GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS Riepilogo delle prestazioni H0811_GN57i_MEM14_MMPSummaryofBenefit_
Quello che segue è un riepilogo delle prestazioni sanitarie erogate dal GuildNet Gold Plus FIDA Plan a partire dal 1 gennaio 2015. Si tratta solo di un riepilogo. Per l'elenco completo delle prestazioni consultare il Participant Handbook (Manuale dell'assistito).! Il GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS è un piano assicurativo sanitario che si interfaccia con Medicare e il Dipartimento della Salute dello Stato di New York (Medicaid) per erogare agli Assistiti le prestazioni previste da entrambi i programmi di assistenza sanitaria attraverso la Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Demonstration. Il piano è riservato a coloro che beneficiano sia dell'assistenza Medicare, sia di quella Medicaid, e che soddisfano i requisiti per l'erogazione delle prestazioni della FIDA Demonstration.! Il nostro piano assicurativo consente agli assistiti di beneficiare delle prestazioni Medicare e Medicaid con un'unica copertura denominata FIDA Plan. Un responsabile del GuildNet Gold Plus FIDA Plan è a disposizione degli assistiti per aiutarli a gestire le loro esigenze sanitarie.! L'elenco non è completo. Le informazioni qui presentate sono sintetiche e non comprendono tutte le prestazioni erogate. Per ulteriori informazioni rivolgersi ai responsabili del piano o consultare il Manuale dell'assistito.! Possono trovare applicazione limitazioni e restrizioni. Per ulteriori informazioni telefonare agli addetti del Servizio assistenza (Plan Participant Services) o consultare il Manuale dell'assistito.! Le prestazioni, l'elenco dei farmaci dispensabili e le informazioni su farmacie e servizi convenzionati possono cambiare nel corso dell'anno e al 1 gennaio di ogni anno.! Queste informazioni sono disponibili gratuitamente anche in altri formati, ad esempio Braille o stampa a caratteri grandi. Telefonare al numero 1-800-815-0000 (per gli utenti TTY/TDD il numero è 1-800-662-1220). La chiamata è gratuita.! Queste informazioni sono disponibili gratuitamente anche in altre lingue. Telefonare ai numeri 1-800-815-0000 e 1-800-662-1220 dal lunedì alla domenica dalle ore 8.00 alle 20.00. La chiamata è gratuita. Per qualsiasi chiarimento telefonare al numero del GuildNet Gold Plus FIDA Plan, 1-800-815-0000, dal lunedì alla domenica dalle ore 8.00 alle 20.00. Il numero per gli utenti TTY è 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito www.guildnetny.org. 1
! Usted puede obtener esta información en otros idiomas gratis. Llame al 1-800-815-0000 o TTY/TDD al 1-800-662-1220, de lunes a domingo de 8am a 8pm. La llamada es gratis.! Queste informazioni sono disponibili gratuitamente in altre lingue. Chiamare il numero verde 1-800-815-0000 o 1-800-662-1220 mediante un telefono testuale per non udenti (TTY/TDD), da lunedì a domenica, dalle 8 alle 20. La chiamata è gratuita.! 您 可 以 免 費 獲 得 本 信 息 的 其 他 語 言 版 本 請 撥 打 1-800-815-0000 或 聽 障 / 語 障 人 士 專 線 (TTY/TDD) 1-800-662-1220, 星 期 一 至 星 期 日 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 撥 打 該 電 話 免 費! Вы можете бесплатно получить эту информацию на других языках. Позвоните по телефону 1-800- 815-0000 и TTY/TDD 1-800- 662-1220. Служба работает с понедельника по воскресенье с 08:00 до 20:00 ч. Звонок бесплатный.! Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang. Rele nimewo 1-800-815-0000 oswa TTY/TDD 1-800-662-1220, lendi jiska dimanch, depi 8am jiska 8pm. Koutfil la gratis.! 다른 언어로 작성된 이 정보를 무료로 얻으실 수 있습니다. 월요일 - 일요일 오전 8시부터 오후 8시 사이에 1-800-815-0000번이나 TTY/TDD 1-800-662-1220번으로 전화주세요. 통화는 무료입니다.! Lo Stato di New York ha istituito un ufficio del difensore civico (ombudsman) denominato Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) che offre assistenza gratuita e riservata sulle prestazioni erogate dal GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Per contattare l'ican chiamare il numero verde 1-844-614-8800 oppure consultare il sito icannys.org. informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 2
Nella tabella seguente sono riportati i quesiti ricorrenti. Quesiti ricorrenti (FAQ) Che cos'è un Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Plan Risposte Un Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Plan è un'organizzazione in cui confluiscono medici, strutture sanitarie, farmacie, operatori sanitari a lungo termine ed altri fornitori di prestazioni. Sono presenti anche responsabili sanitari e team interdisciplinari a disposizione degli assistiti per quanto riguarda gli aspetti organizzativi e gestionali degli operatori sanitari e delle prestazioni. Si tratta di un impegno collettivo mirato a fornire un'assistenza ad hoc. Il GuildNet Gold Plus FIDA Plan è un FIDA Plan che offre prestazioni Medicaid e Medicare agli Assistiti attraverso la FIDA Demonstration. informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 3
Quesiti ricorrenti (FAQ) Che cosa s'intende con GuildNet Gold Plus FIDA Plan Care Manager e Interdisciplinary Team (IDT) Che cosa s'intende con prestazioni e assistenza a lungo termine Risposte Il GuildNet Gold Plus FIDA Plan Care Manager è il contatto di riferimento principale per l'assistito, a sua disposizione per gestire fornitori e prestazioni e far sì che gli venga fornita tutta l'assistenza richiesta. Fa parte dell'interdisciplinary Team (IDT), al quale fanno capo anche le seguenti figure: " L'assistito e le persone incaricate dallo stesso; " Il medico di base (PCP) o un suo incaricato con esperienza clinica e conoscenza delle esigenze dell'assistito; " Lo specialista di salute comportamentale (BH), se del caso, o un suo incaricato con esperienza clinica e conoscenza delle esigenze dell'assistito; " L'assistente domiciliare dell'assistito o persona designata con esperienza clinica, facenti capo all'agenzia di assistenza domiciliare, con conoscenza delle esigenze dell'assistito, nel caso quest'ultimo riceva cure domiciliari e acconsenta alla partecipazione dell'assistente domiciliare/persona designata all'idt; " Un rappresentante della casa di cura presso cui l'assistito è ricoverato; e " Altri soggetti, quali:» Altri fornitori di prestazioni, sia proposti dall'assistito o dalla persona incaricata dallo stesso, sia consigliati da figure facenti parte dell'idt, secondo quanto necessario per un'adeguata pianificazione dell'assistenza, previo consenso dell'assistito o di persona incaricata dallo stesso; oppure» L'infermiere professionale (RN) che abbia effettuato la valutazione dell'assistito, su consenso di quest'ultimo o di persona incaricata dallo stesso. Le prestazioni e l'assistenza a lungo termine sono destinate a persone non autosufficienti per lo svolgimento delle attività quotidiane, come fare il bagno, vestirsi, cucinare e assumere farmaci. La maggior parte di queste prestazioni è di tipo domiciliare ma può anche essere erogata in case di cura o ospedali. informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 4
Quesiti ricorrenti (FAQ) È possibile decidere liberamente sulle proprie cure o noleggiare i presìdi che occorrono Risposte L'assistito ha diritto a scegliere direttamente le cure tramite il servizio Consumer Directed Personal Assistance Services (CDPAS), attraverso il quale può noleggiare i presìdi occorrenti e prendere altre decisioni sulle modalità di erogazione delle prestazioni. informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 5
Quesiti ricorrenti (FAQ) Con il GuildNet Gold Plus FIDA Plan si continuerà a beneficiare delle stesse prestazioni Medicare e Medicaid di cui si beneficiava in precedenza Risposte La copertura Medicare e Medicaid viene garantita direttamente dal GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Gli assistiti hanno a disposizione personale qualificato per la consulenza sulle prestazioni più indicate nei singoli casi. Di conseguenza, alcune prestazioni di cui si beneficia attualmente potrebbero subire variazioni. Sarà praticamente possibile usufruire di tutte le prestazioni attualmente erogate da Medicare e Medicaid, direttamente attraverso il GuildNet Gold Plus FIDA Plan, oltre a quattro prestazioni non coperte di cui già si usufruiva, vale a dire: assistenza a malati terminali, servizi di pianificazione familiare non convenzionati, trattamento di mantenimento con metadone e controlli terapeutici mirati per la tubercolosi. Al momento dell'adesione al GuildNet Gold Plus FIDA Plan, l'assistito e gli operatori dell'interdisciplinary Team (IDT) concordano un piano personalizzato (Person-Centered Service Plan - PCSP) per quelle che sono le esigenze sanitarie e assistenziali dell'interessato. Dopo l'adesione al GuildNet Gold Plus FIDA Plan, l'assistito può continuare a servirsi dei medici ed a ricevere l'assistenza in corso per 90 giorni o, se successiva, fino alla data in cui è stato definito il suo PCSP. Poiché il GuildNet Gold Plus FIDA Plan è un piano di assicurazione sanitaria combinato (Point of Service - POS), trascorsi i 90 giorni l'assistito può continuare a beneficiare degli operatori sanitari Medicare non convenzionati per le prestazioni Medicare erogate fintantoché resta assicurato con il nostro piano. Se l'assistito si rivolge ad un operatore sanitario non convenzionato, quest'ultimo deve essere abilitato all'erogazione delle prestazioni Medicare, altrimenti non possiamo farci carico delle prestazioni sanitarie da esso erogate. Se l'assistito si rivolge ad un operatore sanitario non abilitato all'erogazione delle prestazioni Medicare, deve farsi carico direttamente del pagamento. Gli operatori sanitari devono comunicare all'assistito se sono abilitati o meno all'erogazione delle prestazioni Medicare. Se l'assistito riceve delle prestazioni coperte da Medicaid da un operatore sanitario non convenzionato, ha diritto a continuare ad utilizzare quest'ultimo solo per i primi 90 giorni dall'adesione al piano. Se, al momento dell'adesione al nostro piano, l'assistito assume farmaci con ricetta Medicare Part D che il GuildNet Gold Plus FIDA Plan normalmente non passa, può ricevere una fornitura temporanea, dopodiché sarà nostra cura aiutare l'interessato ad ottenere una deroga alle disposizioni del GuildNet Gold Plus FIDA Plan per poter continuare ad utilizzare, all'occorrenza, tali farmaci. informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 6
Quesiti ricorrenti (FAQ) L'assistito può rivolgersi agli stessi medici che lo seguono attualmente Risposte Nella maggior parte dei casi sì. Se gli operatori sanitari (medici, terapeuti e farmacisti) lavorano con il GuildNet Gold Plus FIDA Plan e sono a contratto con noi, l'assistito può continuare ad utilizzarli. Gli operatori sanitari che hanno una convenzione con noi sono considerati "convenzionati". È obbligatorio servirsi degli operatori convenzionati Medicaid del GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Gli assistiti del GuildNet Gold Plus FIDA Plan possono utilizzare operatori sanitari Medicare non convenzionati che accettano pazienti Medicare. Se l'assistito si rivolge ad un operatore sanitario non convenzionato, quest'ultimo deve essere abilitato all'erogazione delle prestazioni Medicare, altrimenti non possiamo farci carico delle prestazioni sanitarie da esso erogate. Se l'assistito si rivolge ad un operatore sanitario non abilitato all'erogazione delle prestazioni Medicare, deve farsi carico direttamente del pagamento. Gli operatori sanitari devono comunicare all'assistito se sono abilitati o meno all'erogazione delle prestazioni Medicare. Se l'assistito ha urgente bisogno di assistenza o di cure o dialisi fuori zona, può utilizzare operatori sanitari non convenzionati con il GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Per verificare se il proprio medico è convenzionato con il piano, telefonare agli addetti del Servizio assistenza o consultare l'elenco GuildNet Gold Plus FIDA Plan Provider and Pharmacy Directory. Se l'assistito non ha mai usufruito del GuildNet Gold Plus FIDA Plan può continuare ad utilizzare gli attuali operatori Medicaid per 90 giorni o, se precedente, fino alla data in cui è stato definito il suo Person-Centered Service Plan. Se attualmente l'assistito riceve cure mediche di tipo comportamentale, l'interdisciplinary Team (IDT) valuta la sua anamnesi e decide se può continuare a beneficiare delle prestazioni Medicaid con lo stesso specialista. In caso affermativo, l'assistito può continuare a rivolgersi allo stesso specialista per 24 mesi dall'adesione al GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Poiché il GuildNet Gold Plus FIDA Plan è un piano di assicurazione sanitaria combinato (Point of Service - POS), per le prestazioni Medicare coperte l'assistito può continuare a beneficiare degli operatori sanitari Medicare non convenzionati, fintantoché resta assicurato con il piano. Se l'assistito si rivolge ad un operatore sanitario non convenzionato, quest'ultimo deve essere abilitato all'erogazione delle prestazioni Medicare, altrimenti non possiamo farci carico delle prestazioni sanitarie da esso erogate. Se l'assistito si rivolge ad un operatore sanitario non abilitato all'erogazione delle prestazioni Medicare, deve farsi carico direttamente del pagamento. Gli operatori sanitari devono comunicare all'assistito se sono abilitati o meno all'erogazione delle prestazioni Medicare. informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 7
Quesiti ricorrenti (FAQ) L'assistito può restare nella stessa struttura infermieristica in cui vive attualmente Che cosa succede se l'assistito ha bisogno di una prestazione non erogata da nessun operatore convenzionato con il GuildNet Gold Plus FIDA Plan Quali sono le zone coperte dal GuildNet Gold Plus FIDA Plan L'assistito deve pagare una quota di adesione mensile (premio) al GuildNet Gold Plus FIDA Plan Risposte Sì. Se l'assistito è ospite di una casa di cura al momento dell'adesione al GuildNet Gold Plus FIDA Plan, può restare nella stessa per tutto il periodo in cui resta assicurato con un FIDA Plan come il GuildNet Gold Plus FIDA Plan. La maggior parte delle prestazioni viene erogata da nostri operatori convenzionati. Se l'assistito ha bisogno di una prestazione erogata da un operatore non convenzionato, il GuildNet Gold Plus FIDA Plan si fa carico del relativo costo. Le zone coperte dal piano sono: Bronx, Kings (Brooklyn), Queens, New York (Manhattan), Richmond (Staten Island) e le contee di Nassau, Suffolk e Westchester, New York. Per poter beneficiare delle prestazioni del piano l'assistito deve risiedere in una di queste zone. Non è previsto alcun pagamento per la copertura prevista dal GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Inoltre, l'assistito non deve partecipare alle spese né sostenere alcun costo per le prestazioni erogate dagli operatori convenzionati. informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 8
Quesiti ricorrenti (FAQ) In che cosa consiste l'autorizzazione preventiva Che cosa s'intende con richiesta di visita specialistica Risposte Per poter beneficiare di una prestazione specifica, di un farmaco o per rivolgersi ad un operatore sanitario Medicaid non convenzionato, è richiesta l'autorizzazione preventiva da parte del GuildNet Gold Plus FIDA Plan o dell'interdisciplinary Team (IDT). In assenza di tale autorizzazione, il GuildNet Gold Plus FIDA Plan può rifiutare il pagamento della prestazione, del presidio o del farmaco. Per un ridotto numero di prestazioni è richiesta l'autorizzazione preventiva di uno specialista e non quella del GuildNet Gold Plus FIDA Plan o dell'idt. Per ulteriori informazioni consultare il capitolo 4 del Manuale dell'assistito. Il GuildNet Gold Plus FIDA Plan può inoltre fornire un elenco di prestazioni e procedure per le quali è necessario ottenere l'autorizzazione preventiva di un operatore sanitario anziché quella dell'idt. Per alcune prestazioni non è richiesta alcuna autorizzazione preventiva, ad esempio in caso di dialisi urgente o di emergenza fuori zona, visite di medici di base, consultori femminili e visite presso medici Medicare non convenzionati. Per l'elenco completo delle prestazioni che non richiedono autorizzazione preventiva consultare il capitolo 4 del Manuale dell'assistito o telefonare agli addetti del GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Si intende che l'assistito viene inviato da uno specialista su richiesta del medico di base. Con il GuildNet Gold Plus FIDA Plan non sono necessarie e non sono previste richieste di visite specialistiche, ma è comunque necessario attenersi alle regole di autorizzazione preventiva. informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 9
Quesiti ricorrenti (FAQ) A chi ci si deve rivolgere per chiarimenti o aiuto Risposte Per chiarimenti di carattere generale o specifico relativi al piano, alle prestazioni erogate, alla fatturazione o alla carta sanitaria, rivolgersi agli addetti del GuildNet Gold Plus Participant Services: TELEFONARE AL NUMERO 1-800-815-0000 Le telefonate a questo numero sono gratuite. Da lunedì a domenica, dalle ore 8.00 alle 20.00. Sono anche previsti servizi di interpretariato gratuiti per chi non parla inglese. TTY 1-800-662-1220 Le telefonate a questo numero sono gratuite. Da lunedì a domenica, dalle ore 8.00 alle 20.00. Per qualsiasi chiarimento sul proprio stato di salute telefonare al servizio assistenza telefonica Nurse Advice Call TELEFONARE AL NUMERO 1-800-815-0000 Le telefonate a questo numero sono gratuite. Da lunedì a domenica, 24 ore su 24. TTY 1-800-662-1220 Questo numero è riservato a persone con problemi di udito o difficoltà ad esprimersi. Per usufruire di questo servizio è necessario essere dotati dell'apposita apparecchiatura telefonica. Le telefonate a questo numero sono gratuite. Da lunedì a domenica, 24 ore su 24. informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 10
Quesiti ricorrenti (FAQ) A chi ci si deve rivolgere per chiarimenti o aiuto (continuazione) Risposte Per prestazioni di assistenza comportamentale urgenti rivolgersi al servizio assistenza telefonica Behavioral Health Crisis telefonando TELEFONARE AL NUMERO 1-855-517-3480 Le telefonate a questo numero sono gratuite. Da lunedì a domenica, 24 ore su 24. TTY 1-855-825-2166 Questo numero è riservato a persone con problemi di udito o difficoltà ad esprimersi. Per usufruire di questo servizio è necessario essere dotati dell'apposita apparecchiatura telefonica. Le telefonate a questo numero sono gratuite. Da lunedì a domenica, 24 ore su 24. informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 11
La tabella seguente contiene una descrizione sintetica delle prestazioni erogabili, con i relativi costi e le regole per beneficiarne. Esigenze o problemi di salute Prestazioni erogabili Tariffe degli operatori sanitari convenzionati Limiti, eccezioni e informazioni sulle prestazioni (regolamento) Visita medica Visite per curare lesioni o patologie $0 Per il medico di base non è richiesta l'autorizzazione preventiva. L'assistito può rivolgersi a medici di base non convenzionati che accettano pazienti Medicare. Analisi cliniche Controlli di routine, forma fisica $0 Per il medico di base non è richiesta l'autorizzazione preventiva. Trasporto allo studio medico $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. Cure specialistiche $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. È possibile rivolgersi a specialisti non appartenenti alla rete Medicare. Cure preventive, ad esempio vaccinazioni antinfluenzali Visita medica Welcome to Medicare (una tantum) Esami di laboratorio, esami del sangue etc. $0 Per i vaccini non è richiesta l'autorizzazione preventiva. $0 Per il medico di base non è richiesta l'autorizzazione preventiva. $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. L'assistito può rivolgersi a laboratori di analisi non convenzionati che accettano pazienti Medicare. informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 12
Esigenze o problemi di salute Prestazioni erogabili Radiografie o altri esami di diagnostica per immagini, ad esempio TAC Programmi di screening, ad esempio per la prevenzione dei tumori Tariffe degli operatori sanitari convenzionati Limiti, eccezioni e informazioni sulle prestazioni (regolamento) $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. L'assistito può rivolgersi a laboratori di radiologia non convenzionati che accettano pazienti Medicare. $0 Per le prestazioni preventive non è richiesta l'autorizzazione preventiva. informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 13
Esigenze o problemi di salute Prestazioni erogabili Tariffe degli operatori sanitari convenzionati Limiti, eccezioni e informazioni sulle prestazioni (regolamento) Farmaci per la cura di malattie o condizioni patologiche Farmaci generici $0 per una fornitura di 30 giorni $0 per una fornitura di 60 giorni $0 per una fornitura di 90 giorni Potrebbero esserci limitazioni ai tipi di farmaci dispensabili. Per ulteriori informazioni consultare l'elenco dei farmaci dispensabili (Gold Plus Plan s List of Covered Drugs). Forniture prolungate sono possibili presso le farmacie e online. Farmaci di marca $0 per una fornitura di 30 giorni $0 per una fornitura di 60 giorni $0 per una fornitura di 90 giorni Potrebbero esserci limitazioni ai tipi di farmaci dispensabili. Per ulteriori informazioni consultare l'elenco dei farmaci dispensabili (Gold Plus Plan s List of Covered Drugs). Forniture prolungate sono possibili presso le farmacie e online. informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 14
Esigenze o problemi di salute Farmaci per la cura di malattie o condizioni patologiche (continuazione) Prestazioni erogabili Tariffe degli operatori sanitari convenzionati Limiti, eccezioni e informazioni sulle prestazioni (regolamento) Farmaci da banco $0 Il GuildNet Gold Plus FIDA Plan copre alcuni farmaci da banco dietro presentazione di ricetta medica. Per ulteriori informazioni consultare l'elenco dei farmaci dispensabili (Gold Plus FIDA Plan s List of Covered Drugs). Terapia di riabilitazione da ictus o incidente Farmaci su ricetta Medicare Part B $0 I farmaci Part B comprendono quelli somministrati dal medico in ambulatorio, alcuni farmaci orali per la cura del cancro e alcuni farmaci utilizzati in determinati presìdi medicali. Per ulteriori informazioni su questi farmaci consultare il Manuale dell'assistito. Terapia occupazionale, fisica o logopedistica $0 Prestazioni limitate a 20 visite/anno. È richiesta l'autorizzazione preventiva. L'assistito può rivolgersi a terapeuti non convenzionati che accettano pazienti Medicare. Cure urgenti Prestazioni di pronto soccorso $0 Le prestazioni urgenti sono coperte in tutti gli Stati Uniti senza autorizzazione preventiva. Trasporto in ambulanza $0 Per il trasporto d'urgenza in ambulanza non è richiesta l'autorizzazione preventiva. Per i trasporti in ambulanza programmati è richiesta l'autorizzazione preventiva. informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 15
Esigenze o problemi di salute Prestazioni erogabili Tariffe degli operatori sanitari convenzionati Limiti, eccezioni e informazioni sulle prestazioni (regolamento) Cure urgenti $0 Le prestazioni urgenti sono coperte in tutti gli Stati Uniti senza autorizzazione preventiva. Cure ospedaliere Ricovero $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. Sono coperti i ricoveri presso strutture ospedaliere Medicare non convenzionate. Riabilitazione e cure speciali Cure mediche e interventi chirurgici $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. L'assistito può rivolgersi a medici o chirurghi non convenzionati che accettano pazienti Medicare. Servizi di riabilitazione $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. Presìdi medicali per assistenza domiciliare $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. Assistenza infermieristica specializzata $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. Cure oculistiche Visita oculistica $0 Potrebbe essere richiesta l'autorizzazione preventiva. Per le prestazioni oculistiche erogate tramite centri "Article 28 Clinics" aderenti al College of Optometry dello Stato di New York non è richiesta l'autorizzazione. informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 16
Esigenze o problemi di salute Prestazioni erogabili Tariffe degli operatori sanitari convenzionati Limiti, eccezioni e informazioni sulle prestazioni (regolamento) Occhiali o lenti contatto preventiva. $0 Potrebbe essere richiesta l'autorizzazione preventiva. Per le prestazioni oculistiche erogate tramite centri "Article 28 Clinics" aderenti al College of Optometry dello Stato di New York non è richiesta l'autorizzazione. Cure odontoiatriche Visite di controllo $0 Potrebbe essere richiesta l'autorizzazione preventiva. Per le prestazioni odontoiatriche erogate tramite centri "Article 28 Clinics" gestiti dagli Academic Dental Centers non è richiesta l'autorizzazione. Prestazioni otologiche / apparecchi acustici Per chi è affetto da patologie croniche, come diabete o cardiopatie Problemi di salute mentale Test dell'udito $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. Apparecchi acustici $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. Prestazioni per il controllo della patologia $0 Potrebbe essere richiesta l'autorizzazione preventiva. Forniture e prestazioni per diabetici $0 Potrebbe essere richiesta l'autorizzazione preventiva. Prestazioni di salute mentale o comportamentale $0 Potrebbe essere richiesta l'autorizzazione preventiva. L'assistito può rivolgersi ad operatori sanitari nel campo della salute mentale non convenzionati che accettano pazienti Medicare. informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 17
Esigenze o problemi di salute Problemi da abuso di sostanze Prestazioni di salute mentale a lungo termine Presìdi medici permanenti (DME) Prestazioni erogabili Tariffe degli operatori sanitari convenzionati Limiti, eccezioni e informazioni sulle prestazioni (regolamento) Prestazioni per abuso di sostanze $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. L'assistito può rivolgersi ad operatori sanitari nel campo della salute mentale non convenzionati che accettano pazienti Medicare. Degenza per persone che necessitano di prestazioni di salute mentale $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. Sedie a rotelle $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. Bastoni $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. Stampelle $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. Deambulatori $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. Ossigeno $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. Assistenza domiciliare Pasti a domicilio $0 Durata massima della prestazione 52 settimane per non più di 3 pasti al giorno. È richiesta l'autorizzazione preventiva. Assistenza domiciliare, ad esempio pulizie o servizi domestici Modifiche strutturali, ad esempio rampe e accessi per sedie a rotelle $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 18
Esigenze o problemi di salute Assistenza domiciliare (continuazione) Residenza protetta Assistenza non continuativa Prestazioni erogabili Assistente personale (L'assistito può utilizzare un proprio assistente personale. Per ulteriori informazioni rivolgersi agli addetti del Servizio assistenza.) Formazione per ricerca di lavori retribuiti o volontari Tariffe degli operatori sanitari convenzionati Limiti, eccezioni e informazioni sulle prestazioni (regolamento) $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. Cure domiciliari $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. Prestazioni per persone non autosufficienti Centri diurni per adulti o altre prestazioni assistenziali Residenza protetta o altre forme di ricovero $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. Assistenza in strutture infermieristiche $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. Casa di riposo $0 È richiesta l'autorizzazione preventiva. Note: Se l'assistito si rivolge ad un operatore sanitario non convenzionato, quest'ultimo deve essere abilitato all'erogazione delle prestazioni Medicare, altrimenti non possiamo farci carico delle prestazioni sanitarie da esso erogate. Se l'assistito si rivolge ad un operatore sanitario non abilitato all'erogazione delle prestazioni Medicare, deve farsi carico direttamente del pagamento. Gli operatori sanitari devono comunicare all'assistito se sono abilitati o meno all'erogazione delle prestazioni Medicare. informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 19
Altre prestazioni erogate dal GuildNet Gold Plus FIDA Plan L'elenco non è completo. Per ulteriori informazioni sulle prestazioni erogate rivolgersi agli addetti del Servizio assistenza o consultare il Manuale dell'assistito. Altre prestazioni erogate dal GuildNet Gold Plus FIDA Plan Servizi podologici Trattamenti chiropratici Cure palliative Controllo annuale della vista Tele-medicina Tariffe $0 per operatori convenzionati e non che accettano pazienti Medicare $0 per operatori convenzionati e non che accettano pazienti Medicare $0 per operatori convenzionati e non che accettano pazienti Medicare $0 per oculisti convenzionati $0 per operatori convenzionati Prestazioni non erogate dal GuildNet Gold Plus FIDA Plan L'elenco non è completo. Per ulteriori informazioni sulle prestazioni non erogate rivolgersi agli addetti del Servizio assistenza. Prestazioni non erogate dal GuildNet Gold Plus FIDA Plan Agopuntura Assistenza a malati terminali (erogata da Medicare) Terapia di mantenimento con metadone (erogata da Medicaid) Controlli terapeutici mirati per la tubercolosi (erogata da Medicaid) informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 20
Diritti dell'assistito Gli Assistiti che beneficiano delle coperture del GuildNet Gold Plus FIDA Plan hanno determinati diritti, che possono essere esercitati senza incorrere in sanzioni e senza che venga sospesa l'erogazione delle prestazioni GuildNet Gold Plus FIDA Plan. I diritti vengono comunicati agli assistiti almeno una volta all'anno. Per ulteriori informazioni sui propri diritti consultare il Manuale dell'assistito. Questo non è un elenco completo dei diritti dell'assistito. L'assistito gode, tra gli altri, dei seguenti diritti: Diritto al rispetto, all'equità e alla dignità. Vale a dire: o Diritto ad ottenere le prestazioni spettanti, senza discriminazioni di razza, etnia, origine nazionale, religione, genere, età, disabilità psichica o fisica, orientamento sessuale, informazioni genetiche, possibilità di pagamento o conoscenza della lingua inglese o Diritto a richiedere informazioni in altri formati (es., CD- ROM audio, stampa a caratteri grandi, cassetta, Braille) o Diritto a non essere fatto oggetto di limitazioni o esclusioni o Diritto a non pagare le prestazioni fornite dagli operatori convenzionati o Diritto ad ottenere risposte esaurienti e cortesi alle domande e ai problemi sollevati o Diritto a godere liberamente dei propri diritti senza conseguenze negative sulle modalità di erogazione delle prestazioni da parte del GuildNet Gold Plus FIDA Plan o degli operatori sanitari L'assistito ha il diritto di ottenere informazioni sull'assistenza sanitaria che gli spetta. Ad esempio, informazioni sulle cure e sulle opzioni di cura. Tali informazioni devono essere comprensibili per chi le riceve. Il diritto alle informazioni riguarda: o Descrizione delle prestazioni erogate o Modalità di erogazione o Costo delle prestazioni o Nomi degli operatori e dei responsabili sanitari L'assistito ha il diritto di decidere autonomamente quali cure ricevere, compreso il diritto a rifiutarle. Tale diritto riguarda: o La scelta del medico di base (PCP) e la possibilità di cambiarlo in qualsiasi momento o La partecipazione alle riunioni dell'interdisciplinary Team relative alle cure fornitegli o L'erogazione rapida delle prestazioni e dei farmaci o La conoscenza di tutte le opzioni di cura, indipendentemente dal costo e dalla copertura o meno delle stesse o Il rifiuto delle cure, anche contro il parere medico o La sospensione dell'assunzione dei farmaci informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 21
o La richiesta di un secondo parere. Il GuildNet Gold Plus FIDA Plan si fa carico delle spese per la visita per la formulazione di un secondo parere o Il testamento biologico L'assistito ha il diritto di accedere rapidamente alle cure senza problemi di comunicazione o di accesso fisico. Con ciò s'intende il diritto a: o Ricevere le cure tempestivamente o Avere libero accesso agli ambulatori medici, nel senso che non devono esservi barriere architettoniche che precludano l'accesso ai disabili, nel rispetto della relativa legge USA (Americans with Disabilities Act) o Disporre di interpreti per poter comunicare con i medici e con il responsabili del piano L'assistito ha il diritto a ricevere cure d'emergenza e di pronto soccorso quando ne ha bisogno. Vale a dire: o Diritto di usufruire del pronto soccorso senza autorizzazione preventiva in caso di urgenza o Diritto a rivolgersi ad un operatore sanitario o un pronto soccorso non convenzionati se necessario L'assistito ha diritto alla riservatezza e alla privacy. Vale a dire: o Diritto a ricevere una copia della cartella clinica redatta in modo comprensibile e chiederne la modifica o la rettifica o Diritto alla riservatezza dei propri dati clinici o Diritto a decidere quali cure ricevere o quali presìdi noleggiare tramite i Consumer-Directed Personal Assistance Services L'assistito ha il diritto di avanzare reclami sulle prestazioni erogate o sulle cure ricevute. Con ciò s'intende il diritto a: o Presentare reclami e lamentele nei nostri confronti o nei confronti dei nostri operatori convenzionati o Ottenere una spiegazione esauriente delle motivazioni di un eventuale rifiuto Per ulteriori informazioni sui suoi diritti, l'assistito può consultare il Manuale dell'assistito del GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Per qualsiasi chiarimento è possibile telefonare agli addetti al Servizio assistenza del GuildNet Gold Plus FIDA Plan. informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 22
In caso di reclami o richieste di chiarimenti su prestazioni non erogate Per presentare reclami o richiedere chiarimenti su prestazioni che gli sono state negate l'assistito deve telefonare al GuildNet Gold Plus FIDA Plan al numero 1-800-815-0000 (per gli utenti TTY/TDD il numero è 1-800-662-1220). L'assistito può avere diritto a impugnare la nostra decisione. Per quanto riguarda le lamentele (reclami) e le procedure di opposizione consultare il capitolo 9 del GuildNet Gold Plus FIDA Plan Participant Handbook. È anche possibile telefonare agli addetti al Servizio assistenza del GuildNet Gold FIDA Plan. Lo Stato di New York ha istituito un ufficio del difensore civico (ombudsman) denominato Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) che offre assistenza gratuita e riservata sulle prestazioni erogate dal GuildNet Gold Plus FIDA Plan. Per contattare l'ican chiamare il numero verde 1-844-614-8800 oppure consultare il sito icannys.org. Per qualsiasi reclamo o contestazione sulle prescrizioni farmacologiche, telefonare al numero 1-866-557-7300 (per gli utenti TTY/TDD il numero è 711). Per reclami o contestazioni di qualsiasi altro tipo telefonare al numero 1-800-815-0000 (per gli utenti TTY/TDD il numero è 1-800-662-1220). In caso di sospetta frode La stragrande maggioranza dei medici e delle associazioni che erogano le prestazioni è costituita da persone oneste. Purtroppo, esistono le eccezioni. Se l'assistito ritiene che un medico, un ospedale o un farmacista stiano operando in modo scorretto è pregato di contattarci. Rivolgersi agli addetti del GuildNet Gold Plus Participant Services. I numeri di telefono sono riportati sulla copertina del presente documento. Oppure rivolgersi a Medicare telefonando al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Il numero per gli utenti TTY è 1-877-486-2048. Le telefonate a questi numeri sono gratuite, il servizio è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Oppure telefonare all'office of the Medicaid Inspector General (OMIG) dello Stato di New York al numero 1-877-873-7283 o visitare il sito web http://www.omig.ny.gov/. informazioni, visitare il sito www.guildnetny.org. 23
15 West 65th Street New York, NY 10023-6601 Monday Sunday 8 am 8 pm 800-815-0000 TTY: 800-662-1220 www.guildnetny.org