1 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro-Genova
2 Le informazioni trovate in questo opuscolo non sostituiscono il colloquio col medico, ma facilitano e migliorano la comunicazione contribuendo così a creare un maggior dialogo tra i pazienti e i medici che li curano. A cura delle Strutture: Riabilitazione Oncologica Gestione Documentazione Scientifica e Biblioteca
3 INTRODUZIONE Alcuni interventi di chirurgia che interessano il torace o l addome, comprese le ricostruzioni mammarie con trasposizione di un muscolo dell addome, necessitano di prolungata anestesia e costringono il paziente ad un periodo di ridotta mobilità condizionandone il recupero psicofisico. In particolare, la ridotta mobilità del torace e dell addome riducono l ampiezza della respirazione e quindi l apporto di ossigeno e, contemporaneamente, provocano un aumento delle secrezioni. La presenza della ferita chirurgica e di drenaggi, la paura di sentire dolore nonostante la terapia antidolorifica, la posizione scorretta del paziente determinano spesso l impossibilità di produrre una tosse efficace tale da rimuovere le secrezioni. Questo opuscolo vuole offrire un supporto ai pazienti oncologici sottoposti a interventi chirurgici che interessano il torace e l addome allo scopo di aiutarli ad affrontare e a gestire al meglio le sequele derivanti dall intervento.
4 LA RESPIRAZIONE La respirazione è costituita da due fasi: inspirazione ed espirazione. L inspirazione è una fase attiva nella quale il muscolo diaframma si abbassa, aumenta il volume del torace, espande i polmoni e consente all aria di raggiungere gli alveoli polmonari. L espirazione è, invece, una fase passiva nella quale il semplice rilassamento dei muscoli respiratori consente l espulsione dell aria. Per entrambe le fasi è possibile aumentare i volumi d aria spostati impiegando forzatamente tutta la muscolatura respiratoria. L aria che respiriamo, prima di raggiungere i polmoni, deve passare attraverso le vie aeree: naso, fosse nasali, bocca, faringe, laringe, trachea, bronchi e bronchioli. La respirazione attraverso il naso è preferibile in quanto consente di riscaldare, umidificare e purificare l aria inspirata.
5 Il polmone è l'organo essenziale per la respirazione. La sua principale funzione è di trasportare l ossigeno al sangue e di cedere anidride carbonica all esterno. L aria, cioè l ossigeno, raggiunge i polmoni attraverso la trachea e i bronchi; questi sono condotti che diventano via via più piccoli sino a terminare in piccolissime sacche chiamate alveoli. E proprio a questo livello che l ossigeno passa nel torrente circolatorio entrando in contatto con la superficie dei globuli rossi. Queste cellule rappresentano il veicolo per trasportare il prezioso gas a tutti gli organi fornendo un importante fonte di nutrimento. D altra parte il sangue libera proprio nell alveolo stesso il prodotto di scarto rappresentato dall anidride carbonica mediante un meccanismo inverso. Per garantire queste funzioni e indispensabile l apporto dell intera struttura toracica, la cui dinamica permette l efficace distensione polmonare e quindi l ideale riempimento alveolare di ossigeno per un perfetto scambio gassoso.
6 COSA SUCCEDE QUANDO RESPIRIAMO? E stato calcolato che, ad ogni inspirazione, immettiamo in torace circa mezzo litro di aria e normalmente in un minuto, compiamo dai 12 ai 16 atti respiratori. Quando aumenta la frequenza respiratoria, c è il rischio che il respiro diventi superficiale e che non garantisca sufficiente ossigenazione. L aria dovrebbe sempre essere inalata attraverso il naso, sia per poter essere riscaldata e filtrata prima di raggiungere i bronchi, sia per garantire una buona profondità del respiro. Ad ogni inspirazione, i nostri polmoni si gonfiano e questo determina un aumento del diametro toracico, anteriormente, posteriormente, lateralmente e verticalmente. Il lavoro muscolare necessario a tutto questo è svolto principalmente dal diaframma, uno dei pochi muscoli del corpo ad essere unico e posto trasversalmente. Divide la cavità toracica da quella addominale e la sua paralisi rende praticamente impossibile la respirazione.
7 L espirazione tranquilla avviene passivamente, mentre un espirazione forzata o un colpo di tosse richiedono il lavoro di alcuni muscoli, tra cui gli addominali. E estremamente importante che, quando sia richiesta una profonda inspirazione, questa avvenga lentamente, per consentire all aria di raggiungere anche la parte inferiore del polmone, di solito meno utilizzata. Invece se l inspirazione è troppo rapida, l aria tende a riempire subito la parte superiore; questo meccanismo è favorito anche dall inconsapevole elevazione delle spalle ed estensione del capo. Questi ultimi movimenti sono inutili per la respirazione corretta e contribuiscono ad aumentare il dispendio di energie, quindi il consumo di ossigeno.
8 LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA La fisioterapia respiratoria è un importante terapia di supporto che può essere in grado di prevenire o ridurre le complicanze respiratorie postoperatorie. Le tecniche impiegate interagiscono con le cure mediche e, rendendo più veloci i processi di risoluzione delle affezioni respiratorie acute, limitano i danni dovuti alle patologie croniche dell apparato respiratorio. Negli interventi programmati e non eseguiti d urgenza, è opportuno che il paziente effettui un adeguata preparazione con l aiuto del fisioterapista, soprattutto se rientra in una delle categorie a rischio (vedi schema a pag. 9) e se sono presenti secrezioni bronchiali prima dell intervento. E importante sottoporre il paziente candidato all intervento chirurgico ad un adeguata valutazione pre-operatoria per identificare il livello di rischio di sviluppare complicanze polmonari post-operatorie, impostare trattamenti mirati e personalizzati già in fase pre-operatoria, impostare il programma riabilitativo post-operatorio.
9 La fisioterapia respiratoria post-chirurgica è consigliata a tutti i pazienti dopo gli interventi di cosiddetta chirurgia maggiore addominale e toracica, mentre è necessario sottoporre a fisioterapia respiratoria pre-operatoria i pazienti considerati a rischio. Pazienti a rischio: Pazienti di età superiore a 70 anni Portatori di patologie polmonari o cardiache pregresse Fumatori Obesi Pazienti con ridotta mobilità per patologie pre-esistenti
10 COME PRATICARE GLI ESERCIZI L esecuzione di semplici esercizi respiratori, come quelli di seguito descritti e che vengono di solito insegnati dal fisioterapista, migliora notevolmente il recupero post-operatorio, riducendo il rischio di insorgenza di complicanze respiratorie quali broncopolmoniti da stasi, atelettasie (cioè esclusione di parte del polmone dalla respirazione a causa di un tappo di muco), versamenti pleurici. Il fisioterapista può aiutare il paziente a prendere coscienza, prima di tutto, del proprio modo di respirare. Spesso, infatti, sono coinvolti nella respirazione le spalle, il collo, gli arti superiori, perfino i muscoli del viso, sprecando energie inutilmente e peggiorando le cose. Niente è più semplice ed automatico del respiro, ma niente è più difficile che cercare di cambiare modo di respirare. Importante è l esecuzione degli esercizi nella posizione corretta, che nel pre-operatorio potrebbe
11 essere quella seduta su una sedia con schienale o semiseduta sul letto, mentre, dopo l intervento, la postura migliore è quella illustrata nella seguente figura. NO Posizione corretta Per l esecuzione della fisioterapia postoperatoria talora è richiesta al paziente anche la posizione sdraiata sul fianco, ma nella posizione semiseduta, solitamente, la respirazione e l espettorazione sono facilitate. L esercizio iniziale consiste nell inspirare attraverso il naso, lentamente e profondamente, nel trattenere per 3 secondi il respiro e poi nell espirare attraverso le labbra socchiuse, lentamente, come per raffreddare un piatto di minestra.
12 La pausa alla fine dell inspirazione garantisce che l aria possa raggiungere la maggior parte degli alveoli polmonari, cioè la parte terminale dei bronchi dove l aria fresca inspirata arriva al sangue per ossigenarlo. Questo semplice esercizio, eseguito senza sforzare e senza compiere movimenti inutili di spalle e collo, può migliorare notevolmente la ventilazione. In seguito, si passa alla seconda parte degli esercizi, cambiando tipo di espirazione. Invece di soffiare fuori l aria dalle labbra socchiuse, si cercherà di espirare a bocca aperta, emettendo un soffio, che assomiglia al suono O eseguito senza fare uscire la voce, come per appannare un vetro. È necessario avere la sensazione di un unico canale aperto dalla gola alla bocca. Alla fine dell espirazione, quindi, non bisogna sentire il suono schiacciato né la gola serrarsi. Questa tecnica è importante perché permette alle secrezioni, se presenti, di progredire verso l alto e poter essere rimosse senza fatica.
13 L ultima tecnica da imparare è detta huffing ed è una tosse senza tosse, o per meglio dire, una tecnica che permette di sostituire la tosse quando questa è difficile da ottenere. Consiste in 2 3 espirazioni a glottide aperta senza prendere fiato tra una e l altra ed emettendo un suono che ricorda quello dei cani quando tossiscono. Se sono presenti secrezioni, questa tecnica consente di rimuoverle senza provocare un restringimento delle vie aeree e soprattutto può sostituire efficacemente la tosse se questa è troppo faticosa o dolorosa da ottenere. Per ultimo, è necessario imparare a tossire. E necessaria una profonda e lenta inspirazione seguita da una breve pausa. Il colpo di tosse che segue deve provenire dal basso, dal diaframma e deve essere fatto a bocca aperta, senza trattenersi. Non deve essere un colpo di tosse solo di gola, perché questa azione non aiuta a rimuovere le secrezioni, ma solo a sprecare inutilmente energie e, spesso, a sentire dolore.
14 Si possono utilizzare poi degli ausili respiratori mono-paziente, quali gli incentivatori, il cui uso deve essere appreso con l aiuto del fisioterapista. L addestramento all uso di tutti gli ausili respiratori è ottimale se effettuato in regime di pre-ricovero (Day Hospital) cioè quando l intervento è programmabile. Dopo visita fisiatrica, il fisioterapista illustra al paziente gli obiettivi da raggiungere prima e dopo l intervento. È importante che siano spiegate e apprese dal paziente: montaggio, smontaggio, pulizia dell ausilio; tempi, tipologia dell esercizio, posture da adottare nell utilizzo; controindicazioni. Il paziente a casa, prima dell intervento, dovrà effettuare quotidianamente gli esercizi che gli sono stati insegnati 4-5 volte al giorno. Se il paziente è invece operato in urgenza sarà addestrato dopo l intervento.
15 INCENTIVATORI RESPIRATORI Gli incentivatori respiratori possono essere di due differenti tipi: Incentivatori inspiratori, distinguibili in: Incentivatori di flusso Incentivatori di volume Incentivatori espiratori: PEP bottle Flutter La differenza fra gli incentivatori inspiratori di volume e quelli di flusso consiste nella modalità inspiratoria richiesta: i primi permettono al paziente di fare degli atti inspiratori profondi a glottide aperta (il diaframma scende lentamente), mentre quelli di flusso richiedono un inspirazione più rapida (il diaframma scende a scatti). Se il loro uso avviene a seguito di un adeguato addestramento dove l inspirazione è comunque lenta (3-5 sec), l apnea o pausa a fine inspirazione è di circa 3 sec. e l espirazione dura circa il doppio dell inspirazione, entrambi consentono di ottenere una maggiore espansione alveolare.
16 Gli incentivatori espiratori agiscono sfruttando una pressione espiratoria o continua o oscillante e facilitano il distacco e la rimozione delle secrezioni. Incentivatori di volume Attualmente gli incentivatori di volume sono preferiti a quelli di flusso in quanto il sollevamento dello stantuffo in inspirazione a glottide aperta consente un abbassamento del diaframma più lento. Sono impiegati nella fase pre-e post-operatoria dopo interventi di chirurgia addominale alta o toracica. L impiego può prevedere che il paziente si posizioni seduto, semiseduto sul letto, in decubito laterale destro o sinistro a seconda delle indicazioni del fisioterapista. Sarebbe importante che il paziente avesse precedentemente appreso al meglio il modo di utilizzare l ausilio. Prima di utilizzarlo deve controllare che l indicatore sul lato dell apparecchio sia al livello stabili-
17 to. L ausilio deve essere tenuto all altezza della bocca, impugnando il manico. Dopo un espirazione prolungata, il paziente dovrà inspirare lentamente stringendo tra le labbra il boccaglio e facendo salire lo stantuffo fino al limite impostato. Quando si inspira, il pistoncino laterale dovrà restare alcuni secondi nella finestrella di controllo, dove solitamente è presente un indicatore specifico. Quando l inspirazione è stata completata, il paziente dovrà togliere il boccaglio dalla bocca ed espirare lentamente, mentre lo stantuffo centrale ritorna alla base dell attrezzo. PEP bottle Serve all applicazione di una tecnica fisioterapica che è l espirazione controllata. Si realizza attraverso un modulatore di flusso espiratorio rappresentato da un tubo di plastica lungo circa 80 cm e di circa 1 cm di diametro, che pesca in una bottiglia contenente una resistenza data da
18 un altezza variabile d acqua compresa tra 5 e 20 cm. Ideali sono i cosiddetti boulau, cioè grosse bottiglie di vetro usate in ospedale, che somigliano ai galloni del vino. Comunque, qualsiasi sia il materiale usato, l importante è che siano adeguati il livello dell acqua ( si calcoli che l espirazione a labbra socchiuse equivale a soffiare dentro 5 cm. di acqua) e il diametro del tubo. L espirazione lenta, favorisce lo svuotamento dei distretti polmonari periferici ipoventilati attraverso le vie aeree collaterali. Viene favorita la risalita delle secrezioni mucose dalla periferia polmonare verso le grandi vie aeree centrali, dove viene stimolata la tosse favorendo in modo fisiologico la disostruzione. Il paziente deve inspirare attraverso il naso per 3-5 secondi lentamente; deve fare un apnea a fine inspirazione di 3 secondi; deve espirare attraverso il boccaglio (ben serrato tra le labbra per evitare
19 perdite d aria), facendo gorgogliare l acqua contenuta nella bottiglia (l espirazione deve essere lenta, non forzata, omogenea e continua) per 6-10 secondi. E necessario ripetere un ciclo di 5-6 espirazioni per 2-3 volte l ora o 5 minuti ogni ora. E importante il ricambio giornaliero dell acqua della bottiglia. ASSISTENZA ALLA TOSSE L assistenza alla tosse è un punto fondamentale del corretto decorso post-operatorio del paziente chirurgico. Il fisioterapista addestra il paziente ad effettuare tutte le manovre esterne che consentano un contenimento delle ferite chirurgiche che può essere effettuato con le mani o con ausili (cuscini, cinghie, fasce).
20 RIASSUMENDO Scopi dell intervento fisioterapico in pazienti operati al torace e all addome: Consentire al paziente di raggiungere la migliore condizione funzionale e psicologica possibile. Aiutare i meccanismi fisiologici di pulizia delle vie respiratorie Favorire il drenaggio del muco e la pervietà delle fosse nasali e dei seni paranasali Favorire la disostruzione delle basse vie respiratorie Riespandere zone atelettasiche (non ventilate) o scarsamente ventilate Migliorare la distribuzione dell aria inspirata Accelerare i processi di guarigione delle infezioni acute Ridurre l incidenza delle riacutizzazioni Promuovere programmi di igiene respiratoria Incentivare l attività fisica
21 SCHEDA DI TRATTAMENTO A DOMICILIO Sig. Data / / Pep Bottle: N volte/die: tempo di esecuzione: Incentivatore di volume: N volte/die: tempo di esecuzione N.B: Gli esercizi NON vanno eseguiti appena dopo i pasti
22 INDICE INTRODUZIONE 3 LA RESPIRAZIONE 4 COSA SUCCEDE QUANDO RESPIRIAMO? 6 LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA 8 COME PRATICARE GLI ESERCIZI 10 INCENTIVATORI RESPIRATORI 15 Incentivatori di volume 16 PEP bottle 17 ASSISTENZA ALLA TOSSE 19 RIASSUMENDO 20 SCHEDA DI TRATTAMENTO A DOMICILIO 21
23
24 Attività d informazione svolta nell ambito del Progetto finanziato dal Ministero della Salute dal titolo: SICOP (Sistema Informativo per la Comunicazione Oncologica ai Pazienti) 2009 - Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro Genova