MODULO DI DENUNCIA DI SINISTRO

MODULO DI DENUNCIA DI SINISTRO Relativo al Contratto di Finanziamento N. (compilare) Dichiarazione di Adesione nr. Data di decorrenza della Copertura Assicurativa. (compilare) Copertura assicurativa Creditor Protection abbinata (compilare): ai prestiti personali ed ai prestiti finalizzati alla Linea di Credito Revolving alla Carta di Credito Per consentire una più rapida valutazione del sinistro subito, preghiamo compilare tutte le sezioni del modulo in stampatello il presente modulo seguendo attentamente le istruzioni qui di seguito riportate, e inviare, unitamente alla documentazione richiesta ad: AVIPOP VITA S.P.A. Ufficio Liquidazioni, Via Scarsellini 14 20161 Milano. Per una più veloce gestione della liquidazione è opportuno fornire un numero di telefono o un indirizzo e-mail di contatto. Per ulteriori informazioni in merito alla documentazione da produrre è possibile contattare il numero verde 800.113085. Ricordiamo inoltre che il presente Modulo deve essere inviato all Impresa di Assicurazione direttamente dall avente causa. Per consentirci di esaminare la denuncia deve essere sottoscritto il consenso al trattamento dei dati sensibili. ISTRUZIONI GENERALI PER LA COMPILAZIONE Allegare: per le CPI collegate a prestiti: copia integrale del piano di ammortamento originario del Contratto di Finanziamento, in capo all Assicurato con l indicazione dei dati anagrafici dei Coobbligati al momento del sinistro; evidenza della situazione del debito residuo in capo all Assicurato alla data del decesso/sinistro dello stesso comunicata dall Intermediario tramite il quale è stato acceso il Contratto di Finanziamento; per le CPI collegate a Contratti di Apertura di Credito Revolving: evidenza della situazione del debito residuo in capo all Assicurato alla data del sinistro dello stesso comunicata dall Intermediario tramite il quale è stato acceso il Contratto di Apertura di Credito Revolving; se non è previsto il Coobligato e Beneficiario è il coniuge non separato legalmente, estratto per riassunto dell atto di matrimonio o documento equipollente dal quale si evince lo stato civile dell Assicurato alla data del decesso. Certificato di Morte dell Assicurato rilasciato in carta semplice da un Ufficio di Stato Civile; Documentazione Medica: in caso di morte naturale (per le Coperture Assicurative sottoscritte dal 22/2/2016 documentazione da fornire solo in caso di adesione alle CPI abbinate a prestiti personali ed ai prestiti finalizzati con somma assicurata inferiore o uguale a Euro 20.000,00): certificato medico attestante la causa del decesso; in caso di morte naturale (per le Coperture Assicurative sottoscritte prima del 22/2/2016 documentazione da allegare sempre - per le Coperture Assicurative sottoscritte dal 22/2/2016 documentazione da fornire solo in caso di adesione alle CPI abbinate a prestiti personali ed ai prestiti finalizzati con somma assicurata superiore a Euro 20.000,00 o in caso di adesione alla CPI Senior): Relazione Sanitaria del Medico curante, attentamente e scrupolosamente compilata in ogni sua parte che debba, obbligatoriamente, riportare la causa ed il luogo del decesso, eventuali patologie pregresse e/o fattori di rischio (esempio: ipertensione, diabete, fumo, obesità) indicando relativo mese e anno di insorgenza ed eventuali terapie farmacologiche su base continuativa con la specifica del mese e anno di inizio trattamento. Si precisa che l impresa di Assicurazione si riserva di richiedere ulteriore documentazione nei casi in cui, dalla relazione sanitaria del medico curante: a) emergano elementi discordanti, che non chiariscano la data di insorgenza di patologie o inizio trattamento farmacologico. In questi casi l Impresa di Assicurazione si riserva di richiedere ai beneficiari la produzione di ulteriore documentazione sanitaria (modulo ISTAT rilasciato dal Comune, lettere di dimissioni e\o cartelle cliniche relative a precedenti ricoveri); b) emergano informazioni che necessitano di ulteriori approfondimenti (esempio: causa della morte correlata con patologie pregresse per le quali non viene indicata la data di insorgenza, decessi avvenuti nel primo anno di copertura, decessi causati da malattie che hanno colpito l assicurato in giovane età, decessi avvenuti in seguito a malattie professionali, infettive e virali, decessi avvenuti in Paesi Esteri). In questi casi l Impresa di Assicurazione si riserva di richiedere ai beneficiari la produzione di ulteriore documentazione sanitaria (modulo ISTAT rilasciato dal Comune, lettere di dimissioni e\o cartelle cliniche relative a precedenti ricoveri); c) emergano informazioni che contrastino con quanto dichiarato dall Assicurato in fase di sottoscrizione (risposte fornite all interno del questionario anamnestico/sanitario). In questo caso l Impresa di Assicurazione si riserva di richiedere ai beneficiari la produzione di ulteriore documentazione sanitaria (modulo ISTAT rilasciato dal Comune, lettere di dimissioni e\o cartelle cliniche relative a precedenti ricoveri); in caso di morte violenta: nel caso in cui la causa del decesso sia conseguenza di un evento violento (infortunio, omicidio o suicidio), oltre all eventuale documentazione necessaria per morte naturale, l Impresa necessita ricevere copia del verbale dell Autorità giudiziaria che ha effettuato gli accertamenti, unitamente alla copia del referto autoptico e delle indagini tossicologiche, se presenti; in alternativa, decreto di archiviazione emesso dall Autorità Giudiziaria competente. Si precisa che il Beneficiario che dimostri oggettivamente all Impresa di Assicurazione la propria difficoltà ad acquisire l eventuale cartella clinica richiesta può conferire specifico mandato affinché sia l Impresa di Assicurazione stessa, nel rispetto della vigente normativa sulla riservatezza dei dati sensibili, a sostituirsi a lui nella richiesta della stessa. Pagina 1 di 8

IN CASO DI SOTTOSCRIZIONI ANTE 2/4/2012 IN AGGIUNTA DOVRANNO ESSERE PRESENTATI I SEGUENTI DOCUMENTI Qualora in caso di Decesso dell Assicurato: l importo della prestazione assicurativa sia superiore al Debito residuo al momento della liquidazione; dopo che il Contratto di Finanziamento sia stato oggetto di anticipata estinzione totale o sia venuto meno il rapporto obbligatorio tra l Assicurato ed il Contraente e la Copertura Assicurativa sia rimasta in vigore (solo per le Coperture Assicurative collegate ai prestiti personali ed ai prestiti personalizzati): la richiesta di liquidazione deve essere sempre accompagnata, oltre che dai documenti soprariportati, dalla seguente documentazione: copia di un valido documento di identità del Beneficiario/Esecutore; copia del codice fiscale del Beneficiario/Esecutore; dichiarazione della Banca presso la quale è stato acceso il Finanziamento attestante l anticipata estinzione totale la surroga del Finanziamento (solo per le Coperture Assicurative collegate ai prestiti personali ed ai prestiti personalizzati); Dichiarazione sostitutiva autenticata di atto notorio: che deve riportare che il dichiarante ha espletato ogni tentativo e compiuto quanto in suo potere per accertare : in caso di assenza di testamento la non esistenza di disposizioni testamentarie; nel caso in cui i beneficiari siano gli eredi legittimi : chi sono tutti i soggetti chiamati alla successione come unici eredi legittimi con la precisazione che non ve ne sono altri oltre a quelli indicati. in caso di esistenza di testamento che il testamento presentato è l unico valido o, nel caso di più testamenti, quale sia ritenuto l ultimo valido e che non sono state mosse contestazioni verso il testamento o i testamenti, precisandone gli estremi (data di pubblicazione, numero di repertorio e di raccolta); nel caso in cui i beneficiari siano gli eredi legittimi: chi sono tutti i chiamati alla successione come unici eredi legittimi, con la precisazione che non ve ne sono altri oltre a quelli indicati; nel caso in cui i beneficiari siano gli eredi testamentari: chi sono tutti i chiamati alla successione come unici eredi testamentari, distinguendoli quindi da eventuali legatari; solo qualora il testamento disponga di solo legati si rende necessaria l indicazione di tutti i chiamati alla successione come unici eredi legittimi con la precisazione che non ve ne sono altri oltre a quelli indicati. allegare inoltre verbale di pubblicazione e copia autenticata del testamento. Per ciascun nominativo indicato, in base ai punti precedenti, come chiamato alla successione, la dichiarazione deve riportare : nominativo, data di nascita, grado di parentela e capacità di agire; qualora tra gli eredi legittimi vi fossero nipoti / pronipoti, specificare, oltre alle loro generalità, la data di decesso del parente del defunto in rappresentazione del quale vantano il titolo di erede. in presenza di minori / interdetti / incapaci: copia del Decreto del Giudice Tutelare (ricorso e relativa autorizzazione), che autorizzi il tutore (esecutore) in nome e per conto dei minori / interdetti o incapaci a riscuotere la somma dovuta derivante dalla liquidazione del Contratto indicandone il numero di polizza, l importo che verrà liquidato e come verrà reimpiegato, unitamente alla copia di un valido documento di identità e del codice fiscale del tutore (per importi entro i 2.500,00 sarà possibile compilare e sottoscrivere una manleva); in presenza di procura: copia della procura autenticata dalle autorità competenti che contenga l espressa autorizzazione a favore del procuratore (esecutore) a riscuotere la somma dovuta derivante dalla liquidazione del Contratto indicandone il numero di polizza, unitamente alla copia di un valido documento di identità e del codice fiscale del procuratore (segnaliamo in merito che non potranno essere ritenute valide le procure rilasciate per pratiche successorie); dichiarazione sottoscritta dal Beneficiario con indicati codice IBAN a Lui intestato come riportata nelle pagine successive. Si rammenta che il conto corrente deve essere intestato al Beneficiario della prestazione assicurativa. IN CASO DI SOTTOSCRIZIONI POST 2/4/2012 IN AGGIUNTA DOVRANNO ESSERE PRESENTATI I SEGUENTI DOCUMENTI copia di un valido documento di identità del Beneficiario/Esecutore; copia del codice fiscale del Beneficiario/Esecutore; se non è previsto il Coobligato e Beneficiario è il coniuge non separato legalmente, estratto per riassunto dell atto di matrimonio o documento equipollente dal quale si evince lo stato civile dell Assicurato alla data del decesso; Dichiarazione sostitutiva autenticata di atto notorio (nei casi in cui i beneficiari siano gli eredi testamentari o, in mancanza, gli eredi legittimi dell Assicurato): che deve riportare che il dichiarante ha espletato ogni tentativo e compiuto quanto in suo potere per accertare : in caso di assenza di testamento la non esistenza di disposizioni testamentarie; nel caso in cui i beneficiari siano gli eredi legittimi : chi sono tutti i soggetti chiamati alla successione come unici eredi legittimi con la precisazione che non ve ne sono altri oltre a quelli indicati. in caso di esistenza di testamento che il testamento presentato è l unico valido o, nel caso di più testamenti, quale sia ritenuto l ultimo valido e che non sono state mosse contestazioni verso il testamento o i testamenti, precisandone gli estremi (data di pubblicazione, numero di repertorio e di raccolta); nel caso in cui i beneficiari siano gli eredi legittimi: chi sono tutti i chiamati alla successione come unici eredi legittimi, con la precisazione che non ve ne sono altri oltre a quelli indicati; nel caso in cui i beneficiari siano gli eredi testamentari: chi sono tutti i chiamati alla successione come unici eredi testamentari, distinguendoli quindi da eventuali legatari; solo qualora il testamento disponga di solo legati si rende necessaria l indicazione di tutti i chiamati alla successione come unici eredi legittimi con la precisazione che non ve ne sono altri oltre a quelli indicati. allegare inoltre verbale di pubblicazione e copia autenticata del testamento. Per ciascun nominativo indicato, in base ai punti precedenti, come chiamato alla successione, la dichiarazione deve riportare : nominativo, data di nascita, grado di parentela e capacità di agire; qualora tra gli eredi legittimi vi fossero nipoti / pronipoti, specificare, oltre alle loro generalità, la data di decesso del parente del defunto in rappresentazione del quale vantano il titolo di erede. in presenza di minori / interdetti / incapaci: copia del Decreto del Giudice Tutelare (ricorso e relativa autorizzazione), che autorizzi il tutore (esecutore) in nome e per conto dei minori / interdetti o incapaci a riscuotere la somma dovuta derivante dalla liquidazione del Contratto indicandone il Pagina 2 di 8

numero di polizza, l importo che verrà liquidato e come verrà reimpiegato, unitamente alla copia di un valido documento di identità e del codice fiscale del tutore (per importi entro i 2.500,00 sarà possibile compilare e sottoscrivere una manleva); in presenza di procura: copia della procura autenticata dalle autorità competenti che contenga l espressa autorizzazione a favore del procuratore (esecutore) a riscuotere la somma dovuta derivante dalla liquidazione del Contratto indicandone il numero di polizza, unitamente alla copia di un valido documento di identità e del codice fiscale del procuratore (segnaliamo in merito che non potranno essere ritenute valide le procure rilasciate per pratiche successorie); dichiarazione sottoscritta dal Beneficiario con indicati codice IBAN a Lui intestato come riportata nelle pagine successive. Si rammenta che il conto corrente deve essere intestato al Beneficiario della prestazione assicurativa. AVVERTENZA: L Impresa di Assicurazione si riserva di chiedere, in tutti i casi, ulteriore documentazione che si rendesse strettamente necessaria per definire la liquidazione dell'importo spettante. Resta inteso che le spese relative all acquisizione dei suddetti documenti gravano direttamente sugli aventi diritto. In conformità a quanto disposto dall' Art. 2952 del Codice Civile, nel caso in cui la documentazione richiesta non pervenisse presso gli uffici delle Imprese di Assicurazione scriventi entro 10 anni dalla data del decesso dell Assicurato i il diritto alla liquidazione dell Impresa s intenderà prescritto con conseguente impossibilità dell Impresa di Assicurazione a procedere alla liquidazione a favore del medesimo. Gli importi dovuti dovranno infatti per legge essere devoluti dall Impresa di Assicurazione al Fondo per le vittime di frodi finanziarie istituito e gestito dal Ministero dell Economia e delle Finanze. La richiesta verrà esaminata dall Impresa di Assicurazione al ricevimento della domanda cartacea sottoscritta. L Avente Causa dichiara che si è verificato il decesso dell Assicurato in data / / Luogo e Data Firma del Beneficiario/Legale Rappresentante/Esecutore del Beneficiario DATI DELL ASSICURATO Cognome Nome Data di nascita / / Sesso Codice Fiscale Domicilio Comune C.A.P. Prov. BENEFICIARI DELLE COPERTURE ASSICURATIVE Si precisa che relativamente al periodo di sottoscrizione della adesione alle polizze, le Condizioni di Assicurazione prevedono che al verificarsi del decesso i Beneficiari siano: per adesioni sottoscritte fino al 02.04.2012: Beneficiario è Agos Ducato S.p.A.. Qualora l importo della prestazione assicurativa fosse superiore al Debito residuo al momento della liquidazione, oppure il sinistro si verifichi dopo che il Contratto di Finanziamento sia stato oggetto di anticipata estinzione o sia venuto meno il rapporto obbligatorio tra l Assicurato e la Contraente e la Copertura Assicurativa sia rimasta in vigore, Beneficiari sono gli eredi legittimi e testamentari. per adesioni sottoscritte dal 02.04.2012: Beneficiario è il Coobbligato al momento del sinistro, se previsto all'interno del Contratto di Finanziamento. Se il Coobbligato non è previsto, Beneficiario è il Coniuge non separato legalmente al momento del sinistro, se presente. In assenza di Coobbligato o di Coniuge non separato legalmente o in caso di designazioni in contrasto con norme di legge o regolamentari, Beneficiari sono gli eredi testamentari o in mancanza gli eredi legittimi dell Assicurato salvo diversa designazione dello stesso effettuata nel Modulo di Adesione o successivamente nel corso della durata della copertura assicurativa. DATI DEL/DEI BENEFICIARIO/I DA COMPILARE SOLO PER DECESSO DELL ASSICURATO (DA COMPILARE IN CASO DI SOTTOSCRIZIONI POST 2/4/2012 O COMUNQUE NEL CASO IN CUI LA CONTRAENTE NON SIA BENEFICIARIA) BENEFICIARIO Cognome e Nome / Denominazione sociale... Codice Fiscale / P. IVA Società quotata SI NO Professione Attività Prevalente.... In caso di Ente No Profit/Onlus, qual è la classe di soggetti che beneficia delle attività svolte dall Ente?... N Iscrizione Registro delle Imprese/REA.. Luogo e data di nascita / Costituzione... (...).../.../ /../../ Nazionalità Indirizzo di residenza / Sede legale... Comune... Prov.... C.A.P.... Paese... Documento d'identità... N... Rilasciato da... il.../.../. Indirizzo Email.. Numero Telefonico... Il Beneficiario ha rapporti di parentela/convivenza o intrattiene rapporti professionali con l Assicurato? SI NO Se NO indicare il rapporto tra le parti Il Beneficiario è una Persona Politicamente Esposta (PEP)? SI NO La definizione di PEP è riportata nell Informativa Adeguata Verifica della Clientela (in allegato) Pagina 3 di 8

ESISTE UN ESECUTORE DEL BENEFICIARIO? SI NO IN CASO DI SI FORNIRE I DATI IDENTIFICATIVI DELL ESECUTORE Dati identificativi dell Esecutore del Beneficiario ( esecutore : il soggetto a cui siano conferiti i poteri di rappresentanza per operare in nome e per conto del beneficiario. Se trattasi di soggetto non persona fisica, la persona fisica alla quale in ultima istanza sia attribuito il potere di agire in nome e per conto del Beneficiario) Cognome e Nome / Denominazione sociale... Codice Fiscale / P. IVA Società quotata SI NO Professione Attività Prevalente..... N Iscrizione Registro delle Imprese/REA... Luogo e data di nascita / Costituzione... (...).../../... /../../ Nazionalità. Indirizzo di residenza / Sede legale... Comune... Prov.... C.A.P.... Paese... Documento d'identità... N... Rilasciato da... il.../.../.. IN CASO DI BENEFICIARIO PERSONA GIURIDICA FORNIRE OBBLIGATORIAMENTE I DATI DEL/I TITOLARE/I EFFETTIVO/I Dati identificativi del Titolare Effettivo del Beneficiario Cognome e Nome / Denominazione sociale... Codice Fiscale / P. IVA Società quotata SI NO Professione Attività Prevalente..... N Iscrizione Registro delle Imprese/REA.... Luogo e data di nascita / Costituzione... (...).../.../ Nazionalità.. Indirizzo di residenza / Sede legale... Comune... Prov.... C.A.P.... Paese... Documento d'identità... N... Rilasciato da... il.../.../ Il Titolare Effettivo è una Persona Politicamente Esposta (PEP)? SI NO La definizione di PEP è riportata nell Informativa Adeguata Verifica della Clientela (in allegato) Dati identificativi del Titolare Effettivo del Beneficiario Cognome e Nome / Denominazione sociale... Codice Fiscale / P. IVA Società quotata SI NO Professione Attività Prevalente..... N Iscrizione Registro delle Imprese/REA... Luogo e data di nascita / Costituzione... (...).../.../.. Nazionalità... Indirizzo di residenza / Sede legale... Comune... Prov.... C.A.P.... Paese... Documento d'identità... N... Rilasciato da... il.../.../... Il Titolare Effettivo è una Persona Politicamente Esposta (PEP)? SI NO La definizione di PEP è riportata nell Informativa Adeguata Verifica della Clientela (in allegato) Il Beneficiario Caso Morte chiede che l importo netto relativo alla liquidazione venga accreditato sul c/c a Lui intestato: CODICE IBAN Paese CIN Euro CIN ABI CAB Conto Corrente Intestatario del Conto Corrente Si rammenta che il conto corrente deve essere intestato al Beneficiario della prestazione assicurativa. Si ricorda inoltre al Beneficiario/Legale Rappresentante/Esecutore l obbligo, ex art. 21 del D.lgs. 231/2007 e Regolamento IVASS n.5/2014 di fornire tutte le informazioni necessarie e aggiornate per consentire all Impresa di Assicurazione e alla Banca di adempiere agli obblighi di adeguata verifica della clientela. Il sottoscritto Beneficiario/Legale Rappresentante/Esecutore, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze rilevanti del rilascio di informazioni mendaci, dichiara che i dai identificativi del titolare del rapporto/operazione riprodotti negli appositi campi della presente scheda corrispondono al vero ed altresì dichiara di aver fornito ogni informazione di cui è a conoscenza anche relativamente all eventuale Titolare Effettivo del rapporto/operazione. Luogo e Data Firma del Beneficiario/Legale Rappresentante/Esecutore del Beneficiario Pagina 4 di 8

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI AI SENSI DELL ART. 23 D. LGS. N. 196/2003 Io/Noi sottoscritto/i, confermando di aver ricevuto e letto l Informativa sotto riportata. Acconsento/iamo al trattamento dei dati personali di natura sensibile eventualmente forniti, per le finalità assicurative descritte nel punto 1 dell informativa. Sono/Siamo consapevole/i che solo barrando la casella SI e sottoscrivendo il presente consenso l Impresa potrà dar corso alla regolare esecuzione del Contratto di assicurazione nel caso sia necessario procedere al trattamento dei miei/nostri dati sensibili. appresentante SI NO Firma del Beneficiario/Legale Rappresentante SI NO Firma dell Esecutore del Beneficiario Luogo e Data. INFORMAZIONI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ai sensi art. 13 D. Lgs. 196/2003) 1. FINALITA DEL TRATTAMENTO DEI DATI I dati forniti riferiti al Contraente e/o all Assicurato - ed eventualmente a terzi beneficiari - saranno trattati da Avipop Vita S.p.A. - Via Scarsellini, 14, 20161 Milano (MI) (di seguito, la Società ) titolare del trattamento (di seguito, il Titolare ) nonché dalle società appartenenti al medesimo gruppo societario per dare corso alle informazioni ed ai servizi richiesti, all attività assicurativa e riassicurativa connessa al contratto di assicurazione e per la quale la Società è autorizzata ai sensi delle vigenti disposizioni di legge. In relazione a tale finalità Le viene richiesto di fornire il Suo consenso solo per il trattamento dei dati di natura sensibile eventualmente resi in occasione della sottoscrizione del contratto o che renderà in costanza del rapporto instaurato a qualsiasi titolo con la Società. A tale proposito precisiamo che eventuali e successive raccolte e, in genere, trattamenti di dati di natura sensibile dell assicurato per ragioni connesse all esecuzione del rapporto assicurativo verranno gestiti nel rispetto della normativa, per il tramite di personale medico e, ove necessario od opportuno, saranno regolati da specifica informativa. 2. MODALITA DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento può essere effettuato anche con l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati o di altre tecniche di comunicazione a distanza e consisterà nelle operazioni indicate all'articolo 4, comma 1, lettera a) del D. Lgs. 196/2003 e sue successive modifiche e/o integrazioni. 3. CONFERIMENTO DEI DATI Il conferimento dei dati personali è necessario per dare corso all attivazione del rapporto assicurativo e nella vigenza del contratto, è obbligatorio qualora sia richiesto da specifiche normative, quali ad esempio quelle relative all Antiriciclaggio, al Casellario Centrale Infortuni e alla Motorizzazione Civile. 4. RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI L eventuale rifiuto di fornire i Suoi dati o di fornire i consensi richiesti può comportare l'impossibilità di stipulare o eseguire il contratto, ovvero di gestire e liquidare il sinistro denunciato. 5. COMUNICAZIONE DEI DATI I dati personali possono essere comunicati, per le finalità di cui al punto 1), ad altri soggetti appartenenti alla cosiddetta catena assicurativa quali, per esempio, assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, brokers e altri canali di distribuzione; periti consulenti e legali; medici legali, fiduciari, società di servizi a cui siano affidate la gestione e/o la liquidazione dei sinistri, nonché attività e servizi connessi alla gestione del rapporto contrattuale in essere o da stipulare; organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo; banche dati esterne; IVASS e Ministero dell'industria, del commercio e dell'artigianato; CONSAP e UCI. In tal caso, i dati identificativi dei suddetti altri titolari e degli eventuali responsabili possono essere acquisiti presso i suddetti soggetti. In considerazione della complessità dell organizzazione e della stretta interrelazione fra le varie funzioni aziendali, precisiamo inoltre che quali responsabili o incaricati del trattamento possono venire a conoscenza dei dati tutti i dipendenti e/o collaboratori della Società di volta in volta interessati o coinvolti nell ambito delle rispettive mansioni in conformità alle istruzioni ricevute, nonché dipendenti e/o collaboratori di altre società appartenenti al Gruppo Aviva. Inoltre, i dati personali possono essere comunicati per le medesime finalità ad altre società del medesimo gruppo societario (società controllanti, controllate o collegate anche indirettamente), a pubbliche Amministrazioni ove richiesto dalla legge, nonché a terzi fornitori di servizi informatici o di archiviazione. L elenco costantemente aggiornato delle altre società a cui saranno comunicati i Suoi dati e dei responsabili potrà essere richiesto in qualsiasi momento al Titolare, al seguente indirizzo Avipop Vita S.p.A. - Servizio Privacy - Via Scarsellini, 14, 20161 Milano (MI). In particolare le precisiamo che lei potrà esercitare il suo diritto di opposizione all'utilizzo dei dati anche solo parzialmente, con riferimento a specifiche finalità tra quelle sopra elencate. 6. DIFFUSIONE DEI DATI I dati personali non sono soggetti a diffusione. 7. TRASFERIMENTO DEI DATI ALL ESTERO I dati personali forniti potranno essere trasferiti fuori dal territorio nazionale, all interno dell Unione europea o in Paesi terzi, per le finalità di cui al punto 1) nel rispetto della vigente normativa ed in particolare degli articoli 42-45 del D. Lgs. 196/2003. 8. DIRITTI DELL INTERESSATO Fermi restando gli effetti indicati al precedente punto 4), Lei potrà in ogni momento e gratuitamente esercitare i diritti previsti dall articolo 7 del D. Lgs. 196/2003 e cioè conoscere quali dei Suoi dati vengono trattati, richiederne l integrazione, la modifica o la cancellazione per violazione di legge, o opporsi al trattamento inviando una comunicazione scritta ad Avipop Vita S.p.A. - Servizio Privacy - Via Scarsellini, 14, 20161 Milano (MI). 9. TITOLARE E RESPONSABILI DEL TRATTAMENTO Titolare del trattamento dei dati è la Società i cui estremi identificativi sono descritti al precedente punto 1) Gli ulteriori dati identificativi sono stati comunicati alle competenti Autorità di controllo e sono disponibili presso la sede legale della Società. L elenco completo dei responsabili in essere è disponibile presentando richiesta scritta al Titolare. Pagina 5 di 8

INFORMATIVA ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA Informativa sugli obblighi di cui al D. lgs. n 231 del 21 Novembre 2007 e s.m.i. e al Reg.5 del 21 Luglio 2014 SANZIONI PENALI Art. 55, co. 2 e 3 del D. lgs. 231/2007 e s.m.i. 2. 2. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che omette di indicare le generalità del soggetto per conto del quale eventualmente esegue l'operazione o le indica false è punito con la reclusione da sei mesi a un anno e con la multa da 500 a 5.000 euro. 3. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che non fornisce informazioni sullo scopo e sulla natura prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false è punito con l'arresto da sei mesi a tre anni e con l'ammenda da 5.000 a 50.000 euro. TITOLARE EFFETTIVO Art. 2 Allegato Tecnico al D. lgs. 231/2007 e s.m.i. (Rif. art. 1, co. 2, lett. u D. lgs 231/2007 e s.m.i.) 1. Per titolare effettivo s'intende: a) in caso di società: 1. la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuridica, attraverso il possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei diritti di voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società ammessa alla quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento più uno di partecipazione al capitale sociale; 2. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un'entità giuridica; b) in caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che amministrano e distribuiscono fondi: 1. se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o più del patrimonio di un entità giuridica; 2. se le persone che beneficiano dell'entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui interesse principale è istituita e agisce l entità giuridica; 3. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica. c) Art.28 Reg.5 IVASS del 21 luglio 2014 (Contratto per conto altrui) Nei casi in cui il rapporto continuativo si configuri come contratto per conto altrui, anche nella forma di polizza collettiva, il contraente assume la qualifica di cliente e l assicurato, titolare dell interesse tutelato dal contratto assicurativo, quella di titolare effettivo del rapporto continuativo. d) Allegato 1 del Reg.5 IVASS del Luglio 2014 PERSONE POLITICAMENTE ESPOSTE Art. 1, co.2, lett o D. lgs. 231/2007 e s.m.i. e Art.23 Reg.5 IVASS del Luglio 2014 (Persone politicamente esposte e PEPs) Le persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche nonché i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami, individuate sulla base di criteri di cui all'allegato tecnico al presente decreto (D. lgs. 231/2007 e s.m.i. e Art. 23 Reg. 5 IVASS del Luglio 2014). Art. 1 Allegato Tecnico al D. lgs. 231/2007 e s.m.i. (Rif. art. 1, co. 2, lett. o D. lgs 231/2007 e s.m.i.) 1. Per persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche s'intendono: a) i capi di Stato, i capi di governo, i ministri e i vice ministri o sottosegretari; b) i parlamentari; c) i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali; d) i membri delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali; e) gli ambasciatori, gli incaricati d'affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate; f) i membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato. In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore. Le categorie di cui alle lettere da a) a e) comprendono, laddove applicabili, le posizioni a livello europeo e internazionale. 2. Per familiari diretti s'intendono: a) il coniuge; b) i figli e i loro coniugi; c) coloro che nell'ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti di cui alle precedenti lettere; d) i genitori. 3. Ai fini dell'individuazione dei soggetti con i quali le persone di cui al numero 1 intrattengono notoriamente stretti legami si fa riferimento a: a) qualsiasi persona fisica che ha notoriamente la titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o qualsiasi altra stretta relazione d'affari con una persona di cui al comma 1; b) qualsiasi persona fisica che sia unica titolare effettiva di entità giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati di fatto a beneficio della persona di cui al comma 1. 4. Senza pregiudizio dell'applicazione, in funzione del rischio, di obblighi rafforzati di adeguata verifica della clientela, quando una persona ha cessato di occupare importanti cariche pubbliche da un periodo di almeno un anno i soggetti destinatari del presente decreto non sono tenuti a considerare tale persona come politicamente esposta. Pagina 6 di 8

RELAZIONE DEL MEDICO CURANTE Eseguita dal Dott. Sulla malattia che determinò la morte dell assicurato/a Signor/a avvenuta in data alle ore luogo Al fine di permetterci di completare tempestivamente la valutazione del sinistro, La preghiamo gentilmente di voler rispondere in maniera chiara ed esauriente a tutte le domande, ponendo particolare attenzione ad indicare le DATE DI DIAGNOSI (MESE/ANNO) E DI INIZIO/FINE TRATTAMENTI di eventuali patologie. L assicurato, sottoscrivendo la proposta di assicurazione, ha prosciolto dal segreto professionale e legale tutti i medici che possono averlo visitato o curato in vita. 1)Causa del decesso: 2) Diagnosi della malattia causa del decesso: Patologia Data insorgenza 3) Altre patologie: a) Altre patologie/fattori di rischio diagnosticati: Patologie/Fattori di rischio Data insorgenza a) l Assicurato si è sottoposto ad accertamenti diagnostici per altre patologie/fattori di rischio? Data esecuzione Causa Esito 4) Risultano in anamnesi patologie correlate alla malattia causa del decesso? a) Per quanto le è dato di sapere, ha consultato altri medici? Sì In caso affermativo si prega di specificare quali e l epoca (mese/anno) della diagnosi Sì In caso affermativo si prega di fornire i relativi dettagli 5) Era il medico curante dell assicurato? Sì Con quale ruolo: medicina generale o specialista in quale area Da quando Nel caso non fosse il medico curante dell assicurato si prega di fornire il nome e l indirizzo del medico curante: 6) Quando Lei fu consultato per la prima volta per la malattia causa del decesso? Perché? Sintomi e segni all esordio? 7) Furono eseguiti esami ematochimici e/o accertamenti strumentali e/o visite specialistiche attraverso i quali venne posta diagnosi della malattia causa del decesso? 8) L assicurato conosceva la natura della malattia causa del decesso e quella delle malattie in anamnesi? Indicare mese e anno Sì In caso affermativo si prega di specificare quali e le relative date (mese/anno) ed esiti: Sì da quando? 9) In anamnesi l assicurato ha subito ricoveri Data ricovero Causa ricovero Struttura e luogo Pagina 7 di 8

ospedalieri? 10) L assicurato a) fumava o aveva fumato? b) assumeva alcolici? Sì Quantità giornaliera dal / / Qualora avesse smesso di fumare, può precisare da quando e per quale motivo Sì In caso affermativo si prega di specificare il tipo e la quantità giornaliera c) assumeva o aveva assunto sostanze stupefacenti? d) assumeva o aveva assunto farmaci su base continuativa? Sì In caso affermativo si prega di fornire dettagli _ Sì In caso affermativo si prega di specificare quali farmaci, il dosaggio, date di inizio e fine del trattamento ed il motivo della prescrizione _ 11) La preghiamo di fornire ogni ulteriore informazione che ritenga utile indicare, al fine di un corretto inquadramento clinico e diagnostico _ Dichiaro di aver fornito le notizie che precedono in piena consapevolezza e con competenza e di essere consapevole della responsabilità che il sottoscritto si assume sulla veridicità dei dati forniti in ordine alla data di insorgenza di patologie o inizio di trattamento farmacologico e sulle eventuali omissioni di dati utili ai fini del questionario proposto dalla Compagnia Assicurativa. Data e luogo Firma e timbro del medico Pagina 8 di 8