COMUNE DI PISA apple apple Allo Sportello unico dell Edilizia Allo Sportello unico delle Attività Produttive RIFERIMENTO PRATICA: PERMESSO DI COSTRUIRE n del S.C.I.A. n.. / C.I.L.A/C.I.L n.. / RIQUALIFICAZIONE n.. / (Rif. Condono n del ) Data presentazione UNITA TERRITORIALE Centro Storico / Litorale Pisa Nord Pisa Sud (RISERVATO ALL UFFICIO) v.65_1.0c COMUNICAZIONE FINE LAVORI e CERTIFICATO DI CONFORMITA ai sensi dell art. 149 della LRT 10 Novembre 2014 n 65 Dati relativi all Immobile: Ubicazione: frazione........... Via...... n..... Identificativi catastali: Terreni Fabbricati foglio n... particella n.... sub... ; particella n.... sub... ; destinazione d uso:... particella n.... sub... ; DATI ANAGRAFICI - Compilare inserendo la prima anagrafica proprietario/aventi titolo Il sottoscritto/a Cognome Nome Nato il / / A Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Residente (Località Comune) CAP Indirizzo N / Telefono Cellulare PEC in qualità di PROPRIETARIO RAPPRESENTANTE LEGALE della sottocitata ditta DATI IDENTIFICATIVI PERSONA GIURIDICA - Compilare se la persona fisica di cui sopra è legale rappresentante della persona giuridica sottoindicata Ragione Sociale P.I.V.A/CF _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1
Sede Legale (Località Comune) CAP Indirizzo N / Iscritta alla C.C.I.A.A. Telefono Cellulare PEC COMUNICA - che in data sono stati ultimati i lavori di cui alla pratica edilizia citata in frontespizio FIRMA - Apporre la firma autografa quale sottoscrivente del presente modello Luogo di compilazione Data / / (Firma autografa del dichiarante) allegare copia documento d identità 2
ULTERIORI ANAGRAFICHE PROPRIETARI / AVENTI TITOLO e COINTESTATARI parte integrante della presente pratica DATI ANAGRAFICI - Compilare con i dati anagrafici Il sottoscritto/a Cognome Nome Nato il / / A Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Residente (Località Comune) CAP Indirizzo N / Telefono Cellulare PEC in qualità di PROPRIETARIO RAPPRESENTANTE LEGALE della sottocitata ditta DATI IDENTIFICATIVI PERSONA GIURIDICA - Compilare se la persona fisica di cui sopra è legale rappresentante della persona giuridica sottoindicata Ragione Sociale P.I.V.A/CF _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sede Legale (Località Comune) CAP Indirizzo N / Iscritta alla C.C.I.A.A. Telefono Cellulare PEC FIRMA - Apporre la firma autografa quale sottoscrivente del presente modello Luogo di compilazione Data / / (Firma autografa del dichiarante) allegare copia documento d identità 3
COMUNICAZIONE DELL ESECUTORE DEI LAVORI Compilazione a cura di ciascuna Impresa Esecutrice DATI ANAGRAFICI - Compilare con i dati anagrafici del Legale Rappresentante Il/la Sottoscritto/a, Cognome Nome Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DATI IDENTIFICATIVI PERSONA GIURIDICA - Compilare con i dati dell Impresa Esecutrice Ragione Sociale P.I.V.A/CF _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sede Legale (Località Comune) CAP Indirizzo N / Iscritta alla C.C.I.A.A. ENTI PREVIDENZIALI - Compilare gli spazi INAIL INPS CASSA EDILE Telefono Cellulare PEC COMUNICA - che in data sono stati ultimati i lavori di cui alla pratica edilizia citata in frontespizio FIRMA - Apporre la firma autografa quale sottoscrivente del presente modello Luogo di compilazione Data / / (Timbro impresa e firma autografa del dichiarante) allegare copia documento d identità 4
CERTIFICAZIONE DI CONFORMITA DEL DIRETTORE LAVORI / TECNICO ABILITATO Compilazione a cura del tecnico professionista DATI ANAGRAFICI - Compilare con i dati anagrafici del tecnico professionista Il/la Sottoscritto/a, Cognome Nome Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Iscritto all Albo/Ordine della provincia di N. Iscrizione Recapito Studio (Località Comune) CAP Indirizzo N / DATI DI CONTATTO - Compilare gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla pratica Telefono Cellulare PEC COMUNICA - che in data sono stati ultimati i lavori di cui alla pratica edilizia citata in frontespizio ASSEVERA - che i lavori sono stati realizzati in conformità al progetto presentato e che non sono state apportate ulteriori varianti rispetto ai titoli posseduti. ai sensi dell art. 8 comma 2 D.Lgs 192 del 19 Agosto 2005, la CONFORMITA delle opere realizzate rispetto al progetto e alle sue eventuali varianti, ed alla relazione tecnica di cui al comma 1 del suddetto decreto, nonché l attestato di qualificazione energetica dell edificio come realizzato; che l intervento non ricade nell ambito di applicazione dell art. 8 comma 2 D.Lgs 192 /2005 Dichiara che per l unità immobiliare in oggetto, in conseguenza dei lavori eseguiti : NON è necessaria la certificazione di agibilità; È NECESSARIA la certificazione di agibilità in quanto derivante da: nuova costruzione o frazionamento di u.i. esistenti; esecuzione dei lavori di sostituzione edilizia o di sopraelevazione, totali o parziali ristrutturazione edilizia o ampliamento e che riguardino parti strutturali degli edifici; restauro e risanamento conservativo o di ristrutturazione edilizia, oppure ampliamento, contestuali a mutamento di destinazione d uso altro intervento edilizio che introduce modifiche incidenti sulle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico, accessibilità delle unità immobiliari. 5
ALLEGA Documenti obbligatori per tutte le certificazioni: - Ricevuta avvenuta presentazione variazione catastale conseguente alle opere realizzate O in alternativa - Dichiarazione che l intervento non ha comportato la modifica del classamento (art. 145 comma 10 legge RT 65/2014) Documenti da presentare secondo la natura dell intervento: - Dichiarazioni di conformità degli impianti di cui al DM 22.01.2008 n. 37 DICHIARA che per l intervento in oggetto non necessita produrre ulteriore documentazione oltre a quella allegata. Data, Timbro Professionale Firma del tecnico incaricato 6