Stato delle evidenze relative alla diagnosi di Leishmaniosi canina nel Lazio Periodo: gennaio 2011 luglio 2013

ISTITUTO ZOOPROFILATTICO SPERIMENTALE DELLE REGIONI LAZIO E TOSCANA (D.L.vo 30.06.1993 n. 270) SEDE 00178 Roma/Capannelle Via Appia Nuova, 1411 Tel. 06 790991 (centralino) Fax 06 79340724 http://www.izslt.it - e-mail: webmaster@izslt.it OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO Tel. 06 79099472/462/473 - Fax 06 79099462 N. prot. 8960 24/9/2013 Rapporto Stato delle evidenze relative alla diagnosi di Leishmaniosi canina nel Lazio Periodo: gennaio 2011 luglio 2013 A cura di: Marcello Sala, Pasquale Rombolà, Claudio De Liberato, Gladia Macrì, Andrea Carvelli Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Regioni Lazio e Toscana

Premessa In seguito alla segnalazione di 3 casi umani di Leishmaniosi viscerale nel Lazio nel corso della primavera-estate 2013 (1 a Valmontone, 2 a Sermoneta), l Osservatorio epidemiologico in collaborazione con la D.O. Sierologia e ha estratto dagli archivi informatici i dati relativi alle diagnosi effettuate per Leishmania presso l IZSLT nel periodo gennaio 2011 - luglio 2013. Tali diagnosi si riferiscono alle prove di diagnostica indiretta (Immunofluorescenza indiretta IFI) su sieri di cane e di diagnostica diretta (PCR) eseguite su campioni biologici (linfonodi, sangue, puntato sternale) conferiti per sospetto di Leishmaniosi, o per screening annuale. I dati contenuti nel presente rapporto si riferiscono quindi ad attività di sorveglianza di laboratorio basati sul conferimento passivo di campioni da parte di veterinari liberi professionisti (cani di proprietà) o Servizi veterinari ASL (cani in canili) e non sono quindi da ritenersi rappresentativi rispetto alla situazione epidemiologica reale della popolazione canina generale. Tali dati rappresentano tuttavia l unica fonte ufficiale, seppure non esaustiva, di informazioni in grado di fornire una stima della diffusione di Leishmaniosi canina in ambito regionale. A seguito dell approvazione della DGRL n 473 del 29/10/2010 i veterinari liberi professionisti accreditati nonché i SV delle ASL sono stati chiamati ad effettuare notifica obbligatoria dei casi di Leishmaniosi canina sul sistema di Anagrafe Canina Regionale, al fine di implementare un registro ufficiale capace di informare la rete di sanità pubblica veterinaria sulla evoluzione epidemiologica della Leishmaniosi nel serbatoio animale. La delibera regionale rispondeva inoltre alla necessità di integrare le diagnosi di Leishmaniosi effettuate presso l IZSLT con le diagnosi effettuate dai Veterinari liberi professionisti direttamente presso i propri ambulatori o per mezzo di laboratori privati, siti anche in altre regioni. Ciò allo scopo di assicurare un quadro continuamente aggiornato della Leishmaniosi canina nel Lazio. Al fine di fornire un quadro più esaustivo, è stata effettuata anche una verifica dei dati presenti nel Sistema di Notifica Regionale della Leishmaniosi, estratto attraverso le procedure messe a disposizione dalla LAIT. Il presente rapporto ha lo scopo di rappresentare sinteticamente lo stato attuale delle evidenze relative alla presenza e diffusione della Leishmaniosi canina nel Lazio nonché di rendere chiaramente espliciti i limiti e le criticità del sistema di rilevamento per una corretta interpretazione dei dati stessi. Questo documento intende rappresentare, infine, il contributo dell IZSLT ad un percorso condiviso con le autorità sanitarie regionali per la predisposizione di un eventuale protocollo di prevenzione primaria e secondaria della Leishmaniosi canina ed umana. 2

Introduzione La Leishmaniosi è una zoonosi protozoaria sostenuta, in Italia e nei paesi del bacino del Mediterraneo, da Leishmania infantum. La trasmissione avviene mediante puntura da parte di insetti vettori appartenenti al genere Phlebotomus. Sia l uomo che il cane sono suscettibili di infezione e il cane rappresenta il principale serbatoio del protozoo. Nel cane la malattia si manifesta in forma generalizzata (viscero-cutanea) mentre nell uomo sono presenti due forme distinte, viscerale (VL) e cutanea (CL). La malattia nel cane, nonostante la trasmissione avvenga in primavera-estate (periodo di attività del vettore), non presenta carattere di stagionalità a causa del lungo periodo di incubazione che può variare da 1 mese fino a qualche anno. Diffusione della Leishmaniosi canina (CanL) in Italia. Presente storicamente nelle zone costiere, nel sud della penisola e nelle isole, negli ultimi decenni è segnalata anche in aree prima considerate indenni. Uno studio condotto negli anni 2003-2005 a seguito di segnalazione di casi autoctoni riferiti da veterinari operanti in aree del nord Italia, ha rilevato la presenza dell insetto vettore in 57 siti in Piemonte, Valle d Aosta, Lombardia, Veneto, Trentino Alto Adige e Friuli Venezia Giulia. A partire dagli anni 90 studi retrospettivi e prospettici hanno evidenziato che le aree collinari e sub-alpine dell Italia continentale sono diventate progressivamente endemiche per Leishmaniosi. Il numero di casi registrati di Leishmaniosi viscerale umana (VL) sono aumentatii da 44 nel 1989 ad un picco di più di 200 casi/anno negli anni 2000-2004, per poi diminuire di circa un terzo dopo l anno 2010. Nel nostro paese sono state ad oggi segnalate 8 specie del genere Phlebotomus (Diptera, Psychodidae). In Italia centrale fungono da vettori della Leishmaniosi due specie del sottogenere Laroussius, P. perniciosus e P. perfiliewi. Notturni ed esofili, presentano un grado più o meno marcato di antropofilia, che li rende efficienti vettori di agenti zoonosici (oltre alla Leishmaniosi ricordiamo il virus Toscana). In alcuni focolai di Leishmaniosi del nord Italia sembrerebbe coinvolta anche la specie P. neglectus, assente nelle nostre regioni. P. perniciosus e P. perfiliewi sono le due specie di flebotomo più diffuse e comuni in Italia, con un areale di distribuzione apparentemente in espansione. Le mutate condizioni climatico-ambientali registrate negli ultimi decenni (global warming) avrebbero infatti permesso a questi insetti, ed in particolare a P. perniciosus, di colonizzare aree fino a pochi anni fa non idonee allo sviluppo e l attecchimento di popolazioni stabili. A seguito di questa espansione areale si sarebbero verificati i focolai di Leishmaniosi registrati a partire dagli anni 90 in zone un tempo libere dall infezione. Le larve dei ditteri del genere Phlebotomus non sono legate alla presenza di acqua libera, come quelle delle zanzare, ma si sviluppano in materiale organico ad elevato tasso d umidità in ambienti bui. Nelle nostre regioni gli adulti sono presenti mediamente da Maggio ad Ottobre. La notifica dei casi di Leishmaniosi cutanea dell uomo (CL) è a tutt oggi carente per una diversa gestione medica del paziente (non è necessaria l ospedalizzazione) e per problematiche legate alla tipologia dei campioni raccolti per la diagnosi in laboratorio. Diagnosi di CanL: - metodi diretti per evidenziare la presenza del parassita nelle sedi di localizzazione convenzionale (linfonodi, midollo osseo, cute) mediante esame citologico, istologico, colturale e tecniche biomolecolari; - metodi indiretti per rilevare la presenza di anticorpi specifici prodotti a seguito di infezione mediante test sierologici quali Immunofluorescenza indiretta (test di referenza OIE) ed Elisa. Profilassi e controllo Si basano sostanzialmente nella protezione del serbatoio canino dalle punture di flebotomi infetti utilizzando idonei dispositivi a base di prodotti ad azione anti-feeding o repellenti e nel controllo sierologico almeno annuale dei cani, in particolare quelli che risiedono in aree endemiche o che abbiano soggiornato in queste durante i mesi estivi. I controlli sierologici costanti e puntuali hanno l obiettivo di rilevare precocemente l avvenuta infezione e quindi sottoporre il cane ad idoneo trattamento. Azioni dirette verso le forme larvali degli insetti non sono realizzabili poiché le larve sono terricole e i focolai situati in ambienti molto diversi tra loro e difficilmente individuabili. 3

Metodologia Fonti dati 1) Popolazione canina di riferimento E stata effettuata una estrazione dell elenco dei cani viventi registrati in Anagrafe Canina Regionale a gennaio 2013 ed stato eseguito un conteggio basato sulla provincia di residenza. Per la provincia di Roma viene fornito il dato aggregato per ASL Urbane (ABCDE) ed ASL Extraurbane (FGH). 2) Cani testati presso IZSLT Esame sierologico E stata operata una estrazione dagli archivi di laboratorio SIL dell IZSLT relativa ai cani testati mediante ImmunoFluorescenza Indiretta (IFI) nel periodo 1 gennaio 2011 31 luglio 2013. Sono stati effettuati i conteggi relativi ai cani testati e ai positivi (CASI) sul periodo cumulato 2011-2013 e separatamente per i tre anni considerati. Ai fini del conteggio, i cani testati più di una volta su base annuale sono stati conteggiati una sola volta. E stata infine operata una suddivisione dei conteggi, ripartendo sempre su base provinciale il numero di cani testati provenienti da canili da quelli di proprietà. Per completezza di informazione ed a fini descrittivi, i dati sulle positività vengono rappresentati utilizzando due modalità differenti: Definizione di Caso 1: sono considerati CASI (possibili) i cani risultati positivi alla IFI almeno una volta con titolo uguale o superiore a 1:80. Definizione di Caso 2: sono considerati CASI (accertati) i cani risultati positivi alla IFI almeno una volta con titolo uguale o superiore a 1:160 così come definito dalla DGRL 473 del 29/10/2010 per i casi Ufficiali oggetto di notifica. Esame PCR E stata operata una estrazione dagli archivi di laboratorio SIL dell IZSLT relativa ai cani testati mediante PCR su diversa matrice (sangue, linfonodi, puntato sternale) nel periodo 1 gennaio 2011 31 luglio 2013. Anche in questo caso viene fornito un conteggio degli esiti in base alla provincia di provenienza sia sul periodo cumulato 2011-2013. Definizione di caso: sono stati considerati CASI i cani risultati positivi alla PCR almeno una volta nel periodo considerato. 3) Casi Notificati su Anagrafe Canina Regionale (ACR) E stata operata una estrazione da ACR delle notifiche di Leishmaniosi registrate a partire dall entrata in vigore della DGRL n 473 del 29/10/2010. Sono quindi stati operati i conteggi relativi al numero di notifiche su base provinciale. Non è stato possibile effettuare l aggregazione di notifiche per anno di riferimento in quanto le procedure di estrazione massiva dei dati da ACR non riportava tale informazione. Definizione di caso notificato: sono stati considerati CASI NOTIFICATI i cani per i quali risultava una notifica registrata in ACR a seguito di: a) esame sierologico IFI positivo con titolo > 1:160 b) positività all esame parassitologico diretto (PCR, Colturale, citologico) 4

RISULTATI Popolazione canina di riferimento. Nel Lazio, a gennaio 2013, risultano registrati in anagrafe Canina Regionale oltre 450.000 cani viventi. Oltre il 60% della popolazione registrata risulta risiedere in provincia di Roma con un picco di densità nell area urbana della Capitale (tabella 1). La distribuzione della popolazione appare simmetrica alla concentrazione di aree urbane corrispondenti ai capoluoghi di provincia ed al litorale romano, mentre nella restante parte del territorio la densità di popolazione canina tende alla rarefazione (Figura 1). Si ritiene tuttavia che tale quadro possa essere, almeno in parte, distorto dal diverso grado di implementazione dell anagrafe regionale su base provinciale. Mentre per quanto riguarda la popolazione di cani ospitati presso i canili sanitari gestiti dalle Asl competenti o sotto la loro vigilanza il livello di registrazione possa essere considerato attendibile, tuttavia si ritiene che la numerosità e la distribuzione della popolazione canina di proprietà siano sottostimate rispetto alla situazione reale, in particolare in corrispondenza delle aree rurali e dei piccoli centri. Tale sottostima, allo stato dell arte difficile da quantificare con precisione, potrebbe raggiungere circa il 15% in zona urbana, così come emerso in recenti studi condotti dal nostro Istituito in alcune aree pilota. Si ritiene che tale proporzione possa essere assai superiore nelle aree rurali. Dal punto di vista epidemiologico, risulta quindi evidente che la stima della entità, distribuzione e densità del serbatoio animale della Leishmania spp. possa risultare assai distorta a livello sia di singole provincie sia, ed a maggior ragione, a livello di unità amministrative più ridotte, come nel caso dei singoli comuni. Tale verosimile sottostima dei cani di proprietà costituisce, già a priori, un serio problema per la stima degli indici di prevalenza e incidenza necessari ad una adeguata verifica della situazione epidemiologica generale e locale. In presenza di tali premesse risulta assai problematica la valutazione del rischio per i cani e l uomo. La carenza di registrazione in anagrafe rende infine inefficiente la identificazione della popolazione canina target di eventuali interventi come nel caso delle necessarie campagne di informazione rivolte ai proprietari, strumento fondamentale per la prevenzione primaria e secondaria della Leishmaniosi. Tabella1. Lazio: cani viventi registrati in Anagrafe Canina Regionale (ACR) a gennaio 2013. PROVINCIA (ASL) Numero di cani viventi registrati in ACR % su popolazione regionale FR 43.775 9,7 LT 51.531 11,4 RI 24.970 5,5 VT 44.279 9,8 RM urbana (ABCDE) 161.658 35,7 RM extraurbana (FGH) 127.047 28,0 (RM totale) (288.705) (63,7) Totale Lazio 453.260-5

Figura1. Distribuzione di densità della popolazione canina nel Lazio da dati Anagrafe Canina Regionale (Kernel Density Map) Cani testati presso IZSLT Esame sierologico Nelle tabelle 2 e 3 è rappresentata la distribuzione dei Casi possibili e dei Casi accertati di Leishmaniosi canina all esame sierologico in base alla provincia ed all anno di osservazione. I casi possibili comprendono anche tutti i cani che hanno mostrato alla IFI un titolo uguale o superiore al cut-off minimo di positività (1:80). In questo gruppo sono quindi compresi anche i cani probabilmente falsamente positivi al test e in realtà sani. I soggetti che in questa aggregazione sono stati classificati negativi hanno maggiori probabilità di essere veri negativi (migliore valore predittivo negativo VPN). I casi accertati comprendono solo i cani che hanno mostrato alla IFI un titolo uguale o superiore a 1:160 e rappresentano con un livello maggiore di probabilità i veri infetti da Leishmaniosi (migliore valore predittivo positivo VPP), nonostante anche in questo gruppo possa essere compreso un certo numero di soggetti non infetti. La tabella 2 rappresenta quindi una stima di casi in eccesso (scenario peggiore), mentre la tabella 3 rappresenta la stima più conservativa di casi diagnosticati sierologicamente tra i campioni ematici conferiti e testati presso la DO Sierologia dell IZSLT. In ogni caso, su base regionale la proporzione di cani positivi tra i testati per Leishmaniosi oscilla tra 6,6% e 10, 6% nel triennio cumulato con picchi osservati superiori al 20% in alcune provincie ed in alcune annualità. 6

Tabella 2. Sorveglianza di laboratorio IZSLT. Cani testati e risultati positivi con titolo > 1:80 alla IFI. Periodo 2011-2013 (31 luglio) in base alla provincia. 2011 2012 2013-luglio 2011-2013 PROVINCIA TESTATI SIL positivi >1:80 % TESTATI SIL positivi >1:80 % TESTATI SIL positivi >1:80 % TESTATI SIL positivi >1:80 % FR 702 68 9,7 826 70 8,5 578 48 8,3 2.106 187 8,9 LT 569 62 10,9 703 55 7,8 528 40 7,6 1.800 157 8,7 RI 268 49 18,3 379 51 13,5 298 41 13,8 945 142 15,0 VT 192 41 21,4 188 25 13,3 152 29 19,1 532 96 18,0 RM totale 4.853 526 10,8 4.205 442 10,5 2.662 257 9,7 11.720 1.227 10,5 Totale complessivo 6.584 746 11,3 6.301 643 10,2 4.218 415 9,8 17.103 1.809 10,6 Tabella 3. Sorveglianza di laboratorio IZSLT. Cani testati risultati positivi con titolo > 1:160 alla IFI. Periodo 2011-2013 (31 luglio) in base alla provincia 2011 2012 2013-luglio 2011-2013 PROVINCIA TESTATI SIL positivi >1:160 % TESTATI SIL positivi >1:160 % TESTATI SIL positivi >1:160 % TESTATI SIL positivi >1:160 % FR 702 58 8,3 826 48 5,8 578 36 6,2 2.106 142 6,7 LT 569 46 8,1 703 36 5,1 528 32 6,1 1.800 114 6,3 RI 268 42 15,7 379 37 9,8 298 37 12,4 945 116 12,3 VT 192 38 19,8 188 22 11,7 152 25 16,4 532 85 16,0 RM totale 4.853 215 4,4 4.205 280 6,7 2.662 175 6,6 11.720 670 5,7 Totale complessivo 6.584 399 6,1 6.301 423 6,7 4.218 305 7,2 17.103 1.127 6,6 I dati mostrati vanno tuttavia interpretati in modo adeguato considerando 2 parametri principali: a) la categoria di provenienza del cane: canile o proprietà b) la proporzione di cani testati rispetto alla popolazione reale di provenienza Relativamente al punto a), risulta evidente dal confronto delle tabelle 4 e 5 come la proporzione di casi possibili (qui si omette per ragioni di brevità la distribuzione dei casi accertati che risulta speculare) sia superiore tra i cani di proprietà rispetto a quelli provenienti da canile nel periodo cumulato 2011-2013. Tale quadro è spiegabile dal fatto che i campioni da privato vengono con maggiore frequenza conferiti all IZSLT sulla base di un sospetto clinico rilevato dal Medico Veterinario Curante. Questi campioni hanno maggiori probabilità di risultare positivi poiché provenienti in maggior proporzione da cani verosimilmente malati con forma clinica sospetta, quindi da un sottogruppo della popolazione più a rischio rispetto alla popolazione generale. Tali campioni non possono quindi essere considerati rappresentativi della popolazione generale di cani. Dall altro lato, i campioni provenienti dai canili sanitari sono invece eseguiti di routine su tutti i cani da parte dei SV della ASL in quanto obbligatori per tutte le nuove introduzioni e per soggetti residenti. Il campionamento nei canili si avvicina quindi in modo più appropriato ad uno screening sulla popolazione sana, con una minore probabilità di individuare soggetti infetti. Tuttavia, l esito dei controlli eseguiti nei canili non può essere tout court considerato rappresentativo della prevalenza reale della Leishmaniosi nella popolazione generale dei cani dell area sulla quale essi insistono poiché, nella maggior parte dei casi, non è possibile accertare il luogo di esposizione effettivo del cane alla infezione. E evidente che la futura disponibilità dell informazione relativa al comune di cattura del cane nel tracciato di estrazione dei dati da ACR, ad oggi non possibile, potrebbe consentire una valutazione più adeguata in base alla effettiva esposizione all infezione. 7

Tabella 4. Sorveglianza di laboratorio IZSLT. Periodo cumulato 2011-2013 (31 luglio). Distribuzione dei casi possibili (titolo IFI > 1:80) per provincia nei canili. 2011-2013 PROVINCIA TESTATI SIL canile positivi >1:80 % FR 1.593 105 6,6 LT 1.573 113 7,2 RI 29 1 3,4 RM totale 5.315 560 10,5 VT 118 17 14,4 Totale complessivo 8.628 796 9,2 Tabella 5. Sorveglianza di laboratorio IZSLT. Periodo cumulato 2011-2013 (31 luglio). Distribuzione dei casi possibili (titolo IFI > 1:80) per provincia nei cani di proprietà. 2011-2013 PROVINCIA TESTATI SIL privati positivi >1:80 % FR 513 82 16,0 LT 226 44 19,5 RI 916 141 15,4 RM totale 6.405 667 10,4 VT 414 79 19,1 Totale complessivo 8.474 1.013 12,0 Relativamente al punto b), il gruppo dei cani testati annualmente nell ambito della sorveglianza di laboratorio IZSLT rispetto alla numerosità della popolazione generale di cani registrati in ACR (cfr tabella 6) oscilla tra 1% e circa 5% su base provinciale. Tale dato, unito alla totale assenza di randomizzazione del campione di cani testati, nonché al BIAS di selezione determinato dal conferimento di campioni da cani di proprietà sospetti di infezione rende possibile l esistenza di distorsioni nelle stime delle prevalenze di cani positivi osservate su base provinciale. 8

Tabella 6. Sorveglianza di laboratorio IZSLT. Periodo cumulato 2011-2013 (31 luglio). Proporzione dei cani testati rispetto alla popolazione registrata in ACR per provincia. PROVINCIA (ASL) Numero di cani viventi registrati in ACR N cani testati 2011-2013 % testati FR 43.775 2.106 4,8 LT 51.531 1.800 3,5 RI 24.970 945 3,8 VT 44.279 532 1,2 RM totale 288.705 11.720 4,1 Totale Lazio 453.260 17.103 3,8 Esame PCR Considerata l esiguità dei campioni esaminati, in tabella 7 si riporta a titolo puramente descrittivo la sintesi degli isolamenti di Leishmania da sangue o tessuti di cani testati nel triennio presso l IZSLT. Tabella 7. Sorveglianza di laboratorio IZSLT. Periodo cumulato 2011-2013 (31 luglio). Cani sottoposti ad esame PCR per l identificazione del genoma di Leishmania spp. da sangue o tessuti. 2011-2013 PROVINCIA Negativi Positivi TOT TESTATI FR 5 5 LT 1 1 2 RI 1 3 4 RM 32 4 36 VT 6 3 9 Totale complessivo 45 11 56 Casi notificati su Anagrafe Canina Regionale (ACR) 2010-2013 Nella tabella 8 sono riportati i casi di Leishmaniosi canina notificati in ACR secondo quanto disposto dalla DRGL 473 del 2010, in base alla provincia. La proporzione di casi rispetto ai capi che risultano in ACR sottoposti ad accertamento diagnostico risulta chiaramente inferiore alle stime effettuate utilizzando i dati di laboratorio IZSLT. In particolare, dal raffronto con la tabella 3 relativa alle diagnosi sierologiche effettuate in IZSLT che utilizza nella definizione di caso gli stessi parametri della DGRL 473, risulterebbe evidente un significativo livello di sottonotifica in ACR di casi di Leishmaniosi identificati dalla sorveglianza di laboratorio. 9

Tabella 8. Notifiche di casi di Leishmaniosi in ACR al 31 luglio 2013. Distribuzione dei casi totali per provincia del Lazio. PROVINCIA TESTATI ACR casi notificati % FR 1.090 47 4,3 LT 446 68 15,2 RI 652 25 3,8 RM totale 5.175 296 5,7 VT 381 19 5,0 Totale complessivo 8.768 455 5,2 Anche nell ambito delle notifiche in ACR si evidenzia quanto già rilevato nel caso della sorveglianza di laboratorio circa la maggior proporzione di casi notificati tra i cani di proprietà rispetto a quella risultante tra i cani dei canili. Anche per questa situazione si considerano valide le considerazioni effettuate in precedenza. Tabella 9. Notifiche di casi di Leishmaniosi in ACR al 31 luglio 2013. Distribuzione dei casi nei canili per provincia del Lazio. PROVINCIA TESTATI ACR canile casi notificati FR 928 35 3,8 LT 359 46 12,8 RI 546 6 1,1 RM totale 4.683 228 4,9 VT 306 11 3,6 Totale complessivo 7.849 326 4,2 % Tabella 10. Notifiche di casi di Leishmaniosi in ACR al 31 luglio 2013. Distribuzione dei casi tra i cani di proprietà per provincia del Lazio. PROVINCIA TESTATI ACR privati casi notificati FR 162 12 7,4 LT 87 22 25,3 RI 106 19 17,9 RM totale 492 68 13,8 VT 75 8 10,7 Totale complessivo 919 129 14,0 % Va infine segnalato che, in base alle notifiche effettuate in ACR, la provincia di Latina sembrerebbe mostrare la maggior prevalenza di Leishmaniosi canina sia tra i cani di proprietà che tra i cani dei canili. Questo dato non emerge dalla valutazione dei risultati delle analisi effettuate presso l IZSLT e potrebbe quindi rappresentare una distorsione. La verosimiglianza di questo dato, quindi, risulta difficilmente valutabile. 10

Dettaglio delle diagnosi e delle notifiche di Leishmaniosi canina nei comuni delle ASL interessate dai casi umani 2013. Nella tabella sottostanti viene riportato, per completezza di informazione, il dettaglio relativo ai controlli effettuati nei comuni della ASL di Latina come risultanti dagli archivi IZSLT nonché dalle estrazioni ACR. Tabella 11. Comuni della ASL di Latina 2011-2013 (luglio) - Cani testati presso IZSLT e segnalati in ACR IZSLT ACR Comune Testati (IFI) Positivi Testati Casi notificati APRILIA 140 20 52 14 BASSIANO 0-3 0 CAMPODIMELE 0-1 0 CASTELFORTE 0-5 1 CISTERNA DI LATINA 10 3 24 1 CORI 3 0 2 1 FONDI 250 20 3 2 FORMIA 12 4 94 8 GAETA 206 24 16 1 ITRI 177 25 18 4 LATINA 574 27 124 8 MAENZA 0-2 0 MINTURNO 18 5 11 3 NORMA 0-5 0 PONTINIA 3 0 8 3 PRIVERNO 0-7 2 ROCCA MASSIMA 1 0 0 - ROCCAGORGA 1 1 0 - ROCCASECCA DEI VOLSCI 0-2 1 SABAUDIA 57 4 14 4 SAN FELICE CIRCEO 8 3 5 2 SANTI COSMA E DAMIANO 0-5 1 SERMONETA 171 11 9 3 SEZZE 13 0 18 1 SONNINO 1 1 2 1 SPERLONGA 0-1 0 SPIGNO SATURNIA 0-4 2 TERRACINA 150 8 10 4 ND 3 1 1 1 TOTALE 1.798 157 446 68 11

Nella tabella 12 viene riportato, per completezza di informazione, il dettaglio relativo ai controlli effettuati nei comuni della ASL ROMA G nei comuni contigui dell area di segnalazione dei casi umani 2013 come risultanti dagli archivi IZSLT nonché dalle estrazioni ACR. Tabella 12. Comuni della ASL RMG 2011-2013 (luglio) - Cani testati presso IZSLT e segnalati in ACR IZSLT ACR Comune Testati (IFI) Positivi Testati Casi notificati ARTENA 524 29 98 4 CAVE 1 0 25 0 COLLEFERRO 2 0 32 0 GENAZZANO 0 0 14 0 LABICO 4 1 28 0 LARIANO 0 0 0 0 PALESTRINA 364 21 83 2 VALMONTONE 2 0 36 1 Altri comuni RMG 400 70 921 38 TOTALE 1.297 121 1.237 45 Si sottolinea che la maggior parte dei cani testati IZSLT o segnalati su ACR, in una proporzione dal 60% al 95% su base distretto ASL (LT RMG), provengono da cani ospitati in canili. 12

Intensità di sorveglianza 2011-2013 Al fine di ricostruire un quadro relativo alla intensità di sorveglianza della Leishmaniosi canina nel Lazio, è stata effettuata una integrazione tra dati provenienti dalla sorveglianza di laboratorio e i dati relativi alle notifiche in ACR dei casi di Leishmaniosi canina. La figura 2 rappresenta in modo efficace l eterogenea intensità di sorveglianza registrata su base confini amministrativi dei comuni. Da tale estrapolazione risulta evidente come nella maggior parte dei territori provinciali o comunali sia pervenuta al sistema regionale una proporzione di cani testati nulla o inferiore al 5% rispetto alla popolazione registrata in ACR. Considerando la verosimile sottoregistrazione in ACR dei cani realmente presenti già discussa in precedenza, è assai probabile che il dato di intensità di sorveglianza registrato debba essere ulteriormente ridimensionato nella realtà. Questo elemento, oltre agli altri già citati, fa ritenere che il calcolo relativo alla proporzione grezza di casi di Leishmaniosi tracciati nel periodo 2011-2013 risulti ulteriormente distorto rispetto alla situazione reale. Figura 2. Integrazione dati SIL IZSLT-ACR 2011-2013. Intensità di sorveglianza della Leishmaniosi su base confini amministrativi dei comuni del Lazio 13

CASI UMANI NOTIFICATI NEL LAZIO E stata operata una elaborazione dei dati disponibili forniti dalla ASP del Lazio relativi ai casi umani di Leishmaniosi (cutanea+viscerale) notificati nel Lazio nel periodo 1999-2009. In dettaglio, è stato estrapolato il trend di notifica nel decennio (figura 3), la distribuzione dei casi notificati per fascia di età (Figura 4) e la distribuzione delle notifiche nel Lazio (Figura 5). Complessivamente sono stati notificati 251 casi umani con una età compresa tra alcuni mesi di vita ed 87 anni. Le notifiche sono relative in massima parte alla area urbana di Roma ed al litorale laziale nord e sud ma, come atteso, casi sporadici sono segnalati in molti comuni della fascia collinare dell entroterra. Degna di rilievo la precedente notifica di casi umani in aree sovrapposte o contigue a quelle sede dei casi umani segnalati nel 2013. Figura 3 Casi umani di Leishmaniosi (viscerale+cutanea) notificati nel Lazio nel periodo 1999-2009 (elaborazione su dati Fonte: ASP Lazio) 1999-2009: casi umani di leishmaniosi notificati nel Lazio (Fonte: ASP Lazio) N di casi notificati 40 35 30 25 20 15 10 5 0 9 26 32 26 22 23 35 22 21 15 20 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Anno Figura 4 Distribuzione dei casi umani di Leishmaniosi (viscerale+cutanea) notificati nel Lazio nel periodo 1999-2009 per fascia di età (elaborazione su dati Fonte: ASP Lazio) 1999-2009: distrubuzione dei casi umani di leishmaniosi notificati nel Lazio per fascia di età (Fonte: ASP Lazio) 40 37 35 N di casi notificati 30 25 20 15 10 5 0 0-5 6-10 10 4 4 11-15 16-20 21-25 28 26 23 21 17 17 13 11 11 10 7 classi di età 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 8 81-85 2 86-90 1 14

Figura 5 Distribuzione geografica dei casi umani di Leishmaniosi (viscerale+cutanea) notificati nel Lazio nel periodo 2001-2009 (elaborazione su dati Fonte: ASP Lazio) 15

CONCLUSIONI Il quadro emerso dell analisi delle evidenze disponibili per il Lazio nel periodo 2011-2013 può essere sintetizzato come segue: 1) Nel Lazio la Leishmaniosi canina è diffusa su tutto il territorio, dalla fascia costiera all entroterra collinare 2) La proporzione di casi osservata rappresenta una stima approssimativa della prevalenza reale a causa della bassa rappresentatività e delle citate distorsioni della sorveglianza passiva 3) La proporzione osservata di casi tra i cani testati lascia, tuttavia, presupporre livelli di incidenza di infezione significativi e continuativi nel tempo 4) La diffusione della Leishmaniosi nel serbatoio animale rappresentato dalla popolazione canina assume caratteristiche di endemia sul territorio regionale e casi di Leishmaniosi canina non rappresentano quindi eventi inattesi nel Lazio 5) Il serbatoio canino costituisce un rischio per la trasmissione della Leishmaniosi all uomo. 6) Casi umani sono storicamente oggetto di segnalazione e notifica nel Lazio e non rappresentano eventi inattesi Tuttavia, sussistono notevoli incertezze in merito alla rappresentatività della sorveglianza passiva della Leishmaniosi canina nel Lazio nonché in relazione alle prevedibili distorsioni delle stime di prevalenza di casi tra i cani testati presso IZSLT e/o notificati in ACR. In generale, si ravvede la necessità di migliorare con tempestività e decisione il sistema di notifica dei casi di Leishmaniosi canina per adeguate valutazioni di ordine epidemiologico e per la valutazione del rischio di trasmissione all uomo. Si ritiene inoltre necessario richiamare i veterinari liberi professionisti, per il mezzo dei relativi Ordini Provinciali, al rispetto della normativa regionale inerente l obbligo di notifica dei casi di Leishmaniosi nella popolazione canina. In assenza di un sistema consolidato di raccolta dei casi risulta difficile individuare o proporre interventi di prevenzione basati sulle evidenze. PROPOSTE OPERATIVE PER LE AREE INTERESSATE DA CASI UMANI 2013 E PER LA PREVENZIONE PRIMARIA DELLA LEISHMANIOSI CANINA NEL LAZIO La gestione della Leishmaniosi canina e del rischio di trasmissione all uomo deve necessariamente prevedere l adozione di efficaci misure di prevenzione primaria e secondaria, basate su una duplice strategia: il monitoraggio ed il controllo dell infezione nel serbatoio canino e l informazione della cittadinanza sulle idonee modalità di protezione dall esposizione ai flebotomi durante la stagione a rischio. Di seguito vengono sinteticamente descritti i criteri generali necessari alla predisposizione di un più articolato protocollo operativo di prevenzione della Leishmaniosi canina a livello regionale. I. Criteri da adottare in tempo di pace (Sistema Regionale di controllo e prevenzione) In tempo di pace, ossia in assenza di emergenze legate all insorgenza di casi umani o eventi epidemici nella popolazione canina, la strategia deve essere orientata verso la prevenzione primaria e la predisposizione di misure di prevenzione secondaria, ossia sarà finalizzata ad impedire l infezione nonché la sua diffusione: 16

1) Completa e appropriata implementazione ed aggiornamento del sistema di anagrafe canina per la definizione della numerosità e localizzazione geografica della popolazione di cani (demografia-denominatore di popolazione) 2) Almeno un test annuale, prima dell inizio della stagione a rischio (ossia entro il mese di marzo) per la Leishmaniosi (IFI) su tutti i cani di proprietà e di quelli ospitati nei canili, in particolare dei cani mai testati in precedenza o testati e risultati negativi 3) La notifica dei casi clinici e/o dei casi diagnosticati mediante IFI o metodi diretti (registro dei casi-numeratore per stime incidenza e prevalenza definizione di aree a rischio) presso l IZSLT o in altri laboratori accreditati 4) Valutazione e correzione delle criticità relative alla accessibilità, appropriatezza e completezza nella alimentazione del sistema di notifica dei casi in ACR in un ottica di massima semplificazione (Accettabilità) 5) Il trattamento obbligatorio dei casi di Leishmaniosi canina (controllo dell infezione nella sorgente serbatoio animale) 6) Altre prescrizioni obbligatorie nei confronti dei proprietari dei casi (applicazione repellenti, ambiente di vita) 7) Informazione sulle misure di prevenzione verso la cittadinanza ed ai proprietari dei cani attraverso: b. Medici Veterinari-curanti libero professionisti c. incontri pubblici di informazione divulgazione d. materiale informativo passivo (volantini, manifesti in postazioni fisse) Un protocollo operativo che preveda, al minimo, l adozione delle misure sopra elencate consente nel medio periodo di raccogliere informazioni sistematiche sulla popolazione canina di riferimento, stimare l incidenza dell infezione, la sua prevalenza su base geografica e l analisi dei trend epidemiologici. Questi elementi costituiscono la base per poter effettuare una adeguata e costante valutazione del rischio basata sulle evidenze, fondamentale per l adozione di interventi mirati di controllo della Leishmaniosi canina e di gestione del rischio anche per l uomo. II. Criteri da adottare in emergenza (aree con casi umani 2013) In una situazione come quella verificatasi nell estate 2013 nel Lazio, nei territori della ASL Roma G e della ASL di Latina, con la notifica di alcuni casi umani a fronte di una scarsa disponibilità di dati relativi alla diffusione di Leishmaniosi canina (casi-prevalenza) ed una verosimile incompletezza dell anagrafe canina regionale, le azioni devono necessariamente essere orientate verso la prevenzione secondaria. Fermi restando i criteri generali sopra elencati, si ritiene che un protocollo di intervento in emergenza debba perseguire i seguenti obiettivi nei comuni interessati: 1) Individuare i casi e stimare la prevalenza di Leishmaniosi canina attraverso una indagine attiva sui cani di proprietà e dei canili (survey) 2) Disporre il trattamento obbligatorio dei casi di Leishmaniosi canina (controllo dell infezione nella sorgente serbatoio animale) 3) Effettuare altre prescrizioni obbligatorie nei confronti dei proprietari dei casi (applicazione repellenti, ambiente di vita) 4) Informazione sulle misure di prevenzione e la situazione epidemiologica verso la cittadinanza ed ai proprietari dei cani attraverso: a. Medici Veterinari-curanti libero professionisti b. incontri pubblici di informazione-divulgazione c. materiale informativo passivo (volantini, manifesti in postazioni fisse) d. lettere informative ai proprietari registrati in anagrafe canina 5) Al fine di poter operare una corretta azione di prevenzione secondaria, l integrazione tempestiva delle informazioni relative alla situazione epidemiologica nell uomo e negli animali appare irrinunciabile e si ritiene debba essere oggetto di prioritaria programmazione da parte delle autorità sanitarie Regionali. 17

Relativamente al punto 1 l Istituto offre la propria disponibilità ad eseguire gratuitamente la diagnosi sierologica. Tale indagine potrà essere svolta sui cani di proprietà registrati in anagrafe canina e sui cani ospitati nei canili nei territori dei comuni interessati dai casi umani. In merito al punto 4 l Istituto può già mettere a disposizione materiale informativo (volantini esplicativi) nonché l erogazione di un pacchetto informativo (incontro pubblico) nel corso di giornate organizzate presso i comuni interessati dai casi umani. Nel caso in cui la Regione approvasse tale strategia, l istituto predisporrà, in apposito e separato documento, un protocollo operativo dettagliato per la conduzione di una indagine campionaria nella popolazione canina nelle aree critiche ed un piano di informazione comunicazione indirizzato ai proprietari ed ai veterinari liberi professionisti per la gestione dell emergenza. I risultati delle attività elencate saranno diffusi tempestivamente e in modo trasparente attraverso la pubblicazione di materiale informativo sul sito istituzionale IZSLT, della ASL, della regione Lazio e/o nel corso di incontri specifici con la cittadinanza. III. Proposta per una survey regionale della Leishmaniosi canina nel Lazio Considerando le criticità rilevate in merito alla rappresentatività della sorveglianza dei casi di Leishmaniosi canina a livello regionale ed allo scopo di colmare le carenze informative sulla diffusione dell infezione nonché al fine di fornire strumenti di intervento adeguati per la gestione del rischio, si propone l esecuzione di uno studio campionario sulla popolazione canina del Lazio basato sulla diagnosi sierologica. In particolare si prevede di proporre un protocollo di indagine mirata alle aree dove si verifichino le seguenti condizioni: 1) Aree per le quali sono già note prevalenze grezze elevate (hot spot) 2) Aree per le quali la situazione epidemiologica risulta sconosciuta 3) Aree nelle quali sono stati notificati casi umani di Leishmaniosi nell ultimo decennio L indagine potrà prevedere l analisi gratuita dei campioni ematici e la contemporanea conduzione di una campagna di informazione tesa ad incentivare: a. l iscrizione dei cani in anagrafe canina e l aggiornamento della stessa b. la notifica dei casi di Leishmaniosi canina c. il trattamento dei casi d. l adozione delle misure di prevenzione Anche in questo caso, con il parere favorevole della Regione, l istituto predisporrà, in apposito e separato documento, una proposta di protocollo operativo dettagliato alternativo o complementare a quello proposto al precedente punto II. 18