Capitolo 18 MASSAGGIO CARDIACO ESTERNO

Capitolo 18 MASSAGGIO CARDIACO ESTERNO Luca Dutto, Marco Ricca Il massaggio cardiaco esterno (MCE) rappresenta il cardine della rianimazione cardio-polmonare (RCP), facendo parte dell insieme di procedure attuate in caso di arresto cardiaco (BLS, ALS). L efficacia del MCE dipende da una serie di fattori (vedi oltre): se eseguito in maniera adeguata permette di ottenere una perfusione coronarica e cerebrale pari a circa il 30% della norma. Per garantire una adeguata ossigenazione sanguigna il MCE deve essere integrato con le manovre di ventilazione con un rapporto fra compressioni e ventilazioni di 30:2 Recentemente la letteratura ha segnalato l efficacia della cosiddetta rianimazione con sole compressioni sia in termini di sopravvivenza che di esiti neurologici CENNI DI FISIOPATOLOGIA In caso di arresto cardiaco, vengono distinte tre fasi: - la fase elettrica, che dura per i primi 4-5 minuti: viene trattata con l immediata defibrillazione; - la fase emodinamica, che dura circa 4-10 minuti: si ritiene che i pazienti in questa fase (solitamente in FV a bassi voltaggi) possano giovarsi di una RCP ben condotta onde generare un sufficiente flusso ematico coronarico e cerebrale, prima di tentare la cardioversione elettrica; - la fase metabolica: dopo 10 minuti di assenza di polso; il trattamento, oltre la pronta ripresa del circolo, comprende l ipotermia. INDICAZIONI Mantenimento del flusso sanguigno coronarico e cerebrale in corso di arresto cardio-circolatorio: paziente non responsivo, assenza di respiro spontaneo, assenza di polso arterioso carotideo per 10 secondi. In caso di arresto cardiaco che dura da più di 5 minuti, praticare 5 cicli di RCP in 2 minuti, prima di defibrillare (Linee Guida AHA). RCP con sole compressioni (compression-only CPR COO-CPR): possibile in caso di arresto cardiaco testimoniato extra-ospedaliero (AHA Advisory Statement. Circulation 2008; 117: 2162). 200 Sezione III - Manovre e procedure cardiocircolatorie

CONTROINDICAZIONI Pazienti DNAR (Do Not Attempt Resuscitation), ove i protocolli siano vigenti. Altrimenti, trattandosi di manovra salva-vita, accertato l arresto cardio-circolatorio, non sussistono controindicazioni. RCP con sole compressioni (compression-only CPR: COO-CPR): controindicata in caso di arresto cardiaco non-testimoniato, nell arresto cardiaco non cardiogeno, nei bambini (AHA Advisory Statement. Circulation 2008; 117: 2162). MATERIALI Usuali dispositivi di protezione individuale. Sono disponibili in commercio devices per il supporto cardiaco esterno non invasivo, in grado di generare compressioni toraciche costanti ed efficaci, che consentono di evitare l'affaticamento dei soccorritori (che può comportare una frequenza o una profondità inadeguate del massaggio), le interruzioni al cambio e permettendo di ridurre il numero di soccorritori necessari per una efficace RCP (Fig. 1). PREPARAZIONE DEL PAZIENTE Il paziente deve essere in posizione supina, con il torace scoperto, su di una superficie rigida e regolare per garantire un massaggio efficace (in caso di donna gravida vedi capitolo 19). Posizionare elettrodi per monitoraggio ECG (se disponibile). MODALITÀ DI ESECUZIONE I soccorritori devono essere nei limiti del possibile addestrati secondo le linee guida del BLS. Verificare l assenza di segni di circolo. Porre il palmo di una mano (meglio quella dominante) sullo sterno a metà della linea intermammillare; appoggiare il palmo dell altra mano sul dorso della prima in modo che siano sovrapposte e parallele (Fig. 2); limitando il contatto della sola base della mano sullo sterno la forza verrà applicata solo su di esso, riducendo il rischio di fratture costali (Fig. 3). Il soccorritore deve posizionarsi al di sopra del paziente, fino a quando le spalle si trovino direttamente sopra le mani. I gomiti devono essere ravvicinati, le braccia tese e verticali (Fig. 4). Nella rianimazione extraospedaliera tale posizione può essere ottenuta inginocchiandosi al lato del paziente disteso sul terreno. In ambito ospedaliero, con pazienti coricati sul letto o su barelle, il corretto posizionamento può essere ottenibile con l ausilio di uno sgabello su cui il soccorritore sale in piedi. Capitolo 18 - Massaggio cardiaco esterno 201

Fig. 1 - Auto Pulse : device per il supporto cardiaco esterno non invasivo che genera compressioni toraciche costanti ed efficaci. Comprende una tavola, una fascia da fissare attorno al torace del paziente, un sistema computerizzato che eroga 30 compressioni in base al peso del paziente ed effettua una pausa per consentire le due ventilazioni. (Per gentile concessione della Ditta Zoll). Fig. 2 - Come posizionare la mano sul petto della vittima dell arresto: notare che viene appoggiata la base della mano (eminenze tenar e ipotenar) al centro del petto sulla linea che unisce i capezzoli. 202 Sezione III - Manovre e procedure cardiocircolatorie

Fig. 3 - Le compressioni vanno effettuate con la base delle mani. Fig. 4 - Corretta posizione del soccorritore: notare le braccia verticali e tese. Cominciare le compressioni toraciche, ponendo attenzione al fatto che siano efficaci, cioè di sufficiente profondità (il diametro antero-posteriore del torace dovrebbe ridursi di circa un terzo, cioè nell adulto circa 4-5 cm) e frequenza (circa 100 al minuto), assicurandosi che alla fine di ogni compressione il torace ritorni alla posizione di partenza. Capitolo 18 - Massaggio cardiaco esterno 203

Il riespandimento totale del torace al termine di ogni compressione consente di ridurre la pressione intratoracica, favorendo il ritorno venoso al cuore destro e la perfusione coronarica. Ciclo compressione/ventilazione: - in paziente non intubato il MCE va effettuato di concerto alle ventilazioni a cicli di 30:2 (30 compressioni e due ventilazioni) sia nella rianimazione a uno che a due soccorritori (vedi anche Cap. 8); - nel paziente intubato non occorre praticare cicli di compressione-ventilazione né cercare di coordinare massaggio-ventilazione, ma praticare compressioni continue a frequenza di circa 100 al minuto, ventilando 8-10 volte al minuto. ATTENZIONE La ripresa della circolazione spontanea (ROSC) è massimizzata da una corretta tecnica di RCP. Interrompere le compressioni, anche per brevi periodi, riduce notevolmente le possibilità di successo. Alcuni Autori consigliano, in caso di RCP a un solo soccorritore, di non interrompere il MCE per ventilare (questa raccomandazione al momento non è accolta nelle Linee Guida AHA). CASI PARTICOLARI Bambino (dall età di un anno alla pubertà): - la procedura di RCP va iniziata anche in caso di FC <60 e presenza di segni di ipoperfusione, trattandosi spesso di arresto cardiaco su base ipossica; - se singolo soccorritore rapporto compressioni ventilazioni 30:2; se due soccorritori 15:2; - il bambino deve essere messo supino su una superficie rigida e piatta; - nel neonato/lattante le compressioni vanno effettuate con le dita posizionate perpendicolarmente allo sterno approssimativamente un cm al di sotto della linea intermammillare. Le compressioni devono comprimere lo sterno di circa un terzo / una metà della profondità del torace (circa 1-2 cm) (Fig. 5); - nel bambino le compressioni vanno effettuate con una sola mano posizionata sulla metà inferiore dello sterno. Lo sterno deve essere compresso di circa un terzo / una metà della profondità del torace (Fig. 6). Donna in gravidanza: vedi Capitolo 19. COMPLICANZE Fratture costali in circa un terzo e fratture sternali in circa un quinto dei pazienti adulti sottoposti a MCE. 204 Sezione III - Manovre e procedure cardiocircolatorie

Fig. 5 - MCE nel bambino di età inferiore a un anno. A. Le compressioni toraciche sono effettuate con due dita poste perpendicolarmente sullo sterno, appena sotto la linea che unisce i capezzoli. B. In alternativa, se sono presenti due soccorritori, il massaggio può essere effettuato circondando con entrambe le mani il torace del bimbo e comprimendo con i due pollici la metà inferiore dello sterno, un dito sotto la linea che unisce i capezzoli (evitando però il processo xifoideo); contemporaneamente le altre dita comprimono il torace. Fig. 6 - MCE nel bambino di età superiore a un anno: le compressioni toraciche sono effettuate con la base di una mano posta sulla metà inferiore dello sterno. Occorre evitare le compressioni sullo xifoide, in quanto possono lesionare gli organi sottodiaframmatici. Capitolo 18 - Massaggio cardiaco esterno 205

Tali fratture non paiono essere responsabili di un aumento della mortalità e solo raramente causano gravi lesioni ad organi interni. Nei bambini le fratture iatrogene sono rare. Nei bambini: lesioni epatiche, gastriche o spleniche. ATTENZIONE Nei bambini evitare la compressione del processo xifoideo, per non causare lesioni degli organi sottodiaframmatici. TRUCCHI DEL MESTIERE Ricorda il mantra della RCP: «Push hard and fast, on the center of the chest» (premi con forza e velocemente, al centro del torace). In letteratura è dimostrato come, sebbene le compressioni divengano più superficiali dopo un minuto circa di MCE, la consapevolezza della fatica da parte del soccorritore sopraggiunge solamente dopo 5 minuti; occorre pertanto cercare di non esagerare, ma effettuare cambi regolari tra gli operatori e comunque richiedere il cambio se si accusa stanchezza: è inutile praticare un MCE poco efficace. Essendo il MCE una procedura dispendiosa dal punto di vista fisico, occorre considerare una serie di provvedimenti che possono agevolare l operatore, come ad esempio l altezza del supporto su cui giace il paziente e la posizione dell operatore stesso (mettersi in situazione comoda, ad es. con l ausilio di sgabelli, ecc.). Per evitare tali problemi si possono utilizzare, se disponibili, sistemi meccanici che generano compressioni toraciche. COSE DA NON DIMENTICARE Una RCP mal condotta è causa di esito infausto; vari studi hanno dimostrato una scarsa osservanza degli operatori formati alle Linee Guida. Non perdere tempo nella ricerca del polso arterioso (va effettuata per almeno 5 sec ma non più di 10 sec). Non dimenticare di attivare il sistema di emergenza territoriale o interno, se in ambito intra-ospedaliero. Mai ritardare l utilizzo del defibrillatore (DAE o manuale): vedi Capitolo 20. Riduci il più possibile le interruzioni del massaggio tra un ciclo di compressioni e la ventilazione. Cura il paziente e non il monitor: in caso di asistolia in paziente monitorizzato verifica l assenza dei segni di circolo. Valuta i tempi per sospendere le manovre di RCP: - dopo 20 minuti se non sono comparsi segni di circolo durante le manovre rianimatorie; - sino a 60 minuti se hai somministrato un trombolitico; - protrai la RCP nei bambini e in caso di paziente ipotermico. 206 Sezione III - Manovre e procedure cardiocircolatorie

BIBLIOGRAFIA Advanced Life Support (ALS). Manual 5 th Ed (2006). European Resuscitation Council. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care 2005. Circulation; 2005 (Dec 13): 112(24). European Pediatric Life Support (EPLS). Manual 3rd Ed (2006). European Resuscitation Council. Hoke RS, et al. Skeletal chest injuries secondary to cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2004; 63(3): 327-338. Nolan J. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2005. Resuscitation 2005; 67 (Suppl 1): S3. Sayre MR, Berg RA, Cave DM, Page RL, Potts J, White RD. Hands-only (compression-only) cardiopulmonary resuscitation: a call to action for bystander response to adults who experience out-ofhospital sudden cardiac arrest: a science advisory for the public from the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee. Circulation 2008; 117(16): 2162-67. Capitolo 18 - Massaggio cardiaco esterno 207