DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE A CORREDO DELL OFFERTA Comune di Pago del Vallo di Lauro (AV) via Roma 29 83020 Pago del Vallo di Lauro (AV) tel. 0818250372 OGGETTO: AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L INDIVIDUAZIONE DEGLI OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA SENZA PREVIA PUBBLICAZIONE DI UN BANDO DI GARA AI SENSI DELL ART. 36 - COMMA 2, LETTERA B) DEL D.LGS. 50/2016, PER L AFFIDAMENTO DEL POTENZIAMENTO DEL SERVIZIO DI SPAZZAMENTO STRADE E RACCOLTA DEI RIFIUTI SOLIDI URBANI PER LA DURATA DI UN ANNO E PER UN CORRISPETTIVO A BASE DI GARA PARI AD EURO 39.500,00 OLTRE I.V.A COME PER LEGGE (CIG Z4E1B9EFBE). Il sottoscritto. nato il.. a... in qualità di dell impresa... con sede in..... con codice fiscale n... con partita IVA n... CHIEDE di partecipare alla procedura di gara per i lavori indicati in oggetto e a tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, DICHIARA a) che l'impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che nei propri confronti non e' pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; c) che nei propri confronti non e' stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; d) che nei propri confronti non sono state emesse condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione; di aver riportato le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione..; e) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
f) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; g) che, non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara di cui all'oggetto, secondo motivata valutazione della medesima stazione appaltante; h) che non ha commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; i) che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l'impresa è stabilita; j) che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; k) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l'impresa è stabilita; l) che nei propri confronti non e' stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248; m) che nei confronti dell'impresa non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell'attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico e non è stata accertata dall'autorità competente la inottemperanza degli obblighi sanciti dal decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626 e successive modifiche; n) di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e/o 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, e di aver denunciato i fatti alla autorità giudiziaria. o) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di, con abilitazione di cui al DM 37/08, art. 2, lettera a), che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all Art. 3 L. 1423/56 o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della L. 575/65 e l inesistenza di procedure in corso di fallimento, di concordato preventivo o di amministrazione controllata e che tali circostanze non si sono verificate negli ultimi 5 anni, che è iscritta per la seguente attività, e che i dati dell iscrizione sono i seguenti: numero di iscrizione data di iscrizione durata della ditta/data termine forma giuridica - indica i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e di residenza degli eventuali titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari; p) di non essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con nessun partecipante alla medesima procedura; di essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l'offerta con il/i seguente/i concorrente/i con cui sussiste tale situazione: q) attesta di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; r) dichiara di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera di invito, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d oneri, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto; s) attesta di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori;
t) attesta di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; u) attesta di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata, fatta salva l applicazione delle disposizioni dell articolo 50 della L.R. Campania 27/02/2007, n. 3; v) attesta di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata; z) dichiara di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dei lavori, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; aa) attesta di avere accertato l esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l esecuzione degli stessi; bb) indica il numero di fax ; cc) di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001 e succ. mod. ed int.; di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001 e succ. mod. ed int. ma che il periodo di emersione si è concluso; dd) (caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99; (caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) dichiara di aver ottemperato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99. ee) che intende subappaltare ; ff) segnala, ai sensi dell'art. 54, comma 4, della L.R. Campania 27/02/2007, n. 3 di possedere la certificazione di qualità di cui all'art. 2, lett. q) del DPR 34/2000; gg) che nella propria impresa non risultano cessati dalla carica nel triennio antecedente alla data della lettera di invito soggetti di cui all'art. 26 comma 1, lett. c) della L.R. Campania 27/02/2007, n. 3; che nella propria impresa risultano cessati dalla carica nel triennio antecedente alla data della lettera di invito i seguenti soggetti di cui all'art. 26 comma 1, lett. c) della L.R. Campania 27/02/2007, n. 3: ; hh) attesta l iscrizione all INPS, all INAIL e alla CASSA EDILE, il numero di posizione, la sede di iscrizione, nonché la regolarità dei relativi versamenti; ii) indica il codice di attività conforme ai valori dell anagrafe tributaria:. ll) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo13 del D.Lgs. 16/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. ALLEGA : 1) attestazione (o fotocopia sottoscritta dal legale rappresentante ed accompagnata da copia del documento di identità dello stesso), rilasciata da società di attestazione (SOA) di cui al D.P.R. 34/2000 regolarmente autorizzata, in corso di validità che documenti il possesso della qualificazione in categorie e classifiche adeguate ai lavoro da assumere documentazione che attestino il possesso dei requisiti richiesti dall art. 90 d.p.r. n 207/2010 ( ex art. 28 del DPR n 34/2000) riferiti all esecuzione di lavori analoghi a quelli posti a base di gara, per importi e tipologie, ai sensi del medesimo dall art. 90 d.p.r. n 207/2010 ( ex art. 28 del DPR n 34/2000). 2) cauzione provvisoria, pari al 2% (due per cento) dell importo complessivo dell appalto costituita da quietanza del versamento ovvero fideiussione bancaria o polizza assicurativa o polizza rilasciata da un intermediario finanziario iscritto nell elenco speciale di cui all articolo 107 del decreto legislativo 1 settembre 1993, n. 385 e
autorizzato ai sensi del DPR 30/03/2004 n. 115 conforme agli schemi di polizza tipo di cui al Decreto del Ministero delle Attività Produttive 12 marzo 2004, n. 123. 3) Dichiarazione relativa al numero dei dipendenti 4) Copie fatturato globale dell impresa nell ultimo triennio 2009/2010/2011, pari ad almeno dell importo complessivo posto a base d appalto 5) Dichiarazione dell impresa esecutrice dei lavori di cui al D.Lgs. n. 81/2008 così come modificato dal D.Lgs. n. 106/2009 6) Certificato di iscrizione alla Camera di Commercio recante dicitura antimafia di cui al D.P.R. 3 giugno 1998 n 252 ; 7) Certificato dei carichi pendenti; 8) Certificato del Casellario giudiziale; 9) Certificato indicante lo stato fallimentare della impresa da cui si evinca se sussistono procedure di fallimento, di concordato preventivo o di amministrazione controllata o di liquidazione coatta amministrativa, aperte in virtù di sentenze o di decreti negli ultimi cinque anni e ricorsi di fallimento negli ultimi due anni; 10) Certificato di regolarità contributiva relativa ad imposte e tasse. detta documentazione dovrà riguardare ogni soggetto che rivesta il ruolo di: a) titolare e direttore/i tecnico/i per le imprese individuali; b) tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il direttore/i tecnico/i per le società a responsabilità limitata. lì FIRMA ***************** N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. Le dichiarazioni di cui ai punti b), c), d) ed n) devono essere rese anche dai soggetti previsti dall articolo 26, comma1, lettere b) e c) della L.R. Campania 27/02/2007, n. 3 ed art. 80 del D. Lgs. n. 50/2016. La documentazione che attestino il possesso dei requisiti richiesti dall art. 90 d.p.r. n 207/2010 ( ex art. 28 del DPR n 34/2000) riferiti all esecuzione di lavori analoghi a quelli posti a base di gara, per importi e tipologie, ai sensi del medesimo dall art. 90 d.p.r. n 207/2010 ( ex art. 28 del DPR n 34/2000) 1) un elenco dei lavori edili eseguiti nel quinquennio antecedente la data del bando, corredato dai certificati di esecuzione dei lavori, ( fotocopie sottoscritte dal legale rappresentante ed accompagnate da copia del documento di identità dello stesso); 2) un elenco dei lavori edili, della cui condotta è stato responsabile uno dei propri direttori tecnici nel quinquennio antecedente la data del bando, sottoscritto dal legale rappresentante del concorrente, corredato dai certificati di esecuzione dei lavori, ( fotocopie sottoscritte dal legale rappresentante ed accompagnate da copia del documento di identità dello stesso); tale elenco deve essere presentato qualora il concorrente non possa o non intenda documentare tramite l elenco di cui al punto 1) l esecuzione diretta di lavori edili; 3) a uno o più documenti (bilanci riclassificati in base alle normative europee recepite nell ordinamento italiano, articoli 2423 e seguenti del codice civile, corredati dalle note integrative e dalla relativa nota di deposito dichiarazioni annuali IVA ovvero Modello Unico corredati da relativa ricevuta di presentazione, libri paga), relativi anche ad un solo anno del quinquennio antecedente la data del bando, attestanti di aver sostenuto, nel quinquennio antecedente la data del bando, un costo per il personale dipendente non inferiore al 15% dell importo complessivo a base di gara; 4) dichiarazione che indichi l attrezzatura posseduta, o disponibile. La dichiarazione circa il possesso di adeguata attrezzatura tecnica con dotazione minima di un carroscala o piattaforma aerea su mezzo di trasporto omologato a norma di legislazione vigente, una serie di scale, un misuratore di tensione di cui il prestatore dovrà disporre obbligatoriamente per eseguire l appalto. L attrezzatura dovrà essere descritta dettagliatamente in modo da fornire una loro precisa individuazione e rintracciabilità ( numero di targa, numero di telaio o matricola ecc.) o allegare adeguata documentazione.
Dichiarazione relativa al numero dei dipendenti Il sottoscritto nato a nella qualità di titolare dell omonima impresa con sede legali in Via Partita IVA numero civico Ai fini della dimostrazione del possesso dell adeguamento organico medio compreso tra i requisiti di ordine speciale richiesti Dal bando di gara relativo a Lavori di pubblicato su in data dal Comune di DICHIARA Che il costo complessivo per il personale dipendente sostenuto dalla sopraindicata impresa nei 5 anni che vanno dal... al... Percentuale sulla cifra d'affari utile imputabile all'attività di costruzione Come risulta dalla seguente tabella: VALORE D'AFFARI COSTO DEL LAVORO Importo ANNO n operai % sul totale Importo ( in euro ) operai titolare Il sottoscritto nato a il nella qualità di Titolare della Ditta Artigiana Con sede legale alla Via n civico Cod. Fiscale Sotto la propria personale responsabilità ATTESTA Ai sensi del combinato disposto dell art. 4, della legge 4 gennaio 1968, n.15 e successive modifiche e dell art. 2 del D.P.R. 20 OTTOBRE 1998, n. 403 che quanto dichiarato da...... In qualità di TITOLARE della suddetta ditta corrisponde a verità. lì ***************** FIRMA
N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
DICHIARAZIONE DELL IMPRESA ESECUTRICE DEI LAVORI D.Lgs. n. 81/2008 così come modificato dal D.Lgs. n. 106/2009 DATI ANAGRAFICI DEL DICHIARANTE ESTREMI DELLA DITTA INCARICATA DELL ESECUZIONE DELLE OPERE ESTREMI DEL LAVORO Il sottoscritto C.F. nato a prov. il residente in prov. indirizzo n. in qualità di: titolare dell impresa individuale incaricata legale rappresentante dell impresa incaricata codice fiscale o partita iv.a. n. iscriz. C.C.I.A.A. reg. delle imprese sede in via n. Affidatario dell esecuzione dei lavori di - consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del richiamato D.P.R. n. 445/00; - ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilità D I C H I A R A Ai sensi dell allegato XVII del D.Lgs. n. 81/2008 così come modificato dal D.Lgs. n. 106/2009, Impresa che occupa meno di 10 lavoratori (se ricorre) POSIZIONE INPS POSIZIONE INAIL POSIZIONE CASSA EDILE ORGANICO MEDIO ANNUO CONTRATTO COLLETTIVO NAZIONALE APPLICATO (CCNL) DOCUMENTO DI IDENTITA 1) Nominativo medico competente: 2) Nominativo Responsabile servizio prevenzione e protezione: 3) Nominativo rappresentante dei lavoratori per la sicurezza: 4) Di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all art. 14 del D.Lgs. n. 81/08 così come modificato dal D.Lgs. n. 106/2009 È stata effettuata la valutazione dei rischi di cui all art. 17, comma 1, lettera a), del D.Lgs. n. 81/08 così come modificato dal D.Lgs. n. 106/2009 matricola/posiz. assicurativa n. sede prov. cod. cliente posiz. assicurativa territoriale n. di iscrizione presso la cassa edile di che l organico medio annuo è pari a n. unità, così suddiviso: dirigenti n. impiegati n. operai n. che l impresa applica il seguente contratto collettivo nazionale di lavoro: ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, alla presente dichiarazione
Lì, viene allegata fotocopia di un documento di identità. IL DICHIARANTE