L Editoriale del Presidente

Cari amici, QUESTA E IL QUINTO NUMERO DELLA NEWSLETTER AITEB, BIMESTRALE DI INFORMAZIONE SULLA TOSSINA BOTULINICA E DINTORNI, CHE VIENE INVIATA A TUTTI I SOCI AITEB, PER GARANTIRE UNA INFORMAZIONE E FORMAZIONE CONTINUA. LA SEGRETERIA AITEB SARA LIETA DI RICEVERE CONTRIBUTI DA TUTTI COLORO CHE VORRANNO INVIARLI. L Editoriale del Presidente ormai ci siamo, il 14 Novembre è alle porte. Il Congresso Nazionale è l evento di punta di ogni Associazione Scien?fica, il momento di massima aggregazione di ogni anno, dove si misura il successo del lavoro svolto anche grazie alla consistenza numerica dei Soci presen?. Per noi di AITEB è la prima esperienza, e non vi nascondiamo una certa emozione. In questo anno e mezzo abbiamo molto lavorato per far crescere la neonata Associazione, e i risulta? sono sta? fin qui molto soddisfacen? soho tui i pun? di vista. TuHavia, per noi del Comitato DireIvo, a Torino si traherà del primo confronto direho con la nostra base di Associa?, ovvero con voi. Il nostro appello a venire tui è supportato da un programma scien?fico molto s?molante, sia per gli argomen? traha? che per il valore dei relatori. Lo trovate in veste completa più avan? nella newsleher. A memoria nostra, in Italia la tossina botulinica non è mai stata trahata in maniera cosi approfondita. TuHavia, la vostra presenza non è necessaria solo per suffragare o meno il successo della manifestazione e in ul?ma analisi di AITEB stessa, ma anche per dar vita ad un Assemblea che sia il più possibile produiva sul piano delle proposte, delle cri?che, e degli spun? per migliorare. AITEB ha bisogno di voi per con?nuare al meglio il suo percorso, e in questo momento il contributo più importante che potete offrirle è proprio la vostra presenza al Congresso. Con?amo su di voi per crescere e migliorare ancora, non mancate! Con i nostri migliori salu?, Il Comitato DireIvo AITEB 1

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Il Professor Mauro Porta, illustre Neurologo e pioniere nell uso terapeu5co della tossina botulinica in molteplici applicazioni, offre a noi tu< questa bellissima le>ura sull iperidrosi. AITEB lo ringrazia di cuore e a>ende con grande interesse la sua le>ura magistrale nell ambito del nostro ormai imminente Congresso Nazionale. LE IPERIDROSI Mauro Porta, Neurologo, IRCCS Galeazzi Milano, Centro Malattie Extrapiramidali. In collaborazione con Valerio Pedrelli, Dermatologo, IRCCS Galeazzi Milano. Introduzione Ritenere che la sudorazione rappresen7 semplicemente uno dei meccanismi dell organismo deputa7 alla termoregolazione è senza dubbio ridu>vo. Alla sudorazione spebano funzioni differen7 quali quella ta>le- prensile facilitando la presa manuale (nell uomo) degli ogge>, oppure quella legata all emo7vità o al riconoscimento dell individuo. In questo ambito va dunque collocata anche la funzione di rendere, abraverso il sudore, la cute scivolosa, e di poter così sgusciare dalla presa dell avversario. Si traba di reazioni che si rifanno a riflessi arche7pici animali nei quali la piloerezione significa messa in funzione di ar7gli puntu7, la spremitura delle ghiandole sebacee fa emebere ca>vo odore che allontana i nemici, e la cute resa grassa rende l individuo meno susce>bile alle scariche elebriche. Si traba dunque di meccanismi di difesa che nell uomo si sono anda7 perdendo nel corso dell evoluzione. Il sudore però resta funzione importante nell uomo. TuB oggi l odore del sudore va anche interpretato come segnale di comunicazione non verbale rivestendo un importanza non secondaria come richiamo sessuale. Se poi consideriamo come le aree interessate dal sudore varino in funzione della par7colare situazione in cui il soggebo si trova (la cute della fronte suda quando svolgiamo un compito mentale difficile, le mani si inumidiscono se siamo emoziona7, il corpo suda quando siamo impegna7 in uno sforzo fisico, certe par7 si inumidiscono quando siamo durante l a>vità sessuale) ben si spiega come i centri che regolano la sudorazione siano organizza7 da specifiche funzioni cerebrali a diversi livelli. Corteccia cerebrale e ipotalamo interagiscono con possibilità di controllo reciproco abraverso meccanismi facilitan7 o iniben7. Le ghiandole sudoripare eccrine sono strubure tubolari semplici di 7po glomerulare che si localizzano soprabubo nel derma, ma presen7 anche nell epidermide e nell ipoderma. Sono innervate da fibre nervose simpa7che a trasmissione colinergica. La produzione di sudore è di circa 8-14 µgr/cm 2 /min. con variabilità individuale, in dipendenza del sesso, dell età e dall ambiente e dalle circostanze in cui il soggebo si trova. 3

Le Iperidrosi L eccesso di produzione di sudore viene definito iperidrosi. La valutazione di una condizione di iperproduzione sudoripara è fondamentale ancorché non semplice. L apprezzamento sogge>vo di un eventuale iperidrosi è spesso l unico elemento significa7vo. Sudare in eccesso può addiribura compromebere l a>vità lavora7va del soggebo e può comportare una modificazione delle abitudini di vita. Le iperidrosi sono dis7nte in: o o Primi7ve : colpiscono lo 0,9-1% della popolazione adulta (meno frequente in età giovanile e durante la senescenza). Possiedono caraberis7che di familiarità, e si localizzano soprabubo a livello frontale, palmare, ascellare, plantare e dei glutei. Psicogeniche: per lo più legate a situazione ansiogene riguardan7 talora i quadri 7pici degli abacchi di panico. L interessamento delle mani è associato spesso con meccanismi di ansia an7cipatoria. In entrambe queste categorie è stato dimostrato dalle recen7 tecniche di imaging funzionale un interessamento centrale (cor7co- ipotalamico). o Secondarie: possono essere legate a svariate condizioni patologiche (dalle alterazioni del metabolismo glucidico o 7roideo, al feocromocitoma, alle febbre, a talune mielopa7e o neuropa7e, ovvero a talune situazioni del tubo par7colari come la Sindrome di Frey o di Ross, o a certe situazioni non rare quali l algodistrofia riflessa. I quadri classici possono essere (A) focali o (B) generalizza7. Una messa a fuoco diagnos7ca deve essere accurata prima di iniziare una qualsivoglia terapia. Poiché l iperidrosi compromebe spesso significa7vamente la qualità di vita del paziente una misurazione di questo parametro si impone obbligatoriamente. Come misurare l iperidrosi? Vi sono numerose metodiche per lo studio del funzionamento delle ghiandole sudoripare (1), delle vie simpa7che e dei centri integra7vi centrali, metodiche peraltro non sempre disponibili in clinica. I metodi colorimetrici sono i più facili ad essere u7lizza7. Si basano sull u7lizzo di sostanze definite indicatori che a contabo con il sudore reagiscono, cambiando il colore basale. Tra quelli più diffusi vi sono il Test di Minor, o di GuBmann. ABraverso i metodi gravimetrici si determina la quan7tà di sudore prodobo dopo applicazione locale di un film di carta assorbente e, dopo aver lasciato il film sulla cute per 2-5 min, si pesa il fogliebo potendo dunque determinare la quan7tà di sudore prodobo. I metodi evaporimetrici si basano su strumen7 in grado di misurare le modificazioni di umidità all interno di uno spazio chiuso, dove viene fabo circolare gas o aria. 4

I metodi neurofisiologici sono rappresenta7 dalla valutazione della risposta simpa7co cutanea. Questa va a rilevare la differenza fasica di potenziale fra due superfici cutanee in relazione alla produzione di sudore che ne modifica la resistenza e le proprietà elebriche. La microneurografia, tramite l uso di un microelebrodo di tungsteno inserito in uno o più nervi periferici, registra l a>vità di drive neuronale delle fibre afferen7 ed efferen7. I metodi Istologici e Videomicroscopici rappresentano tecniche poco u7lizzate in clinica. Come trabare l iperidrosi primi7va? Diverse sono le terapie u7lizzate per l iperidrosi: o Terapie locali: meccaniche e fisiche. Sono perlopiù poco efficaci. Consistono nell u7lizzazione di prepara7 che contengono cloruro di alluminio. Ques7 possono portare ad irritazione della cute ad alte concentrazioni. L'indicazione terapeu7ca é limitata ai casi meno gravi e quando l iperidrosi è localizzata nelle regioni ascellari e del tronco. Sono inefficaci a livello palmare e non sono impiegate nell iperidrosi al volto. Molte di queste preparazioni non sono disponibili in Italia dove invece è possibile una preparazione galenica al 20% di cloruro di alluminio in alcol che va applicata la nobe con un batufolo e rimossa la ma>na dopo. o o o La ionoforesi consiste in corren7 che vengono applicate alle par7 del corpo affebe. I risulta7 sono discordan7 nella pra7ca clinica, che mostra una certa efficacia solo in pazien7 con iperidrosi lieve o media. La metodica richiede varie sedute di 30 minu7 ciascuna. Le terapie sistemiche possono dare effe> collaterali importan7: I farmaci usa7 hanno in genere un effebo seda7vo. Ques7 principi a>vi per essere efficaci comportano effe> collaterali dovu7 alla riduzione della soglia di vigilanza con sonnolenza, e la maneggevolezza risulta spesso compromessa. Gli an7muscarinici come l atropina (alcaloidi della belladonna) riducono la sudorazione ma sono associa7 anch essi ad effe> collaterali quali la secchezza delle fauci e disturbi alla vista, midriasi, tachicardia e difficolta alla minzione. Le terapie chirurgiche mini- invasive (simpa7cectomia cervicale o lombare) sono procedure cruente che comportano la possibilità di complicazioni anche gravi e hanno comunque cos7 eleva7. Modalità di trabamento con Tossina Botulinica Possono essere impiegate le tossine A o B, questa seconda con un maggior effebo an7colinergico ghiandolare. Sono autorizza7 in Italia i trabamen7 di Iperidrosi focale a livello palmare e ascellare, tubo il resto deve essere inquadrato in un contesto di Ricerca Clinica o di uso off label nel rispebo della Legge. 5

Raccolta del Consenso Informato La raccolta del consenso informato rappresenta un punto molto delicato ma fondamentale. In Italia la Tossina A e, più recentemente, la Tossina B, sono state regolarmente registrate dal Ministero della Salute. Esse sono dispensabili nelle strubure ospedaliere o nelle Cliniche convenzionate per quanto riguarda l induzione del blocco neuro- muscolare in patologie di interesse neurologico e nel trabamento dell iperidrosi ascellare e palmare. Risulta pertanto estremamente importante richiedere il Consenso Informato del paziente, dopo aver describo le caraberis7che del farmaco, le sue potenzialità e i possibili effe> collaterali specificando se l u7lizzo della tossina per il caso in ques7one sia in label o off label presentando la LeBeratura in proposito. E indispensabile indicare nel consenso informato anche l uso dell eventuale trabamento aneste7co. Delimitazione della cute da trabare e disegno del re7colo cutaneo. Viene delimitata la zona cutanea da trabare con penna dermografica, dopo averne eventualmente evidenziato l estensione mediante tecniche colorimetriche (2). Impiego pra7co della Tossina Botulinica: diluizione- dose- 7po di tossine u7lizzate. La Tossina Botulinica viene diluita in discre7 volumi, in genere 4-6 ml, di soluzione fisiologica, per la necessità di somministrare una dose adeguata in molteplici pun7. Una diluizione minore rende difficoltosa la somministrazione di quan7tà troppo piccole per singolo punto, mentre una diluizione eccessiva tende a favorire la diffusione della tossina ai piani sobostan7. E bene evitare che una volta introdoba la tossina fuoriesca dal punto di inoculazione: a tal fine è opportuno tenere compressa l area interessata per qualche secondo appena estrabo l ago. Per quel che riguarda il dosaggio essendo diverse le tossine in commercio si andranno a usare le dosi indicate nel fogliebo illustra7vo. La tossina 7po B sembrerebbe avere maggior effebo sul Sistema Ghiandolare come già debo, ma con una durata d azione inferiore. Dosi superiori a quelle indicate possono portare a effe> indesidera7, soprabubo la Flu- like Syndrome. Viene u7lizzata in genere una siringa da insulina con ago so>le (30G). E consigliabile effebuare l iniezione in maniera tangenziale alla superficie cutanea per ridurre la diffusione ai piani muscolari sobostan7. La sede di inoculazione è in genere sobocutanea, poiché le iniezioni intradermiche risultano par7colarmente dolorose, di difficile esecuzione con eccessiva perdita di farmaco in superficie. I tenta7vi di u7lizzare i sistemi di infusione mul7- injec7ons con Dermojet sembrano aver determinato risulta7 clinici non interessan7. Va tenuto presente come una maggior diluizione compor7 una maggiore diffusione di tossina botulinica nei tessu7 infiltra7 (3). Anestesia Locale L infiltrazione può essere effebuata in contemporanea con la nebulizzazione di ghiaccio spray per ridurre il dolore in taluni pazien7 par7colarmente intolleran7, ovvero si può stendere in superficie un aneste7co topico quale l EMLA o il PLIAGLIS, un ora prima del trabamento. Può essere necessaria un infiltrazione con aneste7co per il trabamento della mano e del piede nei sogge> più susce>bili. Si procede all anestesia tronculare dei nervi responsabili dell innervazione sensi7va della mano al polso (nervo radiale, mediano e ulnare) e dei nervi sensi7vi del piede alla caviglia (nervo peroneo e 7biale posteriore). 6

Si usano aneste7ci con emivita rela7vamente breve, quali la lidocaina o la carbocaina. Dosi Il dosaggio complessivo per quel che riguarda l iperidrosi ascellare per la tossina 7po A (Allergan o Merz) è nella donna di 80 U per ambo le ascelle equamente distribuito per tu> i pun7 predefini7 e di 100 U nell uomo. Per quel che riguarda mani e piedi il dosaggio è differente ed è anche dipendente dall importanza dell iperidrosi. La posologia va dalle 120 U nelle donne e 150 negli uomini. Ogni tossina comunque presenta dei dosaggi specifici e l equivalenza non è facilmente calcolabile (5). Risulta7 Dopo un tempo variabile dai 3 ai 6 giorni i pazien7 osservano una progressiva riduzione e spesso una scomparsa della sudorazione nelle zone trabate. Il trabamento ha una durata variabile che mediamente si aggira sui 6 mesi. Effe> collaterali A livello palmare possono osservarsi ipotonie transitorie dei muscoli interessa7 dalle tossine, meglio evitare pertanto il trabamento delle falangebe poiché potrebbe complicare la presa manuale. Gli effe> sistemici della tossina sono non significa7vi se ci si a>ene alla scheda tecnica del prodobo e alla LeBeratura. E importante rispebare gli intervalli di tempo tra un trabamento e l altro (almeno tre mesi) per evitare i meccanismi di resistenza alla Tossina Botulinica. Aspe> medico legali A questo proposito va specificato come la prescrizione farmacologica obblighi il medico ad abenersi alle indicazioni e alle modalità di somministrazione previste dall Autorizzazione all Immissione in Commercio rilasciata dal Ministero della Salute. Queste informazioni sono reperibili nella scheda tecnica del farmaco. A fronte della situazione o>male dei farmaci che hanno dato prova di sicurezza ed efficacia abraverso il complesso iter della sperimentazione clinica, vi sono però dei casi nei quali vi è un ogge>va carenza di farmaci dedica7 o tu> i farmaci dedica7 hanno fallito. In ques7 casi, esiste un razionale che suggerisce un impiego benefico di un certo prodobo, al di fuori cioè delle sue indicazioni ufficiali. Si è arriva7 alla legge 94/1998, art.3, comma 2, che dice: il medico può impiegare un medicinale prodobo industrialmente per un indicazione o una via di somministrazione o di u7lizzazione diversa da quella autorizzata solo a pabo che sia subordinata a tre condizioni: a) sia stato acquisito il consenso esplicito del paziente, preceduto da informazione specifica; b) il paziente non possa essere u7lmente trabato (sulla base dei da7 documentabili) con medicinali per i quali sia già approvata quell indicazione terapeu7ca o quella via o modalità di somministrazione; c) l uso off label sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scien7fiche accreditate in campo internazionale, requisito successivamente modificato dalla legge 24 dicembre 2007, n.244, che vieta l impiego di un medicinale industriale per un indicazione terapeu7ca diversa da quella autorizzata, qualora per tale indicazione non siano disponibili almeno da7 favorevoli di sperimentazione clinica di fase seconda. Dal 17 Luglio 2014 inoltre il medicinale Tossina Botulinica è stato inserito nell elenco dei farmaci erogabili a totale carico del Sistema Sanitario Nazionale ai sensi della Legge 23 dicembre 1996, n.648 per le seguen7 indicazioni terapeu7che: spas7cità, limitatamente alle forme non incluse nelle indicazioni non autorizzate, iperidrosi palmare e facciale, distonie focali e segmentarie, limitatamente alle forme non incluse nelle indicazioni non autorizzate. Gli unici specialis7 che potranno, secondo le disposizioni dell AIFA, prescrive la tossina botulina con un piano terapeu7co sono il Neurologo, il Fisiatra, l Ortopedico e l Oculista con una provata esperienza nell uso della tossina botulinica (4), (6). 7

Conclusioni L iperidrosi può cos7tuire un problema rilevante che altera la qualità di vita. L impiego della tossina botulinica a tub oggi cos7tuisce il trabamento di scelta per la sua innocuità e ripe77vità, nonché per i cos7 rela7vamente contenu7 e soprabubo per la sua facilità di impiego. L efficacia è di sicuro interesse clinico con ampia soddisfazione dei pazien7. È da notare infine come l uso della tossina necessi7 di un breve training specifico. Viene da sé che la tossina botulinica debba rientrare a pieno diribo nell armamentario terapeu7co di chi si occupa di disidrosi. BIBLIOGRAFIA 1 Tugnoli V, Eleopra R, Quatrale R, Capone JG, Sensi M, Gastaldo E. La tossina botulinica nel tra?amento delle iperidrosi focali. Derm. Clin. 2001,4:111-115. 2 Naumann M., Hofmann U., Bergmann I., Hamm H., Toyoka K.V., Reiners K., Focal Hyperhidrosis: effectve treatment with Intracutaneous Botulinum Toxin. Archives of Dermatology 1998 vol 134. 3 Jankovic J., Brin MF, TherapeuTc uses of botulinum toxin. N Engl J Med. 1991;324:1186-1194 4 Piga M.A., In Mauro Porta e Vi?orio Sironi: ProblemaTche medico- legali - Un veleno che cura 2013 5 Tugnoli V., In Mauro Porta e Vi?orio Sironi: Le Tossine Botuliniche Un Veleno che cura 2013 6 Mantovani R. In Mauro Porta, Annarita BenTvoglio, Emanuele Casse?a: Impiego off label della tossina botulinica : il punto di vista del legale- La dose fa la differenza 2014 8 Botox injections - beloved by those seeking a wrinkle-free face - may help fight cancer, animal tests suggest. The study, published in Science Translational Medicine, showed nerves help stomach cancers grow. Research on mice found that using the toxin to kill nerves could halt the growth of stomach tumours and make them more vulnerable to chemotherapy. Cancer Research UK said it was early days and it was unclear whether the injections could help save lives. Botox is usually used in the fight against the signs of ageing, not cancer. The toxin disrupts nerve function to relax muscles and even out wrinkles, but a growing body of work suggests nerves can also help fuel cancer growth.

Levata di scudi contro il servizio del TG5 Molti di voi lo avranno visto, altri ne avranno sentito parlare. Il servizio mandato in onda dal TG5 delle ore 20 Giovedi 23 Ottobre è stato un perfetto esempio di disinformazione a danno di tutta la nostra categoria e della tossina botulinica. Questo il link, per chi volesse visionarlo: http://www.video.mediaset.it/video/tg5/servizio/490577/da-indimenticabile-a-irriconoscibile.html AITEB si è resa promotrice di una risposta congiunta che ha coinvolto tutte le principali forze in campo, ovvero, oltre a noi, le tre Società del Collegio di Medicina Estetica (Agorà, SIES e SIME), nonché sia AICPE che SICPRE sul fronte della Chirurgia Plastica. Il documento, firmato da tutti, è stato oggetto di un comunicato stampa. Lo trovate di seguito. E la prima volta che tutti i diretti interessati scendono in campo uniti contro la disinformazione scandalistica, è stato un successo politico da noi promosso e di cui siamo molto soddisfatti. Questa è la via da seguire anche per il futuro, uniti si è più forti. COMUNICATO STAMPA «Dal Tg5 solo disinformazione e inesattezze I trattamenti estetici non sono da demonizzare» AICPE, SICPRE, AITEB, SIME, SIES e Agorà - le principali società scientifiche italiane di chirurgia e medicina estetica - intervengono dopo il servizio mandato in onda nel Tg5 delle 20 di giovedì 23 ottobre sulle attrici che rincorrono il mito dell eterna giovinezza «Abbiamo assistito all ennesimo caso di disinformazione mediatica su un tema importante e che riguarda molte migliaia di persone nel nostro Paese. Tramite un servizio denso di inesattezze e gravi errori scientifici, la testata giornalistica ha cavalcato l onda del preconcetto e dello scandalo, mostrando un servizio sulle star hollywoodiane sottoposte a trattamenti estetici che vengono definite con termini quali volto reimpastato o addirittura mostri. Un atteggiamento quanto meno irrispettoso nei confronti delle protagoniste. Ma il punto è che il Tg5 attribuisce più volte la responsabilità dei cambiamenti di espressione dei volti delle star agli incauti interventi di chirurgia plastica e ai trattamenti a base di tossina botulinica: e questo è falso. Tutti i medici che lavorano in campo estetico sanno benissimo che i veri pericoli dei trattamenti iniettivi non nascono dal botulino, il quale - ed è ampiamente provato da circa trent anni di ricerche scientifiche ha un profilo di sicurezza elevatissimo. Gli operatori del settore sanno altresì che le moderne tecniche di chirurgia plastica purché applicate da professionisti seri e preparati- sono capaci di offrire i miglioramenti richiesti senza creare né mostri né caricature». 9

AICPE, SICPRE, AITEB, SIME, SIES e Agorà, le principali società scientifiche italiane di chirurgia e medicina estetica, non ci stanno alla disinformazione mediatica del Tg5 di prima serata di giovedì 23 ottobre. E congiuntamente hanno deciso di intervenire sulla questione perché «viene da chiedersi se un servizio così tendenzioso non sia frutto di una vera e propria volontà di sfruttare l arma dello scandalo pur di fare audience. L unica alternativa, infatti, è che il servizio sia frutto di semplice ignoranza, come dimostrerebbe indicare il continuo utilizzo del termine Botox, che è il nome commerciale di una singola tossina botulinica, peraltro non in commercio in Italia per uso estetico. Che si tratti di volontà mistificatoria o di mancanza di conoscenza del tema, non è comunque accettabile che servizi di così scarso valore informativo vengano proposti al pubblico italiano, che ha il diritto ad una corretta informazione su temi che lo riguardano così da vicino come la salute». «Il processo di invecchiamento è, e deve essere vissuto, come naturale. Tuttavia, naturale è anche la voglia di rallentarlo tramite pratiche mediche che, se effettuate con l aiuto di professionisti preparati, sono sicure per la salute e molto efficaci per il benessere, anche psicologico, delle persone che vi si sottopongono». «Il discredito gettato sulla medicina e chirurgia estetica è assolutamente fuori luogo e immotivato -proseguono AICPE, SICPRE, AITEB, SIME, SIES e Agorà -. Secondo tutti i nostri codici etici, l azione del professionista in tema di ringiovanimento non può e non deve stravolgere l aspetto del paziente. Scopo fondamentale è quello di prevenire, educare e solo poi correggere. E la correzione deve esclusivamente aiutare i pazienti a portare bene la propria età, oltre che correggere esclusivamente le imperfezioni: qualsiasi stravolgimento non fa parte della buona pratica clinica delle specialità che agiscono in estetica. I trattamenti estetici sono una realtà importante per la salute psicologica di molte migliaia di persone in Italia e nel mondo, occorre maggiore rispetto nel trattarli, anche mediaticamente. Quando si affrontano argomenti così delicati, che coinvolgono molti pazienti, crediamo sia dovere dei media considerare le posizioni delle Società Scientifiche di riferimento, che sono sempre a disposizione per poter diffondere notizie corrette in maniera adeguata». «Importante è sottolineare che in Italia i Medici Estetici ed i Chirurghi Estetici opportunamente preparati, che agiscano secondo le linee guida delle rispettive società scientifiche, operano in modo equilibrato rispettando l aspetto estetico legato all età del paziente, rendendo naturale il risultato del trattamento o dell intervento proposto. Tale aspetto non viene sempre considerato con altrettanto rigore in altri paesi e in altre culture, portando ad eccessi che possono risultare poco naturali». «I trattamenti di Medicina Estetica e di Chirurgia Estetica sono una realtà importante per la salute psicologica di molte migliaia di persone in Italia e nel mondo, occorre maggiore rispetto nel trattarli, anche mediaticamente». 10

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Poveri Teen-Agers congelati dal botulino! by Massimo Signorini Sono grato all amico Jonata Ga0 che ci ha segnalato un ar5colo di Corriere.it del mese scorso in5tolato Il Botox congela le emozioni (e le facce) nei giovanissimi. Per chi volesse leggerlo di persona (e consiglio di farlo), questo il link: hip://www.corriere.it/salute/dermatologia/ 14_seIembre_16/botox- congela- emozioni- facce- giovanissimi- 45d3e26c- 3da1-11e4-8a05-562db8d64ccf.shtml Incuriosito, sono andato a fondo della ques5one. Il 5tolo ci informa che il contenuto verte su di una ricerca dell Università di Cardiff. In realtà non si traia affaio di una ricerca, tantomeno universitaria. La giornalista riassume piuiosto un ar5colo pubblicato nel Giugno 2013 sul Journal of Aesthe5c Nursing (a proposito, chi l aveva mai sen5to nominare..?) firmato da Helena Collier, un infermiera molto conosciuta in Scozia poiché grande inieirice di botulino, come peraltro permesso dalle leggi del Regno Unito. L ar5colo della Collier sos5ene che la tossina botulinica, inibendo le espressioni facciali, può inibire anche la percezione e l espressione delle emozioni. Cita le note ricerche del Professor Lewis dell Università di Cardiff sulla teoria del feed- back facciale, oltre ad una notevole quan5tà di altra leieratura sul tema. In via del tuio ipote5ca, suggerisce che la tossina botulinica in età adolescenziale possa bloccare lo sviluppo emozionale dei ragazzi, provocando un grave danno alla loro futura vita di relazione. In modo onesto, afferma comunque che tale teoria deve essere confermata da studi su ampia scala. Punta quindi il dito contro l uso del botulino negli adolescen5 allo scopo di prevenire le rughe mimiche, e questo è il vero oggeio del suo lavoro. La Collier sos5ene che questa terapia nei teen- agers è assolutamente prematura ed ingius5ficata e che non deve essere pra5cata dagli operatori seri del nostro seiore. Su questo tema la posizione di AITEB è più che chiara ed allineata con la Collier, e il Survey Monkey che abbiamo raccolto con voi mesi fa ha dimostrato che anche tra i nostri soci i pazien5 soio i diciannove anni (ovvero i veri teen- agers) traia5 con il botulino rappresentano la bellezza dello 0%. La Collier non ci informa sui da5 del fenomeno botulino- adolescen5 in Inghilterra, tuiavia non penso che possano essere molto diversi dai nostri. In compenso, per dare corpo al suo allarme, lei meie in risalto che negli USA (da5 ASAPS) i pazien5 di età compresa tra 19 e 30 anni traia5 con tossina botulinica nel 2012 sono sta5 ben 100.000. DeIa così, la cifra appare ragguardevole. Ma se si considera che sul totale di oltre 6 milioni di traia5 s5amo parlando di un mero 1,5%, se si considera che la grande maggioranza di quei 100.000 erano più vicini ai 30 anni che ai 19, e se si considera infine che in questo gruppo sono comprese anche le iperidrosi, appare chiaro che anche negli USA i traiamen5 este5ci con botulino negli adolescen5 sono rido0ssimi. La pubblicazione della Collier non ha avuto alcun seguito nei media fino al mese di SeIembre di quest anno, quando improvvisamente è stata ripresa dalla BBC ( vedi hip://www.bbc.com/news/ health- 29174929 ) con l ar5colo Botox may stunt emo5onal growth in young people, ed ecco che, tuio ad un traio, è montato subito un caso. Il soio5tolo della BBC cita: Gli esper) avvertono che i traiamen5 con Botox nei ragazzi possono limitare la loro maturazione emozionale. Nel primo paragrafo leggiamo poi I clinici che hanno scriio nel Journal of Aesthe5c Nursing affermano che l uso delle iniezioni per spianare le rughe nei giovani soio i 25 anni è in aumento. Dunque Helena Collier, rispeiabilissima infermiera, per la BBC è subito diventata gli esper) ed i clinici, così mol5plicando l autorevolezza del suo grido d allarme. Numeri alla mano, quest ul5mo tuiavia non sembra affaio gius5ficato. Si no5, tra l altro, che l uso improprio del termine Botox con5nua a farla da padrone anche presso l autorevolissima BBC. Corriere.it segue a ruota con l ar5colo di cui sopra dopo soli 4 giorni (e con lui chissà quan5 altri), rilanciando come è da sempre nell uso dei media in quanto ad allarmismo. 12

Cito testualmente: Il Botox (..!) congela le emozioni (e le facce) nei giovanissimi. Sono sempre di più i giovani che ricorrono alle punturine an5- età già al di soio dei 30 anni. Dunque meglio abituarsi già da giovanissimi a qualche iniezione di Botox, pensa un esercito di giovanissimi che frequenta i centri di chirurgia este5ca già in età insospeiabili. Le cosideie facce congelate sono oramai un icona anche per i più giovani e il 5more, anzi la certezza, dei ricercatori è proprio che i ragazzi non imparino ad esprimersi airaverso le espressioni. E così, ancora una volta, si arriva ad un sublime esempio di disinformazione. Questa volta non si accusa il botulino di provocare paralisi e atrofia, né di migrazione al cervello o quant altro. Lo si accusa di rovinare i giovani, scusate se è poco. Gli operatori del seiore, ovviamente, hanno risposto. Fra tan5, vi consiglio di leggere il blog inglese Medical Spa MD, questo il link: hip://medicalspamd.com/the- blog/2014/9/17/ stunted- emo5onal- growth- from- botox- in- the- uk.html? utm_content=buffer5fd0f&utm_medium=social&utm_ source=linkedin.com&utm_campaign=buffer Le considerazioni di chi scrive sono esemplari sul piano dell e5ca medica, ma molto interessante è anche un altro commento, che suggerisce che l intervento della BBC avesse mo5vazioni non del tuio scien5fiche. Nel mese di SeIembre in Inghilterra era infa0 in corso una massiccia campagna media5ca per promuovere la manifestazione Clinical Cosme5c and Reconstruc5ve Expo, svoltasi a Londra in OIobre. Guarda caso, la Signora Collier era nella Faculty per presentare il suo lavoro. Come mai la BBC ha ripreso il suo ar5colo ben 15 mesi dopo che era stato pubblicato, avendolo del tuio ignorato prima? Lo ha faio per il suo reale interesse scien5fico, o è stata una delle tante operazioni promozionali nell ambito dell Expo stessa...? Comunque sia, ancora una volta il botulino ne ha faio le spese. Meditate gente, meditate! ù è à à è à 13

Iniezioni indolori? Ci siamo a>va7 per poter proporre ai nostri associa7 la soluzione fisiologica (NaCl 0,9%) con alcool benzilico 0,9% in fiale da 10 ml. Questa par7colare formulazione, molto usata all estero, è definita in lingua anglosassone preserved saline per le sue proprietà baberiosta7che ed è impiegata per la diluizione degli iniebabili al posto della semplice fisiologica. Ha però un altra proprietà estremamente interessante che risulta quanto mai gradita ai nostri pazien7: rende le iniezioni assai meno fas7diose. In pra7ca, se la percezione dell ago per gli ovvii mo7vi non cambia, l iniezione della soluzione di tossina vera e propria non viene invece quasi avver7ta quando la diluizione viene eseguita con questa preparazione. TraBandosi di un prodobo galenico confezionato da una farmacia, il suo costo sarà determinato dal numero di fiale che gli Associa7 AITEB vorranno prenotare. Considerate che a seconda di questo, il costo pro fiala da 10 ml si aggirerà tra 2,50 euro (ordine di 1000 fiale complessive) e 1,50 euro ( ordine di 10000 fiale complessive). Ai pazien7 non piace sen7r male. Le iniezioni indolori possono davvero fare la differenza tra voi ed i vostri concorren7! Prima di procedere, abbiamo bisogno di un indicazione circa il vostro interesse in tal senso. Fatecelo conoscere via mail tramite segreteria. Vi sapremo dire il costo unitario esabo per fiala appena avremo un idea approssima7va del numero di pezzi che andremo a commissionare. Non siate sce>ci, la differenza tra fisiologica semplice e preservata è sorprendente! Scarica l APP AITEB 14

Consiglio Superiore di Sanità, il botulino? Non dal dentista Associazione Italiana Terapia Estetica Botulino commenta il parere del Consiglio Superiore di Sanità Carissimi, il 30 settembre il Consiglio Superiore di Sanità ha espresso il suo parere circa la competenza dell odontoiatra all esecuzione di trattamenti di medicina estetica richiesto dall Ordine dei Medici di Roma su istanza del Collegio delle società di medicina estetica (vedi allegato). Da ciò risulta una linea di demarcazione chiara: gli odontoiatri possono intervenire per finalità estetica sul viso dei pazienti in modo molto limitato. Il testo ministeriale specifica che gli odontoiatri possono agire solo in caso di anomalie congenite o patologie delle zone anatomiche che loro competono - quindi denti, bocca, mascelle e relativi tessuti- ma solo e limitatamente alle labbra, inoltre il trattamento deve essere contemplato in un protocollo e un iter di cure odontoiatriche e non essere esclusivo. Nell ambito di tali inter venti, essi possono impiegare solo ed esclusivamente farmaci e presidi specificatamente autorizzati per quel distretto anatomico. Poiché in Italia la tossina botulinica è autorizzata dall Aifa solo per la glabella e per le così dette zampe di gallina, ne consegue che anche per questo motivo gli odontoiatri non possono eseguire trattamenti estetici con il botulino. Inoltre il parere, richiamandosi ancora alla legge 409/85, sottolinea chiaramente che gli odontoiatri restano esclusi dai trattamenti iniettivi finalizzati al ringiovanimento. Il parere espresso dal CSS infatti parla chiaro: essi possono intervenire (limitatamente alle labbra) solo in caso di anomalie congenite o di patologie dei distretti elencati e l invecchiamento non può essere certo considerato come una patologia! Infine ricordiamo che l esecuzione di trattamenti terapeutici e la prescrizione di farmaci non pertinenti la professione dell odontoiatra può configurare il reato di esercizio abusivo della professione medica. Vi sono inoltre risvolti di tipo assicurativo relativi al danno estetico che può non essere contemplato in polizza per questo tipo di prestazioni e relativamente alla non copertura assicurativa qualora si eserciti abusivamente un altra professione. Il Consiglio Direttivo 15

Novità by Guido Dalla Costa Iperidrosi palmare: la durata dell ef2icacia aumenta con il ripetersi delle iniezioni Gli autori (M.Lecou(let, Leux C, Fenot M, Célerier Ph, Maillard H. Duration of ef(icacy increase with the repetition of botulinum toxin Ainjections in primary palmar hyperidrosis: a study of 28 patients. J.Am. Acc. Dermatol. 2014 Jun; vol 70, 6, 1083-7) eseguono una valutazione retrospettiva sulla durata dell effetto terapeutico posto in essere con tossina botulinica di tipo A su 28 pazienti trattati dal 2001 al 2012 per iperidrosi primaria palmare. I pazienti sono stati trattati con una dose di 250 U di tossina botulinica (Disport) in ciascun palmo. E stata poi rilevata la durata dell efgicacia fra le prime e le ultime iniezioni di farmaco: la durata media è stata di 7 mesi per le prime iniezioni e di 9,5 mesi per le ultime (P =.0002). Gli autori, pur consci del numero limitato di pazienti riportato nello studio, sottolineano l importanza della segnalazione e di come il trattamento abbia un effetto di bradi- Gilassi. Iperidrosi Palmare: botulino versus simpaticectomia In quest articolo gli autori (Alvarez MA, Ruano J, Gómez FJ, Casas E, Baamonde C, Salvatierra A, Moreno JC. Differences between objective ef(icacy and perceived ef(icacy in patients with palmar hyperhidrosis treated with either botulinum toxin or endoscopic thoracic sympathectomy. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Jul 24. doi: 10.1111/j.1468-3083.2012.04630.x.) sottolineano come l'iperidrosi palmare, da moderata a grave, possa disturbare il lavoro e la vita sociale ed emotiva delle persone. La tossina botulinica e la simpatectomia sono attualmente considerate le opzioni di trattamento più efgicaci, ma pochi studi hanno analizzato la concordanza tra efgicacia e soddisfazione del paziente nel confronto di questi due tipi di trattamento. In questo studio retrospettivo di osservazione sono stati inclusi tutti i pazienti trattati con tossina botulinica o simpaticectomia endoscopica toracica in un unico ospedale tra il 2005 e il 2010. Le informazioni sono state ottenute dalle cartelle cliniche computerizzate e da un sondaggio telefonico, si sono indagati il livello educativo e socio- economico dei pazienti, la consapevolezza delle opzioni di trattamento, la gravità pre- e post- trattamento dell'iperidrosi palmare, la soddisfazione e gli effetti collaterali associati. I predittori di efgicacia e soddisfazione del paziente sono stati analizzati con modelli di regressione logistica ordinale e multinomiale Risultati: I pazienti sottoposti a simpatectomia avevano un'iperidrosi palmare più grave, e l'efgicacia del trattamento e la soddisfazione dei pazienti sono stati maggiori rispetto ai pazienti trattati con tossina botulinica. La gravità dell'iperidrosi palmare compensativa è stata predittiva di una minore soddisfazione dopo la simpaticectomia. Nel gruppo trattato con la tossina botulinica, il basso status socio- economico, la mancanza d informazioni sulle opzioni di trattamento, il minor numero di sessioni e un effetto anidronico più breve sono stati associati con una minore soddisfazione. Gli autori concludono che nella valutazione delle aspettative i medici dovrebbero considerare i fattori che determinano la soddisfazione del paziente in relazione alle opzioni di trattamento. 16

MARZO - APRILE 2014 Rinite allergica: tossina botulinica versus cetirizina In quest articolo gli autori (Hashemi SM, Okhovat A, Amini S, Pourghasemian M. Comparing the Effects of Botulinum Toxin-A and Cetirizine on the Treatment of Allergic Rhinitis. Allergol Int. 2013 Apr 25) confrontano l efgicacia dell azione del botulino nei confronti della cetirizina per il trattamento della Rinite Allergica. Sono tati inclusi, secondo i criteri della rinite allergica e dell impatto sull asma (ARIA), 50 pazienti (64 % femmine) dell età di 26,2 ± 9,1 anni. Casualmente ai pazienti sono state praticate iniezioni intranasali di 75 U di Disport o cetirizina (10 mg die). La valutazione della sintomatologia e degli effetti collaterali è stata eseguita ogni due settimane per due mesi; è stata valutata anche la qualità della vita prima e dopo il trattamento utilizzando il questionario di Rhinasthma. Risultati: in entrambi i gruppi e allo stesso livello è diminuito il punteggio relativo alla gravità dei sintomi (P < 0.001) ed è migliorata la qualità della vita (P < 0.001). Effetti collaterali: gruppo del botulino: secchezza nasale (4%) ed Epistassi (4 %); gruppo della cetirizina: sonnolenza (44 %) e visione offuscata (4 %). Gli autori concludono sottolineando che l'iniezione nasale di BTX- A ha mostrato gli stessi effetti terapeutici della cetirizina; però che essendo il botulino costoso non lo suggeriscono come trattamento di prima scelta per la rinite allergica. Il botulino tuttavia rappresenta un possibile trattamento per quei pazienti che sono resistenti o che non sono tollerano i farmaci comunemente usati per la rinite allergica. Mal di Testa: trattamento con il botulino In quest articolo gli autori (Gady J, Ferneini EM. Botulinum toxin A and headache treatment. Conn Med. 2013 Mar;77(3):165-6.) vogliono valutare se il trattamento con tossina botulinica di tipo A svolga un effetto progilattico nell insorgenza del mal di testa. Gli autori hanno eseguito una revisione retrospettiva della letteratura, dopo la quale hanno valutato il risultato dei vari studi, tra cui il fatto di aver raggiunto o meno una diminuzione di intensità nonché di insorgenza dell'emicrania e della cefalea muscolo- tensiva. L'approvazione della tossina botulinica, per il trattamento dell'emicrania, si basa ampiamente sui risultati dello studio PREEMPT di Fase III dell Allergan. Lo studio ha dimostrato una diminuzione statisticamente signigicativa nella frequenza dei giorni di cefalea e una riduzione delle ore totali di cefalea per il gruppo trattato con la tossina rispetto a quello trattato con placebo. Altri studi randomizzati hanno valutato il trattamento con botulino nella cefalea cronica di tipo tensivo e la maggior parte di essi non hanno dimostrano alcuna differenza di intensità del mal di testa fra i due gruppi. Gli attuali concetti di Gisiopatologia sulla cefalea di tipo tensivo suggerirebbero che il Botox possa svolgere un azione probabilmente efgicace. Rimane però ancora da verigicare l efgicacia del botulino nel trattamento dell'emicrania cronica e della cefalea di tipo tensivo. Le conclusioni degli autori sono che la letteratura attualmente delinea un effetto modesto della tossina botulinica di tipo A nel trattamento progilattico dell'emicrania cronica e della cefalea di tipo tensivo e che sono quindi necessari ulteriori studi prospettici, randomizzati e in doppio cieco. 17

MARZO - APRILE 2014...tanto per riderci sopra 18