DOMANDA DI LIQUIDAZIONE - CONVENZIONE ANTONIO PASTORE N. 3140

DL DOMANDA DI LIQUIDAZIONE DOMANDA DI LIQUIDAZIONE - CONVENZIONE ANTONIO PASTORE N. 3140 COGNOME E NOME Il sottoscritto MATRICOLA DEL DIRIGENTE LUOGO E DATA DI NASCITA COD. FISC. INDIRIZZO DI RESIDENZA RECAPITO TELEFONICO CAP CITTA PROV. INDIRIZZO E-MAIL DOCUMENTO DI IDENTITÀ NUMERO RILASCIATO DA IN DATA dichiara: di aver risolto il rapporto di lavoro con l azienda in data con riconoscimento della indennita sostitutiva del preavviso dal al di AVER EFFETTUATO i versamenti in regime di prosecuzione volontaria per la Convenzione Antonio Pastore dal al ; di NON AVER EFFETTUATO, nè di voler effettuare, i versamenti in regime di prosecuzione volontaria per la Convenzione Antonio Pastore. chiede il riscatto totale per la forma assicurativa Capitale Differito a Premio Unico con Controassicurazione e con Rivalutazione annua del Capitale mediante accredito come da seguenti specifiche: ATTENZIONE: nel caso in cui l intestatario del conto sia diverso dal dirigente indicare cognome e nome, residenza e codice fiscale dell intestatario. INTESTATARIO CODICE FISCALE RESIDENZA BANCA FILIALE IBAN IMPORTANTE: La presente domanda di liquidazione prevede anche il riscatto della forma assicurativa Capitale Differito a Premio Unico con Controassicurazione e con Rivalutazione Annua del Capitale delle Convenzioni Antonio Pastore n. 3049 e 3108 nel caso in cui l attivazione della garanzia suddetta sia anteriore al 30.09.2005. ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI: Certificato di nascita in carta semplice (oppure autocertificazione di nascita corredata da fotocopia di un valido documento di identità); Dichiarazione dell azienda con indicazione della data di cessazione del servizio e dell eventuale indennità sostitutiva del preavviso riconosciuta; Consenso trattamento dati personali LUOGO DATA FIRMA DEL DIRIGENTE AVVERTENZA: Il presente modulo, debitamente compilato e sottoscritto dal dirigente, deve essere inviato a mezzo Raccomandata A.R., ad ASSIDIR s.r.l. - Via Stoppani, 6-20129 MILANO. Mod.DL - 01/2015 PARTE DA RESTITUIRE

INFORMAZIONI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ai sensi art. 13 D. Lgs. 196/2003) 1. FINALITA DEL TRATTAMENTO DEI DATI I dati forniti riferiti al contraente - ed eventualmente a terzi beneficiari - saranno trattati da Aviva Assicurazioni Vita S.p.A. - Via Scarsellini, 14, 20161 Milano (MI) (di seguito, la Società ) titolare del trattamento (di seguito, il Titolare ) nonché dalle società appartenenti al medesimo gruppo societario per dare corso alle informazioni ed ai servizi richiesti, all attività assicurativa e riassicurativa connessa al contratto di assicurazione e per la quale la Società è autorizzata ai sensi delle vigenti disposizioni di legge. In relazione a tale finalità Le viene richiesto di fornire il Suo consenso solo per il trattamento dei dati di natura sensibile eventualmente resi in occasione della sottoscrizione del contratto o che renderà in costanza del rapporto instaurato a qualsiasi titolo con la Società. A tale proposito precisiamo che eventuali e successive raccolte e, in genere, trattamenti di dati di natura sensibile dell assicurato per ragioni connesse all esecuzione del rapporto assicurativo verranno gestiti nel rispetto della normativa, per il tramite di personale medico e, ove necessario od opportuno, saranno regolati da specifica informativa. 2. MODALITA DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento può essere effettuato anche con l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e consisterà nelle operazioni indicate all articolo 4, comma 1, lettera a) del D. Lgs. 196/2003 e sue successive modifiche e/o integrazioni. 3. CONFERIMENTO DEI DATI Il conferimento dei dati personali è necessario per dare corso all attivazione del rapporto assicurativo e nella vigenza del contratto è obbligatorio qualora sia richiesto da specifiche normative, quali ad esempio quelle relative all Antiriciclaggio, al Casellario Centrale Infortuni e alla Motorizzazione Civile. 4. RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI L eventuale rifiuto di fornire i Suoi dati o di fornire i consensi richiesti può comportare l impossibilità di stipulare o eseguire il contratto, ovvero di gestire e liquidare il sinistro denunciato. 5. COMUNICAZIONE DEI DATI I dati personali possono essere comunicati, per le finalità di cui al punto 1), ad altri soggetti appartenenti alla cosiddetta catena assicurativa quali, per esempio, assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, brokers e altri canali di distribuzione; periti consulenti e legali; medici legali, fiduciari, società di servizi a cui siano affidate la gestione e/o la liquidazione dei sinistri, nonché attività e servizi connessi alla gestione del rapporto contrattuale in essere o da stipulare; organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo; banche dati esterne; IVASS e Ministero dell Industria, del commercio e dell artigianato; CONSAP e UCI. In tal caso, i dati identificativi dei suddetti altri titolari e degli eventuali responsabili possono essere acquisiti presso i suddetti soggetti. In considerazione della complessità dell organizzazione e della stretta interrelazione fra le varie funzioni aziendali, precisiamo inoltre che quali responsabili o incaricati del trattamento possono venire a conoscenza dei dati tutti i dipendenti e/o collaboratori della Società di volta in volta interessati o coinvolti nell ambito delle rispettive mansioni in conformità alle istruzioni ricevute, nonché dipendenti e/o collaboratori di altre società appartenenti al Gruppo Aviva. Inoltre, i dati personali possono essere comunicati per le medesime finalità ad altre società del medesimo gruppo societario (società controllanti, controllate o collegate anche indirettamente), a pubbliche Amministrazioni ove richiesto dalla legge, nonché a terzi fornitori di servizi informatici o di archiviazione. L elenco costantemente aggiornato delle altre società a cui saranno comunicati i Suoi dati e dei responsabili potrà essere richiesto in qualsiasi momento al Titolare, al seguente indirizzo Aviva Assicurazioni Vita S.p.A - Via Scarsellini, 14, 20161 Milano (MI). In particolare le precisiamo che lei potrà esercitare il suo diritto di opposizione all utilizzo dei dati anche solo parzialmente, con riferimento a specifiche finalità tra quelle sopra elencate. Mod. 70171 - - pdf - 07/2014 1 di 2

6. DIFFUSIONE DEI DATI I dati personali non sono soggetti a diffusione. 7. TRASFERIMENTO DEI DATI ALL ESTERO I dati personali forniti potranno essere trasferiti fuori dal territorio nazionale, all interno dell Unione europea o in Paesi terzi, per le finalità di cui al punto 1) nel rispetto della vigente normativa ed in particolare degli articoli 42-45 del D. Lgs. 196/2003. 8. DIRITTI DELL INTERESSATO Fermi restando gli effetti indicati al precedente punto 4), Lei potrà in ogni momento e gratuitamente esercitare i diritti previsti dall articolo 7 del D. Lgs. 196/2003 e cioè conoscere quali dei Suoi dati vengono trattati, richiederne l integrazione, la modifica o la cancellazione per violazione di legge, o opporsi al trattamento inviando una comunicazione scritta ad Aviva Assicurazioni Vita S.p.A - Via Scarsellini, 14, 20161 Milano (MI). 9. TITOLARE E RESPONSABILI DEL TRATTAMENTO Titolare del trattamento dei dati è la Società i cui estremi identificativi sono descritti al precedente punto 1) Gli ulteriori dati identificativi sono stati comunicati alle competenti Autorità di controllo e sono disponibili presso la sede legale della Società. L elenco completo dei responsabili in essere è disponibile presentando richiesta scritta al Titolare. Consenso al trattamento dei dati ai sensi dell art. 23 D. Lgs. n. 196/2003 Io sottoscritto, confermando di aver ricevuto e letto l Informativa riportata nella documentazione messa a mia disposizione: CON RIFERIMENTO AL CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DI DATI SENSIBILI PER LE SOLE FINALITA ASSICURATIVE Acconsento al trattamento dei dati personali di natura sensibile eventualmente forniti, per le finalità assicurative descritte nel punto 1 dell informativa. Sono consapevole che solo barrando la casella SI e sottoscrivendo il modulo la Compagnia potrà dar corso alla regolare esecuzione del contratto di assicurazione nel caso sia necessario procedere al trattamento di miei dati sensibili SI NO (luogo e data) (firma dell interessato) (nome e cognome o denominazione) Timbro e firma dell Intermediario (codice anagrafico) (num. Polizza/proposta) (num. Sinistro) 2 di 2

INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI Ai sensi dell art.13 della legge 196/03, La/Vi informiamo di quanto segue: a) Il trattamento dei dati personali e sensibili ad Ella/a Voi riferiti, è effettuato esclusivamente per finalità relative all espletamento dell attività di agenzia di cui alle norme del Codice sulle Assicurazioni private, consistente nel presentare e proporre prodotti assicurativi o nel prestare assistenza e consulenza finalizzate a tale attività, nella sottoscrizione dei relativi contratti ed in tutte le altre attività di legge o regolamento strettamente connesse e strumentali all attività di agenzia. b) Il trattamento riguarda inoltre lo svolgimento di altre iniziative di carattere informativo e promozionale volte ai clienti, agli assicurati ed ai loro familiari anche attraverso l invio di e-mail o SMS. c) Il trattamento dei dati potrà essere effettuato anche con l ausilio di mezzi elettronici o automatizzati e potrà consistere in qualunque operazione o complesso di operazioni tra quelle previste dalla legge 196/03. d) Il conferimento dei dati personali e il loro trattamento non hanno natura obbligatoria, salvo il caso in cui vengano richiesti da specifiche norme di legge (ad esempio la normativa in materia di riciclaggio di denaro). Il conferimento ed il trattamento dei dati sono tuttavia necessari al fine di garantire il regolare svolgimento delle procedure inerenti alle coperture assicurative. Il conferimento dei dati riferiti alla situazione sanitaria è condizione necessaria ai fini della stipula di alcune tipologie di polizze (sanitarie, vita, invalidità permanente da malattia) e la sua mancanza comporterà l impossibilità della stipula dei contratti. e) I dati personali, anche sensibili, a Lei riferibili, non sono soggetti a diffusione ma potranno essere soggetti, per l espletamento delle attività sopra descritte, a comunicazione ad altri soggetti operanti nel settore assicurativo, fra cui compagnie, agenti, coassicuratori, riassicuratori, periti, consulenti, legali, IVASS già ISVAP e Ministero dell Industria, fondi, associazioni, altri enti o Commissioni Tecniche Miste di Assistenza e Controllo che operino nell ambito di convenzioni assicurative. Potranno inoltre essere comunicati a Società che svolgono servizi di contabilità, attività di trasmissione e imbustamento, trasporto e smistamento delle comunicazioni, di archiviazione della documentazione e di gestione dei dati; all ente poste e alle società di recapito di corrispondenza, al sistema bancario per l effettuazione di pagamenti. Detti soggetti utilizzeranno i dati nel rispetto delle disposizioni di cui alla Legge in oggetto, in piena autonomia ed assumendo rispetto a tali dati ed al loro trattamento la qualifica di Titolare, senza che alcuna responsabilità possa rinvenirsi a tale titolo in capo ad Assidir S.r.l.. Un elenco dettagliato dei soggetti ai quali verranno comunicati i dati è disponibile presso la sede della Società. I dati identificativi dei corrispondenti titolari e dei responsabili potranno essere acquisiti presso il Garante per la protezione dei dati personali e presso gli stessi soggetti indicati. f) L interessato al trattamento dei dati personali ha i diritti di cui all art. 7 della legge indicata, il cui testo è integralmente riportato sul retro del presente foglio. g) Il titolare è Assidir S.r.l. con sede in Milano, Via Stoppani, 6 20129. h) Responsabile del trattamento è: Spett.le Gpa Wide Group S.p.A. Via Stoppani, 6 20129 Milano -------------------------------------------------------------------------parte da compilare, tagliare e restituire-------------------------------------------------------------------- CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI Preso atto dell informativa a lato: 1. acconsento non acconsento al trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali, anche sensibili limitatamente all adempimento degli obblighi contrattuali. 2. acconsento non acconsento al trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali per iniziative a carattere informativo e promozionale anche attraverso l invio di SMS, ad opera di Assidir S.r.l. nei limiti e con le finalità di cui alla predetta informativa. Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Firma Cognome e Nome o Ragione Sociale Luogo Data

Art. 7. (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; Art. 7 D.Lgs 196/2003 (Diritti dell interessato) c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

Spettabile Aviva Assicurazioni Vita S.p.A. Ufficio Liquidazioni MODULO PER L IDENTIFICAZIONE E L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA (Artt. 15 e ss. D. Lgs. 231/2001 e s.m.i.) Codice intermediario: 173 Descrizione: Assidir srl Polizza: Convenzioni Antonio Pastore nn. 3049/3108/3140 SEZIONE A DATI IDENTIFICATIVI Matricola: Dati identificativi del beneficiario Cognome e Nome.... Codice Fiscale..... Luogo e data di nascita... ( )../../.. Nazionalità... Indirizzo di residenza.... Comune....Prov....CAP.... Stato..... Attività economica SAE ( ) - RAE ( ) Documento d identità.n Rilasciato da il../../ PEP (Persona Politicamente Esposta) SI NO Dati identificativi dell assicurato (se diverso dal beneficiario) Cognome e Nome.... Codice Fiscale..... Luogo e data di nascita... ( )../../.. Nazionalità... Indirizzo di residenza.... Comune....Prov....CAP.... Stato..... Attività economica SAE ( ) - RAE ( ) Documento d identità.n Rilasciato da il../../ PEP (Persona Politicamente Esposta) SI NO SEZIONE B SCHEDA ANTIRICICLAGGIO Richiesta di liquidazione in caso di vita: Riscatto totale Riscatto parziale Liquidazione a seguito di decesso MEZZI DI PAGAMENTO Bonifico Presso Banca Paese IBAN Intestatario del C/C.. Assegno di traenza (v. dati del beneficiario in sezione A) Antiriciclaggio pag. 1di 2

FATCA Foreign Account Tax Compliance Act Dichiaro di avere la residenza fiscale negli Stati Uniti d America ai sensi e per gli effetti dell accordo intergovernativo tra gli Stati Uniti d America e l Italia, firmato in data 10 gennaio 2014: SI NO In caso di SI si richiede il TIN. TIN: In caso di NO, in presenza di luogo di nascita, cittadinanza, domicilio, conto corrente o esecutore/delegato U.S. (Stati Uniti d America) il cliente dovrà fornire, oltre al Documento d identità non US (carta identità o passaporto), Certificato di perdita di cittadinanza US o evidenza che il soggetto trascorre più di 183 giorni fuori dagli USA. RESIDENZA FISCALE: CITTADINANZA 1: CITTADINANZA 2: CITTADINANZA 3: In caso di variazione delle informazioni di natura anagrafica fornite all atto della sottoscrizione il cliente è tenuto a dare tempestiva comunicazione di tale variazione alla Compagnia, comprensiva del domicilio laddove trasferito all estero. Il sottoscritto, consapevole della responsabilità penale, derivante da mendaci affermazioni in tal sede, dichiara che i dati riprodotti negli appositi campi del presente questionario corrispondono al vero ed altresì dichiara di aver fornito ogni informazione di cui è a conoscenza, anche relativamente al titolare effettivo del rapporto / dell operazione. Luogo Data../../ Firma del beneficiario Il rilevatore Firma Antiriciclaggio pag. 2di 2