Si approva altresì il relativo finanziamento per un importo pari ad euro 400.000,00 a carico del Bilancio regionale 2014.

Deliberazione Giunta Regionale 10 giugno 2014 n. 914 Programma di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie presso le Aziende ed Enti del Servizio Socio-Sanitario Regionale del Veneto (ULSS, Aziende Ospedaliere, Aziende Ospedaliere Universitarie Integrate, Istituto Oncologico Veneto) - anno 2014. Art. 32, comma 15, della legge 27 dicembre 1997, n. 449. (Veneto, BUR 27 giugno 2014, n. 63) Note per la trasparenza: Con il presente provvedimento si approva il Programma di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie presso le Aziende ed Enti del Servizio Socio-Sanitario della Regione del Veneto - anno 2014 - a favore di cittadini di Paesi non appartenenti all'unione Europea, i quali necessitano di prestazioni sanitarie non effettuabili nei loro Paesi d'origine per carenza di strutture sanitarie adeguate o di personale medico in possesso di specializzazioni appropriate agli interventi richiesti. Si approva altresì il relativo finanziamento per un importo pari ad euro 400.000,00 a carico del Bilancio regionale 2014. L'Assessore Luca Coletto, riferisce quanto segue. A partire dall'anno 2001, la Giunta regionale ha approvato, con cadenza annuale, un programma di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie a favore di cittadini di Paesi non appartenenti all'unione Europea, d'intesa con il Ministero della Salute, ai sensi dell'art. 32, comma 15, della legge 27 dicembre 1997, n. 449. La legge n. 449/1997 consente alle Regioni, nell'ambito della quota del Fondo sanitario nazionale ad esse destinata, di predisporre d'intesa con il Ministero della Salute programmi assistenziali per autorizzare le Aziende ed Enti del Servizio Socio-Sanitario Regionale ad erogare prestazioni di alta specializzazione a favore di:. cittadini di Paesi extraeuropei, nei quali non esistono o non sono facilmente accessibili competenze medicospecialistiche per il trattamento di specifiche gravi patologie e nei quali non sono in vigore accordi di reciprocità relativi all'assistenza sanitaria;. cittadini di Paesi extraeuropei la cui particolare situazione contingente non rende attuabili, per ragioni politiche, militari o di altra natura, gli accordi eventualmente esistenti con il Servizio sanitario nazionale per l'assistenza sanitaria. La realizzazione del Programma di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie, da parte della Regione del Veneto, ha reso possibile autorizzare fino ad oggi un numero complessivo di 444 casi umanitari, riferiti a cittadini di Paesi non appartenenti all'unione Europea, per la maggior parte bambini, i quali necessitavano di prestazioni sanitarie non effettuabili nei loro Paesi d'origine per carenza di strutture sanitarie adeguate o di personale medico in possesso di specializzazioni appropriate agli interventi richiesti; trattasi di un risultato raggiunto grazie anche alla collaborazione delle Aziende ed Enti del Servizio Socio-Sanitario Regionale, che hanno erogato le prestazioni sanitarie. L'obiettivo principale del Programma di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie è quello di supportare l'azione di istituzioni pubbliche e private, con sede sul territorio della Regione del Veneto, che svolgono attività di cooperazione internazionale o di assistenza umanitaria, in modo da rendere più incisiva la loro azione di aiuto e sostegno alle realtà in cui si trovano ad operare. Considerato l'esito positivo delle precedenti iniziative umanitarie, in attuazione dell'art. 32, comma 15, della L. n. 449/1997, si propone di approvare anche per l'anno 2014 l'iniziativa relativa al Programma di assistenza

sanitaria per ragioni umanitarie presso le Aziende ed Enti del Servizio Socio-Sanitario Regionale del Veneto (ULSS, Aziende Ospedaliere, Aziende Ospedaliere Universitarie Integrate, Istituto Oncologico Veneto), secondo le modalità operative di cui all'allegato A "Programma di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie presso le Aziende ed Enti del Servizio Socio Sanitario Regionale del Veneto (ULSS, Aziende Ospedaliere, Aziende Ospedaliere Universitarie Integrate, Istituto Oncologico Veneto) - anno 2014 - Protocollo operativo", nonché la modulistica relativa di cui all'allegato B "Fac-simile di richiesta di intervento di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie presso le Aziende ed Enti del Servizio Socio Sanitario Regionale del Veneto (ULSS, Aziende Ospedaliere, Aziende Ospedaliere Universitarie Integrate, Istituto Oncologico Veneto) - anno 2014", all'allegato C "Programma di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie presso le Aziende ed Enti del Servizio Socio Sanitario Regionale del Veneto (ULSS, Aziende Ospedaliere, Aziende Ospedaliere Universitarie Integrate, Istituto Oncologico Veneto) - anno 2014. Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003" e all'allegato D "Scheda di valutazione per la richiesta di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie presso le Aziende ed Enti del Servizio Socio Sanitario Regionale del Veneto (ULSS, Aziende Ospedaliere, Aziende Ospedaliere Universitarie Integrate, Istituto Oncologico Veneto) - anno 2014" allegati al presente provvedimento e del quale costituiscono parte integrante ed essenziale. Come specificato nell'allegato A, le singole richieste di intervento dovranno essere presentate, entro il 29/12/2014, esclusivamente da parte di enti pubblici e privati con sede nella Regione del Veneto, e redatte sulla base dei modelli di cui all'allegato B e all'allegato C. In conformità con gli obiettivi fissati dall'art. 32, comma 15, della Legge n. 449/1997, le richieste di intervento saranno progressivamente valutate da un Gruppo di esperti secondo un ordine di priorità fondato sui criteri individuati dall'allegato A. Si propone di finanziare il Programma di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie presso le Aziende ed Enti del Servizio Socio-Sanitario Regionale del Veneto (ULSS, Aziende Ospedaliere, Aziende Ospedaliere Universitarie Integrate, Istituto Oncologico Veneto) - anno 2014 per un importo pari ad euro 400.000,00 a carico del Capitolo di spesa n. 60107 del Bilancio di previsione per l'esercizio finanziario 2014. Si propone di impegnare a favore delle Aziende ed Enti del Servizio Socio-Sanitario Regionale del Veneto (ULSS, Aziende Ospedaliere, Aziende Ospedaliere Universitarie Integrate, Istituto Oncologico Veneto), la spesa di euro 400.000,00 sul capitolo n. 60107 ad oggetto "Spesa sanitaria corrente per il finanziamento dei Lea - gestione sanitaria accentrata presso la Regione - Rapporti con l'organizzazione Mondiale della Sanità, programmi comunità europea e cooperazione sanitaria internazionale (art. 24, L.R. 9 febbraio 2001, n. 5; art. 20, c. 1, punto b, lettera a) D.Lgs. 23 giugno 2011, n. 118)" del bilancio annuale di previsione dell'esercizio finanziario corrente che presenta sufficiente disponibilità (Codice SIOPE: codice di bilancio: 1.03.01 - codice gestionale:1366). Si precisa che l'importo di cui al paragrafo precedente è finanziato con una quota parte del Fondo sanitario regionale 2014 incassato mensilmente in gestione sanitaria, in relazione a quanto stabilito dall'art. 77-quater del D.L. 112/2008 - convertito, con modificazioni, dalla legge 6 agosto 2008, n. 133 - e destinata alla gestione sanitaria accentrata regionale e il relativo capitolo di uscita rientra tra quelli individuati dall'allegato A1 della Delib.G.R. n. 1102 del 12 giugno 2012 e successive modifiche ed integrazioni, e soggetti a specifica perimetrazione nell'ambito delle uscite di parte corrente della gestione sanitaria accentrata regionale. Si dà atto che gli oneri di cui alla presente deliberazione non rientrano nelle tipologie soggette a limitazioni ai sensi della L.R. n. 1/2011. Si propone di incaricare il Responsabile della competente Struttura dell'area Sanità e Sociale di recepire, con successivo provvedimento da adottarsi entro il 31/12/2014 e comunque a chiusura dell'iter amministrativo di valutazione di tutte le richieste di intervento pervenute nei termini, le risultanze istruttorie concernenti le schede di valutazione, di cui all'allegato D, relative ai casi di assistenza sanitaria autorizzati nonché l'elenco delle Aziende ed Enti del Servizio Socio-Sanitario Regionale incaricati dell'erogazione delle prestazioni sanitarie autorizzate e i relativi costi presunti, stimati sulla base del vigente Tariffario per la remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera - DRG.

Si propone altresì di incaricare il Responsabile della competente Struttura dell'area Sanità e Sociale di individuare con successivi provvedimenti gli importi esatti da liquidare, a titolo di rimborso spese per le prestazioni sanitarie erogate ai sensi della presente deliberazione, alle singole Aziende ed Enti del Servizio Socio-Sanitario Regionale, nonché le eventuali modifiche da effettuarsi sugli importi preliminarmente assegnati alle medesime in via presuntiva. La liquidazione delle somme di cui al precedente paragrafo avverrà previa presentazione di regolare documentazione contabile da parte delle Aziende ed Enti del Servizio Socio-Sanitario Regionale, da trasmettere al Settore per le Relazioni Socio-Sanitarie dell'area Sanità e Sociale entro il 30/06/2016. Ai fini della liquidazione, le suddette somme saranno da imputarsi al conto di tesoreria unica intestato a "Regione Veneto Sanità" n. 306697 acceso presso la Tesoreria Provinciale Sezione di Venezia - Banca d'italia. Si propone di incaricare il Direttore Generale dell'area Sanità e Sociale di individuare con proprio provvedimento i componenti del Gruppo di esperti. Si propone di incaricare il Dirigente del Settore per le Relazioni Socio-Sanitarie dell'area Sanità e Sociale dell'adozione di ogni ulteriore atto necessario a dare attuazione alla presente deliberazione. Si propone di incaricare il Settore per le Relazioni Socio-Sanitarie dell'area Sanità e Sociale dell'esecuzione della presente deliberazione. Il relatore conclude la propria relazione e propone all'approvazione della Giunta Regionale il seguente provvedimento. LA GIUNTA REGIONALE Udito il relatore, il quale dà atto che la struttura proponente ha attestato l'avvenuta regolare istruttoria della pratica anche in ordine alla compatibilità con la vigente legislazione statale e regionale; VISTO l'art. 32, comma 15, della Legge 27 dicembre 1997, n. 449; VISTA la Legge 30 luglio 2002, n. 189; VISTO l'art. 42, comma 1, della L.R. n. 39 del 29 novembre 2001; VISTA la L.R. n. 1 del 7 gennaio 2011; VISTO l'art. 2, comma 2, lett. o), della L.R. n. 54 del 31 dicembre 2012; VISTE la Delib.G.R. n. 1102/2012 e s.m.i.; VISTE le Delib.G.R. n. 1424/2001, n. 208/2002, n. 981/2003, n. 710/2004, n. 378/2005, n. 2149/2008, n. 1062/2009, n. 854/2010, n. 1021/2011, n. 2269/2012 e n. 1314/2013; Delibera 1. Di considerare le premesse parte integrante del presente provvedimento; 2. Di approvare per l'anno 2014 l'iniziativa relativa al Programma di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie presso le Aziende ed Enti del Servizio Socio-Sanitario Regionale del Veneto (ULSS, Aziende Ospedaliere, Aziende Ospedaliere Universitarie Integrate, Istituto Oncologico Veneto), secondo le modalità operative di cui all'allegato A "Programma di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie presso le Aziende ed Enti del Servizio Socio Sanitario Regionale del Veneto (ULSS, Aziende Ospedaliere, Aziende Ospedaliere

Universitarie Integrate, Istituto Oncologico Veneto) - anno 2014 - Protocollo operativo", nonché la modulistica relativa di cui all'allegato B "Fac-simile di richiesta di intervento di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie presso le Aziende ed Enti del Servizio Socio Sanitario Regionale del Veneto (ULSS, Aziende Ospedaliere, Aziende Ospedaliere Universitarie Integrate, Istituto Oncologico Veneto) - anno 2014", all'allegato C "Programma di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie presso le Aziende ed Enti del Servizio Socio Sanitario Regionale del Veneto (ULSS, Aziende Ospedaliere, Aziende Ospedaliere Universitarie Integrate, Istituto Oncologico Veneto) - anno 2014. Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003" e all'allegato D "Scheda di valutazione per la richiesta di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie presso le Aziende ed Enti del Servizio Socio Sanitario Regionale del Veneto (ULSS, Aziende Ospedaliere, Aziende Ospedaliere Universitarie Integrate, Istituto Oncologico Veneto) - anno 2014" allegati al presente provvedimento e del quale costituiscono parte integrante ed essenziale; 3. Di finanziare il Programma di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie presso le Aziende ed Enti del Servizio Socio-Sanitario Regionale del Veneto (ULSS, Aziende Ospedaliere, Aziende Ospedaliere Universitarie Integrate, Istituto Oncologico Veneto) - anno 2014 per un importo pari ad euro 400.000,00 a carico del Capitolo di spesa n. 60107 del Bilancio di previsione per l'esercizio finanziario 2014; 4. Di impegnare a favore delle Aziende ed Enti del Servizio Socio Sanitario Regionale del Veneto (ULSS, Aziende Ospedaliere, Aziende Ospedaliere Universitarie Integrate, Istituto Oncologico Veneto) la spesa di euro 400.000,00 sul capitolo n. 60107 ad oggetto "Spesa sanitaria corrente per il finanziamento dei Lea - gestione sanitaria accentrata presso la Regione - Rapporti con l'organizzazione Mondiale della Sanità, programmi comunità europea e cooperazione sanitaria internazionale (art. 24, L.R. 9 febbraio 2001, n. 5; art. 20, c. 1, punto b, lettera a), D.Lgs. 23 giugno 2011, n. 118)" del bilancio annuale di previsione dell'esercizio finanziario corrente che presenta sufficiente disponibilità (Codice SIOPE: codice di bilancio: 1.03.01 - codice gestionale: 1366); 5. Di dare atto che l'importo di cui al punto 4 è finanziato con una quota parte del Fondo sanitario regionale 2014, incassato mensilmente in gestione sanitaria in relazione a quanto stabilito dall'art. 77-quater del D.L. 112/2008 - convertito, con modificazioni, dalla legge 6 agosto 2008, n. 133 e destinata alla gestione sanitaria accentrata regionale e il relativo capitolo di uscita rientra tra quelli individuati dall'allegato A1 della Delib.G.R. 12 giugno 2012, n. 1102 e successive modifiche ed integrazioni, e soggetti a specifica perimetrazione nell'ambito delle uscite di parte corrente della gestione sanitaria accentrata regionale; 6. Di dare atto che gli oneri di cui alla presente deliberazione non rientrano nelle tipologie soggette a limitazioni ai sensi della L.R. n. 1/2011; 7. Di incaricare il Responsabile della competente Struttura dell'area Sanità e Sociale di recepire, con successivo provvedimento da adottarsi entro il 31/12/2014 e comunque a chiusura dell'iter amministrativo di valutazione di tutte le richieste di intervento pervenute nei termini, le risultanze istruttorie concernenti le schede di valutazione, di cui all'allegato D, relative ai casi di assistenza sanitaria autorizzati, nonché l'elenco delle Aziende ed Enti del Servizio Socio Sanitario Regionale incaricati dell'erogazione delle prestazioni sanitarie autorizzate e i relativi costi presunti, stimati sulla base del vigente Tariffario per la remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera - DRG; 8. Di incaricare il Responsabile della competente Struttura dell'area Sanità e Sociale di individuare con successivi provvedimenti gli importi esatti da liquidare, a valere sul conto di tesoreria unica intestato a "Regione Veneto Sanità" n. 306697 acceso presso la Tesoreria Provinciale Sezione di Venezia - Banca d'italia, alle singole Aziende ed Enti del Servizio Socio Sanitario Regionale, a titolo di rimborso spese per le prestazioni sanitarie erogate ai sensi della presente deliberazione, nonché le eventuali modifiche da effettuarsi sugli importi preliminarmente assegnati alle medesime in via presuntiva; 9. Di dare atto che la liquidazione delle somme di cui al punto 8 avverrà previa presentazione di regolare documentazione contabile da parte delle Aziende ed Enti del Servizio Socio-Sanitario Regionale, da trasmettere entro il 30/06/2016 al Settore per le Relazioni Socio-Sanitarie dell'area Sanità e Sociale; 10. Di istituire un Gruppo di esperti con il compito di esaminare le richieste ed autorizzare le prestazioni sanitarie di cui al Programma di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie;

11. Di incaricare il Direttore Generale dell'area Sanità e Sociale di individuare con proprio provvedimento i componenti del Gruppo di esperti; 12. Di incaricare il Dirigente del Settore per le Relazioni Socio-Sanitarie dell'area Sanità e Sociale dell'adozione di ogni ulteriore atto necessario a dare attuazione alla presente deliberazione; 13. Di incaricare il Settore per le Relazioni Socio-Sanitarie dell'area Sanità e Sociale dell'esecuzione della presente deliberazione; 14. Di pubblicare il presente atto nel Bollettino ufficiale della Regione. Allegato A "Programma di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie presso le aziende ed enti del servizio sociosanitario Regionale del Veneto (ULSS, aziende ospedaliere, aziende ospedaliere universitarie integrate, istituto oncologico veneto) - Anno 2014 - Protocollo operativo" PROTOCOLLO OPERATIVO Le richieste di intervento sanitario per ragioni umanitarie in favore di cittadini di Paesi non appartenenti all'unione Europea di cui al "Programma di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie presso le Aziende ed Enti del Servizio Socio-Sanitario Regionale del Veneto (ULSS, Aziende Ospedaliere, Aziende Ospedaliere Universitarie Integrate, Istituto Oncologico Veneto) - anno 2014" possono essere presentate da: Enti Pubblici; Organizzazioni non Governative; Onlus; Associazioni di Volontariato; Enti o Istituti Religiosi; altri Enti o Istituzioni con sede nel territorio della Regione del Veneto. Le richieste di intervento devono essere inoltrate esclusivamente via PEC all'indirizzo di Posta Elettronica Certificata della Regione del Veneto protocollo.generale@pec.regione.veneto.it o, in alternativa, con Raccomandata A.R., indirizzata alla Regione del Veneto, Area Sanità e Sociale - Settore per le Relazioni Socio-Sanitarie, Palazzo Molin - San Polo, 2513-30123 Venezia, entro e non oltre il 29/12/2014. Per le richieste inoltrate con Raccomandata A.R. farà fede la data di spedizione indicata sul timbro postale. Il soggetto a favore del quale è richiesta la prestazione di assistenza sanitaria deve possedere i seguenti requisiti: avere la cittadinanza di un Paese non appartenente all'unione Europea; avere la residenza in un Paese non appartenente all'unione Europea; essere in condizioni economiche disagiate; non essere presente sul territorio italiano ed entrarvi unicamente per essere sottoposto a trattamento sanitario preventivamente autorizzato dalla Regione del Veneto;

non avere parenti di alcun ordine e grado residenti in Italia. Nella valutazione delle richieste di intervento sarà data priorità agli interventi che riguardino soggetti minori di età o che rivestono carattere d'urgenza, intesa come la possibilità di insorgenza di grave disabilità fisica e/o di mancata sopravvivenza del paziente qualora non sia sottoposto al trattamento richiesto. All'interno degli interventi autorizzati rientrano anche i trattamenti farmacologici, con riferimento ai soli farmaci non disponibili presso la struttura sanitaria del Paese d'origine del paziente. La terapia prescritta all'atto della dimissione del paziente dovrà essere effettuata per il tramite della farmacia ospedaliera e per un periodo non superiore a dodici mesi (per periodi superiori l'autorizzazione dovrà essere rinnovata). Ai fini dell'accoglimento della richiesta di intervento, è necessario che il richiedente (struttura pubblica o privata con sede nella Regione del Veneto) si assuma tutti gli oneri economici e burocratici relativi al trasporto e all'ospitalità in Italia, nonché al rientro nel Paese d'origine. In particolare, il richiedente deve farsi carico di tutte le formalità necessarie all'ottenimento del visto di ingresso in Italia del paziente e di un suo eventuale accompagnatore (se previsto). La Regione del Veneto si fa carico esclusivamente delle spese relative all'intervento sanitario autorizzato, effettuato dall'azienda o Ente del Servizio Socio-Sanitario Regionale, presso la cui struttura sia eseguita la prestazione. Il Settore per le Relazioni Socio-Sanitarie dell'area Sanità e Sociale, dopo aver accertato la sussistenza di tutti i requisiti previsti dal presente Protocollo, provvederà a sottoporre le richieste di intervento al Gruppo di esperti nominato per esaminare le richieste e autorizzare le prestazioni sanitarie. Il Gruppo di esperti provvederà ad individuare, nel caso non sia già indicata dal richiedente, la struttura sanitaria ritenuta più idonea all'esecuzione della prestazione sanitaria richiesta. Qualora dopo la dimissione del paziente si rendesse necessario un suo ulteriore ricovero collegato alla patologia originaria e lo stesso si trovi ancora sul territorio italiano, non è necessario richiedere una ulteriore autorizzazione ma è sufficiente una comunicazione formale da parte del richiedente che alleghi la documentazione rilasciata dall'azienda o Ente del Servizio Socio-Sanitario Regionale attestante le ragioni, le modalità e la durata del ricovero. Qualora, invece, dopo la dimissione del paziente si rendesse necessario un suo ulteriore ricovero collegato alla patologia originaria e lo stesso sia rientrato nel Paese d'origine, è necessaria una nuova richiesta di intervento per prosecuzione cure che dovrà essere specificamente autorizzata. I costi sostenuti dall'azienda o Ente del Servizio Socio-Sanitario Regionale relativamente all'attività sanitaria svolta nell'ambito del presente Programma umanitario saranno rimborsati dalla Regione del Veneto, previa presentazione di regolare documentazione contabile, al costo previsto dal Tariffario delle prestazioni di ricovero ospedaliero in vigore (DRG), oppure di altra idonea documentazione in caso di prestazione eseguita in regime ambulatoriale o in caso di somministrazione di farmaci attraverso la struttura ospedaliera. Nel caso in cui si determini un costo dell'intervento sanitario inferiore rispetto al DRG, l'azienda o Ente del Servizio Socio-Sanitario Regionale che ha erogato la prestazione emetterà una fattura di minor importo. Una volta concluso l'intervento sanitario autorizzato, la Azienda o Ente del Servizio Socio-Sanitario Regionale deve indirizzare le richieste di rimborso delle spese sostenute alla Regione Veneto, Area Sanità e Sociale - Settore per le Relazioni Socio-Sanitarie, Palazzo Molin - San Polo, 2513-30123 Venezia, entro e non oltre il 30/06/2016. Allegato B "FAC simile di richiesta di intervento di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie presso le aziende ed enti

del servizio socio-sanitario regionale del veneto (ULSS, aziende ospedaliere, aziende ospedaliere universitarie integrate, istituto oncologico veneto) - Anno 2014" RACCOMANDATA A.R. o PEC Spett.le Regione del Veneto Area Sanità e Sociale Settore per le Relazioni Socio-Sanitarie Palazzo Molin - San Polo, 2513 30123 VENEZIA Pec: protocollo.generale@pec.regione.veneto.it Il/la sottoscritt..., nato/a a... il..., nella sua qualità di legale rappresentante dell'ente/associazione..., con sede a..., codice fiscale/partita IVA n...., chiede l'intervento sanitario per ragioni umanitarie ai sensi della Delib.G.R. del Veneto n.... del... a favore del/la cittadino/a straniero/a (nome e cognome sesso)..., nato/a a... il..., residente a... Il/la sottoscritto/a dichiara, altresì, che il/la cittadino/a sopra indicato/a è senza parenti di alcun ordine e grado residenti in Italia e che saranno a carico dello/a scrivente Ente/Associazione tutte le spese relative al trasporto in Italia, all'ospitalità e al rientro nel Paese di origine del/la cittadino/a straniero/a sopra indicato/a, nonché l'espletamento delle formalità necessarie all'ottenimento del visto di ingresso in Italia del/la cittadino/a extraeuropeo/a e di eventuale accompagnatore (se previsto). Dichiara di essere a conoscenza della normativa che regola la fattispecie in oggetto e che all'esecuzione dell'intervento sanitario non ne consegue l'iscrizione, né obbligatoria né volontaria, al Servizio Sanitario Regionale. Si allegano i seguenti documenti: 1) documentazione medica comprovante la necessità dell'intervento oggetto della richiesta; 2) "Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/2003" (All. C, Delib.G.R. n..../...) debitamente compilato e sottoscritto dal/la cittadino/a straniero/a (paziente), se minorenne firma del genitore esercente la potestà genitoriale o tutore legale; 3) fotocopia di un documento di riconoscimento valido del/la cittadino/a straniero/a (paziente) e dell'accompagnatore, se previsto; 4) documentazione relativa al costo stimato dell'intervento sanitario richiesto (DRG) rilasciata da una Struttura Sanitaria del SSR del Veneto (FACOLTATIVA). Data Firma del legale rappresentante e timbro dell'ente/associazione Allegato C "Programma di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie presso le aziende ed enti del servizio sociosanitario regionale del veneto (ULSS, aziende ospedaliere, aziende ospedaliere universitarie integrate, istituto oncologico veneto) - Anno 2014" INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.Lgs. 196/2003 La normativa italiana, D.Lgs. 30 Giugno 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei loro dati personali, imponendo

che tale trattamento sia improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza. L'utilizzo dei dati che La riguardano ha come finalità: attività amministrative correlate a quelle di previsione, diagnosi, cura e riabilitazione di soggetti che per le ragioni umanitarie di cui alla L. n. 449/1997 art. 32, comma 15, necessitino di assistenza sanitaria in Italia; instaurazione, gestione, pianificazione e controllo dei rapporti tra l'amministrazione regionale ed i soggetti del Servizio sanitario nazionale. I dati raccolti potranno essere trattati, in forma aggregata, anche per finalità statistiche. Le modalità del trattamento dei dati sono: cartacea ed automatizzata. Il trattamento dei dati, funzionale per l'espletamento di tali obblighi, è necessario per una corretta gestione delle pratiche di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie. Il conferimento dei dati, necessario per attuare le finalità sopraindicate, è facoltativo. Tuttavia, il mancato e/o errato conferimento degli stessi in tutto o in parte comporta l'impossibilità da parte dell'amministrazione Regionale di procedere alla regolare istruttoria della pratica e, quindi, all'eventuale autorizzazione all'assistenza sanitaria per ragioni umanitarie. I dati e la documentazione relativi al paziente verranno trasmessi all'azienda/ente del Servizio Socio Sanitario Regionale presso la quale deve avvenire l'intervento. I suoi dati personali non verranno diffusi in alcun modo. Il Titolare del trattamento dei dati è: Regione del Veneto/Giunta Regionale con sede in: Venezia, Palazzo Balbi - Dorsoduro 3901. Il Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente del Settore per le Relazioni Socio-Sanitarie dell'area Sanità e Sociale con sede in: Venezia, Palazzo Molin - San Polo, 2513-30123 Venezia. Le competono tutti i diritti previsti dall'articolo 7 del D.Lgs. n. 196/2003. Lei potrà, quindi, chiedere al Responsabile del trattamento la correzione e l'integrazione dei propri dati e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. Per ricezione e presa visione, firma leggibile del paziente cittadino straniero (se minorenne è necessaria la firma del genitore esercente la potestà genitoriale o tutore legale). Luogo e data Firma D.Lgs. n. 196/2003 Art. 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento;

c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Allegato D "Scheda di valutazione per la richiesta di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie presso le aziende ed enti del servizio socio sanitario regionale del veneto (ULSS, aziende ospedaliere, aziende ospedaliere universitarie integrate, istituto oncologico veneto) - Anno 2014" (Scheda riservata agli uffici regionali) Associazione/Ente richiedente C.F. Soggetto a favore del quale è richiesto l'intervento sanitario (nome, cognome, data nascita, sesso e nazionalità) Diagnosi Tipo di intervento richiesto Costo stimato della prestazione sanitaria sulla base del vigente Tariffario per la remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera - DRG Azienda/Ente del Servizio Socio-Sanitario Regionale che effettuerà l'intervento sanitario Il Gruppo di esperti, preso atto della richiesta di assistenza sanitaria e della relativa documentazione: AUTORIZZA

NON AUTORIZZA REVOCA note: Venezia. Lì.