ISTANZA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA Organism press il Tribunale di Milan art. 18 D.Lgs 28/2010, iscritt al n. 36 del Registr degli Organismi di Mediazine istituit press il Minister della Giustizia cnciliazine@rdineavvcatimilan.it Spettabile ORGANISMO DI CONCILIAZIONE DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI MILANO PRIMA PARTE Persna fisica (allegare cpia del dcument d identità) Cgnme e Nme Nat il / / a: Persna giuridica (allegare estratt Visura Camera di Cmmerci) Ente/Impresa C.F. Titlare /legale rapp. Referente Tel. Fax Cell. Assistita nella prcedura cn specifica prcura dall Avvcat iscritt all Alb: Cgnme e Nme Nat il / / a: Elezine di dmicili (In cas di scelta le cmunicazini sarann inviate esclusivamente al difensre/rappresentante)
SECONDA PARTE CHIEDE DI AVVIARE LA PROCEDURA DI MEDIAZIONE CONGIUNTAMENTE A: Persna fisica (allegare cpia del dcument d identità) Cgnme e Nme Nat il / / a: Persna giuridica (allegare estratt Visura Camera di Cmmerci) Ente/Impresa C.F. Titlare /legale rapp. Referente Tel. Fax Cell. Assistita nella prcedura cn specifica prcura dall Avvcat iscritt all Alb: Cgnme e Nme Nat il / / a: Elezine di dmicili (In cas di scelta le cmunicazini sarann inviate esclusivamente al difensre/rappresentante) n. Indicare il numer di altre parti eventualmente interessate alla prcedura e cmpilare il mdell integrativ per altre parti
DICHIARA ex art. 4 Dlgs 69/13 che il Fr territrialmente cmpetente per l eventuale azine giudiziaria è LA DOMANDA DERIVA DA (barrare una delle pzini indicate): Mediazine vlntaria in materia di: Clausla di mediazine Dispsizine del giudice (rdinata) Mediazine bbligatria ai sensi del D.Lgs 28/2010 cme mdificat dal Dlgs 69/2013 cnvertit dalla L. 98/2013 (indicare l ggett fra quelle indicate) Affitt d azienda Cmdat Cndmini Cntratti assicurativi Cntratti bancari Cntratti Finanziari INDICARE BREVEMENTE LE RAGIONI DELLA PRETESA : Danni da diffamazine Diritti reali Divisine Lcazine Patti di famiglia Successine ereditaria Valre della cntrversia:. Eur SI ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: Cpia dcument d identità Altr: N.B. S i ricrda di segnalare alla segreter i a i dcumenti che si intende r i ser v are all ' attenz i ne del sl mediatre
PRIMA PARTE DICHIARAZIONI Il sttscritt dichiara di aver lett e cmpilat cn attenzine il presente mdul e di vler ricevere le cmunicazini relative alla prcedura di mediazine esclusivamente ai numeri di fax, ed e-mail frniti; di nn aver avviat la medesima prcedura press altri rganismi di mediazine. Il sttscritt dichiara, altresì, di aver pres visine del Reglament e del Tariffari di quest servizi di cnciliazine, di accettarne integralmente i cntenuti ricnscend il relativ debit nei cnfrnti dell ODC, e crrispnde per le spese del prcediment l imprt di. 40,00 (ltre IVA), cnsapevle di dver versare, in cas di inizi della prcedura di mediazine, le spese di mediazine entr la data fissata per l incntr Data / / Firma Parte: FIRMA Avvcat CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 Il/la sttscritt/a, nel trasmettere i prpri dati all'organism di Cnciliazine Frense accnsente al lr trattament da parte dell stess Ente, per l'adempiment degli bblighi civili e fiscali inerenti all'rganizzazine ed all'espletament del tentativ di cnciliazine ivi richiest. Dichiara, inltre, di essere stat infrmat dei diritti cnferiti dall'art. 13 del DLgs. 196/2003, nnché dei diritti che, in relazine al trattament cui espressamente accnsentit, gli derivan dall'art. 7 del medesim D.Lgs. Data / / Firma: SECONDA PARTE DICHIARAZIONI Il sttscritt dichiara di aver lett e cmpilat cn attenzine il presente mdul e di vler ricevere le cmunicazini relative alla prcedura di mediazine esclusivamente ai numeri di fax, ed e-mail frniti; di nn aver avviat la medesima prcedura di press altri rganismi di mediazine. Il sttscritt dichiara, altresì, di aver pres visine del Reglament e del Tariffari di quest servizi di cnciliazine, di accettarne integralmente i cntenuti ricnscend il relativ debit nei cnfrnti dell ODC, e crrispnde per le spese del prcediment l imprt di. 40,00 (ltre IVA), cnsapevle di dver versare, in cas di inizi della prcedura di mediazine, le spese di mediazine entr la data fissata per l incntr Data / / Firma della Parte: Firma Avvcat CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 Il/la sttscritt/a, nel trasmettere i prpri dati all'organism di Cnciliazine Frense accnsente al lr trattament da parte dell stess Ente, per l'adempiment degli bblighi civili e fiscali inerenti all'rganizzazine ed all'espletament del tentativ di cnciliazine ivi richiest. Dichiara, inltre, di essere stat infrmat dei diritti cnferiti dall'art. 13 del DLgs. 196/2003, nnché dei diritti che, in relazine al trattament cui espressamente accnsentit, gli derivan dall'art. 7 del medesim D.Lgs.
Data / / Firma: