COMUNE DI NOVARA SERVIZI SOCIALI, EDUCATIVI E POLITICHE GIOVANILI PER L APPALTO DI: GESTIONE DEI SERVIZI DI TRASPORTO SCOLASTICO, SVOLTI CON AUTOBUS O SCUOLABUS, NEL TERRITORIO DEL COMUNE DI NOVARA PERIODO: 01/09/2014 31/08/2017 Allegato 2 Il Documento contiene: INFORMAZIONI E DICHIARAZIONI DEL CONCESSIONARIO La Ditta Concessionaria fornisce la documentazione necessaria per la realizzazione degli adempimenti previsti dall art. 26 del D.Lgs. n. 81/08 e smi attraverso la compilazione degli appositi modelli allegati e forniti. E fatto obbligo alla Ditta Concessionaria il rispetto della normativa nazionale vigente in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori e di applicare quanto riportato nella documentazione fornita e quanto riportato nella scheda di valutazione di competenza; di disporre ed esigere che i lavoratori impegnati nel servizio osservino le norme di sicurezza cui sono tenuti per la protezione dai rischi esistenti nell'ambiente di lavoro in cui sono chiamati a prestare la loro opera, di dotare il personale dipendente di indumenti e dispositivi di protezione individuale necessari per proteggere i propri operatori durante l esecuzione dell attività specifica, di fornire l Informazione, formazione e addestramento ai lavoratori, sui rischi specifici in relazione alle mansioni, alle lavorazioni, procedure di esecuzione ed attrezzatura utilizzata che deve essere a norma, e di dichiararne l applicazione, attraverso apposito modello fornito dal. Informazioni sulla Ditta Appaltatrice. Autocertificazione attestante l idoneità tecnico-professionale dell Impresa Appaltatrice. Dichiarazione della Ditta Appaltatrice circa l ottemperanza delle misure di igiene e sicurezza sul lavoro. Elenco del personale, delle attrezzature / autoveicoli, dei DPI individuati e forniti al personale, dei prodotti chimici utilizzati della Ditta Appaltatrice per l appalto. 1
Informazioni sulla Ditta Appaltatrice. Autocertificazione attestante l idoneità tecnico-professionale dell Impresa Appaltatrice AUTOCERTIFICAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI DI IDONEITA TECNICO PROFESSIONALE (comma 1 lettera a) art. 26 del D.Lgs.81/2008 così come modificato dall art. 16 del D.Lgs. 106/2009 resa in forma di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) DATI ANAGRAFICI DEL DICHIARANTE Cognome e Nome : Codice Fiscale: Nato/ Nata a il Residente in Via/Strada n. Telefono: E-mail: IN QUALITA DI LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA E DATORE DI LAVORO Ai sensi dell art. 2 Comma 1 lettera B) del Decreto Legislativo 81/08 e smi dell Impresa: Ragione Sociale: Codice Fiscale: Partita Iva: Sede Legale : Città Via/Strada n. Telefono: Cellulare: Fax: Email: Iscrizione Registro Imprese: Sezione: Numero di Iscrizione all Albo: in nome e per conto dell'impresa stessa, per l'affidamento del contratto di appalto denominato: titolo del contratto di appalto da svolgere preso la Vostra sede/unità operativa indicate nel Capitolato d Appalto. Ai sensi dell'art. 47 del DPR 445/2000, è consapevole della responsabilità cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità, nonché alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, richiamate dall'art. 76 del DPR 445/2000, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA D I C H I A R A 1. Che la Ditta è in possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionale ai sensi dell'art. 26 c.1 lett. a) punto 2) e dell allegato XVII del D.Lgs 81/08 in relazione ai lavori da svolgere. 2
2. Di aver effettuato la valutazione di tutti i Rischi ai sensi dell art. 17c1 e art.28 D.Lgs 81del 9 aprile 2008 e smi; 3. che non è attualmente oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all art. 14 del D.Lgs. 81/08; 4. che la ditta risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di : Sede CCIAA : n iscrizione : (numero iscrizione CCIAA) Classificazione attività ATECO : (codice ATECO prevalente CCIAA) Ai sensi del D.Lgs. 196/2003, il sottoscritto autorizza la ditta ragione sociale committente al trattamento dei dati personali inseriti nel presente documento, per gli scopi e le finalità proprie del procedimento gestione interferenze. Letto, Confermato e Sottoscritto. Luogo data: / / Firma e Timbro - Legale Rappresentante della Ditta L autenticità della firma della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica amministrazione nonché ai gestori di servizi pubblici è garantita con le seguenti modalità: I caso (presentazione diretta) Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla Modalità di identificazione: Data: / / Il Dipendente Addetto II caso (invio mezzo posta, fax o tramite incaricato) Si allega copia fotostatica del seguente documento di a riceverla. Riconoscimento: Tipo N. Rilasciato da in data / / Data / / 3
Dichiarazione della Ditta Appaltatrice circa l ottemperanza delle misure di igiene e sicurezza sul lavoro. DICHIARAZIONE DELLA DITTA CIRCA L OTTEMPERANZA DELLE MISURE DI IGIENE E SICUREZZA SUL LAVORO ai sensi D.Lgs. 81/08 E SMI Il/La sottoscritto/a nato/a il a (Provincia), cod.fisc. residente in (Provincia) Via/P.zza, Legale Rappresentante della Ditta con sede legale in (Provincia), e in qualità di Datore di Lavoro della stessa ai sensi dell art. 2 del D.Lgs. 81/2008 e smi ed Ai sensi dell'art. 47 del DPR 445/2000, è consapevole della responsabilità cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità, nonché alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, richiamate dall'art. 76 del DPR 445/2000, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA D I C H I A R A 1. che la ditta impiega lavoratori regolarmente assunti a norma delle vigenti leggi con la seguente tipologia contrattuale : CCNL applicato 2. che la ditta è regolarmente iscritta e in regola con gli adempimenti presso: INAIL sede di (sede INAIL) al n (numero iscrizione INAIL) INPS sede di (sede INPS ) al n (numero iscrizione INPS o equivalenti casse previdenziali) Cassa Edile sede di (sede Cassa Edile) al n (numero registrazione Cassa Edile solo per le imprese del comparto edile per i propri dipendenti) 3. che la ditta è in regola con i pagamenti dei contributi assicurativi e previdenziali e delle ritenute fiscali per i propri dipendenti, così come previste dalle vigenti leggi; 4. che la ditta risulta disporre di capitali, conoscenza, esperienza e capacità tecniche, macchine, attrezzature, risorse e personale necessari e sufficienti per garantire l esecuzione a regola d arte delle attività nel rispetto della normativa di sicurezza sul lavoro vigente che verranno svolte all interno della sede/unità operativa di indirizzo sede esecuzione del contratto dell'azienda ragione sociale committente, con gestione a proprio rischio e con organizzazione dei mezzi necessari; 5. che il Datore di lavoro di cui all art. 2 comma 1 lettera b) del D.Lgs 81/08 è : ( nominativo) 6. che il responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione di cui all art. 2 comma 1 lettera f) del D.Lgs. 81/08 è : (nominativo) 7. che il Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza e : ( nominativo) 8. Che il Medico Competente nominato è : (nominativo) 4
9. che la ditta applica un protocollo sanitario conforme a quanto richiesto dalla normativa vigente in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro e di effettuare la sorveglianza sanitaria ai propri dipendenti in funzione delle mansioni svolte e dei rischi specifici cui sono esposti, compresi quelli indotti dal vostro ambiente di lavoro; 10. che si e pienamente cosciente sui rischi specifici esistenti nell ambiente in cui e destinata ad operare e sulle misure di prevenzione e di emergenza da adottare in relazione alla propria attività; 11. di utilizzare attrezzature di lavoro idonee ai fini della salute e sicurezza e conformi ai requisiti di sicurezza previsti dalla normativa vigente ed in particolare alle disposizioni di cui al Titolo III del D.lgs 81/08 e smi, sia quelle di proprietà, sia quelle di proprietà, sia quelle noleggiate o in concessione d uso e comunque impiegate dall impresa nei luoghi di lavoro oggetto dell appalto; 12. che ha valutato, nella scelta delle attrezzature di lavoro, i rischi per la sicurezza e per la salute dei lavoratori, ivi compresi quelli riguardanti gruppi di lavoratori esposti a rischi particolari; 13. che ha adottato procedure che prevedono la sostituzione programmata e preventiva delle parti di macchina/e od impianto/i la cui usura o mal funzionamento può dar luogo ad incidenti; 14. che ciascuna delle suddette attrezzature di lavoro e macchine viene utilizzata da personale adeguatamente informato, formato e addestrato secondo quanto previsto dall art. 73 del D.Lgs. 81/08; 15. Che in caso di variazione e/o cambiamento del personale durante il corso dell appalto, per l utilizzo delle attrezzature menzionate, il Sottoscritto si impegna, prima del loro utilizzo a formare il personale utilizzatore conformemente alle disposizioni previste dal D.Lgs. 81/08 e smi Titolo III Capo I Uso delle attrezzature di lavoro; 16. che la ditta ha adeguatamente formato professionalmente anche relativamente alle procedure di lavoro i lavoratori impegnati nell'esecuzione dei lavori/servizi/manutenzioni e che il nostro personale risulta aver ricevuto adeguata formazione, informazione e addestramento in materia di sicurezza, anche, ove previsto, attestata e/o certificata da enti preposti (pubblici e/o privati), per le mansioni ed i compiti che andranno a svolgere ai sensi dell artt. 36 e 37 D.Lgs.81/08 e smi; 17. ha accertato e valutato l idoneità del lavoratore alla mansione specifica ed all attività richiesta dall Appalto secondo quanto previsto dagli artt. 18 c1 e 41 del D.Lgs.81/08 e smi, dall art.15 della legge 30/03/2001, n.125 e art. 8, comma 6, della legge 5/62003, n. 131; 18. che il personale è stato dotato dei necessari dispositivi di protezione individuale in relazione alle effettive mansioni assegnate; 19. che l impresa ha adottato tutti i provvedimenti necessari in tema di lotta antincendio, evacuazione, pronto soccorso e gestione emergenza così come richiesto dal D. Lgs. 81/08 e smi; 20. che provvederà ad richiedere informazioni sui rischi derivanti dall interferenza delle attività, e sulle relative misure preventive e protettive nell'esecuzione dei lavori/servizi/manutenzioni; 21. di provvedere ad informarvi su eventuali rischi specifici della nostra attività che potrebbero interferire con la normale attività lavorativa svolta abitualmente negli ambienti ove l oggetto del contratto sarà realizzato o che potrebbero risultare rischiosi per la sicurezza dei lavoratori ivi presenti; 22. che per l attività prevista si utilizzerà solo dipendenti in regola con le vigenti leggi e regolarmente iscritti presso l INAIL e l INPS (e CASSA EDILE, ove previsto); 23. informerà il proprio personale, di cui si assume sin d ora la responsabilità dell operato, delle disposizioni in materia di sicurezza individuate presso la sede/le sedi dove dovranno essere svolte le attività in appalto, nonché delle prescrizioni e delle procedure individuate nel presente documento e suoi allegati; 24. Si attesta inoltre che eventuali sostituzioni di personale in corso di appalto verranno comunicate preventivamente alla presa di servizio al committente; 25. che forniremo ai nostri dipendenti, esigendolo anche dai nostri subappaltatori (inclusi lavoratori autonomi), apposito tesserino di riconoscimento conforme alla normativa vigente, con particolare riferimento al D. Lgs. 81/08, e a ogni altro dispositivo normativo applicabile; Vi informiamo che il nostro Referente per la vigilanza del DUVRI e della Sicurezza sul lavoro per l attività oggetto dell Appalto presso di Voi è : il Sig./Sig.ra : (nome e cognome ) telefono : La persona designata è professionalmente idonea a svolgere le mansioni affidatele. 5
Allegati Elenco del personale della Ditta Appaltatrice utilizzabile per l appalto. Elenco delle attrezzature/macchinari/automezzi della Ditta Appaltatrice utilizzabile per l appalto. Elenco dei prodotti chimici utilizzabile per l appalto. Elenco dei D.P.I. consegnati al personale utilizzato per l espletamento dei lavori oggetto dell appalto. Certificato CCIAA: Copia del documento d'identità del sottoscrittore: Ai sensi del D.Lgs. 196/2003, il sottoscritto autorizza la ditta ragione sociale committente al trattamento dei dati personali inseriti nel presente documento, per gli scopi e le finalità proprie del procedimento gestione interferenze. Letto, Confermato e Sottoscritto. Data: / / Firma e Timbro - Legale Rappresentante della Ditta 6
ALLEGATI Elenco del personale, delle attrezzature / autoveicoli, dei DPI individuati e forniti al personale, dei prodotti chimici utilizzati della Ditta Appaltatrice per l appalto. ELENCO DEL PERSONALE UTILIZZABILE PER L APPALTO n. matricola Nominativo Qualifica Attestato Primo Soccorso Attestato Antincendio Attestato HACCP ELENCO DELLE ATTREZZATURE MACCHINARI AUTOMEZZI UTILIZZABILI PER L APPALTO Descrizione Numero identificativo Targa ELENCO DEI PRODOTTI CHIMICI UTILIZZABILE PER L APPALTO NOME COMMERCIALE UTILIZZO In allegato schede tecniche e di sicurezza dei prodotti chimici utilizzati. ELENCO DEI D.P.I. CONSEGNATI PER L ESPLETAMENTO DEI LAVORI IN APPALTO DPI IN USO PROTEZIONE RISCHIO RIFERIMENTO NORMATIVO CE - EN Luogo data: / / Firma e Timbro - Legale Rappresentante della Ditta 7