Fissatore circolare ibrido. Trattamento rapido di fratture tibiali periarticolari complesse. Tecnica chirurgica Questa pubblicazione non è prevista per la distribuzione negli USA. Strumenti ed impianti approvati dalla AO Foundation.
Controllo con amplificatore di brillanza Avvertenza Questa descrizione non è sufficiente per l utilizzo immediato dei prodotti DePuy Synthes. Si consiglia di consultare un chirurgo già pratico nell uso di questo prodotto. Trattamento, ricondizionamento, cura e manutenzione Per le direttive generali, il controllo del funzionamento, lo smontaggio degli strumenti composti da più parti e le direttive sul condizionamento degli impianti, si prega di contattare il rappresentante alle vendite locale o fare riferimento a: http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance Per informazioni generali su ricondizionamento, cura e manutenzione dei dispositivi riutilizzabili, dei vassoi e delle custodie degli strumenti Synthes oltre che sul condizionamento degli impianti Synthes non sterili, consultare l opuscolo (SE_023827) che contiene informazioni importanti o fare riferimento a: http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance
Sommario Indicazioni 3 Esempi di indicazioni 4 Piano preoperatorio 7 Frattura del piatto tibiale Ripristino della superficie articolare e stabilizzazione 8 Determinazione della posizione del filo 9 Introduzione dei fili 10 Applicazione dell anello 11 Serraggio e tensionamento dei fili 13 Completamento del telaio 17 Opzioni di stabilizzazione supplementari 20 Rimozione dell impianto 20 Fratture distali della tibia Distrazione 21 Ripristino della superficie articolare 21 Determinazione della posizione del filo 21 Rimozione dell impianto 21 Completamento del telaio 22 Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica DePuy Synthes 1
Sommario Riepilogo delle fasi principali 23 Informazioni sul prodotto 25 Manutenzione dei tendifilo 27 Bibliografia 28 Informazioni sulla RM 29 2 DePuy Synthes Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica
Indicazioni Il fissatore circolare ibrido è progettato per la fissazione delle fratture tibiali complesse prossimali e distali, soprattutto quelle che interessano l articolazione: in caso di lesioni dei tessuti molli che non consentono una riduzione aperta o il fissaggio interno. in tipologie di frattura che non consentono il posizionamenti delle viti di Schanz per la costruzione del telaio di un fissatore esterno standard. Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica DePuy Synthes 3
Esempi di indicazioni Frattura tibiale prossimale Paziente di 35 anni di sesso femminile coinvolta in un incidente stradale. Le lesioni comprendono grave trauma cranico e toracico e una frattura complessa della tibia prossimale interessante la superficie articolare. 4 DePuy Synthes Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica
Frattura tibiale distale In alto: paziente di 50 anni di sesso maschile, con impatto e compressione della gamba destra dovuti a frattura completa del pilone tibiale a livello articolare e grave schiacciamento dei tessuti molli esposti. In basso: stabilizzazione di emergenza della fibula e utilizzo di un fissatore articolare esterno quale misura temporanea. Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica DePuy Synthes 5
Esempi di indicazioni Ricostruzione mini-invasiva e fissaggio delle viti della superficie tibiale articolare a dieci giorni dall incidente con tessuto molle detumescente che non manifesta segni di irritazione. Applicazione di un fissatore circolare ibrido per conseguire neutralizzazione e protezione. RX nel postoperatorio. La fisioterapia è iniziata subito. Rimozione del fissatore circolare ibrido a 12 settimane dall incidente. Carico parziale di 25 30 kg. 6 DePuy Synthes Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica
Piano preoperatorio Come per ogni intervento chirurgico, uno scrupoloso piano preoperatorio è essenziale. Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica DePuy Synthes 7
Frattura del piatto tibiale Ripristino della superficie articolare e stabilizzazione La configurazione del telaio è dettata dal pattern della frattura e dal tipo di lesione dei tessuti molli, indipendentemente dalla posizione della frattura (tibia prossimale o distale). Questa descrizione della tecnica chirurgica si limita all enunciazione dei principi generali. Le note relative alla tecnica chirurgica per le fratture tibiali distali si trovano alle pagine 21 e 22. Se occorre, applicare il distrattore grande all articolazione del ginocchio. Questo permette la ligamentotassi e favorisce la riduzione della frattura. Come per ogni lesione intra-articolare, è necessario ottenere una buona riduzione della superficie articolare. Ciò può richiedere una riduzione in aperto e un innesto osseo con approccio mini-invasivo. Se per la riduzione della superficie articolare è necessaria una compressione interframmentaria, si possono utilizzare viti di compressione per osso (ad es. viti cannulate da 7.3 mm o 7.0 mm). 8 DePuy Synthes Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica
Determinazione della posizione del filo Inserire almeno due fili che formino una X in visualizzazione assiale. Inserire i fili così che formino, l uno con l altro, l angolo massimo possibile. Scegliere tra fili di riduzione con «oliva» e/o fili di Kirschner. I fili devono essere posizionati entro zone anatomicamente sicure (osservare la posizione del nervo peroneo). Le due posizioni tipiche sono: tibia da laterale a mediale (possibilmente attraverso la testa della fibula) tibia da anterolaterale a posteromediale A B Se nel frammento prossimale sono già state posizionate viti cannulate, posizionare i fili distalmente al sito di attacco capsulare dell articolazione del ginocchio. Livello della sezione trasversale Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica DePuy Synthes 9
Frattura del piatto tibiale Introduzione dei fili Eseguire un incisione con il bisturi ed inserire una boccola di protezione scanalata attraverso il tessuto molle fino a raggiungere l osso. Inserire il primo filo attraverso la boccola finché non giunge a contatto con l osso. Utilizzando il motore COMPACT AIR DRIVE, inserire il filo nell osso monitorando la procedura con un intensificatore d immagine. Se si utilizza un filo di riduzione con «oliva», inserire il filo finché l oliva non è posta a contatto con la superficie ossea. Per l osso osteoporotico è ammesso l uso di rondelle. Quando il filo ha penetrato la corticale opposta, rimuovere il motore pneumatico e far avanzare il filo nel tessuto molle con colpetti leggeri di martello o manualmente, finché da entrambi i lati dell osso non sporge un tratto di filo di pari lunghezza. Si possono usare fili di riduzione con oliva invece dei fili di Kirschner per: prevenire la deformazione verticale del taglio ottenere una compressione interframmentaria secondaria (possibilmente unitamente a viti cannulate) ottenere la riduzione di frammenti di piccole dimensioni. 11 DePuy Synthes Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica
Applicazione dell anello Scegliere una misura dell anello che preveda una distanza sufficiente dal tessuto molle. Posizionarlo parallelo alla superficie articolare e centrarlo sulla tibia. Un anello da 3/4 prevede una distanza sufficiente da consentire la flessione del ginocchio. a WIRE Allentare i dadi di bloccaggio del filo (a) e i dadi di bloccaggio dell anello (b) su due morsetti regolabili filo/perno. Fare scorrere quindi un morsetto regolabile su ciascuna estremità del filo, introducendo il filo nel foro contrassegnato dalla dicitura «wire» (filo). Il foro più grande è per le viti di Schanz. Montare il morsetto sull anello. Agganciare la ganascia superiore del morsetto sull anello, tirare la ganascia inferiore fino a separare le ganasce e applicarlo a scatto sull anello. Ripetere questa operazione sul lato opposto del filo. b SCHANZ SCREW È possibile inserire facilmente altri fili utilizzando un morsetto come guida. Montare un altro morsetto regolabile sull anello e inserire il filo nel morsetto e nella boccola di protezione scanalata, quindi far avanzare il filo fino a raggiungere l osso. Questo filo deve essere posizionato in modo da formare un angolo il più ampio possibile con il primo filo. Tecnica alternativa: Inserire inizialmente entrambi i fili, quindi applicare l anello e i morsetti. WIRE Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11
Frattura del piatto tibiale Applicazione dell anello Introdurre tutti i fili prima di procedere al tensionamento. Se fosse necessaria una stabilizzazione supplemen tare del frammento prossimale, inserire una vite di Schanz nel frammento prossimale prima di tensionare i fili (vedere a pagina 20). Fare scorrere un altro morsetto regolabile sull altra estremità del filo e applicarla a scatto sull anello. È importante eliminare ogni curvatura dei fili che potrebbe causare irritazione dei tessuti molli. Regolare la posizione del filo nel morsetto e serrare a mano i dadi di bloccaggio del filo. Regolare la posizione dei morsetti sull anello per raddrizzare il filo, quindi serrare nuovamente i dadi di bloccaggio dell anello con la chiave a cricchetto da 11 mm. 11 DePuy Synthes Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica
Serraggio e tensionamento dei fili Per il primo filo, serrare il dado di bloccaggio su un lato con la chiave a cricchetto da 11 mm, tensionare il filo, quindi serrare a mano il dado di bloccaggio del filo sul lato opposto. Per i fili di riduzione, serrare il dato di bloccaggio del filo sul lato con l «oliva» utilizzando una chiave a cricchetto da 11 mm. Ruotare la manopola scanalata del tendifilo in senso antiorario finché il filo non scorre liberamente nella cannulazione. Far avanzare il tendifilo sull estremità serrata a mano del filo finché l estremità concava non si trova a contatto con la morsa del filo/perno. Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11
Frattura del piatto tibiale Serraggio e tensionamento dei fili Ruotare manualmente la manopola del tendifilo in senso orario fino a ottenere la tensione desiderata. Se necessario, utilizzare la chiave a cricchetto da 11 mm per conseguire la tensione desiderata. L entità della tensione applicata ai fili è indicata dalla posizione della manopola relativamente alle linee numerate incise sul corpo del tendifilo. Le linee corrispondono a una tensione di 50, 100 e 130 kg. I fili sono di regola tensionati da 100 a 130 kg. Usare cautela onde evitare di tirare l «oliva» attraverso la corticale quando si esegue il tensionamento dei fili di riduzione. È importante eliminare ogni curvatura dei fili che potrebbe causare l irritazione dei tessuti molli. Quando si è ottenuta la tensione desiderata, serrare il dado di bloccaggio del filo con la chiave a cricchetto da 11 mm. Rimuovere il tendifilo ruotando la manopola in senso antiorario. Tensionare nello stesso modo tutti gli altri fili. 130 kg 100 kg 50 kg 11 DePuy Synthes Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica
Rifilare il filo in eccesso con le tronchesi, lasciando almeno 3 4 cm di filo per consentire, se necessaria, un ulteriore regolazione della tensione dei fili. Piegare i fili con le tronchesi, in modo che non intralcino. Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11
Frattura del piatto tibiale Serraggio e tensionamento dei fili Posizionare i cappucci di protezione sulle estremità dei fili. Opzione alternativa: Utilizzare il tendifilo del filo di riserva. Ruotare in senso antiorario il dado esagonale. Fare scorrere il tendifilo del filo di riserva sul filo finché l estremità concava non si trova a contatto della morsa del filo/perno. Serrare il dado ad alette per fissare il cavo. Ruotare in senso orario il dado esagonale con la chiave a cricchetto da 11 mm fino a raggiungere la tensione desiderata. Per rimuovere il tendifilo, ruotare in senso antiorario il dado ad alette che fissa il filo. 11 DePuy Synthes Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica
Completamento del telaio Telaio anteriore Inserire le viti di Schanz (Seldrill o standard) nella tibia come stabilito alla pianificazione preoperatoria. Utilizzando la tecnica AO/ASIF, fare scorrere i morsetti regolabili aperti su una barra in fibra di carbonio e unire questo gruppo alle viti di Schanz per formare un telaio anteriore unilaterale. Collegare in seguito questo telaio all anello. La barra in fibra di carbonio dovrebbe estendersi in direzione prossimale tanto da assicurare il collegamento all anello. Ulteriore stabilità può essere conseguita distanziando il più possibile l una dall altra le viti di Schanz nel frammento distale e mantenendo la barra il più vicino possibile all osso. Serrare a mano i morsetti regolabili aperti sulla barra in fibra di carbonio e ridurre il frammento distale rispetto al frammento prossimale ricostruito. Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11
Frattura del piatto tibiale Completamento del telaio Collegamento dell anello al telaio anteriore Rimuovere il dado di bloccaggio dell anello (a) dall anello al morsetto della barra e allentare il dado di bloccaggio della barra (b). Fare scorrere il morsetto sulla barra, verificando che il dado di bloccaggio della barra sia accessibile e posizionato esternamente. a c b Inserire il perno filettato (c) in un foro dell anello. Riposizionare il dado di bloccaggio dell anello sul perno filettato e serrare a mano. 11 DePuy Synthes Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica
Riduzione della frattura Utilizzando l anello e la barra come «impugnatura» manipolare i frammenti e ridurre la frattura. Mantenere manualmente la riduzione mentre un assistente serra entrambi i dadi sull anello con la chiave a cricchetto da 11 mm. Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11
Frattura del piatto tibiale Opzioni di stabilizzazione supplementari È possibile incrementare la stabilità se si utilizzano i seguenti telai: Telaio delta Telaio triangolare Vite di Schanz B 4.0 o da 5.0 mm aggiuntiva (evita il procurvatum controbilanciando la tensione del tendine patellare). Rimozione dell impianto Gli impianti possono essere rimossi utilizzando strumenti chirurgici generali. 22 DePuy Synthes Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica
Fratture distali della tibia Distrazione Se necessario, è possibile posizionare il distrattore grande nell articolazione della caviglia per assicurare la ligamentotassi e la riduzione della frattura. In caso di frattura fibulare distale associata, riparare innanzitutto questa frattura con una placca per ripristinare la corretta lunghezza, rotazione e allineamento. Ripristino della superficie articolare È altamente raccomandata la fissazione della superficie articolare con viti cannulate (compressione interframmentaria). Nei difetti articolari gravi, utilizzare all occorrenza un innesto osseo. Determinazione della posizione del filo Inserire almeno due fili che formino una X se visti assialmente. Dovrebbero essere inseriti alla massima angolatura possibile l uno con l altro e in zone anatomiche ritenute sicure. Se nel frammento distale sono già presenti viti cannulate, posizionare i fili, prossimali a queste viti, nel frammento distale. Le posizioni tipiche del filo nella tibia distale sono: tibia da laterale a mediale tibia da anterolaterale a posteromediale Rimozione dell impianto Gli impianti possono essere rimossi utilizzando strumenti chirurgici generali. Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22
Fissatore circolare ibrido Fratture distali della tibia Completamento del telaio Costruire un telaio come illustrato nella sezione che descrive le fratture tibiali prossimali (vedere le pagine 17 19). Utilizzare il telaio delta per accrescere, se necessario, la stabilità. 22 DePuy Synthes Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica
Riepilogo delle fasi principali I principi fondamentali di costruzione si applicano a tutti i telai del fissatore ibrido. 1. Inserire il filo 2. Collegare inizialmente il filo all anello e introdurre altri fili 3. Tensionare i fili 4. Rifinire i fili e piegarli in modo che non intralcino, quindi applicare i cappucci di protezione sulle estremità dei fili Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22
Riepilogo delle fasi principali 5. Costruire il telaio anteriore e collegarlo alla struttura ad anello. Ridurre la frattura. 22 DePuy Synthes Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica
Informazioni sul prodotto 219.980 Rondella da B 7.0/3.6 mm, per viti da B 2.7 a 4.0 mm, acciaio 292.380 Filo di Kirschner da B 1.8 mm con punta a spatola, lunghezza 350 mm, acciaio 292.380S Filo di Kirschner da B 1.8 mm con punta a spatola, lunghezza 350 mm, acciaio, sterile 292.390 Filo di riduzione da B 1.8 mm con punta a spatola, lunghezza 400 mm, acciaio 292.390S Filo di riduzione da B 1.8 mm con punta a spatola, lunghezza 400 mm, acciaio, sterile 292.400 Filo di Kirschner da B 2.0 mm con punta a spatola, lunghezza 350 mm, acciaio 292.400S Filo di Kirschner da B 2.0 mm con punta a spatola, lunghezza 350 mm, acciaio, sterile 292.410 Filo di riduzione da B 2.0 mm con punta a spatola, lunghezza 400 mm, acciaio 292.410S Filo di riduzione da B 2.0 mm con punta a spatola, lunghezza 400 mm, acciaio, sterile 294.785 Vite di Schanz Seldrill da B 5.0 mm, lunghezza 175/60 mm, acciaio 310.370 Punta elicoidale da B 3.5 mm, lunghezza 195/170 mm, con due scanalature, per innesto rapido Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22
Informazioni sul prodotto 321.200 Chiave a cricchetto per dado esagonale 11.0 mm 390.008 Morsetto, inseribile, autobloccante 391.962 Tronchese 392.180 Cappuccio di protezione per fili metallici da B 1.8 e 2.0 mm 393.100 Mandrino universale con impugnatura a T 393.420 Cappuccio di protezione, per viti di Schanz e chiodi di Steinmann da B 5.0 mm 393.436 Morsetto di giunzione anello-asta, per fissatore circolare ibrido 393.464 Morsetto di giunzione anello-vite 393.722 Anello a 3/4, diametro interno 205 mm 393.732 Anello a 3/4, diametro interno 115 mm 393.734 Anello a 3/4, diametro interno 140 mm 393.736 Anello a 3/4, diametro interno 165 mm 393.742 Tendifilo 393.743 Tendifilo di ricambio, per fissatore circolare ibrido 393.745 Boccola di protezione, con fessura, per fili metallici da B 1.8 a 2.0 mm 393.746 Boccola di protezione, con fessura, per viti di Schanz fino a B 5.0 mm 393.790 Guida punte 5.0/3.5, lungo 394.160 Trocar da B 3.5 mm, lungo 394.850 Barra in fibra di carbonio da B 11.0 mm, lunghezza 300 mm 394.860 Barra in fibra di carbonio da B 11.0 mm, lunghezza 350 mm 394.970 Cuffia di chiusura per aste e tubi 22 DePuy Synthes Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica
Manutenzione dei tendifilo Pulizia Per le direttive generali, il controllo del funzionamento e lo smontaggio degli strumenti composti da più parti si prega di contattare il rappresentante alle vendite locale o fare riferimento a: www.synthes.com/reprocessing Per informazioni generali sul ricondizionamento, la cura e la manutenzione degli strumenti Synthes, consultare le Informazioni importanti SE_023827 Manutenzione generale 1. Instillare 4 6 gocce di olio speciale sterilizzabile SYNTHES (519.970) in: ogni apertura laterale la cannulazione alla fine della manopola scanalata e l apertura sul lato concavo mantenendo allo stesso tempo il tendifilo in posizione verticale. 2. Distribuire l olio ruotando il dado esagonale o la manopola scanalata cinque volte in senso orario e poi in senso antiorario. Ripetere questa operazione due o tre volte. 3. Lo strumento può quindi essere sterilizzato nella maniera consueta. Tendifilo di riserva (393.743) Dado ad alette Elemento di raccordo Dado esagonale Tendifilo (393.742) Una pulizia o un ingrassaggio inadeguati dopo ogni uso può determinare un deterioramento delle prestazioni o ridurre la vita utile dello strumento. Indicatore di tensione 130 kg 100 kg 50 kg Elemento di raccordo Fori di lubrificazione Manopola scanalata Soggetto a modifiche. Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22
Bibliografia F.J. Kummer. Biomechanics of the Ilizarov External Fixator. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1992; 280. 11 14. R. Barbieri, R. Schenk, K. Koval, K. Aurori, and B. Aurori. Hybrid External Fixation in the treatment of tibial plafond fractures. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1996; 332. 16 22. G.L. Orbay, V.H. Frankel and F.J. Kummer. The Effect of Wire Configuration in the Stability of the Ilizarov External Fixator. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1992; 279. 299.302. D.L. Helfet, K. Koval, J. Pappas, R.W. Sanders, and T. Di- Pasquale. Intra- articular Pilon Fracture of the Tibia. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1994;298. 221 228. P. Tornetta III, L. Weiner, M. Bergman, N. Watnik, J. Steuer, M. Kelley, and E. Yang. Pilon Fractures: Treatment with combined Internal and External Fixation. Journal of Orthopaedic Trauma. 1993; 7,6. 489 496. J.T. Watson, D.E. Karges, K.E. Cramer, and B.R. Moed. Analysis of Failure of Hybrid Fixation Techniques for the Treatment of Distal Tibial Pilon Fractures. paper #60, Orthopaedic Trauma Association 16th Annual Meeting, October 12 14, 2000. San Antonio, TX. Stamer, D., R. Schenk, B. Staggers, K. Aurori, B. Aurori, and F.F. Behrens. Bicondylar Tibial Plateau Fracutres Treated with a Hybrid Ring External Fixator: a Preliminary Study. Journal of Orthopaedic Trauma. 1994; 8,6. 455 461. Weiner, L., M. Kelley, E. Yang, J. Steuer, N. Watnick, M. Evans, and M. Bergman. The Use of Combination Internal Fixation and Hybrid External Fixation in Severe Proximal Tibia Fractures. Journal of Orthopaedic Trauma. 1995; 9,3. 244 250. 22 DePuy Synthes Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica
Informazioni sulla RM «Fissatore circolare ibrido» non è sicuro per la RM. Non utilizzare questo dispositivo in nessuno degli ambienti adibiti alla RM. L utilizzo di questo dispositivo presenta notoriamente dei rischi in tutti gli ambienti per la RM. Fissatore circolare ibrido Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22
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