RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE

RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE POLIZZA/CONVENZIONE N. ASCURATO CONTRAENTE Cognome, Nome/Ragione Sociale sesso F M Data di nascita Luogo di nascita Prov. Cittadinanza Codice Fiscale/Partita Iva Residente in Prov. CAP Via Numero civico Documento: C.IDENT. PASSAP. PAT. GUIDA ALTRO Numero Rilasciato il a data scadenza LEGALE RAPPRESENTANTE (per Contraente persona giuridica) Cognome, Nome sesso F M Data di nascita Luogo di nascita Prov. Cittadinanza Codice Fiscale Residente in Prov. CAP Via Numero civico Documento: C.IDENT. PASSAP. PAT. GUIDA ALTRO Numero Rilasciato il a data scadenza VINCOLO/PEG Si allega documentazione attestante l assenso del vincolatario/creditore pignoratizio ad evadere la presente richiesta di riscatto/liquidazione. Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti. Per conferma di quanto riportato nel presente modulo e negli eventuali allegati: FIRMA ASCURATO (diverso dal Contraente) Luogo e Data TIMBRO DELLA FILIALE E FIRMA DELL INCARICATO (Per l accertamento esistenza in vita dell Assicurato) Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonché le operazioni di capitalizzazione con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 settembre 1991 n. 205). Mod. RICLIQ EIF ed. 10.14.0

RISCATTO TOTALE O PARZIALE POLIZZA/CONVENZIONE N. ASCURATO Il Sottoscritto Contraente chiede: IL RISCATTO TOTALE DELLA POLIZZA SOPRA INDICATA IL RISCATTO PARZIALE DELL IMPORTO LORDO DI EURO LE SOMME SO PERCEPITE IN RELAZIONE AD ATTIVITA DI IMPRESA (si precisa che, in caso di mancata segnalazione, la dichiarazione che precede sarà considerata come negativa) BENEFICIARIO Cognome, Nome/Ragione Sociale sesso F M Data di nascita Codice Fiscale/Partita Iva Luogo di nascita Prov. Residente in Prov. CAP Via N.ro civico Cittadinanza Documento: C.IDENT. PASSAP. PAT. GUIDA ALTRO Numero Rilasciato il a data scadenza IBAN ATTIVITA' LAVORATIVA : LAVORATORE DIPENDENTE ESERCENTE ATTIVITA DI IMPRESA LAVORATORE AUTOMO PENATO LIBERO PROFESONISTA ALTRO Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti. Luogo e Data Firma del beneficiario DOCUMENTAZIONE ALLEGATA Si allegano i seguenti documenti (barrare la casella corrispondente): Fotocopia del documento di riconoscimento valido e del codice fiscale, firmata dall intestatario del documento. Per il riscatto totale gli originali di polizza (ovvero della proposta e relativa lettera di conferma) ed eventuali appendici. DICHIARAZIONE DI SMARRIMENTO Il sottoscritto dichiara di non essere in possesso dell originale di polizza e si impegna a restituirlo qualora dovesse venirne in possesso successivamente. Si impegna, altresì, a tenere indenne e sollevata la Compagnia in ordine a pretese che dovessero essere avanzate da chiunque a seguito della mancata consegna dell originale. FIRMA DEL CONTRAENTE/LEGALE RAPPRESENTANTE Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti. Per conferma di quanto riportato nel presente modulo e negli eventuali allegati: Luogo e Data FIRMA DEL CONTRAENTE/LEGALE RAPPRESENTANTE TIMBRO DELLA FILIALE E FIRMA DELL INCARICATO (Per l identificazione del Contraento) Mod. RICLIQ EIF ed.10-14.0

NISTRO POLIZZA/CONVENZIONE N. ASCURATO Il/i Sottoscritto/i Beneficiario/i chiede/dono, in seguito al decesso dell Assicurato avvenuto il / / la liquidazione della prestazione assicurativa per il caso di morte e, qualora ne ricorrano i presupposti, il capitale relativo alla garanzia complementare infortuni (se contrattualmente prevista). DOCUMENTAZIONE ALLEGATA A tale scopo si allegano i seguenti documenti (barrare la casella corrispondente): Certificato di morte dell Assicurato riportante la data di nascita. Per ciascun Beneficiario, fotocopia del documento di riconoscimento valido e del tesserino del codice fiscale firmata. dall intestatario del documento. Copia conforme all originale, autenticata da un Pubblico Ufficiale, della pubblicazione del testamento conosciuto valido e non impugnato (se esiste testamento). Atto notorio o copia conforme autenticata da un Pubblico Ufficiale che attesti la non esistenza di testamento per capitali superiori a 250.000, altrimenti atto sostitutivo di notorietà autenticato da un Pubblico Ufficiale; nel caso in cui i Beneficiari designati in polizza siano gli eredi legittimi genericamente indicati (coniuge, figlio, eredi, etc.) tali documenti dovranno contenere anche l indicazione degli eredi legittimi. Decreto del Giudice Tutelare (o copia conforme autenticata da Pubblico ufficiale) sulla destinazione del capitale in caso di beneficiari minorenni. La documentazione che segue è strettamente necessaria in caso di Assicurazione Temporanea o Mista, mentre in tutti gli altri casi tale documentazione dovrà essere fornita solo su esplicita richiesta della Società: Relazione del medico (SANREL EIF). In caso di decesso per incidente: verbale dell Autorità Giudiziaria circa la dinamica dell incidente. Copia della cartella clinica se esiste e/o documentazione sanitaria richiesta dal medico fiduciario. 1 BENEFICIARIO Cognome, Nome/Ragione Sociale sesso F M Codice Fiscale/Partita Iva Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti. Luogo e Data Data di nascita Luogo di nascita Prov. Residente in Prov. CAP Via N.ro civico Cittadinanza Documento: C.IDENT. PASSAP. PAT. GUIDA ALTRO Numero Rilasciato il a data scadenza IBAN Firma del beneficiario 2 BENEFICIARIO Cognome, Nome/Ragione Sociale sesso F M Data di nascita Codice Fiscale/Partita Iva Luogo di nascita Prov. Residente in Prov. CAP Via N.ro civico Cittadinanza Documento: C.IDENT. PASSAP. PAT. GUIDA ALTRO Numero Rilasciato il a data scadenza IBAN Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti. Luogo e Data LUOGO E DATA Firma del beneficiario TIMBRO DELLA FILIALE E FIRMA DELL INCARICATO (per l identificazione del/i sottoscrittore/i) Mod. RICLIQ EIF ed.10-14.0

3 BENEFICIARIO NISTRO Cognome, Nome/Ragione Sociale sesso F M Codice Fiscale/Partita Iva Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti. Luogo e Data Data di nascita Luogo di nascita Prov. Residente in Prov. CAP Via N.ro civico Cittadinanza Documento: C.IDENT. PASSAP. PAT. GUIDA ALTRO Numero Rilasciato il a data scadenza IBAN Firma del beneficiario 4 BENEFICIARIO Cognome, Nome/Ragione Sociale sesso F M Codice Fiscale/Partita Iva Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti. Luogo e Data Data di nascita Luogo di nascita Prov. Residente in Prov. CAP Via N.ro civico Cittadinanza Documento: C.IDENT. PASSAP. PAT. GUIDA ALTRO Numero Rilasciato il a data scadenza IBAN Firma del beneficiario 5 BENEFICIARIO Cognome, Nome/Ragione Sociale sesso F M Codice Fiscale/Partita Iva Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti. Luogo e Data Data di nascita Luogo di nascita Prov. Residente in Prov. CAP Via N.ro civico Cittadinanza Documento: C.IDENT. PASSAP. PAT. GUIDA ALTRO Numero Rilasciato il a data scadenza IBAN Firma del beneficiario La Società si riserva di chiedere, in tutti i casi, ulteriore documentazione che si rendesse strettamente necessaria per definire la liquidazione dell importo spettante. N.B.: Qualora ci fossero più Beneficiari vogliate cortesemente fotocopiare la presente pagina trascrivendo il numero della polizza o utilizzare un altro Modulo di Richiesta di Liquidazione. LUOGO E DATA TIMBRO DELLA FILIALE E FIRMA DELL INCARICATO (per l identificazione del/i sottoscrittore/i) Mod. RICLIQ EIF ed.10-14.0

SCADENZA POLIZZA/CONVENZIONE N. ASCURATO Il/i Sottoscritto/i Beneficiario/i chiede/dono la liquidazione della prestazione assicurativa maturata alla scadenza / /. del DOCUMENTAZIONE ALLEGATA A tale scopo si allegano i seguenti documenti (barrare la casella corrispondente): Per ciascun Beneficiario, fotocopia del documento di riconoscimento valido e del tesserino del codice fiscale firmata dall intestatario del documento. Decreto del Giudice Tutelare (o copia conforme autenticata da Pubblico ufficiale) sulla destinazione del Capitale in caso di beneficiari minorenni. Originali di polizza (ovvero della proposta e relativa lettera di conferma) ed eventuali appendici. DICHIARAZIONE DI SMARRIMENTO Il sottoscritto dichiara di non essere in possesso dell originale di polizza e si impegna a restituirlo qualora dovesse venirne in possesso successivamente. Si impegna, altresì, a tenere indenne e sollevata la Compagnia in ordine a pretese che dovessero essere avanzate da chiunque a seguito della mancata consegna dell originale. FIRMA DEL BENEFICIARIO BENEFICIARIO Cognome, Nome/Ragione Sociale sesso F M Data di nascita Codice Fiscale/Partita Iva Luogo di nascita Prov. Residente in Prov. CAP Via N.ro civico Cittadinanza Documento: C.IDENT. PASSAP. PAT. GUIDA ALTRO Numero Rilasciato il a data scadenza IBAN ATTIVITA' LAVORATIVA : LAVORATORE DIPENDENTE ESERCENTE ATTIVITA DI IMPRESA LAVORATORE AUTOMO PENATO LIBERO PROFESONISTA ALTRO Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti. FIRMA DEL BENEFICIARIO FIRMA DEL CONTRAENTE/LEGALE RAPPRESENTANTE Luogo e Data FIRMA ASCURATO (se diverso dal Contraente) TIMBRO DELLA FILIALE E FIRMA DELL INCARICATO (Per l identificazione del Contraente ed accertamento esistenza in vita dell Assicurato) Mod. RICLIQ EIF ed.10-14.0

RISCATTO T.F.R. CONVENZIONE T.F.R. N ASCURATO Il Sottoscritto Contraente chiede che le spettanze derivanti dalla posizione assicurativa in oggetto vengano liquidate a favore della Contraente in quanto il T.F.R. è già stato liquidato al Dipendente, a mezzo Bonifico sul seguente numero di IBAN: Il Sottoscritto Contraente chiede che le spettanze derivanti dalla posizione assicurativa in oggetto vengano liquidate a favore dell Assicurato a mezzo Bonifico sul seguente numero di IBAN: L importo complessivo netto del T.F.R. spettante al Dipendente/Assicurato alla data di cessazione del rapporto di lavoro è pari ad EURO: L eventuale eccedenza rispetto a quanto spettante al Dipendente sarà liquidato a favore della Ditta Contraente a mezzo Bonifico sul seguente numero di IBAN: ASCURATO Cognome, Nome sesso F M Data di nascita Luogo di nascita Prov. Cittadinanza Codice Fiscale/Partita Iva Residente in Prov. CAP Via Numero civico Documento: C.IDENT. PASSAP. PAT. GUIDA ALTRO Numero Rilasciato il a data scadenza FIRMA DELL ASCURATO DOCUMENTAZIONE ALLEGATA Si allegano i seguenti documenti (barrare la casella corrispondente): Fotocopia della lettera di licenziamento/dimissioni. Fotocopia del documento di riconoscimento valido e del tesserino del codice fiscale del Legale Rappresentante, firmata dall intestatario del documento. Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti. Per conferma di quanto riportato nel presente modulo e negli eventuali allegati: LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE/LEGALE RAPPRESENTANTE TIMBRO DELLA FILIALE E FIRMA DELL INCARICATO (per l identificazione del sottoscrittore) PER ULTERIORI RICHIESTE DI LIQUIDAZIONE CONTATTARE IL SERVIZIO LIQUIDAZIONI DELLA COMPAGNIA Mod. RICLIQ EIF ed.10-14.0

MODULO PER L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA Tipologia di operazione: Investimento straordinario Riscatto totale Riscatto parziale Scadenza * Sinistro * * (Nei casi di più beneficiari, compilare un modulo per ciascun beneficiario) I dati personali da riportare nel presente Modulo sono raccolti per adempiere ad obblighi di legge (Decreto legislativo n. 231/2007) in materia di prevenzione dell utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo. Il conferimento dei dati è, pertanto, obbligatorio. Il rifiuto di fornire le informazioni richieste può comportare l impossibilità di eseguire l operazione richiesta. IDENTIFICAZIONE DEL TITOLARE EFFETTIVO DELL OPERAZIONE Il sottoscritto Contraente/Beneficiario, della Polizza n., consapevole delle responsabilità penali derivanti da mendaci affermazioni ai sensi del Dlgs 231/2007 dichiara che: Il Titolare Effettivo dell operazione coincide con il Contraente/Beneficiario (ipotesi verificabile solo per i casi di soggetto persona fisica) Il/i Titolare/i Effettivo/i dell operazione è/sono il/i seguente/i: (ipotesi verificabile sempre per i casi di soggetti persone giuridiche) TITOLARE EFFETTIVO Cognome e nome C.F. Luogo e data di Nascita Sesso Residenza Documento (tipo e numero) Rilasciato da Luogo e data di rilascio Il/i Titolare/i Effettivo/i della Polizza non esiste/ono: (TA BENE: ipotesi non verificabile nei casi di polizza con intervento di Società Fiduciaria ) Dati identificativi dell eventuale delegato ad operare. Cognome e nome C.F. Luogo e data di Nascita Sesso Residenza Documento (tipo e numero) Rilasciato da Luogo e data di rilascio Il contraente/beneficiario/delegato (firma) (o suo legale rappresentante per contraente/beneficiario persona giuridica) Data Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonché le operazioni di capitalizzazione con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 settembre 1991 n. 205).

INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI CUI AL D. LGS. N 231 DEL 21 VEMBRE 2007 Sanzioni penali Art. 55, co. 2 e 3 del D. lgs. 231/2007 2. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che omette di indicare le generalità del soggetto per conto del quale eventualmente esegue l'operazione o le indica false è punito con la reclusione da sei mesi a un anno e con la multa da 500 a 5.000 euro. 3. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che non fornisce informazioni sullo scopo e sulla natura prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false è punito con l'arresto da sei mesi a tre anni e con l'ammenda da 5.000 a 50.000 euro. Titolare effettivo Art. 2 Allegato Tecnico al D. lgs. 231/07 (Rif. art. 1, co. 2, lett. u D. lgs 231/2007) 1. Per titolare effettivo s'intende: a) in caso di società: 1. la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuridica, attraverso il possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei diritti di voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società ammessa alla quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento più uno di partecipazione al capitale sociale; 2. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un'entità giuridica; b) in caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che amministrano e distribuiscono fondi: 1. se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica; 2. se le persone che beneficiano dell'entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui interesse principale è istituita o agisce l'entità giuridica; 3. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del del patrimonio di un'entità giuridica.

MODULO PER L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA Tipologia di operazione: Investimento straordinario Scadenza * Riscatto totale Sinistro * * (Nei casi di più beneficiari, compilare un modulo per ciascun beneficiario) IDENTIFICAZIONE DEL TITOLARE EFFETTIVO DELL OPERAZIONE Il sottoscritto Contraente/Beneficiario, della Polizza n., consapevole delle responsabilità penali derivanti da mendaci affermazioni ai sensi del Dlgs 231/2007 dichiara che: Riscatto parziale I dati personali da riportare nel presente Modulo sono raccolti per adempiere ad obblighi di legge (Decreto legislativo n. 231/2007) in materia di prevenzione dell utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo. Il conferimento dei dati è, pertanto, obbligatorio. Il rifiuto di fornire le informazioni richieste può comportare l impossibilità di eseguire l operazione richiesta. Il Titolare Effettivo dell operazione coincide con il Contraente/Beneficiario (ipotesi verificabile solo per i casi di soggetto persona fisica) Il/i Titolare/i Effettivo/i dell operazione è/sono il/i seguente/i: (ipotesi verificabile sempre per i casi di soggetti persone giuridiche) TITOLARE EFFETTIVO Cognome e nome C.F. Luogo e data di Nascita Sesso Residenza Documento (tipo e numero) Rilasciato da Luogo e data di rilascio Il/i Titolare/i Effettivo/i della Polizza non esiste/ono: (TA BENE: ipotesi non verificabile nei casi di polizza con intervento di Società Fiduciaria ) Dati identificativi dell eventuale delegato ad operare. Cognome e nome C.F. Luogo e data di Nascita Sesso Residenza Documento (tipo e numero) Rilasciato da Luogo e data di rilascio Il contraente/beneficiario/delegato (firma) (o suo legale rappresentante per contraente/beneficiario persona giuridica) Data Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonché le operazioni di capitalizzazione con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 settembre 1991 n. 205).

LA PRESENTE PAGINA E AD USO ESCLUVO DELLA BANCA E VA ALLEGATA ALLA RICHIESTA POLIZZA N. PROFILATURA DEL RISCHIO TIPO OPERAZIONE 1 : IS RT RP SC SX CONTRAENTE/BENEFICIARIO: Modalità di svolgimento dell operazione in presenza del cliente/legale rappresentante in presenza del solo delegato Comportamento tenuto dal cliente al momento dell operazione: normale il cliente intende operare in modalità non usuale non consentita (uso di contante, uso di conti transitori, ricorso a tecniche di frazionamento etc.) interposizione di soggetti terzi senza apparente giustificazione IDENTIFICAZIONE (scegliere l opzione applicabile) (IN CASO DI CONTRAENTE GIÀ CLIENTE DELL ISTITUTO) Ai sensi dell art. 30 comma 2 del Dlgs n.231/2007 si attesta che il contraente della presente polizza e il relativo titolare effettivo, come sopraindicati, sono stati già identificati con riferimento al rapporto di conto corrente, deposito o altro rapporto continuativo intrattenuto presso questo Istituto. Ovvero (NEGLI ALTRI CA) Ai sensi dell art. 28 comma 2 lett. b la Banca conferma di aver proceduto, in presenza del cliente, all identificazione dello stesso e del relativo titolare effettivo, di cui si allega una copia del documento di riconoscimento 1 L incaricato della Filiale (timbro e firma) Data 1 Indicare con IS: investimento straordinario; RT: riscatto totale; RP: riscatto parziale; SC: scadenza; SX: sinistro 2 Applicabile ai casi in cui il cliente non sia titolare di c/c o altro rapporto continuativo presso la Banca.

MODULO PER L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA Tipologia di operazione: Investimento straordinario Scadenza * Riscatto totale Sinistro * * (Nei casi di più beneficiari, compilare un modulo per ciascun beneficiario) IDENTIFICAZIONE DEL TITOLARE EFFETTIVO DELL OPERAZIONE Il sottoscritto Contraente/Beneficiario, della Polizza n., consapevole delle responsabilità penali derivanti da mendaci affermazioni ai sensi del Dlgs 231/2007 dichiara che: Riscatto parziale I dati personali da riportare nel presente Modulo sono raccolti per adempiere ad obblighi di legge (Decreto legislativo n. 231/2007) in materia di prevenzione dell utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo. Il conferimento dei dati è, pertanto, obbligatorio. Il rifiuto di fornire le informazioni richieste può comportare l impossibilità di eseguire l operazione richiesta. Il Titolare Effettivo dell operazione coincide con il Contraente/Beneficiario (ipotesi verificabile solo per i casi di soggetto persona fisica) Il/i Titolare/i Effettivo/i dell operazione è/sono il/i seguente/i: (ipotesi verificabile sempre per i casi di soggetti persone giuridiche) TITOLARE EFFETTIVO Cognome e nome C.F. Luogo e data di Nascita Sesso Residenza Documento (tipo e numero) Rilasciato da Luogo e data di rilascio Il/i Titolare/i Effettivo/i della Polizza non esiste/ono: (TA BENE: ipotesi non verificabile nei casi di polizza con intervento di Società Fiduciaria ) Dati identificativi dell eventuale delegato ad operare. Cognome e nome C.F. Luogo e data di Nascita Sesso Residenza Documento (tipo e numero) Rilasciato da Luogo e data di rilascio Il contraente/beneficiario/delegato (firma) (o suo legale rappresentante per contraente/beneficiario persona giuridica) Data Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonché le operazioni di capitalizzazione con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 settembre 1991 n. 205).

LA PRESENTE PAGINA E AD USO ESCLUVO DELLA BANCA E VA ALLEGATA ALLA RICHIESTA POLIZZA N. PROFILATURA DEL RISCHIO TIPO OPERAZIONE 1 : IS RT RP SC SX CONTRAENTE/BENEFICIARIO: Modalità di svolgimento dell operazione in presenza del cliente/legale rappresentante in presenza del solo delegato Comportamento tenuto dal cliente al momento dell operazione: normale il cliente intende operare in modalità non usuale non consentita (uso di contante, uso di conti transitori, ricorso a tecniche di frazionamento etc.) interposizione di soggetti terzi senza apparente giustificazione IDENTIFICAZIONE (scegliere l opzione applicabile) (IN CASO DI CONTRAENTE GIÀ CLIENTE DELL ISTITUTO) Ai sensi dell art. 30 comma 2 del Dlgs n.231/2007 si attesta che il contraente della presente polizza e il relativo titolare effettivo, come sopraindicati, sono stati già identificati con riferimento al rapporto di conto corrente, deposito o altro rapporto continuativo intrattenuto presso questo Istituto. Ovvero (NEGLI ALTRI CA) Ai sensi dell art. 28 comma 2 lett. b la Banca conferma di aver proceduto, in presenza del cliente, all identificazione dello stesso e del relativo titolare effettivo, di cui si allega una copia del documento di riconoscimento 1 L incaricato della Filiale (timbro e firma) Data 1 Indicare con IS: investimento straordinario; RT: riscatto totale; RP: riscatto parziale; SC: scadenza; SX: sinistro 2 Applicabile ai casi in cui il cliente non sia titolare di c/c o altro rapporto continuativo presso la Banca.

N POLIZZA INFORMATIVA FATCA A partire dal 1 luglio 2014, visto l accordo tra il Governo degli Stati Uniti d America e il Governo della Repubblica Italiana firmato il 10 gennaio 2014 per l applicazione della normativa FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act), volta a contrastare l evasione fiscale internazionale, la Compagnia è tenuta ad identificare se la propria Clientela ha nazionalità americana o residenza fiscale statunitense e a comunicare tali dati periodicamente all Internal Revenue Service (amministrazione finanziaria statunitense) per il tramite dell Agenzia delle Entrate Italiana. AUTOCERTIFICAZIONE FATCA Il sottoscritto Contraente/Legale Rappresentante REDENZA FISCALE CASELLA POSTALE U.S. RECAPITO TELEFONICO U.S. CODICE TIN GREEN CARD N dichiara che esiste una Procura conferita a soggetto con indirizzo negli Stati Uniti: dichiara la perdita della cittadinanza americana: MOTIVAZIONI Dichiara in qualità di Legale Rappresentante della società: Luogo di Costituzione: In possesso di Codice EIN Istituzione Finanziaria In possesso di Codice GIN CODICE EIN: CODICE GIN: dichiara che tutte le informazioni fornite con riferimento alla normativa FATCA sono state rese ai sensi dell art. 46 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e di essere consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (articolo 75 e 76 del citato D.P.R. n. 445/2000); si impegna a comunicare ogni cambiamento delle suddette circostanze e di fornire alla Compagnia il relativo aggiornamento entro 60 giorni dal verificarsi dell'evento. autorizza la Compagnia a fornire, direttamente o indirettamente, a qualsiasi autorità fiscale competente o a qualsiasi soggetto autorizzato a controllare o eseguire un controllo analogo ai fini fiscali, tutte le informazioni relative all identificazione FATCA. Data Timbro e firma dell Incaricato della Filiale Il Contraente/Legale Rappresentante Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonchè le operazioni di capitalizzazione con Decreto del Ministero dell'industria, del Commercio e dell'artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 Settembre 1991 n. 205).