Modulo di richiesta rimborso spese odontoiatriche fuori rete Per informazioni sullo stato della liquidazione del sinistro: liquidazioni@pronto care.com Inviare il presente modulo unitamente alla copia della fattura a: Pronto Care Via Palestro 5B 22100 Como, oppure via fax allo 031 5472073 Si rende noto che potrà essere richiesta documentazione aggiuntiva, quale: materiale fotografico all'inizio e al termine delle cure di Paradontologia ed Opt al termine delle altre cure. In assenza di tale documentazione la pratica potrà essere respinta. Azienda di appartenenza del Titolare di Polizza: Titolare di Polizza: cognome* nome* data di nascita* codice fiscale* indirizzo* cap* città* provincia* telefono* cellulare email* Cod paese codice iban del titolare di polizza*: check cin abi cab conto Dentista cognome* nome* ragione sociale* p.iva* indirizzo cap città provincia telefono codice fiscale* email INFORMATIVA AI SENSI DELL'ARTICOLO 13 DEL D.LGS. 196/2003. Nel rispetto della normativa vigente La informiamo che Assicurazioni Generali Spa tratterà i dati forniti o acquisiti in relazione alla liquidazione del sinistro con le modalità e procedure manuali od elettroniche strettamente necessarie per fornirle i servizi assicurativi richiesti anche qualora, a tal fine o per obbligo di legge, comunicasse alcuni di questi dati ad altri soggetti connessi al settore assicurativo e riassicurativo, in Italia o all estero. Tali dati possono essere conosciuti dai nostri collaboratori in qualità di Responsabili o di Incaricati dei trattamenti suddetti; per taluni servizi utilizziamo Società del Gruppo ed altre Società di nostra fiducia, che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnica, organizzativa e operativa in qualità di Responsabili (quale è GBS S.C.p.A.) o di Titolari autonomi di trattamenti (quale è Pronto Care SA). I Suoi dati non sono soggetti a diffusione. Ai sensi dell art.7 D. lgs.196/2003 Lei ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i suoi dati presso di noi e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, rettificare, integrare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento. Titolare del trattamento è la Società che si avvale di Responsabili; Responsabile designato per il riscontro all Interessato in caso di esercizio dei diritti ex art.7 D.Lgs. 196/2003 è il Servizio Privacy di Gruppo. Ogni informazione in merito ai soggetti cui vengono comunicati i dati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati preposti ai trattamenti sopra indicati può essere richiesta al citato Servizio (Servizio Privacy di Gruppo Assicurazioni Generali S.p.A. Via Marocchesa, 14, 31021 Mogliano Veneto TV, tel. 041.549.2599 fax 041.549.2235). Il sito www.generali.it riporta ulteriori notizie in merito alle politiche privacy della nostra Società, tra cui l elenco aggiornato dei Responsabili. Sulla base di quanto sopra, apponendo la Sua firma in calce, Lei può esprimere il consenso al trattamento dei dati, anche sensibili, effettuato dalla società, alla loro comunicazione ai soggetti sopra indicati e al trattamento da parte di questi ultimi. * campi obbligatori Data* Firma dell'assicurato* Pronto Care Numero Verde 800 197 397 Fax 031 5472073 Email: info@pronto care.com

Diagnostica e prevenzione D0150 Visita orale, visita specialistica D9110 Visita emergenza con intervento d'urgenza D1110 Profilassi / Ablazione semplice tartaro D0180 Valutazione orale periodica ed Ablazione tartaro D1204 Applicazione topica di fluoro Conservativa D2150 Otturazione in composito o amalgama (1 2 classe) D2160 Otturazione in composito o amalgama (3 5 classe) D1351 Sigillatura (per ogni dente) Chirurgia semplice D7210 D7140 D7230 D7240 Radiologia D0220 Radiografia endorale o occlusale (bitewing) D0290 Rx antero posteriore o laterale del cranio e delle ossa facciali D0230 Radiografia: per ogni radiogramma in più D0330 Ortopantomografia dentale (opt) Paradontologia D4341 D4321 D4210 D4211 D4240 D4245 D3450 Endodonzia D3310 D3320 D3330 D3220 Protesica D2510 D2610 D2650 D5110 D5211 D5213 D5660 D5862 D5510 D5650 D5710 D5730 D2791 D2792 D2721 D2722 D2751 D2752 D2740 D2799 Corona protesica provvisoria semplice in resina D2950 Perno moncone/ricostr. con perno fuso/prefabbricato/ fibra carb. Ortognatodonzia D8080 Terapia ortodontica con apparecchiature fisse per arcata per anno D8210 Terapia ortodontica con apparec. mobili o funzionali per arc. per anno D8660 Prima visita ortodontica incl. rilievo impronte per modelli di studio D9941 Bite notturno Implantologia D6010 Impianto osteointegrato (incluso pilastro prefabbricato) Altre prestazioni (inserire descrizione) D9999 D9999 Data inizio piano di cure Data* Rimozione chirurgica di dente rotto Estrazione semplice di dente o radice Estrazione complessa di dente o radice (o in inclusione ossea parziale) Estrazione di dente o radici in inclusione ossea totale Scaling / levigature radici (fino a sei denti) Legature dentali extracoronali (per 4 denti) splintaggio Gengivectomia (per 4 denti) Gengivectomia per dente Lembo gengivale semplice (per 4 denti) Lembo muco gengivale ripos. apicale/courettage cielo aperto (4 denti) Rizectomia per radice (incluso lembo di accesso) Terapia endodontica di 1 canale radicolare (inclusa radiografia) Terapia endodontica di 2 canali radicolari (inclusa radiografia) Terapia endodontica di 3 canali radicolari (inclusa radiografia) Amputazione coronale della polpa e ottur. del cavo pulpare (decidui) Intarsio in oro Intarsio in ceramica Intarsio in composito Protesi totale in resina superiore o inferiore Protesi parziale in resina sup. o inf. fino a 3 elementi inclusi ganci Scheletrato in lega stellitica fino a 3 elementi arcata sup. o inf. Gancio su scheletrato Attacco di precisione in Lega Non Preziosa (L.N.P.) Riparazione protesi Agg. elemento su protesi parziale o elemento su scheletrato Ribasatura definitiva protesi totale sup. o inf. / tecnica indiretta Ribasatura protesi totale sup. o inf. / tecnica diretta Corona fusa in L.N.P. Corona fusa in Lega Preziosa (L.P.) Corona in L.N.P. e resina Corona in L.P. e resina Corona protesica in L.N.P. e ceramica Corona protesica in L.P. e ceramica Corona protesica in ceramica integrale Timbro e Firma del Dentista* Data fine piano di cure Quantità/Arcata/Note Costo unitario * campi obbligatori Pronto Care Numero Verde 800 197 397 Fax 031 5472073 Email: info@pronto care.com

Schema per la richiesta d indennizzo in caso di morte da malattia

Roma, 2 marzo 2012 CIRCOLARE LOCALE Ai Destinatari dipendenti delle aziende aderenti alla Federazione Campana Alle Banche di Credito Cooperativo ed Aziende aderenti alle Federazione Campana delle BCC Alla Federazione Campana delle BCC Loro sedi e p.c. Ai Membri del Comitato Amministratore e del Collegio dei Revisori Loro sedi oggetto: coperture assicurative prestazioni odontoiatriche e caso morte da malattia Facendo seguito a quanto comunicato nella precedente Circolare del 5 ottobre 2011 di pari oggetto, si comunica che la Compagnia Assicurazioni Generali sta emettendo le polizze per le coperture assicurative per prestazioni odontoiatriche e caso morte da malattia che, comunque, avranno effetto dalle ore 00 del 01/03/2012 e scadenza alle ore 00 del 01/03/2013. Come noto, la Compagnia è stata in grado di predisporre l emissione delle polizze solo al completamento della documentazione richiesta nella precedente circolare, avvenuto all inizio del febbraio 2012. Nel fare riserva di trasmettere copia dei contratti non appena sottoscritti, si ritiene opportuno fornire alcune precisazioni anche in ordine alle modalità operative. I beneficiari delle coperture assicurative in parola sono esclusivamente i dipendenti inquadrati nelle Aree Professionali ed i Quadri Direttivi regolarmente iscritti alla Cassa Mutua Nazionale. Inoltre, poiché trattasi, come detto, di prestazioni garantite da contratto di assicurazione, eventuali assunzioni non tempestivamente comunicate non potranno beneficiare delle coperture, così come Pagina 1 di 3

cassa mutua nazionale per il personale delle Banche di Credito Cooperativo sarà dovuto il premio per le cessazioni non comunicate. Eventuali avanzamenti nella categoria dei Dirigenti determinerebbero, comunque, l automatica esclusione dalle garanzie. Per quanto attiene la copertura caso morte, la Compagnia si è riservata di fornire alla Cassa Mutua Nazionale l elenco dei soggetti, tra i compilatori del questionario sanitario, ai quali verrà richiesto un completamento di documentazione ai fini dell inserimento in copertura. Tali soggetti avranno tempestivamente comunicazione da parte della Cassa Mutua Nazionale. Sintenticamente, lo schema delle prestazioni assicurate è il seguente: Prestazioni ODONTOIATRICHE PREMIO PROCAPITE 120,00 Percentuale rimborso in rete PRONTO CARE Percentuale rimborso FUORI RETE 1 Visita all'anno 100% 50% 1 Igiene orale all'anno 100% 50% Visita emergenza 100% 80% Radiologia odontoiatrica 100% 80% Chirurgia 100% 80% Conservativa 100% 80% Endodonzia Accesso al tariffario 0% Paradontologia Accesso al tariffario 0% Protesi Accesso al tariffario 0% Ortognatodonzia Accesso al tariffario 0% Implantologia Accesso al tariffario 0% Massimale annuo procapite per dipendente 600,00 PREMIO PROCAPITE 50,00 Copertura caso Morte da Malattia Capitale assicurato procapite 25.000,00 La copertura assicurativa per le spese odontoiatriche prevede che le prestazioni possano essere effettuate sia presso le strutture odontoiatriche appartenenti alla rete Pronto-Care che presso altre strutture odontoiatriche, quindi fuori rete. Tale distinzione tra strutture in rete e fuori rete, comporta, come sopra riepilogato, diverse percentuali di rimborso. Tuttavia, indipendentemente dalla tipologia di struttura utilizzata, il massimale annuo procapite per dipendente è il medesimo. In ordine alla modalità di fruizione delle prestazioni, in allegato vengono riportati i testi necessari, estratti dai più complessivi testi contrattuali. In buona sostanza, in allegato sono riportate le parti riguardanti: Pagina 2 di 3

cassa mutua nazionale per il personale delle Banche di Credito Cooperativo 1. procedure per l attivazione delle prestazioni odontoiatriche (sia se effettuate attraverso la rete Pronto-care che fuori rete); 2. modulo di richiesta rimborso spese odontoiatriche fuori rete (composto da 2 pagine; la compilazione della seconda pagina è a cura dell odontoiatra); 3. Schema per la richiesta d indennizzo in caso di morte da malattia. Intanto, sul sito della Cassa Mutua Nazionale è, comunque, disponibile la seguente ulteriore documentazione: 1. per quanto concerne la copertura odontoiatrica: fascicolo informativo contente: la nota informativa, comprensiva di glossario e le condizioni di assicurazione; condizioni di assicurazione spese odontoiatriche; 2. per quanto concerne la copertura caso morte da malattia: il testo delle clausole contrattuali. Si conferma che gli uffici della scrivente restano a disposizione per ogni eventuale chiarimento che si rendesse necessario ed in particolare potrà essere contattata la responsabile del Settore Liquidazioni, Dott.ssa Anna Gaeta (tel. 06.7207.9209; agaeta@cmn.bcc.it ). Infine, le Aziende in indirizzo sono pregate di trasmettere copia della presente a ciascun dipendente attraverso i normali canali di comunicazione interna. Ringraziando sentitamente le Aziende per la cortese e fattiva collaborazione, si coglie l occasione per inviare distinti saluti. Allegati: 1. procedure per l attivazione delle prestazioni odontoiatriche (sia se effettuate attraverso la rete Pronto-care che fuori rete); 2. modulo di richiesta rimborso spese odontoiatriche fuori rete (composto da 2 pagine; la compilazione della seconda pagina è a cura dell odontoiatra); 3. Schema per la richiesta d indennizzo in caso di morte da malattia. cassa mutua nazionale 00184 Roma Via Torino, 135 Tel. 06 7207.1 fax 06 7207.9234 www.cmn.bcc.it e-mail: info@cmn.bcc.it C.F. 96257530582 Pagina 3 di 3