SERVIZI ASSICURATIVI PER IL NOTARIATO ITALIANO SCHEDA DI ADESIONE

SERVIZI ASSICURATIVI PER IL NOTARIATO ITALIANO SCHEDA DI ADESIONE del Notaio comunico l adesione alle seguenti coperture assicurative integrative a RTI AON / banchero costa fax: 02.87230093 mail: notariato@aon.it ASSICURAZIONE RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE Polizza Aumento Del Massimale Da 150.000,00 A 3.000.000,00 IN OTTEMPERANZA ALL OBBLIGO ISTITUITO CON DECRETO 19/10/2012 DEL MINISTERO DELLA GIUSTIZIA Gazzetta Ufficiale n. 11 del 14-01-2013 assicuratori: AIG - scadenza copertura assicurativa: 1 febbraio 2014 Intendo tutelare il mio patrimonio per le responsabilità derivanti dall esercizio della professione, elevando il massimo risarcimento previsto dalla polizza di responsabilità civile professionale n. IFL0005993 da 150.000,00 ad 3.000.000,00 Se SI, barrare la casella corrispondente alla fascia di Repertorio di appartenenza Repertorio: l ammontare degli onorari annotati giornalmente per i quali il Notaio ha l obbligo di iscrizione a repertorio e che costituisce la base di calcolo per il computo dei contributi da versare alla Cassa Nazionale del Notariato Repertorio (dal 01.01.2012 al 31.12.2012) Premio Notai di nuova nomina (notai iscritti all albo dopo l 01.02.2013) 497,00 fino ad 50.000,00 875,00 da 50.001,00 a 100.000,00 1.750,00 da 100.001,00 a 200.000,00 3.064,00 da 200.001,00 a 400.000,00 4.925,00 oltre 400.001,00 6.567,00 Estensione/opzione aggiuntiva 1) Riduzione della franchigia da 15.000,00 a 5.000,00 NB: l opzione può essere sottoscritta in aggiunta alla presente copertura aumento del massimale da 150.000,00 a 3.000.000,00 Intendo tutelare il mio patrimonio per le responsabilità derivanti dall esercizio della professione, riducendo la parte di danno a mio carico previsto dalla polizza di responsabilità civile professionale n. IFL0005993 da 15.000,00 ad 5.000,00 SI NO Se SI, barrare la casella corrispondente alla fascia di Repertorio di appartenenza Repertorio: l ammontare degli onorari annotati giornalmente per i quali il Notaio ha l obbligo di iscrizione a repertorio; costituisce la base di calcolo per il computo dei contributi da versare alla Cassa Nazionale del Notariato Repertorio (dal 01.01.2012 al 31.12.2012) Premio Notai di nuova nomina (notai iscritti all albo dopo l 01.02.2013) 346,00 fino ad 50.000,00 840,00 da 50.001,00 a 100.000,00 989,00 da 100.001,00 a 200.000,00 1.285,00 da 200.001,00 a 400.000,00 1.978,00 oltre 400.001,00 2.571,00

2) POLIZZA DI RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE ASSICURAZIONE IN ECCESSO assicuratori: AIG Lloyd s - scadenza copertura assicurativa: 1 febbraio 2014 NB: la presente polizza è riservata ai notai che hanno sottoscritto la copertura aumento del massimale da 150.000,00 a 3.000.000,00 con la presente Convenzione Intendo tutelare il mio patrimonio, elevando il massimo risarcimento previsto dalla polizza di responsabilità civile professionale n. IFL0005993 per un importo eccedente la soglia di 3.000.000,00 Se SI, barrare la casella corrispondente all opzione scelta Aumento del massimale SI Premio A da 3.000.000,00 a 7.500.000,00 900,00 B da 3.000.000,00 a 15.000.000,00 2.100,00 C da 3.000.000,00 a 22.500.000,00 3.200,00 D da 3.000.000,00 a 30.000.000,00 4.200,00 E da 3.000.000,00 a 40.000.000,00 5.000,00 F da 3.000.000,00 a 50.000.000,00 5.700,00 NO 3) POLIZZA TUTTI I RISCHI DELLO STUDIO (contenuto) assicuratori: AIG Lloyd s - scadenza copertura assicurativa: 1 febbraio 2014 Intendo tutelarmi contro i danni materiali, anche derivanti da furto, ai beni posti all interno dello studio Se SI, barrare la casella corrispondente all opzione corretta A Studio composto da 1 solo Notaio 1.250,00 B Studio composto da 2 Notai Associati 1.875,00 C Studio composto da 3 o più Notai Associati 2.250,00 Ragione sociale dello Studio, se associato: Indirizzo: Codice fiscale: 4) POLIZZA INFORTUNI PER IL NOTAIO assicuratori: AIG Lloyd s - scadenza copertura assicurativa: 1 febbraio 2014 Intendo tutelarmi contro il rischio di infortuni che causino la morte e contro il rischio di infortuni che possono determinare una invalidità permanente Capitali Assicurati Se SI, barrare la casella corrispondente all opzione scelta A Morte 300.000,00 - Invalidità permanente 300.000,00 480,00 B Morte 600.000,00 - Invalidità permanente 600.000,00 960,00 C Morte 900.000,00 - Invalidità permanente 900.000,00 1.440,00 D Morte 1.200.000,00 - Invalidità permanente 1.200.000,00 1.920,00 «Nome» «Cognome» pagina 2 di 9

4B) POLIZZA INFORTUNI PER IL NUCLEO FAMIGLIARE (coniuge o convivente more uxorio e figli conviventi maggiorenni, anche del convivente more uxorio) assicuratori: AIG Lloyd s - scadenza copertura assicurativa: 1 febbraio 2014 Intendo tutelare i miei famigliari contro il rischio di infortuni che causino la morte e contro il rischio di infortuni che possono determinare una invalidità permanente Se SI, barrare la/e casella/e corrispondente/i all opzione/alle opzioni scelta/e Coniuge o convivente more uxorio / / A Morte 100.000,00 - Invalidità permanente 100.000,00 160,00 B Morte 300.000,00 - Invalidità permanente 300.000,00 480,00 C Morte 500.000,00 - Invalidità permanente 500.000,00 800,00 1 Figlio convivente / / A Morte 100.000,00 - Invalidità permanente 100.000,00 160,00 B Morte 200.000,00 - Invalidità permanente 200.000,00 320,00 C Morte 300.000,00 - Invalidità permanente 300.000,00 480,00 2 Figlio convivente / / A Morte 100.000,00 - Invalidità permanente 100.000,00 160,00 B Morte 200.000,00 - Invalidità permanente 200.000,00 320,00 C Morte 300.000,00 - Invalidità permanente 300.000,00 480,00 3 Figlio convivente / / A Morte 100.000,00 - Invalidità permanente 100.000,00 160,00 B Morte 200.000,00 - Invalidità permanente 200.000,00 320,00 C Morte 300.000,00 - Invalidità permanente 300.000,00 480,00 4 Figlio convivente / / A Morte 100.000,00 - Invalidità permanente 100.000,00 160,00 B Morte 200.000,00 - Invalidità permanente 200.000,00 320,00 C Morte 300.000,00 - Invalidità permanente 300.000,00 480,00 TOTALE PREMIO (indicare la somma dei premi relativi alla/e o pzione/i scelta/e ) «Nome» «Cognome» pagina 3 di 9

5) POLIZZA FABBRICATO RCT E DIPENDENTI assicuratori: AIG - scadenza copertura assicurativa: 1 febbraio 2014 Intendo tutelarmi contro i danni materiali ai complessi immobiliari adibiti a studio, nonché tutelare il mio patrimonio per le responsabilità derivanti dalla conduzione dello studio Se SI, barrare la casella corrispondente all opzione scelta Somme assicurate / Massimale A Fabbricato (1 rischio assoluto): 280.000,00 RCT/O 1.500.000,00 230,00 B Fabbricato (1 rischio assoluto): 420.000,00 RCT/O 1.500.000,00 340,00 C Fabbricato (1 rischio assoluto): 630.000,00 RCT/O 1.500.000,00 450,00 Ragione sociale dello Studio, se associato: Indirizzo: Codice fiscale: 6) POLIZZA TUTELA LEGALE assicuratori: Roland Rechtsschutz Versicherungs AG - scadenza copertura assicurativa: 1 febbraio 2014 Intendo tutelare il mio patrimonio per le spese di assistenza legale per controversie relative alla vita privata e di relazione Premio: 210,00 IN CASO DI PRIMA ADESIONE, l operatività della copertura assicurativa è subordinata alla sottostante dichiarazione: Dichiaro di non essere a conoscenza dell esistenza di accertamenti o indagini a mio carico e/o di circostanze che possono determinare l avvio di un procedimento penale. Data: / / _ Firma: 7) POLIZZA INDENNITÀ GIORNALIERA PER INABILITÀ AL LAVORO assicuratori: AIG Lloyd s- scadenza copertura assicurativa: 1 febbraio 2014 Intendo tutelare il mio patrimonio per i mancati guadagni conseguenti a forzata impossibilità ad attendere all attività professionale per malattia, infortunio o azione delittuosa di terzi Se SI, compilare la sottostante tabella, tenendo presente che la somma assicurata (s.a.) non può eccedere l importo pari all 80% del fatturato 2012 del Notaio/365 e comunque non può essere superiore ad 1.000,00 Età al momento dell adesione Indennità giornaliera e calcolo del premio A fino a 40 anni s.a. x 3,70 B da 41 a 45 anni s.a. x 4,50 C da 46 a 50 anni s.a. x 5,30 D da 51 a 60 anni s.a. x 7,60 E da 61 a 65 anni s.a. x 8,70 F da 66 a 70 anni s.a. x 10,70 G da 71 a 75 anni il rischio è oggetto di separata e specifica valutazione da parte degli assicuratori L operatività della copertura assicurativa è subordinata alla sottostante dichiarazione: Dichiaro che, per quanto a mia conoscenza, godo di buona salute e che non ho sofferto di alcuna rilevante malattia e/o infortunio nel corso degli ultimi 12 mesi. Data: / / _ Firma: «Nome» «Cognome» pagina 4 di 9

8) POLIZZA TUTTI I RISCHI DELL ABITAZIONE assicuratori: Unipol - scadenza copertura assicurativa: 1 febbraio 2014 Intendo tutelarmi contro i danni materiali ai complessi immobiliari adibiti ad abitazione ed ai beni in essi contenuti, nonché tutelare il mio patrimonio per le responsabilità in relazione a fatti della vita privata e di relazione Se SI, compilare la sottostante tabella, tenendo presente che la somma assicurata (s.a.) è pari: - per le abitazioni di proprietà al valore o alla somma dei valori di ricostruzione nella voce Fabbricato - per le abitazioni in affitto al valore o alla somma dei valori di ricostruzione nella voce Rischio locativo «Nome» «Cognome» pagina 5 di 9 SI NO Sezione Incendio Ubicazione del rischio (indirizzo, CAP, città, provincia) Somma assicurata 1 2 3 calcolo del premio per la 1 ubicazione calcolo del premio per 2 e 3 ubicazione Fabbricato (massima s.a. = 5.000.000,00) s.a. x 0,60/1000 (s.a. 1 ubicazione + s.a. 2 ubicazione + s.a. 3 ubicazione) Rischio locativo (massima s.a. = 5.000.000,00) s.a. x 0,15/1000 (s.a. 1 ubicazione + s.a. 2 ubicazione + s.a. 3 ubicazione) Contenuto (1 rischio assoluto) (massima s.a. = 750.000,00) s.a. x 1,00/1000 Ricorso terzi da incendio (massima s.a. = 3.000.000,00) Massimale x 0,15/1000 Contenuto (massima s.a. = 400.000,00) s.a. x 10,00/1000 2 ubicazione: premio 1 ubicazione + 20% 3 ubicazione: premio 1 ubicazione + 30% 2 ubicazione: premio 1 ubicazione + 20% 3 ubicazione: premio 1 ubicazione + 30% Sezione Furto 2 ubicazione: premio 1 ubicazione + 20% 3 ubicazione: premio 1 ubicazione + 30% N.B.: qualora la somma assicurata sia superiore ad 200.000,00 è condizione essenziale ai fini dell'operatività della garanzia che vi sia un impianto d'allarme installato e funzionante nei locali che contengono le cose assicurate. Rischi all esterno dell abitazione (massima s.a. = 50.000,00) s.a. x 12,00/1000 Negli ultimi 3 anni ho subito uno o più furti all interno e/o all esterno dell abitazione Se SI, il rischio è oggetto di separata e specifica valutazione da parte degli assicuratori Sezione Responsabilità Civile A Massimale 750.000,00 80,00 B Massimale 1.500.000,00 120,00 TOTALE PREMIO (indicare la somma dei premi relativi alla/e opzione/i scelta/e ) - Premio Minimo 250,00

9) PREVENTIVO POLIZZA SULLA VITA IN CASO DI MORTE assicuratori: Milano Assicurazioni - scadenza copertura assicurativa: 1 febbraio 2014 Sono interessato alla sottoscrizione di una copertura vita Se SI, Le sarà inviata via e-mail la quotazione riportante il premio e la documentazione da presentare per rendere operativa la copertura che rimane subordinata ad accettazione da parte degli assicuratori. Somma assicurata Età EURO 250.000,00 EURO 500.000,00 EURO 1.000.000,00 Premio uomo Premio donna Premio uomo Premio donna Premio uomo Premio donna 40 202,50 177,50 405,00 355,00 810,00 710,00 50 535,00 312,50 1.070,00 625,00 2.140,00 1.250,00 60 1.560,00 905,00 3.120,00 1.810,00 6.240,00 3.620,00 RESPONSABILITÀ CIVILE CONSIGLIERI DISTRETTUALI assicuratori: Lloyd s - scadenza copertura assicurativa: 1 febbraio 2014 Intendo tutelare il mio patrimonio per le responsabilità derivanti dalla carica di consigliere distrettuale, non coperta dalla polizza di responsabilità civile professionale n. IFL0005993 Premio: 250,00 In qualità di consigliere del consiglio distrettuale di: «Nome» «Cognome» pagina 6 di 9

ISTRUZIONI PER IL PAGAMENTO DEL PREMIO DELLE ASSICURAZIONI INTEGRATIVE Il pagamento dei premi inerenti le coperture assicurative integrative per cui è stata effettuata l adesione, pari ad, deve essere effettuato presso: Banca Passadore - Sede di Genova IBAN: IT 27 E 03332 01400 000000943266 intestazione: causale: Aon S.p.A. Nome + Cognome (indicare per esteso del Notaio cui si riferisce l importo versato) ISTRUZIONI PER LA TRASMISSIONE DELLA SCHEDA DI ADESIONE La scheda di adesione, completa di tutte le pagine e debitamente compilata e sottoscritta ove indicato, deve essere restituita unitamente a copia del bonifico bancario a mezzo: fax: 02/87230093 @mail: notariato@aon.it COMUNICAZIONI PER INSERIMENTO E/O MODIFICA DEI DATI ANAGRAFICI Dati attuali: Nome e cognome Indirizzo (via/piazza CAP - città provincia) Data di nascita / / _ Codice fiscale _ Telefono Fax @mail Aon S.p.A. Professional Services Team - Uffici di Genova @mail: notariato@aon.it PER INFORMAZIONI ED ASSISTENZA Si rammenta che i Fascicoli Informativi, comprensivi delle condizioni di assicurazione integrali delle coperture assicurative integrative sono disponibili per la consultazione anche presso: - RUN (Rete Unitaria del Notariato) alla voce Servizi/Assicurazioni del Notaio - http://servizi-it.aongate.it/aonnotai/avvio.htm - Aon S.p.A Telefono: 010.8989471 «Nome» «Cognome» pagina 7 di 9

VALUTAZIONE DELL ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO AVVERTENZA PRELIMINARE Gli intermediari assicurativi hanno l obbligo di proporre esclusivamente polizze adeguate alle esigenze assicurative del Contraente/Assicurato. Si rende, quindi, indispensabile l assunzione di alcune informazioni, in assenza delle quali sarebbe impossibile adempiere a tale obbligo. E' possibile rifiutare di fornire tali informazioni; tuttavia, posto che ciò potrebbe pregiudicare la valutazione dell adeguatezza della polizza offerta rispetto alle effettive esigenze assicurative del Contraente/Assicurato, tale rifiuto comporta il rilascio di una dichiarazione attestante tale circostanza DICHIARAZIONI Le dichiarazioni che seguono risultano appropriate? il Contraente/Assicurato intende tutelare: - il proprio patrimonio per le responsabilità derivanti dall esercizio della professione (polizza RC Professionale; polizza 1 e polizza 2) - i beni posti all interno dello studio contro i danni materiali, anche derivanti da furto (polizza 3) - se stesso contro il rischio morte e gli infortuni che possono determinare una invalidità permanente (polizza 4) - i propri famigliari contro il rischio morte e gli infortuni che possono determinare una invalidità permanente (polizza 4B) - i complessi immobiliari adibiti a studio contro i danni materiali, nonché il proprio patrimonio per le responsabilità derivanti dalla conduzione dello studio (polizza 5) - il proprio patrimonio per le spese di assistenza legale per controversie relative alla vita privata e di relazione (polizza 6) - tutelare il proprio patrimonio per i mancati guadagni conseguenti a forzata impossibilità ad attendere all attività professionale per malattia, infortunio o azione delittuosa di terzi (polizza 7) - i complessi immobiliari adibiti ad abitazione ed ai beni in essi contenuti contro i danni materiali, nonché il proprio patrimonio per le responsabilità derivanti da fatti della vita privata e di relazione (polizza 8) il Contraente/Assicurato è consapevole che le coperture assicurative integrative prevedono limiti di indennizzo, limiti di operatività ed esclusioni, scoperti e/o franchigie, possibilità di rivalsa da parte degli assicuratori, diritto di recesso, termini e condizioni per l esercizio dei diritti contrattuali In caso di risposta negativa alle dichiarazioni che precedono, il Contraente/Assicurato afferma che non intende fornire alcuna dichiarazione circa le proprie esigenze assicurative, ma di voler comunque aderire alle coperture assicurative integrative indicate nella scheda di adesione, pur consapevole che potrebbero non essere adeguate rispetto alle proprie esigenze assicurative. SI NO Data: / / _ Firma: CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il Contraente/Assicurato, preso atto dell Informativa sulla Privacy ricevuta, ai sensi degli artt. 23 e 26 del d.lgs. n. 196/03: al trattamento dei dati personali, comprendendo eventualmente in tale * ACCONSENTE NON ACCONSENTE definizione anche i dati sensibili (dati idonei a rivelare lo stato di salute) ed i dati giudiziari (dati idonei a rivelare la qualità di indagato o imputato) per le finalità di cui al punto 1-A dell'informativa e nelle modalità di cui al punto 2 * ACCONSENTE NON ACCONSENTE alla comunicazione dei dati personali, comprendendo eventualmente in tale definizione anche i dati sensibili (dati idonei a rivelare lo stato di salute) ed i dati giudiziari (dati idonei a rivelare la qualità di indagato o imputato) alle categorie di soggetti e nelle modalità indicate al punto 5 dell informativa che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1-A della medesima informativa ACCONSENTE NON ACCONSENTE allo svolgimento di attività di informazione e di promozione commerciale dei pacchetti assicurativi dei soggetti indicati nell informativa nei confronti dell'interessato Data: / / _ *ATTENZIONE: il mancato consenso pregiudica il buon fine della pratica Firma: «Nome» «Cognome» pagina 8 di 9

DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE/ASSICURATO Ai sensi del Regolamento ISVASS n. 5/2006, del Regolamento ISVASS n. 34/2010 e del Regolamento ISVASS n. 35/2010 il Contraente/Assicurato dichiara: i. di aver ricevuto il documento Informazioni da rendere al contraente prima che lo stesso sia vincolato dal contratto ii. iii. iv. di aver ricevuto i Fascicoli Informativi completi di nota informativa, glossario, condizioni di assicurazione e scheda di adesione le coperture assicurative integrative presenti nella scheda di adesione di confermare il consenso già preventivamente espresso all utilizzo da parte dell intermediario e degli assicuratori delle tecniche di comunicazione a distanza, riconoscendo la piena validità delle comunicazioni e dei documenti che la tali soggetti dovessero inviare per mezzo di tali modalità, ai fini della conclusione e dell esecuzione del contratto di voler sottoscrivere la proposta di assicurazione, per le coperture assicurative integrative indicate nella scheda di adesione Data: / / _ Firma: INCARICO DI GESTIONE DEI CONTRATTI ASSICURATIVI Nell ambito del programma assicurativo integrativo per i Notai concordato con il Consiglio Nazionale del Notariato, il Contraente/Assicurato: i. conferisce incarico all intermediario Raggruppamento Temporaneo di Imprese tra la società mandataria AON S.p.A. Insurance & Reinsurance Brokers e la società mandante banchero costa insurance broker s.p.a. di svolgere il servizio di assistenza, consulenza, intermediazione assicurativa e gestione dei sinistri in relazione alle coperture assicurative integrative alla polizza di responsabilità civile professionale n. IFL0005993 indicate nella scheda di adesione ii. iii. iv. dichiara di essere a conoscenza del fatto che la remunerazione dell intermediario avverrà, secondo consuetudine normativa, mediante trattenuta delle provvigioni prestabilite sul premio assicurativo da versare agli assicuratori dichiara di essere informato che AIG pe Limited ha affidato la gestione della polizza di responsabilità civile professionale n. IFL0005993 stipulata dal Consiglio Nazionale del Notariato e la gestione amministrativa contabile di alcune coperture assicurative integrative alla mandante del Raggruppamento Temporaneo di Imprese Aon S.p.A Insurance & Reinsurance Brokers dichiara di essere informato che gli assicuratori delle restanti coperture assicurative integrative hanno affidato la gestione amministrativa e contabile delle polizze stipulate in forza della convenzione/accordo quadro (moduli assicurativi integrativi) stipulata con il Consiglio Nazionale del Notariato alla mandataria del Raggruppamento Temporaneo di Imprese Aon S.p.A Insurance & Reinsurance Brokers Data: / / _ Firma: DIRITTO DI RECESSO PER RIPENSAMENTO Il contraente dispone di un termine di 14 giorni per recedere dal contratto senza doverne indicare il motivo; tale termine decorre dalla data della conclusione del contratto, ossia la data dell ordine bonifico effettuato per il pagamento del premio. Ai fini dell esercizio del diritto di recesso, il contraente deve inviare comunicazione scritta a mezzo fax al n. 02.87230093 ovvero a mezzo lettera raccomandata A.R. da recapitarsi ad Aon S.p.A. - Corso Aurelio Saffi n. 31 16128 - Genova. La comunicazione deve essere ricevuta da Aon S.p.A. anteriormente allo spirare del termine. Il contraente ha diritto al rimborso del premio corrisposto, fatta salva la frazione di premio relativa al periodo in cui il contratto ha avuto effetto. «Nome» «Cognome» pagina 9 di 9