L USO CORRETTO DEI FARMACI Conoscere e decidere consapevolmente Sempre più spesso viene chiesto al cittadino di partecipare alle scelte che riguardano il suo stato di salute. Questo vuol dire, necessariamente e doverosamente, essere informati ed agire con consapevolezza, competenza e responsabilità nei comportamenti e nelle decisioni che devono essere assunte. L informazione ci aiuta a trovare soluzioni e risposte che, in qualche caso, possono essere non solo di terapia farmacologica. In questo tempo sorgono tante domande a cui spesso, troppo spesso, il cittadino si trova a dover rispondere: funziona o non funziona? Il farmaco nuovo è sempre meglio? Esistono cure miracolose? Quanta e quale informazione è necessaria? I farmaci possono essere l unica terapia risolutiva a quella patologia? Per questa ragione la FAP Acli ha organizzato a fine novembre un interessante incontro a cui sono intervenuti PAOLA MOSCONI dell Istituto di ricerca farmacologica Mario Negri di Milano, MICHELE TESSARIN direttore sanitario dell Ulss 9. Ha introdotto il dibattito: FRANCO BERNARDI segretario provinciale Fap Acli di Treviso. Ne riportiamo una sintesi. SALUTI INTRODUTTIVI Ringrazio la nostra FAP per aver organizzato questo momento di approfondimento e di confronto ponendo all attenzione l uso corretto dei farmaci ha detto Andrea Citron, presidente provinciale Acli, nel suo saluto iniziale -. A questo primo argomento vorrei anche aggiungerne un altro che mi colpisce particolarmente: l aumento dei costi che i cittadini devono sostenere nell ambito del servizio sanitario nazionale per rispondere alle proprie esigenze di cura e di salute. Su questo come Acli poniamo l attenzione perché crediamo sia questione fondamentale per la tutela dei diritti dei cittadini. E fondamentale in una fase storica che presenta criticità importanti cominciare a discutere sulle questioni più urgenti e sull utilizzo dei servizi ha ribadito Michele Tessarin, direttore sanitario Ulss 9 -. Deve essere chiaro che il modo con cui la nostra azienda programma e mette in opera i servizi si basa su conoscenze scientifiche, sulla normativa. Ma se attua strategie di risparmio questi soldi sono utilizzati per fornire ulteriori migliori servizi alla popolazione. E pur vero che le prestazioni stanno calando; la nostra azienda lo vede nei numeri. Sono tuttavia anche frutto di una precisa strategia aziendale per offrire prestazioni sempre più adeguate. Quello che vorremmo condividere con tutti è che La salute è nelle nostre mani. I medici di medicina generale sono la vera sfida del futuro, su cui si addensano anche nubi e grandi schiarite, che stanno vivendo un momento difficile ma che andrà affrontato con forti scelte politiche e conseguentemente di strategia sanitaria. Sul consumo dei farmaci ha proseguito - cito solo un esempio: il diabete di tipo 2, tipico degli anziani, descritto come una piaga sociale, epidemia del presente, dipende in primo luogo dagli stili di vista sani (il più importante determinante, benchè non l unico) e tuttavia noi spendiamo una cifra folle, oltre 4 milioni di euro l anno, uno sproposito. L alleanza con i cittadini è d obbligo oltre che il coordinamento tra tutti gli operatori sanitari ai diversi livelli. Nel suo intervento introduttivo Franco Bernardi, presidente provinciale della Fap Acli, ha posto alcune domande per partire: Riteniamo importante la corretta informazioni ai cittadini sull uso dei farmaci? Chi si occupa di ricerca farmacologica in Italia? Sappiamo dei nessi tra farmaci e profitti? Chi controlla? Quali sono le responsabilità degli organi di comunicazione? Quale equilibrio tra
messaggio commerciale e obiettivo del farmaco che si va ad assumere? Le industrie farmaceutiche influenzano gli studi nel settore? Come affrontiamo il tema della trasparenza e degli sponsor? Ed inoltre: Quanto crediamo sia utile l alleanza tra medico e paziente? Dagli ultimi dati sappiamo che circa il 40% della popolazione non segue adeguatamente il piano terapeutico (lo sospende, lo modifica) prescritto dal proprio specialista. Cosa sta succedendo? Perché sempre più spesso vengono eliminati farmaci ancora non scaduti?. PAOLA MOSCONI I temi posti per questo approfondimento - della ricerca, del conflitto di interesse, della corretta informazione, dell uso adeguato dei farmaci - sono poco trattati nel nostro Paese e tuttavia risultano fondamentali per coinvolgere e far partecipare i cittadini alla sanità,. Si tratta di una esigenza a cui va trovata risposta perché i problemi legati all appropriatezza dell attività e delle cure somministrate in medicina non può non essere approfondito per diventare consapevolezza di tutti i cittadini. La sanità ci appartiene, non solo perché da noi tutti viene finanziata ma perché da essa dipende il nostro benessere, la nostra salute. Tutti noi riconosciamo che i farmaci sono molto utili e molto importanti per migliorare la qualità della vita delle persone che sperimentano segni e sintomi di una malattia. Per questa ragione è bene da un lato usarli con attenzione e cautela solo quando servono e dall altro conoscere bene come i farmaci vengono sviluppati. - In Italia nei primi nove mesi del 2012 la spesa farmaceutica territoriale pubblica è stata pari 152,1 euro a testa, per un totale di spesa di 9.223 milioni di euro. - La spesa per i farmaci varia molto da regione a regione e l Italia è al momento il sesto mercato a livello mondiale per la spesa farmaceutica. Funziona o non funziona? L utilizzo di un farmaco deve essere sostenuto da prove della sua efficacia. I risultati di studi clinici devono cioè documentare che su aspetti rilevanti della vita dei pazienti il farmaco porta a significativi miglioramenti rispetto alla terapia standard o a nessuna terapia. Tutto in medicina - sui farmaci, sulle terapie, sulle cure - deve essere sostenuto da una importante documentazione scientifica. La piramide delle evidenze prevede diversi gradini che portano a certificare ciò che viene prima intuito, poi studiato, poi ancora analizzato: dal basso gli studi preliminari (in vitro, su animali), seguono l opinione di esperti, case-report, serie di casi, studi casocontrollo, studi di coorte, studi clinici. Nessuna teoria, né l opinione di professionisti da sole costituiscono una guida affidabile per trattamenti sicuri ed efficaci. Solo perché un trattamento è riconosciuto non significa che abbia più benefici che danni. Anche se i pazienti non soffrono a causa di trattamenti non testati in modo adeguato, usarli può portare a sprecare risorse degli individui e della comunità. Esempio: la questione della cosidetta morte in culla dei bambini per il loro dormire pronio. La storia comincia attorno al 1950 con il dott. Spock (che consigliava la posizione supina); a partire dagli anni Sessanta alcuni studi clinici hanno cominciato a suggerire effetti dannosi finchè a metà del 2010 si è giunti alla pubblicazione della revisione sistematica di quell assunto. Le novità: il nuovo è sempre meglio? Non sempre i farmaci nuovi sono migliori dei farmaci di cui avevamo disposizione; spesso i risultati non sono completamente esaustivi sull efficacia e gli effetti collaterali dei farmaci. In questi anni abbiamo assistito al ritiro di farmaci che, messi in commercio prematuramente, si sono poi dimostrati rappresentare un rischio per la salute del paziente.
Esempio: Vioxx, un farmaco antinfiammatorio. Anno 1999: introdotto in commercio come alternativa presumibilmente più sicura dei farmaci più vecchi. Anno 200: ritirato dal commercio a causa di importanti effetti collaterali. In altre parole: studi fatti non correttamente, risultati non dichiarati, conflitti di interesse dei partecipanti (non solo economico ma anche accademico), forte spinta commerciale (il nuovo costa di più ma promette maggiori risultati ). La sovradiagnosi: diventare malati inseguendo la salute Collegato al tema del farmaco nuovo va segnalata la forte spinta alla medicalizzazione, all intenzione di aumentare il bacino delle persone malate (es: il pre-diabete, la pre-ipertensione ). Esempio: Ecco alcuni sintomi che probabilmente in tanti abbiamo: ho bisogno di annotare liste di cose da fare; dimentico spesso i nomi delle persone che conosco; devo annotarmi tutti i pin e le password. Diagnosi: pre-demenza. Su tutto questo dobbiamo cercare di porre barriere con la forza della ragione. Il sovra utilizzo di esami diagnostici e trattamenti si dimostra un fenomeno sempre più diffuso e importante: da tempo è stato evidenziato che molti esami e molti trattamenti farmacologici e chirurgici largamente diffusi nella pratica medica non apportano benefici per i pazienti, anzi rischiano di essere dannosi. Slow Medicine ha lanciato in Italia, FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO : il presupposto è che la spinta all utilizzo appropriato e senza sprechi delle risorse disponibili non possa che partire da una assunzione di responsabilità da parte dei professionisti della salute e in primo luogo dei medici, in alleanza con pazienti e cittadini. Le cure miracolose esistono? Per sviluppare una nuova cura, oltre che buone idee, serve tempo, tanto tempo (e buoni investimenti) durante il quale le prove sulla bontà del trattamento si accumulano. Per questa ragione è importate sostenere la ricerca clinica e capire i meccanismi che la sostengono. La ricerca di nuove terapie procede a piccoli passi attraverso dapprima le analisi svolte in laboratorio e poi, solo quando i risultati sembrano essere promettenti, attraverso la ricerca clinica con i pazienti. Su questo tema noi italiani siamo più volte incappati, senza farci onore. Le cure miracolose non esistono. Esempio: il caso Stamina che ci ha tutti colpito per il forte impatto emotivo, per la gravità della malattia Tuttavia si tratta di una trappola perché senza documentazione non possiamo permettere che la terapia venga somministrata ai pazienti. Quanta informazione è necessaria? E fondamentale che tutte le informazioni necessarie vangano fornite con chiarezza, esaustività ed attenzione. I bisogni informativi di ogni persona sono diversi ed è fondamentale per partecipare e seguire con attenzione una cura che il cittadino sia ben informato su tutti gli aspetti rilevanti. Esempio: Campagne di informazione focalizzate sul cittadino possono ridurre il consumo di antibiotici. In uno studio italiano ricercatori hanno studiato gli effetti nelle province di Modena e Parma di una campagna, realizzata durante l inverno 2009/10, che comprendeva pubblicità sui media locali, manifesti negli studi medici, brochure distribuite in farmacia differenziate tra contenenti informazioni generali lasciate sul bancone a disposizione dei cittadini e quelle che il farmacista consegnava al paziente che presentava una prescrizione di antibiotico. Infine, l invio di una newsletter sui dati locali di antibiotico-resistenza, destinata a medici e farmacisti.
I risultati sono stati confrontati con altre due province emiliane prese a riferimento. L iniziativa ha portato a una riduzione del 4,3% del consumo, con un risparmio stimato tra 200 e 406mila euro. (Farmacista 33, 2013). L antibiotico è troppo spesso usato in modo eccessivo e sregolato. E tempo di cambiamento E allora sarebbe utile che cittadini, i pazienti e la comunità tutta si attivassero concretamente per: creare la cultura di evidence-based-medicine e e-b-advocacy; promuovere l informazione indipendente; promuovere una ricerca veramente centrata sul paziente (non sul pre-); sviluppare modelli per decidere in modo partecipato; portare effettivamente il cambiamento al letto del malato. GIANNI TERRAZZANI La nostra azienda Ulss 9 conta 420.000 assistiti, 260 medici di medicina generale, 70 pediatri, 100 farmacie e 5 dispensari, una spesa farmaceutica convenzionata di circa 50 milioni di euro l anno. Per l assistenza integrativa, organizzata a livello regionale, la spesa è di 5 milioni di euro (per il paziente diabetico). Alcune premesse: 1. la maggior parte dei farmaci forniti dalle farmacie in convenzione sono a carico del servizio sanitario nazionale; in questi casi il paziente paga una piccola quota (pensando ai costi dei farmaci). I farmaci non a totale carico di fatto non sono considerati essenziali per il paziente e le sue patologie. 2. rileviamo degli sprechi : non solo vengono gettati nei contenitori i farmaci scaduti ma anche quelli non scaduti (con costi enormi). In questo secondo caso c è l impegno a formalizzare per legge ad avere la possibilità di riutilizzare i farmaci non scaduti, altrimenti gettati. Come possiamo recuperarli, se conservati in modo idoneo? 3. dovremo anche affrontare il tema dei farmaci equivalenti a brevetto scaduto, validi, a basso costo. Come fare? Purtroppo il Veneto è la regione in cui meno si usano questi farmaci in tutto il mondo. Per vari motivi che possiamo immaginare. Come poter assicurare il miglioramento della prescrizione farmaceutica Mettendo il paziente al centro. 1. l aderenza alla terapia (per alcune patologie il 50% dei pazienti non risponde a questa caratteristica, dunque non raggiunge il target terapeutico il risultato atteso); 2. rischio di interazione tra farmaci e dunque danni. Farmaci da evitare nel paziente anziano. 3. farmaci a brevetto scaduto equivalenti, usati da anni, non nuovi, con una ricerca clinica e in commercio da tempo (altrimenti sarebbero stati ritirati), non hanno il nome commerciale ma quello del principio attivo (e i pazienti dovrebbero cominciare a chiamarli con questo secondo nome non con quello di fantasia). Raccomandiamo alle farmacie di dare al paziente sempre lo stesso medicinale, altrimenti soprattutto quello anziano può fare confusione. 4. distribuzione diretta all atto della dimissione. Decalogo per l assistito per il corretto uso dei farmaci e il contenimento della spesa sanitaria 1. Prevenire le malattie con un corretto stile di vita è molto più salutare che non doverle curare poi (es. alimentazione, dieta equilibrata) 2. Fare attività motoria (fa ridurre la pressione, fa dimagrire ) 3. Non assumere farmaci per migliorare le proprie prestazioni (corticosteroidi = effetti ricercati antifatica, contro il dolore, psico-stimolanti, anti-infiammatori; effetti secondari: fragilità di tendini e muscoli, disturbi cardiovascolari e del ritmo cardiaco, diabete ulcere infezioni, modificazioni psichiche. Inoltre, attenzione ad integratori, prodotti acquistati via internet )
4. Non chiedere una terapia o esame al medico solo perché lo si è letto in una rivista o consigliato da un amico (Come tutti i mercati, anche l industria della salute per crescere deve moltiplicare i prodotti, spingere a consumi crescenti e reclutare nuovi clienti, soprattutto tra coloro che non hanno disturbi o si ritengono sani). Esempio. NUOVE MALATTIE FATTORE COMUNE: Promozione della paura (della morte, del deficit ecc) TRASFORMARE PROCESSI NATURALI IN PATOLOGIE: innanzitutto le risposte neurovegetative di difesa e guarigione (febbre, dolori, stanchezza ecc.), gravidanza, difficoltà sessuali, menopausa, calvizie, osteoporosi. DARE UN NUOVO NOME AD UN VECCHIO DISTURBO: depressione, disturbo ossessivo compulsivo, sindrome del colon irritabile, sindrome delle gambe senza riposo, disturbo di attenzione degli adulti, sindrome da affaticamento cronico, fobia sociale, sindrome premestruale, disordine da stress postraumatico, disturbo da deficit di attenzione e iperattività dei bambini, cleptomania, disturbo da shopping compulsivo, disturbo da disfunzione erettile, disturbo bipolare. In questi casi di solito un farmaco già esistente viene dimostrato efficace per una nuova sindrome che prima non esisteva. TRASFORMARE FATTORI DI RISCHIO IN MALATTIE: ipertensione, colesterolo, glicemia. Da Farmaci che ammalano di Ray Moyniahan e Alan Cassels, 2005 5. Assumere sempre la terapia prescritta seguendo le indicazioni del medico e collaborare con lo stesso per il raggiungimento del target terapeutico (fattori che incidono sull efficacia terapeutica: costituzione genetica, corretto dosaggio, dieta, risposta terapeutica, modificazioni fisiologiche legate all età, durata della terapia, malattie, aderenza alla terapia, terapie concomitanti). 6. Conservare correttamente i farmaci ed evitare di farli scadere usando prima quelli che scadono prima 7. Non fare scorte (Non eccedere i due mesi perché: la terapia può cambiare; i farmaci scadono; si può guarire). 8. Chiedere sempre la stessa marca del medicinale equivalente 9. Nel caso fosse necessario cambiare la terapia i medicinali non più in uso, e correttamente conservati, possono essere consegnati alle Residenze per Anziani 10. Se uscite dall ambulatorio senza alcuna prescrizione medica è molto meglio!!!!