Pressioni del mercato e atteggiamenti culturali I sette veleni della fast medicine Caserta, 22-25 marzo 2015 Il sistema delle cure è in crisi? Antibiotici e vaccini Insulina Dialisi Trapianti Protesica Genomica Tecniche anestesiologiche Chirurgia mini-invasiva Diagnostica per immagini Salute Aspettative Nuovi bisogni Liste d attesa Diseguaglianze Errori medici Inappropriatezza e sprechi Frodi e conflitti d interesse Antonio Bonaldi - Presidente di Slow medicine Diffusa insoddisfazione e dubbi sulla sostenibilità del SSN 1 2 Cosa fare? Contenere i costi e aumentare le entrate Sistematica medicalizzazione della società I sette veleni della fast medicine Nuove forme di ingegneria istituzionale e organizzativa Tagli su beni e servizi Blocco del turn-over del personale e dei contratti Revisione delle prestazioni e aggiustamenti delle tariffe Estensione dei ticket e nuove tasse ma quali sono i problemi? Ecco il nuovo Piano di Organizzazione Aziendale: il lavoratore è quello in basso, sul fondo. 1. Nuovo è meglio. 2. Tutte le procedure utilizzate nella pratica clinica sono efficaci e sicure. 3. L uso di tecnologie sempre più sofisticate risolverà ogni problema di salute. 4. Fare di più aiuta a guarire e migliora la qualità della vita. 5. Scoprire una malattia prima che si manifesti attraverso i sintomi è sempre utile. 6. I potenziali fattori di rischio devono essere trattati con i farmaci. 7. Per controllare meglio le emozioni e gli stati d animo è utile affidarsi alle cure mediche. Grazie ai fantastici progressi della medicina, oggi non è più possibile trovare un solo uomo sano Aldous Huxley 3 4 1
1. Nuovo è meglio 2. Tutti i trattamenti sanitari sono efficaci Divario tra conoscenze e pratica clinica La chirurgia assistita con il robot costa molto di più e in molti casi è associata ad un aumento delle complicanze. Wright JD: Obstetr Gynecol 2014 Oltre 3.000 interventi di uso corrente in medicina, classificati in relazione alle prove di efficacia disponibili (2012). Il suo impiego dovrebbe essere considerato sperimentale e i pazienti informati dei rischi a cui sono sottoposti. Molti ospedali, invece, si vantano di poter garantire ai propri assistiti l ultimo ritrovato della tecnologia. 5 6 3. La tecnologia risolverà ogni problema 4. Fare di più è sempre meglio La medicina si comporta come se tutte le malattie avessero una causa biologica e fossero trattabili con farmaci e chirurgia. I servizi sanitari spiegano solo l 11% della mortalità prevenibile. Il rimanente 90% è associata a stili di vita, fattori ambientali, sociali e culturali, predisposizione genetica e caso. Shortell: JAMA 2013 Chi vive in regioni ad alta intensità prescrittiva, per alcune patologie sperimenta livelli di sopravvivenza peggiori di chi vive in regioni a bassa intensità. Wennberg: BMJ 2011 Quasi il 90% delle persone asintomatiche di età superiore a 60 anni che esegue una risonanza del ginocchio, mostra di avere almeno un anomalia. Guermazi: BMJ 2012 I pazienti terminali affetti da tumore bene informati, scelgono interventi meno invasivi e a parità di sopravvivenza, conseguono una qualità di vita migliore e a costi più bassi. Zhang: Arch Intern Med 2009 Le sono rimasti solo sei mesi, ma con un trattamento aggressivo le sembreranno molti di più. 7 8 2
Radiografie: un mercato in salute Fare di più può essere pericoloso Febbraio 2013 Dal 20 al 50% delle indagini radiografiche non produce alcuna informazione utile per il paziente. America s Health Insurance Plans 2008 Italia: appropriatezza prescrittiva 56% Radiologia Medica 2011 3 dicembre 2013 Sovradiagnosi, effetti dannosi associati a prestazioni inappropriate, effetti collaterali dei farmaci, esposizione a radiazioni ionizzanti. 9 10 Perché fare di più può essere pericoloso? 5. Scoprire una malattia precocemente è sempre utile Sovradiagnosi: identificazione di patologie che sarebbero rimaste silenti per tutta la vita BMJ 9 giugno 2014 Falsi negativi e falsi positivi che richiedono ulteriori test di approfondimento Rischio di effetti dannosi correlati con la prestazione diagnostica o terapeutica Effetti collaterali dei farmaci Esposizione a radiazioni ionizzanti Ho smesso di prendere i farmaci perché preferisco la malattia che i loro effetti collaterali. Una meta-analisi di 16 studi di grandi dimensioni, ha dimostrato che i check-up (test di laboratorio e di imaging eseguiti su persone asintomatiche) non riducono la mortalità, non prevengono alcuna malattia, non evitano ricoveri, disabilità, o ansia. I check-up devono essere scoraggiati: medici e istituzioni pubbliche e private che offrono i check-up devono sapere di agire senza prove di efficacia. BMJ 20 ottobre 2012 11 12 3
In nome della salute ti dichiaro malato Eccesso di diagnosi da screening Contrariamente a quanto si crede non tutti i tumori portano al decesso, molti di loro regrediscono spontaneamente. Le percentuali di sovradiagnosi evidenziate nel corso degli screening, sono preoccupanti: 20-30% dei tumori al seno identificati con la mammografia. Bleyer: N Engl J Med 2012 Il check-up offerto dal nostro Centro rappresenta la sintesi aggiornata di protocolli diagnostici secondo linee guida internazionali di prevenzione. Il programma, coordinato da un équipe di medici specialisti di alta professionalità, è in accordo con le novità tecnologiche che consentono una diagnosi delle patologie sempre più mirata e precoce. 50-60% dei tumori della prostata identificati con il test del PSA. Welch: Natl Cancer Inst 2010 80-90% dei tumori della tiroide identificati con l ecografia. Ahn: N Engl J Med 2014 13 14 PSA test: il grande imbroglio 6. I fattori di rischio devono essere trattati con farmaci Il 10 marzo del 2010, Richard J. Ablin, lo scopritore del PSA, ha dichiarato al New York Times: Non avrei mai immaginato che la mia scoperta avrebbe potuto provocare un tale disastro alla salute pubblica. I medici devono smettere di utilizzare il PSA come test di screening. Così facendo si potrebbero risparmiare milioni di dollari ed evitare molti trattamenti debilitanti e inutili. Dopo 20 anni di follow-up il numero di decessi per cancro della prostata negli uomini sottoposti allo screening con PSA, non sono diversi da quelli del gruppo di controllo. Sandblom: BMJ 2011 Le soglie di normalità per pressione arteriosa, colesterolemia, glicemia, densità ossea sono riviste continuamente al ribasso. Trattare l ipertensione arteriosa inferiore a 160/100 mmhg non ha effetti significativi sulla morbosità e sulla mortalità di soggetti a basso rischio. Ciononostante milioni di persone con valori pressori sistolici compresi tra 140 e 159, continuano ad essere trattati inutilmente con farmaci che li espongono a effetti indesiderati anche gravi. Cochrane Database Syst Rev 2012 Buone notizie! Il tuo colesterolo è rimasto lo stesso ma le soglie sono cambiate. 15 16 4
Il dottor Knock, ovvero il trionfo della medicina 7. Problemi sociali e emozioni devono essere curati I farmaci sono prescritti anche per affrontare le normali reazioni agli eventi della vita: vecchiaia, morte, lutto, perdita del lavoro, insuccesso, attenzione, tristezza, rabbia, malinconia, pessimismo. MI SENTO BENISSIMO, MA LA PARRUCCHIERA DI MIA MOGLIE DICE CHE POTREBBE ESSERE IL PRIMO SINTOMO. Rischio diabete Alto: 775 soggetti (49%) Medio: 430 soggetti (27%) Basso: 366 soggetti (23%) Quasi l 80% dei soggetti che si sono sottoposti al test ha un rischio alto o medio di diabete; aggiungendo anche il basso rischio siamo al 100%. Non c è una sola persona sana! La nuova edizione del Manuale per la classificazione dei disturbi mentali (DSM-5), ha destato molto allarme tra gli stessi psichiatri per il possibile massiccio incremento delle diagnosi, dato che comuni disturbi somatici sono stati classificati come malattie mentali e conseguentemente trattabili con farmaci psicoattivi. Frances: BMJ 2013 17 18 Un farmaco per ogni problema Soluzioni semplici per problemi complessi 9.9.2013 28.12.2012 12.1.2015 21.3 2015 Dopo otto settimane, l esperimento ha dimostrato che sotto l effetto della memantina gli effetti da shoppingmania dimezzavano le ore spese nei negozi (prima le ore spese nel loro passatempo preferito erano 38 alla settimana) e facevano molto meno acquisti, senza soffrire di alcun effetto collaterale. Sfortunatamente è stato scoperto un nuovo farmaco che può seriamente inibire lo shopping compulsivo 19 20 5
CHE FARE? Il ritorno al paziente: l arte di curare Il progetto Fare di più non significa fare meglio Caserta, 22-25 marzo 2015 Antonio Bonaldi - Presidente di Slow medicine 21 22 Modello culturale: biomedico - riduzionista Conseguenze sui processi di assistenza La malattia è un problema biologico Paradigma riduzionista La spiegazione dei fenomeni è racchiusa nelle proprietà degli elementi di cui sono costituiti e dai rapporti lineari di causa-effetto attraverso cui sono collegati. Le cure sono affidate a specialisti che confinano l interesse sulla malattia e sui singoli organi interessati. Eccesso di dettagli di natura tecnica PER FAVORE NON SPRECATE IL TEMPO DEL MEDICO CON DOMANDE L uomo - macchina Moltiplicazione degli interventi e frammentazione delle cure tra specialisti L interesse è concentrato sullo studio dei meccanismi fisiopatologici e molecolari delle malattie e verso lo sviluppo di tecnologie per la diagnosi delle malattie e il controllo dei sintomi. Eccesso di fiducia nelle tecnologie e scarsa attenzione alla persona, alle relazioni e al contesto Concentrazione delle cure in ospedale 23 24 6
Concezione sistemica della salute Dai sistemi lineari ai sistemi complessi Riallineare scienza e umanesimo L interazione paziente - curante - contesto L approccio riduzionista ha raggiunto grandi successi ma ha alimentato l ignoranza su ambiti importanti per la cura e la salute: aspetti di contesto, di relazione e di comunicazione. La cura si avvale di ciò che è scientifico ( evidence-based ), ma deve tener conto anche di ciò che scientifico non è: sentimenti, valori, emozioni, piaceri, stati d animo, aspettative, preferenze. La maggior parte dei problemi sono: multidimensionali, carichi di valori, ambigui, instabili, aperti e non risolvibili una volta per sempre. Mentre progredisce la conoscenza delle parti, si aggrava la nostra ignoranza del tutto Edgard Morin Contesto di cura, empatia, rispetto, aspettativa di un beneficio, speranza di guarire, svolgono un ruolo cruciale nella cura e agiscono in modo indipendente dal principio attivo che viene somministrato (effetto placebo). Certo, che funzionano! Hai qualche altra stupida domanda? 25 26 Sapere scientifico e voce della vita Riconoscere i limiti della scienza Niente per me senza di me COMPETENZE DEL MEDICO Know - what COMPETENZE DEL PAZIENTE Know - how Diagnosi Esperienza della malattia Eziologia Circostanze sociali Prognosi Attitudine al rischio Opzioni terapeutiche Valori Probabilità di successo Preferenze Coulter A: No decision about me without me. The king s Fund 2011 LE DECISIONI DEVONO ESSERE PARTECIPATE E CONDIVISE: SCELGA, TESTA O CROCE? Medicina, scienza esatta? Molti professionisti hanno imparato che nella pratica clinica conta solo ciò che è acquisito attraverso studi scientifici. Tuttavia, molti aspetti della cura non sono indagabili con il metodo scientifico e una buona parte di ciò che riguarda le malattie (come insorgono e come si curano) resta ignoto. La gente è portata a credere che la medicina non abbia limiti e che la mancata risposta sia dovuta all incompetenza del professionista. COME SI PUÒ BEN VEDERE DAL SUO DNA, LEI È UNA PERSONA CHE SPRIGIONA GIOIA DI VIVERE. Per passare dal trattamento della malattia alla cura della persona é essenziale che tra paziente e professionista s instauri un rapporto di ascolto, interazione e fiducia. 27 28 7
L arte di non prescrivere Torino 2010: nasce Slow Medicine Gestire l incertezza e la non conoscenza Di fronte ai problemi per i quali la medicina non ha risposte scientifiche, il medico scienziato si trova disarmato e costretto a ricorre all unico strumento che gli hanno insegnato ad utilizzare: prescrivere esami, visite e farmaci. Una rete slow Un associazione Oltretutto, la sua cultura scientifica, gli impedisce di utilizzare un potente strumento di sollievo e di guarigione: l effetto placebo. Un libro Ci sono patologie che non ci insegnano all Università. Penso che lei abbia proprio una di queste. Facciamo, comunque, un po di esami. Un sito Choosing Wisely International Working Group Un gruppo Facebook 29 30 Il manifesto di Slow medicine Fare di più non significa fare meglio Per una medicina sobria, rispettosa e giusta Sandra Vernero Per contrastare l'eccessivo utilizzo di esami diagnostici e di trattamenti che rischiano di essere più dannosi che utili, nel 2012, Slow medicine avvia il progetto "Fare di più non significa fare meglio. Il progetto è analogo a quello lanciato da Choosing Wisely, negli USA. 31 32 8
Come nasce l idea di Choosing Wisely - 2010 Le prime Top 5 lists - 2011 Nel 2011 un gruppo di lavoro composto da medici di famiglia, internisti e pediatri, pubblica una prima lista di 12 procedure la cui esecuzione non porta benefici alla salute dei pazienti ma li espone a potenziali rischi. indagini radiologiche per la lombalgia, densitometria ossea per donne di età inferiore a 65 anni, antibiotici per la sinusite, ECG o esami di laboratorio annuali. L adozione delle raccomandazioni potrebbe far risparmiare 5 miliardi di $ all anno. Arch Intern Med 2011 33 34 Parte il progetto Choosing Wisely - 2012 Fare di più non significa fare meglio FNOMCeO Il progetto si propone di incoraggiare il dialogo con i pazienti allo scopo di discutere con loro benefici e rischi dei trattamenti proposti e aiutarli a decidere tenendo conto che fare di più non significa sempre fare meglio. Le società scientifiche, in base alle migliori conoscenze disponibili, si impegnano a definire 5 procedure mediche, di uso corrente che espongono i pazienti a possibili effetti dannosi. Cosa prevede Ogni società scientifica individua una lista di cinque procedure che: sono effettuate comunemente in Italia; non apportano benefici significativi ai pazienti; possono esporre i pazienti al rischio di subire effetti dannosi. Le procedure sono oggetto di aperto dialogo tra medico e paziente per favorire l adozione di scelte informate e consapevoli. 35 36 9
30 Società hanno aderito al progetto L impegno della FNOM per il progetto Pratiche definite e pubblicate 1. Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica - ADI 2. Associazione Italiana di Medicina Nucleare - AIMN 3. Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica - AIRO 4. Associazione Medici Diabetologi AMD 5. Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri - ANMCO 6. Associazione per un assistenza appropriata in ostetricia e ginecologia - ANDRIA 7. Collegio Italiano dei Primari Medici Oncologi Ospedalieri - CIPOMO 8. Cochrane Neurological Field - CNF 9. Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti - FADOI 10. Società Italiana di Allergologia, Asma e Immunologia Clinica SIAAIC 11. Società Italiana di Allergologia e Immunologia pediatrica - SIAIP 12. Società Italiana di Genetica Umana - SIGU 13. Società Italiana di Medicina Generale - SIMG 14. Società Italiana di Radiologia Medica SIRM Adesione al progetto 1. Associazione Culturale Pediatri - ACP 2. Associazione Dermatologi Ospedalieri Italiani - ADOI 3. Associazione Italiana di Neuroradiologia - AINR 4. Associazione Medici Endocrinologi - AME 5. Associazione Nazionale dei Medici delle Direzioni Ospedaliere - ANMDO 6. Collegio Italiano dei Primari di Chirurgia Vascolare 7. Coordinamento Medici Legali Azienda Sanitarie - COMLAS 8. Federazione Italiana Medici Pediatri - FIMP 9. ISDE - Medici per l Ambiente 10. Società Italiana di Cure Palliative - SICP 11. Società Italiana di Medicina di Laboratorio - SIMeL 12. Società Italiana di Nefrologia 13. Altre Società scientifiche di IPASVI tra cui ANIARTI e AISLEC 14. Associazione italiana Fisioterapisti 15. Società Italiana di Pedagogia Medica - SIPeM 16. Società scientifiche di IPASVI: AICO, AIOSS, AIUC, ANIMO 37 38 Qualche esempio di pratiche a rischio Esempio di scheda per professionisti Società Italiana di Radiologia Medica (SIRM) Non eseguire la risonanza magnetica (RM) del rachide lombosacrale in caso di lombalgia nelle prime sei settimane, in assenza di segni/sintomi di allarme (red flags). Collegio Italiano Primari di Oncologia Medica - Green Oncology Non prescrivere marker tumorali sierici in corso di processo diagnostico o per la stadiazione dei tumori. Cochrane Neurological Field Non usare le benzodiazepine o altri ipnotici negli anziani, come prima scelta nell insonnia. Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) Non prescrivere antibiotici a pazienti affetti da infezioni acute delle vie respiratorie superiori, con esclusione dei pazienti a rischio... Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) Non richiedere prova elettrocardiografica da sforzo per screening di cardiopatia ischemica in pazienti asintomatici, senza fattori di rischio coronarico. IPASVI - Federazione Italiana Collegi Infermieri Non utilizzare in modo improprio dispositivi di raccolta per stomie con placca convessa. (AIOSS) 39 40 10
Esempio di scheda per cittadini Choosing Wisely International Il progetto Fare di più non significa fare meglio è parte del movimento Choosing Wisely Internazional costituitosi ad Amsterdam l 11-12 giugno 2014, nel corso dell International Roundtable on Choosing Wisely. 1. USA 2. Canada 3. Olanda 4. Italia 5. Regno Unito 6. Germania 7. Danimarca 8. Svizzera 9. Giappone 10. Australia 11. Nuova Zelanda 41 42 Ricondurre le attese alla realtà La morte è inevitabile La maggior parte delle malattie gravi sono inguaribili Gli antibiotici non servono per l influenza Le protesi dell anca ogni tanto si rompono Gli ospedali sono luoghi pericolosi I farmaci hanno anche effetti collaterali Molti trattamenti danno benefici marginali e parecchi non funzionano affatto Gli screening danno anche risultati falsi positivi e falsi negativi Ci sono modi migliori di spendere i soldi che acquistando tecnologia medica Smith R: BMJ 1999 43 11