Allegato A (per le persone fisiche) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA TRATTATIVA PRIVATA E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE 1 ; 2 Marca da bollo Al COMUNE DI MONTEBELLUNA Corso Mazzini 118 31044 MONTEBELLUNA (TV) TRATTATIVA PRIVATA PER LA CESSIONE DELLA FARMACIA COMUNALE DI BUSTA Il Sottoscritto nato il a residente a prov. Via/P.zza n Codice fiscale DICHIARA di essere interessato ad acquistare il complesso aziendale della farmacia comunale in località Busta e, perciò, presenta offerta nell ambito della trattativa privata indetta con avviso pubblico del 16.2.2011 A tal fine, consapevole delle sanzioni penali cui può incorrere ai sensi dell art. 76 del citato D.P.R. 445/2000, in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R. 445/2000, D I C H I A R A altresì a) di essere iscritto all Albo dei farmacisti della provincia di al n. b.1) che a proprio carico non sono state pronunciate condanne con sentenze passate in giudicato per reati per i quali è prevista l'applicazione della pena accessoria dell'incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione; b.2) l'inesistenza nei propri confronti delle cause ostative di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 come modificato dall'art. 3 della legge 19 marzo 1990, n. 55 (disposizioni antimafia); b.3) di non essere interdetto, inabilitato e di non essere stato dichiarato fallito né sono in corso procedure per la dichiarazione di uno di tali stati; c) di essere in possesso di uno dei requisiti di cui all'art. 12 della L. n. 475/1968 ed in particolare (barrare la casella che interessa) : conseguimento della titolarità di farmacia o della relativa idoneità in un precedente concorso; svolgimento, per almeno due anni, di pratica professionale certificata dall'autorità sanitaria competente; d) (barrare la casella che interessa) di non aver ceduto altre farmacie di trovarsi in una delle fattispecie previste dall'art. 12 comma 7 della L. 475/1968 3, così come 1 Al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore nel rendere le dichiarazioni, si suggerisce ai concorrenti di compilare direttamente il presente modulo. Il modello va compilato in modo leggibile in ogni sua parte. Qualora si preferisca ricopiare il modello si avverte di prestare attenzione nell inserire tutte le informazioni / dichiarazioni presenti. 2 Il dichiarante deve obbligatoriamente, in presenza di alternative, barrare o compilare le caselle che lo riguardano. 3 Art. 12, comma 7, della L. 475/69 Al farmacista che abbia trasferito la propria farmacia è consentito, per una volta soltanto nella vita, ed entro due anni dal trasferimento, di acquistare un'altra farmacia senza dover superare il concorso per l'assegnazione di cui al quarto comma. Al farmacista che abbia trasferito la titolarità della propria farmacia senza acquistarne un'altra entro due anni dal trasferimento, è consentito, per una sola volta nella vita, l'acquisto di una farmacia qualora abbia svolto attività professionale certificata dall'autorità sanitaria competente per territorio, per almeno 6 mesi durante l'anno precedente l'acquisto, ovvero abbia conseguito l'idoneità in un concorso a sedi farmaceutiche effettuato nei due anni anteriori. 1
Allegato A (per le persone fisiche) sostituito dall art. 13 della L. 362/1991, ai fini dell'acquisizione di nuova farmacia; e) di avere preso visione e di accettare pienamente ed incondizionatamente tutte le condizioni e clausole contenute nell avviso pubblico per la cessione della farmacia a trattativa privata; f) di aver preso visione e conoscenza delle condizioni locali nonché di tutte le circostanze atte ad influire sulla presentazione dell'offerta, anche con riferimento ai mobili, arredi ed attrezzature oggetto di cessione; g) che sussistono nei propri confronti tutte le condizioni richieste dalla normativa vigente per l'assunzione della titolarità della farmacia; h) di vincolarsi alla propria offerta, con la partecipazione alla trattativa, per 180 giorni decorrenti dalla data di scadenza del termine per la sua presentazione; i) che il recapito postale, l indirizzo di posta elettronica e l eventuale numero di fax cui potranno essere inviate le comunicazioni inerenti la procedura a trattativa privata, con totale esonero di responsabilità del Comune qualora egli per qualsiasi ragione non venisse a conoscenza delle comunicazioni inviate a tale recapito sono i seguenti Via, n. Citta cap p.v. Indirizzo posta elettronica fax Tel. DICHIARA, INOLTRE DI IMPEGNARSI, IN CASO DI AGGIUDICAZIONE A PROPRIO FAVORE 1) a corrispondere, oltre al prezzo di aggiudicazione, l'ulteriore somma pari al valore delle attrezzature, arredi e macchine nonché le merci giacenti di magazzino esistenti presso la farmacia di Busta, che verrà determinata in esito delle operazioni di redazione di apposito inventario in contraddittorio tra le parti, detratto il valore del trattamento di fine rapporto dei lavoratori, corrente alla data di efficacia effettiva dell operazione di cessione e corrispondente al valore degli elementi attivi e passivi patrimoniali della connessa azienda valutato utilizzando gli stessi criteri impiegati nella perizia di stima del compendio datata 16.6.2010; 2) a sottoscrivere entro 30 giorni dalla data di aggiudicazione definitiva e comunque entro l eventuale diverso termine che fosse indicato dal Comune di Montebelluna il contratto di cessione della farmacia, facendosi direttamente carico di onorari, diritti e spese, oneri fiscali ed ogni altro onere diretto o indiretto conseguente alla stipula che avverrà con rogito del notaio di propria fiducia; 3) a sottoscrivere, contestualmente al contratto di cessione della farmacia, il contratto di locazione dei locali attualmente in uso in Vicolo delle Mimose alle condizioni indicate al paragrafo 1.b) dell allegato 1 dell avviso pubblico., (luogo e data) FIRMA (per esteso e leggibile) Si allega copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore 2
Allegato B (per le società) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA TRATTATIVA PRIVATA E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE 1 ; 2 Marca da bollo Al COMUNE DI MONTEBELLUNA Corso Mazzini 118 31044 MONTEBELLUNA (TV) TRATTATIVA PRIVATA PER LA CESSIONE DELLA FARMACIA COMUNALE DI BUSTA Il Sottoscritto nato il a residente a prov. Via/P.zza n in qualità di della società Con sede legale a prov. Via/P.zza n. p.iva DICHIARA Che la società è interessata ad acquistare il complesso aziendale della farmacia comunale in località Busta e perciò presenta offerta nell ambito della trattativa privata indetta con avviso pubblico del 16.2.2011 A tal fine, consapevole delle sanzioni penali cui può incorrere ai sensi dell art. 76 del citato D.P.R. 445/2000, in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R. 445/2000, D I C H I A R A altresì a) di essere legale rappresentante della Società e di essere abilitato ad impegnarsi per essa; b.1) che la Società è iscritta al n. del Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio Industria e Artigianato di dal, ha la forma giuridica di ed ha il seguente oggetto sociale (in forma sintetica) b.2) (se ricorre il caso) che la Società è iscritta all Albo nazionale delle società Cooperative ( ex Registro prefettizio) al n. c) che la Società non si trova in stato di fallimento, procedura di concordato preventivo, di liquidazione volontaria o coatta e che non è pendente alcun procedimento per la dichiarazione di una delle predette situazioni; 1 Al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore nel rendere le dichiarazioni, si suggerisce ai concorrenti di compilare direttamente il presente modulo. Il modello va compilato in modo leggibile in ogni sua parte. Qualora si preferisca ricopiare il modello si avverte di prestare attenzione nell inserire tutte le informazioni / dichiarazioni presenti 2 Il dichiarante deve obbligatoriamente, in presenza di alternative, barrare o compilare le caselle che lo riguardano. 1
Allegato B (per le società) d) che la composizione societaria è la seguente (indicare i nomi, dati anagrafici completi, carica sociale di tutti i soci) Socio 1 COGNOME E NOME DATA E LUOGO DI NASCITA RESIDENZA (città, pv, via, n.civ), CARICA SOCIALE Socio 2 COGNOME E NOME DATA E LUOGO DI NASCITA RESIDENZA (città, pv, via, n.civ) CARICA SOCIALE Socio 3 COGNOME E NOME DATA E LUOGO DI NASCITA RESIDENZA (città, pv, via, n.civ), CARICA SOCIALE e) che tutti i soci, i cui dati sono indicati nel precedente punto d), sono iscritti all'albo dei farmacisti e sono in possesso di uno dei requisiti di cui all'art. 12 della L. n. 475/1968 come di seguito si precisa: Socio 1 COGNOME E NOME iscritto all Albo dei farmacisti della provincia di al n., in possesso del seguente requisito fra quelli di cui all'art. 12 della L. n. 475/1968 (barrare la casella che interessa): conseguimento della titolarità di farmacia o della relativa idoneità in un precedente concorso; svolgimento, per almeno due anni, di pratica professionale certificata dall'autorità sanitaria competente; Socio 2 COGNOME E NOME iscritto all Albo dei farmacisti della provincia di al n., in possesso del seguente requisito fra quelli di cui all'art. 12 della L. n. 475/1968 (barrare la casella che interessa): conseguimento della titolarità di farmacia o della relativa idoneità in un precedente concorso; svolgimento, per almeno due anni, di pratica professionale certificata dall'autorità sanitaria competente; Socio 3 COGNOME E NOME iscritto all Albo dei farmacisti della provincia di al n., in possesso del seguente requisito fra quelli di cui all'art. 12 della L. n. 475/1968 (barrare la casella che interessa): conseguimento della titolarità di farmacia o della relativa idoneità in un precedente concorso; svolgimento, per almeno due anni, di pratica professionale certificata dall'autorità sanitaria competente; f) che in caso di aggiudicazione non verrebbe ad essere violato dalla società il limite di cui all'art. 7, comma 2
Allegato B (per le società) 4 bis, della L. n. 362/1991, comma aggiunto dal DL 223/2006 3 ; g) che nei confronti di coloro che partecipano alla società non sussistono le situazioni di incompatibilità previste dall'art. 8, comma 1, della 1. n. 362/1991, così come modificato dal D.L. 223/2006 4 ; h) che né a carico del/i legale/i rappresentante/i né a carico di alcuno dei soci sopra elencati h.1) sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato per reati per i quali è prevista l'applicazione della pena accessoria dell'incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione; h.2) sussistono cause ostative di cui all'art. 10 della legge n. 575/1965 come modificato dall'art. 3 della legge n. 55/1990 (disposizioni antimafia); h.3) è stata dichiarata interdizione o inabilitazione, né è stato dichiarato fallimento o sono in corso procedure per la dichiarazione di uno di tali stati; i) che a carico della società non sono state emesse sanzioni interdittive di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del D.Lgs. n. 231/2001; j) di avere preso visione e di accettare pienamente ed incondizionatamente tutte le condizioni e clausole contenute nell avviso pubblico per la cessione della farmacia a trattativa privata; k) di vincolare la società alla propria offerta, con la partecipazione alla trattativa privata, per 180 giorni decorrenti dalla data di scadenza del termine per la sua presentazione; l) di aver preso visione e conoscenza delle condizioni locali nonché di tutte le circostanze atte ad influire sulla presentazione dell'offerta, anche con riferimento ai mobili, arredi ed attrezzature oggetto di cessione; m) che sussistono in capo all'offerente tutte le condizioni richieste dalla normativa vigente per l'assunzione della titolarità della farmacia; n) che il recapito postale, l indirizzo di posta elettronica e il numero di fax cui potranno essere inviate le comunicazioni inerenti la procedura d asta, con totale esonero di responsabilità del Comune qualora egli per qualsiasi ragione non venisse a conoscenza delle comunicazioni inviate a tali recapiti, sono i seguenti Via, n. Citta cap p.v. Indirizzo posta elettronica fax Tel. DICHIARA, INOLTRE, DI IMPEGNARSI, IN CASO DI AGGIUDICAZIONE A FAVORE DELLA SOCIETA 1) a corrispondere, oltre al prezzo di aggiudicazione, l'ulteriore somma pari al valore delle attrezzature, arredi e macchine nonché le merci giacenti di magazzino esistenti presso la farmacia di Busta, che verrà determinata in esito delle operazioni di redazione di apposito inventario in contraddittorio tra le parti, detratto il valore del trattamento di fine rapporto dei lavoratori, corrente alla data di efficacia effettiva dell operazione di cessione e corrispondente al valore degli elementi attivi e passivi patrimoniali della connessa azienda valutato utilizzando gli stessi criteri impiegati nella perizia di stima del compendio datata 16.6.2010; 2) a sottoscrivere entro 30 giorni dalla data di aggiudicazione definitiva e comunque entro l eventuale diverso termine che fosse indicato dal Comune di Montebelluna il contratto di cessione della farmacia, 3 Art. 7, comma 4 bis, L. 362/1991 Ciascuna delle società di cui al comma 1 può essere titolare dell'esercizio di non più di quattro farmacie ubicate nella provincia dove ha sede legale. 4 Art. 8, comma 1, L. 362/91: La partecipazione alle società di cui all'articolo 7, salvo il caso di cui ai commi 9 e 10 di tale articolo, e' incompatibile: a) con qualsiasi altra attività esplicata nel settore della produzione, intermediazione e informazione scientifica del farmaco; b) con la posizione di titolare, gestore provvisorio, direttore o collaboratore di altra farmacia; c) con qualsiasi rapporto di lavoro pubblico e privato. 3
Allegato B (per le società) facendosi direttamente carico di onorari, diritti e spese, oneri fiscali ed ogni altro onere diretto o indiretto conseguente alla stipula che avverrà con rogito del notaio di propria fiducia; 3) a sottoscrivere, contestualmente al contratto di cessione della farmacia, il contratto di locazione dei locali attualmente in uso in Vicolo delle Mimose alle condizioni indicate al paragrafo 1.b) dell allegato 1 dell avviso pubblico., lì (luogo e data) Firma (per esteso e leggibile) Si allega copia fotostatica di documento di riconoscimento del sottoscrittore 4
Allegato C Persone fisiche che presentano offerta congiuntamente e intendono acquistare la farmacia in società DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA TRATTATIVA PRIVATA E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE 1 ; 2 Marca da bollo Al COMUNE DI MONTEBELLUNA Corso Mazzini 118 31044 MONTEBELLUNA (TV) TRATTATIVA PRIVATA PER LA CESSIONE DELLA FARMACIA COMUNALE DI BUSTA Il Sottoscritto nato il a residente a prov. Via/P.zza n n. tel. e.mail Codice fiscale DICHIARA di essere interessato ad acquistare il complesso aziendale della farmacia comunale in località Busta congiuntamente 3 al dott. al dott. e per questo presenta offerta nell ambito della trattativa privata indetta con avviso pubblico del 16.2.2011 A tal fine, consapevole delle sanzioni penali cui può incorrere ai sensi dell art. 76 del citato D.P.R. 445/2000, in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R. 445/2000, D I C H I A R A altresì a) di essere iscritto all Albo dei farmacisti della provincia di n. b.1) che a proprio carico non sono state pronunciate condanne con sentenze passate in giudicato per reati per i quali è prevista l'applicazione della pena accessoria dell'incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione; b.2) l'inesistenza nei propri confronti delle cause ostative di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 come modificato dall'art. 3 della legge 19 marzo 1990, n. 55 (disposizioni antimafia); b.3) di non essere interdetto, inabilitato e di non essere stato dichiarato fallito né sono in corso procedure per la dichiarazione di uno di tali stati; c) di essere in possesso di uno dei requisiti di cui all'art. 12 della L. n. 475/1968 ed in particolare (barrare la casella che interessa) : conseguimento della titolarità di farmacia o della relativa idoneità in un precedente concorso; svolgimento, per almeno due anni, di pratica professionale certificata dall'autorità sanitaria competente; d) (barrare la casella che interessa) di non aver ceduto altre farmacie 1 Al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore nel rendere le dichiarazioni, si suggerisce ai concorrenti di compilare direttamente il presente modello. Il modello va compilato in modo leggibile in ogni sua parte. Qualora si preferisca ricopiare il modello si avverte di prestare attenzione nell inserire tutte le informazioni / dichiarazioni presenti. 2 Il dichiarante deve obbligatoriamente, in presenza di alternative, barrare o compilare le caselle che lo riguardano. 3 Specificare nome e cognome. 1
Allegato C Persone fisiche che presentano offerta congiuntamente e intendono acquistare la farmacia in società di trovarsi in una delle fattispecie previste dall'art. 12 comma 7 della L. 475/1968 4, così come sostituito dall art. 13 della L. 362/1991, ai fini dell'acquisizione di nuova farmacia; e) di essere a conoscenza delle situazioni di incompatibilità previste dall'art. 8, comma 1, della L. n. 362/1991, così come modificato dal D.L. n. 223/2006, per la partecipazione alle società di cui all art. 7 della medesima L. n. 362/1991 5 (barrare la casella che interessa) e di non trovarsi in alcuna di esse; versando in una di dette situazioni, di impegnarsi, in caso di aggiudicazione definitiva a proprio favore, ad eliminare la situazione di incompatibilità prima della costituzione della società; f) di avere preso visione e di accettare pienamente ed incondizionatamente tutte le condizioni e clausole contenute nell avviso pubblico per la cessione della farmacia a trattativa privata; g) di aver preso visione e conoscenza delle condizioni locali nonché di tutte le circostanze atte ad influire sulla presentazione dell'offerta, anche con riferimento ai mobili, arredi ed attrezzature oggetto di cessione; h) che sussistono nei propri confronti tutte le condizioni richieste dalla normativa vigente per l'assunzione della titolarità della farmacia; i) di vincolare la propria offerta,con la partecipazione alla trattativa, per 180 giorni decorrenti dalla data di scadenza del termine per la sua presentazione; j) che il recapito postale, l indirizzo di posta elettronica e l eventuale numero di fax cui potranno essere inviate le comunicazioni inerenti la procedura a trattativa privata, con totale esonero di responsabilità del Comune qualora egli per qualsiasi ragione non venisse a conoscenza delle comunicazioni inviate a tale recapito sono i seguenti Via, n. Citta cap p.v. Indirizzo posta elettronica fax Tel. DICHIARA, INOLTRE DI IMPEGNARSI, IN CASO DI AGGIUDICAZIONE A PROPRIO FAVORE 1) a costituire con il/la/i dott./ssa/ri 6 società di persone o società cooperativa a r.l. conforme e nel rispetto di quanto previsto all art. 7 e all. art. 8 della L. 362/1997, prima della sottoscrizione dell atto di cessione precisando altresì che la direzione della farmacia sarà affidata ad uno dei soci ; 2) a corrispondere, oltre al prezzo di aggiudicazione, l'ulteriore somma pari al valore delle attrezzature, arredi e macchine nonché le merci giacenti di magazzino esistenti presso la farmacia di Busta, che verrà determinata in esito delle operazioni di redazione di apposito inventario in contraddittorio tra le parti, 4 Art. 12, comma 7, della L. 475/69 Al farmacista che abbia trasferito la propria farmacia è consentito, per una volta soltanto nella vita, ed entro due anni dal trasferimento, di acquistare un'altra farmacia senza dover superare il concorso per l'assegnazione di cui al quarto comma. Al farmacista che abbia trasferito la titolarità della propria farmacia senza acquistarne un'altra entro due anni dal trasferimento, è consentito, per una sola volta nella vita, l'acquisto di una farmacia qualora abbia svolto attività professionale certificata dall'autorità sanitaria competente per territorio, per almeno 6 mesi durante l'anno precedente l'acquisto, ovvero abbia conseguito l'idoneità in un concorso a sedi farmaceutiche effettuato nei due anni anteriori. 5 Art. 8, comma 1, L. 362/91: La partecipazione alle società di cui all'articolo 7, salvo il caso di cui ai commi 9 e 10 di tale articolo, e' incompatibile: a) con qualsiasi altra attività esplicata nel settore della produzione, intermediazione e informazione scientifica del farmaco; b) con la posizione di titolare, gestore provvisorio, direttore o collaboratore di altra farmacia; c) con qualsiasi rapporto di lavoro pubblico e privato. 6 Indicare il nome e cognome 2
Allegato C Persone fisiche che presentano offerta congiuntamente e intendono acquistare la farmacia in società detratto il valore del trattamento di fine rapporto dei lavoratori, corrente alla data di efficacia effettiva dell operazione di cessione e corrispondente al valore degli elementi attivi e passivi patrimoniali della connessa azienda valutato utilizzando gli stessi criteri impiegati nella perizia di stima del compendio datata 16.6.2010; 3) a sottoscrivere entro 30 giorni dalla data di aggiudicazione definitiva e comunque entro l eventuale diverso termine che fosse indicato dal Comune di Montebelluna il contratto di cessione della farmacia, facendosi direttamente carico di onorari, diritti e spese, oneri fiscali ed ogni altro onere diretto o indiretto conseguente alla stipula che avverrà con rogito del notaio di fiducia dell aggiudicatario; 4) a sottoscrivere, contestualmente al contratto di cessione della farmacia, il contratto di locazione dei locali attualmente in uso in Vicolo delle Mimose alle condizioni indicate al paragrafo 1.b) dell allegato 1 dell avviso pubblico., (luogo e data) FIRMA (per esteso e leggibile) Allega copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore La presente dichiarazione va compilata e sottoscritta da ciascuno dei soggetti che presentano offerta congiunta e che intendono acquistare la farmacia in società 3
Allegato D Marca da bollo OFFERTA ECONOMICA Al COMUNE DI MONTEBELLUNA Corso Mazzini 118 31044 MONTEBELLUNA TRATTATIVA PRIVATA PER LA CESSIONE DELLA FARMACIA COMUNALE DI BUSTA (in caso di persona fisica) Il Sottoscritto nato il a residente a prov. Via/P.zza n Codice fiscale (in caso di società di cui all art. 7, comma 1, della L. 362/1991) Il Sottoscritto nato il a residente a prov. Via/P.zza n in qualità di della società Con sede legale a prov. Via/P.zza n. p.iva (in caso di offerta congiunta) 1) Il Sottoscritto nato il a residente a prov. Via/P.zza n Codice fiscale 2) Il Sottoscritto nato il a residente a prov. Via/P.zza n Codice fiscale 3). OFFRE/ONO per l acquisto della Farmacia di Busta alle condizioni indicate nell avviso pubblico EURO, (in cifre) (in lettere) SCEGLIE / SCELGONO la seguente tempistica per il versamento del prezzo versamento in un'unica soluzione dell intera somma entro il termine che sarà indicato dal Comune e comunque prima della stipula dell atto di cessione; versamento in due tranche: 1
Allegato D - la prima tranche, pari ad 162.540,00 corrispondente al 10% dell importo posto a base d asta, entro il termine che sarà indicato dal Comune e comunque prima della stipula dell atto di cessione - la seconda tranche, a saldo, entro il 20.12.2011 Impegnandosi a presentare, prima della stipula dell atto di cessione, adeguata fideiussione bancaria di importo pari a quello del saldo, con le clausole minime indicate nel paragrafo 5) dell allegato 1) dell Avviso pubblico., (luogo) (data) FIRMA (per esteso e leggibile) 2