PSORIASI: GESTIAMOLA INSIEME 1 luglio 2015 Nicolaus Hotel Bari Ble Consulting srl id. 363 numero ecm: 129365 Responsabile scientifico: Prof. Francesco Loconsole Destinatari dell attività formativa: medici chirurghi (ALLERGOLOGIA ED IMMUNOLOGIA CLINICA; ANGIOLOGIA; CARDIOLOGIA; DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA; EMATOLOGIA; ENDOCRINOLOGIA; GASTROENTEROLOGIA; GENETICA MEDICA; GERIATRIA; MALATTIE METABOLICHE E DIABETOLOGIA; MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO; MALATTIE INFETTIVE; MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E DI URGENZA; MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE; MEDICINA INTERNA; MEDICINA TERMALE; MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALE; MEDICINA DELLO SPORT; NEFROLOGIA; NEONATOLOGIA; NEUROLOGIA; NEUROPSICHIATRIA INFANTILE; ONCOLOGIA; PEDIATRIA; PSICHIATRIA; RADIOTERAPIA; REUMATOLOGIA; CARDIOCHIRURGIA; CHIRURGIA GENERALE; CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE; CHIRURGIA PEDIATRICA; CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA; CHIRURGIA TORACICA; CHIRURGIA VASCOLARE; GINECOLOGIA E OSTETRICIA; NEUROCHIRURGIA; OFTALMOLOGIA; ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA; OTORINOLARINGOIATRIA; UROLOGIA; ANATOMIA PATOLOGICA; ANESTESIA E RIANIMAZIONE; BIOCHIMICA CLINICA; FARMACOLOGIA E TOSSICOLOGIA CLINICA; LABORATORIO DI GENETICA MEDICA; MEDICINA TRASFUSIONALE; MEDICINA LEGALE; MEDICINA NUCLEARE; MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA; NEUROFISIOPATOLOGIA; NEURORADIOLOGIA; PATOLOGIA CLINICA (LABORATORIO DI ANALISI CHIMICO-CLINICHE E MICROBIOLOGIA); RADIODIAGNOSTICA; IGIENE, EPIDEMIOLOGIA E SANITÀ PUBBLICA; IGIENE DEGLI ALIMENTI E DELLA NUTRIZIONE; MEDICINA DEL LAVORO E SICUREZZA DEGLI AMBIENTI DI LAVORO; MEDICINA GENERALE (MEDICI DI FAMIGLIA); CONTINUITÀ ASSISTENZIALE; PEDIATRIA (PEDIATRI DI LIBERA SCELTA); SCIENZA DELL'ALIMENTAZIONE E DIETETICA; DIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO OSPEDALIERO; ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI DI BASE; AUDIOLOGIA E FONIATRIA; PSICOTERAPIA; CURE PALLIATIVE; EPIDEMIOLOGIA; MEDICINA DI COMUNITÀ) Obiettivi formativi e area formativa: linee guida, procedure e protocolli Orario di inizio e di fine: 13.00 20.00 Ore formative: 6 Numero dei crediti assegnati: 7
PROGRAMMA Ore 13.00 Registrazione Partecipanti Welcome coffee Ore 13.30 Studio real-life delle comorbidità in psoriasi Ore 14.15 PASI-microalbuminuria Ore 15.00 Il punto di vista del reumatologo Ore 15.45 Il punto di vista del cardiologo Ore 16.30 Il punto di vista del nefrologo Ore 17.15 Il punto di vista del nutrizionista Ore 18.00 Gestione ospedaliera del farmacista Ore 18.45 Discussione dei temi precedentemente trattati Dott. F. Loconsole Dott. A. Carpentieri Dott.ssa A. Chialà Dott. B. Rizzon Dott. Rossini Dott. S. Naviglio Dott.ssa M. Faggiano Tutti i relatori Ore 20.00 Chiusura dei lavori e compilazione del questionario
Razionale PSORIASI E COMORBILITA La psoriasi è una dermatosi cronica con alta prevalenza nella popolazione generale (tra 0.5% e 4.6%). Ha una patogenesi multifattoriale, con un'importante componente genetica. Dal punto di vista clinico è caratterizzata da lesioni eritemato-desquamanti a chiazza o a placca in sedi tipiche come i gomiti o le ginocchia, anche se ogni distretto cutaneo può essere interessato. Si distinguono comunque differenti forme di psoriasi a seconda del tipo di lesione (volgare in placca, pustolosa, guttata, anulare o eritrodermica) ed è possibile anche l 'interessamento ungueale e del cuoio capelluto. Dagli anni '80 numerosi studi hanno evidenziato come il paziente psoriasico sia gravato da numerose comorbidità, ovvero "condizioni mediche coesistenti con la patologia primaria", che vanno ad incidere sulla qualità della vita del paziente e possono rappresentare un ostacolo per molte terapie. I principali tipi di comorbidità, sono: ipertensione arteriosa, sindrome metabolica, patologie cardiovascolari, diabete mellito di tipo II, patologie ansiose-depressive. I pazienti psoriasici, inoltre, fanno un maggior uso di bevande alcoliche e tabacco, quest'ultime denominate nel seguente documento, come, complicanze comportamentali.
Dalla valutazione sistemica dei dati presenti in letteratura, si trova, che le comorbidità, nei pazienti psoriasici, hanno i seguenti pesi percentuali: 47% ipercolesterolemia, 16% ipertrigliceridemia (queste due correlate con la sindrome metabolica), 29% ipertensione arteriosa, l0% patologie cardiovascolari, 9% diabete mellito tipo II, 46% patologie ansiose-depressive. L'incidenza delle comorbidità varia in funzione dell'età e del sesso, infatti il diabete mellito di tipo II e le patologie ansiose-depressive hanno una maggiore prevalenza nel sesso femminile; invece il fattore età è correlato significativamente con l'aumento di prevalenza di ipertensione, patologie cardiovascolari, ipercolesterolemia e anche diabete mellito di tipo II. I fattori di rischio per la salute modificabili, tra cui alimentazione ipercalorica, peso, consumo di alcol, tabacco e vita sedentaria, vanno considerati target per un' azione tesa ad eliminare quantomeno la loro influenza nel determinare i quadri di comorbidità e nel mantenere e/o peggiorare lo stato infiammatorio. IMPLICAZIONI CLINICHE DELLE COMORBIDITÀ L'elevata presenza di comorbidità in un paziente psoriasico rispetto ai pazienti con altre patologie autoimmuni è clinicamente spiegato dall'elevata concentrazione sierica di TNF-a. La cute, poco irrorata dai vasi sanguigni, affinchè si manifesti la psoriasi, come patologia, necéssita di un' alta concentrazione di TNF-a e questa alta concentrazione ha delle influenze anche su altri distretti. Valutare pertanto solo la componente dermatologica in un paziente psoriasico significa non curare completamente, perchè la psoriasi, come patologia, va oltre la
pelle. Vediamo singolarmente le implicazioni cliniche correlate con le comorbidità: l'ipertensione, ovviamente correlata anche all'età, è stata riportata in più studi come associata alla psoriasi, ma le rispettive implicazioni sono ancora tutte da chiarire. Un ruolo importante potrebbe essere ricoperto dall'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE), che è aumentato nei pazienti psoriasici e che, attivando l'angiotensina, vasocostrittore, ha effetto ipertensivante; l'obesità si associa ad una maggiore gravità della psoriasi. Mentre il legame tra gravità della psoriasi e obesità è confermato da un grande numero di studi, è assai discusso il rapporto causa-effetto tra queste due condizioni. Centrale è sicuramente il ruolo del TNF-a che negli obesi risulta aumentato per via dell'eccesso di grasso viscerale, il quale è in grado di produrlo. L'obesità, con l'insulino-resistenza, vanno considerate assieme come il fondamentale primo passo verso lo sviluppo della sindrome metabolica; il diabete mellito tipo 2, invece, pur essendo certamente correlato all' obesità, è stato dimostrato avere un legame con la psoriasi anche in caso di BMI normale; Un fattore importante, oltre la gravità della psoriasi, sembra essere la durata di malattia: il nesso patogenetico fondamentale potrebbe essere il TNF-a, dotato di proprietà iperglicemizzanti, data la sua azione anti-insulinica su adipociti ed epatociti; le malattie cardiovascolari sono fortemente connesse alla sindrome metabolica ed in generale a tutti i fattori di rischio già citati, ma vi sono legami indipendenti e
diretti anche tra psoriasi e aterosclerosi, infarto del miocardio e stato protrombotico. Il rischio relativo di infarto del miocardio è significativamente più elevato nei pazienti con psoriasi moderata-grave; l'associazione psoriasi e sintomi ansiosi depressivi è nota da tempo e va ad inserirsi in un gruppo ampio di altre patologie dermatologiche, associate a sviluppo di disagi psichici: si parla di qualità della vita correlata allo stato di salute (HRQOL, health-related quality of life) per indicare l' importante connessione tra patologia e qualità della vita e, nel caso della psoriasi, molti sono gli studi che hanno dimostrato un deterioramento dell 'HRQOL; In questo senso va notato che il PASI nel rilevare la gravità della psoriasi tiene in grande importanza la superficie corporea interessata, ma non le sedi: è invece evidente che, dal punto di vista dell'impatto emotivo, il coinvolgimento di aree particolarmente esposte, come il volto, oppure di aree in cui l' impedimento funzionale diviene centrale, come mani e piedi, oppure ancora delle aree genitali, può essere un fattore di rischio particolarmente notevole ed ulteriore per la comorbidità psicologica; a questa serie di fattori di rischio endogeni vanno aggiunti quelli esogeni, come fumo ed alcol. È stata rilevata un' alta prevalenza di consumo di tabacco ed alcol, rispettivamente del 40.4% e del 55.2 %, le complicanze comportamentali. Andando a considerare i PASI medi è emerso che non vi è differenza significativa tra fumatori e non, mentre ve n'è tra astemi e consumatori di bevande alcoliche.
Il fumo, pregresso o in atto, è un fattore di rischio per la psoriasi, mentre il numero di sigarette fumate sembra correlarsi con la gravità della psoriasi. Per quel che riguarda l'alcol ci si trova di fronte ad una percentuale del 55%: questa è la prevalenza di chi dichiara di consumare regolarmente bevande alcoliche. Confrontando i valori di PASI dei pazienti dediti al consumo di alcol con quello degli altri, è risultato che, in media, i pazienti consumatori di alcolici hanno un PASI più alto rispetto agli astemi.
RELATORI Loconsole Francesco Laurea in medicina e chirurgia, Specializzazione in Dermatologia, Dirigente medico UO Dermatologia Policlinico di Bari Carpentieri Antonio Laurea in medicina e chirurgia, Specializzazione in Dermatologia, Specialista ambulatoriale Dermatologia Policlinico di Bari Chialà Angela Laurea in medicina e chirurgia, Specializzazione in Reumatologia, Specialista Reumatologa Bari Rizzon Brian Laurea in medicina e chirurgia, Specializzazione in Cardiologia, Dirigente medico UO Cardiologia d urgenza Policlinico di Bari Rossini Michele Laurea in medicina e chirurgia, Specializzazione in Nefrologia, Dirigente medico UO Nefrologia - Policlinico di Bari Naviglio Silvio Laurea in medicina e chirurgia, Specializzazione in Scienze dell Alimentazione, Ricercatore Dipartimento Biofisica Seconda Università degli Studi di Napoli - Napoli Faggiano Maria Ernestina Laurea in medicina e chirurgia, Specializzazione in Farmacia, Farmacista Ospedaliera Policlinico di Bari