MODULO DI ADESIONE PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA' PATRIMONIALE

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1 MODULO DI ADEONE PER L ASCURAZIONE DELLA RESPONSABILITA' PATRIMONIALE AVVISO IMPORTANTE (1) IL PRESENTE MODULO DI ADEONE DEVE ESSERE COMPILATO DAL PROPONENTE STESSO. È NECESSARIO RISPONDERE A TUTTE LE DOMANDE PER OTTENERE UNA QUOTAZIONE. RICHIEDE DI RISPONDERE CON PIENA COSCENZA E CONVINZIONE. IL MODULO DEVE ESSERE SOTTOSCRITTO E DATATO. (2) ANCHE AI SEN E PER GLI EFFETTI DELL'ART E 1893 DEL CODICE CIVILE, LE DICHIARAZIONI N VERITIERE, INESATTE O RETICENTI RESE DAL SOGGETTO LEGITTIMATO A FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE PER LA CONCLUONE DEL CONTRATTO POSSO COMPROMETTERE IL DIRITTO ALLA PRESTAZIONE. (3) IL PRESENTE MODULO DI ADEONE È RELATIVO AD UNA POLIZZA DI RESPONSABILITÀ NELLA FORMA CLAIMS MADE. CIÒ GNIFICA CHE LA POLIZZA COPRE I RECLAMI AVANZATI PER LA PRIMA VOLTA NEI CONFRONTI DELL ASCURATO DURANTE IL PERIODO DI VALIDITÀ DELLA POLIZZA E GLI EVENTI DEI QUALI L ASCURATO VENGA A COSCENZA DURANTE IL PERIODO DI VALIDITÀ DELLA POLIZZA E CHE POTREBBERO ORIGINARE UN RECLAMO FUTURO, A CONDIZIONE CHE GLI ASCURATORI A INFORMATI, DURANTE IL PERIODO DI VALIDITÀ DELLA POLIZZA, DELLE CIRCOSTANZE RELATIVE A TALI EVENTI. DOPO LA SCADENZA DELLA POLIZZA, NESSUN RECLAMO POTRÀ ESSERE AVANZATO A TERMINI DELLA POLIZZA STESSA, ANCHE SE L EVENTO CHE HA ORIGINATO LA RICHIESTA DANNI A VERIFICATO DURANTE IL PERIODO DI VALIDITÀ DELLA POLIZZA, ECCETTO QUANDO A OPERATIVA LA GARANZIA POSTUMA. (4) IL PROPONENTE PRENDE ATTO CHE NEL CASO DI CORRESPONSABILITÀ DI PIÙ ASCURATI DEGLI STES ENTI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE NELLA DETERMINAZIONE DI UN MEDEMO NISTRO, GLI ASCURATORI PER TALE NISTRO SO OBBLIGATI FI ALLA CONCORRENZA DEL MASMALE PARI A EURO ,00 COMPLESVAMENTE FRA TUTTI GLI ASCURATI COINVOLTI NELLO STESSO NISTRO. NELL'EVENTUALITÀ CHE IL RISARCIMENTO COMPLESVAMENTE INDENNIZZABILE DAGLI ASCURATORI AI TERMINI DEL CERTIFICATO ECCEDA L'IMPORTO INDICATO SOPRA, LE INDENNITÀ SPETTANTI A CIASCU DEGLI ASCURATI INTENDERAN PROPORZIONALMENTE RIDOTTE IN MISURA UGUALE FRA TUTTI GLI ASCURATI COINVOLTI NELLO STESSO NISTRO. (5) LA VALIDITÀ TEMPORALE DEL PRESENTE MODULO DI ADEONE N POTRÀ ESSERE SUPERIORE A 30 GIORNI DALLA DATA DI COMPILAZIONE E FIRMA DELLO STESSO. (6) IL PREMIO È DOVUTO CON PERIODICITÀ ANNUALE. GLI UNICI MEZZI DI PAGAMENTO DEL PREMIO CONSENTITI DAGLI ASCURATORI SO I SEGUENTI: BONIFICI BANCARI/ASSEGNI CIRCOLARI A FAVORE DEGLI ASCURATORI E/O DEGLI INTERMEDIARI AUTORIZZATI ESPRESSAMENTE IN TALE QUALITÀ. EVENTUALI FRAZIONAMENTI DEL PREMIO POTRAN ESSERE CONCORDATI DI VOLTA IN VOLTA TRA ASCURATO E ASCURATORI. AVVERTENZA! N È PREVISTA LA POSBILITÀ DI APPLICAZIONE DI SCONTI DI PREMIO DA PARTE DEGLI ASCURATORI E/O DEGLI INTERMEDIARI EVENTUALMENTE INCARICATI. PER GLI ASPETTI DI DETTAGLIO RINVIA AL DOCUMENTO DI COPERTURA, ALLA DEFINIZIONE DI "PREMIO", ALL'ART. 3 PERIODICITÀ E MEZZI DI PAGAMENTO DEL PREMIO DELLE CONDIZIONI GENERALI DI ASCURAZIONE, NCHÉ ALLE SEGUENTI CONDIZIONI PARTICOLARI AGGIUNTIVE (SE RICHIAMATE QUALI OPERANTI NEL DOCUMENTO DI COPERTURA: # LETTERA B RESPONSABILITÀ CIVILE PER DANNI MATERIALI E CORPORALI VERSO TERZI # LETTERA C ESTENE PERIODO DI RETROATTIVITÀ - ILLIMITATO # LETTERA D RESPONSABILITÀ AMMINISTRATIVA E CONTABILE A SEGUITO DI CALUNNIA, INGIURIA, DIFFAMAZIONE VERSO TERZI. # LETTERA E ESTENE PERIODO DI RETROATTIVITÀ PER L ASCURATO CHE HA CESSATO L ATTIVITÀ (7) RICHIAMA L ATTENZIONE ALLE DISPOZIONI RELATIVE ALLA DISCIPLINA DELLE ADEONI ALLA CONVENZIONE DI CUI ALLA PAGINA 3 DEL PRESENTE MODULO DI ADEONE. DATI DEL PROPONENTE Cognome Codice Fiscale Nome Residenza CAP Provincia Città PERIODO DI RETROATTIVITÀ 5 anni dalla data di effetto (la presente estensione non comporta nessun aumento di premio) 10 anni dalla data di effetto (la presente estensione comporta un aumento del premio del 10%) Illimitato (la presente estensione comporta un aumento del premio del 25%) Pagina 1 di 5

2 DETTAGLI CARICA(E) RICOPERTA(E) come da Allegata Scheda Prima Carica Ricoperta Seconda Carica Ricoperta Terza Carica Ricoperta Nel caso in cui il Proponente ricoprisse altre cariche in aggiunta a quelle di cui sopra, si prega elencare le cariche addizionali e l Ente di Appartenenza. ALTRE ASCURAZIONI Il proponente ha stipulato altre polizze di questo tipo? Se, specificare Compagnia, Massimale e Scadenza MASMALE RICHIESTO PER NISTRO E PERIODO (il massimale per Corresponsabilità è pari a Euro ,00) Opzione 1 Euro ,00 Opzione 2 Euro ,00 Opzione 3 Euro ,00 Opzione 4 Euro ,00 Opzione 5 Euro ,00 Opzione 6 Euro ,00 EVENTUALI CONDIZIONI AGGIUNTIVE RICHIESTE (si prega selezionare se richieste) Estensione di Copertura alla Responsabilità Civile Professionale del Personale Tecnico (senza applicazione di premio aggiuntivo) Responsabilità civile per danni materiali e corporali verso terzi (la presente estensione comporta un aumento del premio del 25%) Estensione di Copertura alla Responsabilità Amministrativa e Contabile a seguito di calunnia, ingiuria, diffamazione verso Terzi.( la presente estensione comporta un aumento del premio del 25%) Pagina 2 di 5

3 ASSENZA DI RICHIESTE DI RISARCIMENTO PRECEDENTI E/O IN CORSO Il Proponente dichiara di non essere a conoscenza di fatti che, nei propri confronti, abbiano generato negli ultimi 5 anni: 1. Ricevimento di informazione di garanzia e/o di avviso di procedimento, compreso l invito a dedurre avanzato dalla Corte dei Conti e l audizione personale 2. Procedimento intentato al fine di ottenere un risarcimento o di altro tipo di risarcimento 3. Richiesta scritta da parte di una persona fisica o giuridica con la quale questa persona fisica o giuridica intende imputare la responsabilità delle conseguenze di un qualsiasi evento dannoso specificato 4. Azione penale 5. Procedimento civile, amministrativo o stragiudiziale o qualsiasi indagine od inchiesta o verifica ufficiale riguardante un qualsiasi evento dannoso specificato nonché qualsiasi procedimento amministrativo o regolamentare che sia avviato mediante a) la notizia di una citazione o di un analogo atto processuale oppure b) la ricezione o la presentazione di un avviso di incriminazione 6. Inchiesta riferita ad un evento dannoso, nella quale il dichiarante è stato identificato per iscritto dall autorità inquirente come persona nei cui confronti può essere intentato un procedimento rispondente alla definizione di cui ai suddetti punti 3, 4 e 5 7. Fatti o circostanze che possano dare luogo a richieste di risarcimento indennizzabili ai sensi della presente assicurazione COSCENZA DI RICHIESTE DI RISARCIMENTO PRECEDENTI E/O IN CORSO (Nota bene: per ogni richiesta di risarcimento è necessario segnalare data, tipologia di richiesta/procedimento, motivazione ed importo; devono essere inserite anche le informazioni di garanzia ricevute in passato ma che non hanno avuto seguito) L Aderente dichiara di essere a conoscenza dei seguenti fatti: DATA MOTIVAZIONE TIPOLOGIA DI RICHIESTA/ PROCEDIMENTO IMPORTO Il Proponente dichiara di aver ricevuto i singoli documenti che compongono il Fascicolo Informativo e segnatamente: # Nota informativa, comprensiva di Glossario; # Condizioni di Assicurazione; # Modulo di Adesione. Firma Del Proponente Data Pagina 3 di 5

4 Disciplina per le adesioni alla convenzione Modalità di adesione: Per aderire alla presente copertura assicurativa, l Assicurato dovrà compilare e sottoscrivere l apposito Modulo di Adesione ed inviarlo al Corrispondente dei Lloyd s a mezzo o fax allegando copia di bonifico a titolo di prova di effettuato pagamento del Premio convenuto. Decorrenza della copertura assicurativa: La copertura assicurativa riferita al singolo Assicurato avrà decorrenza dalla data indicata nella Scheda di Copertura, data di effetto della Convenzione, qualora il Modulo di Adesione ed il pagamento del Premio annuo pervengano entro tale data oppure dalle ore 00,00 del primo giorno del mese successivo a quello di ricezione della richiesta di adesione e del pagamento del Premio relativamente alle richieste di adesione ricevute successivamente ad i 30 (trenta) giorni dalla data di effetto della Convenzione. Per le adesioni ricevute successivamente ad i 30 (trenta) giorni dalla data di effetto della Convenzione indicata nella Scheda di Copertura il Premio sarà calcolato in base al pro rata temporis su base giorni per mesi di copertura, in entrambi i casi la data di decorrenza della singola applicazione sarà indicata nel Documento di Copertura. Documentazione: L inserimento nella presente Convenzione dei singoli soggetti sarà attestato con l emissione del Documento di Copertura da parte del Contraente. Operatività: Moduli di Adesione che non riportano indicazione di Sinistri: # L Assicurazione è operante in conformità al relativo Periodo di Validità, come disciplinato, nel caso in cui l assicurando attesti nel Modulo di Adesione di non essere a conoscenza di fatti o circostanze pregresse alla data di adesione suscettibili di poter cagionare un Sinistro e che non abbia mai ricevuto Richieste di Risarcimento. # Moduli di Adesione che riportano indicazione di Sinistri: Nel caso in cui l assicurando attesti nel Modulo di Adesione di essere a conoscenza di uno o più fatti suscettibili di poter cagionare un Sinistro o che abbia ricevuto Richieste di Risarcimento, gli Assicuratori si riservano di non accettare la richiesta di adesione o di accettarla a condizioni speciali che sono dagli stessi comunicate all'assicurando nel termine di 30 (trenta) giorni dalla ricezione dell adesione. In assenza di ricezione entro i 30 (trenta) giorni stabiliti di comunicazioni da parte degli Assicuratori, l adesione si intende accettata alle normali condizioni contrattuali. La decorrenza della singola adesione segue quanto disposto al paragrafo Decorrenza della copertura assicurativa. In caso di mancata accettazione da parte degli Assicuratori, sarà data specifica comunicazione all assicurando, il quale avrà diritto alla restituzione del Premio. In caso di accettazione da parte degli Assicuratori a condizioni differenti da quelle della presente Convenzione, l'assicurando ha a disposizione ulteriori 30 (trenta) giorni dalla ricezione dell'offerta degli Assicuratori entro i quali può manifestare il proprio assenso alle diverse condizioni proposte dagli Assicuratori e attraverso il pagamento dell eventuale sovrappremio o il proprio diniego all'adesione con annessa richiesta di restituzione del Premio. In caso di accettazione da parte dell assicurando, la decorrenza della singola adesione segue quanto disposto al paragrafo Decorrenza della copertura assicurativa. La presente Convenzione non consente di attivare più di una adesione per ciascun Assicurato e per ciascuna annualità. In caso di attivazione di più adesioni sarà ritenuta valida esclusivamente la prima in ordine cronologico. Pagina 4 di 5

5 Ultimo aggiornamento: Maggio 2012 Pagina 5 di 5