MODULO A - Istanza Autodichiarazione Bollo da 14,62 SPETT.LE COMUNE DI BAGNO A RIPOLI AREA AFFARI GENERALI UFFICIO GARE Piazza della Vittoria n.1 50012 BAGNO A RIPOLI OGGETTO: Richiesta di inserimento nell elenco di operatori economici da interpellare nella procedura negoziata per l affidamento, mediante cottimo fiduciario, del SERVIZIO DI MANUTENZIONE ORDINARIA DELLA RETE STRADALE COMUNALE. CIG. n 4348103819. certificazione sostitutiva ai sensi D.P.R. 445/2000 e autodichiarazione del possesso dei necessari requisiti speciali e generali. Il sottoscritto nato a... Il residente a.in... In qualità di: (contrassegnare la casella che interessa) Legale Rappresentante Procuratore,come da procura generale /speciale in data.. a rogito Notaio...rep.n del... dell IMPRESA SINGOLA..... del CONSORZIO TRA SOC.COOP.DI PROD. E LAVORO ( Art.34- lett.b del D.Lgs.163/06).. del CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE ( Art. 34, lett.b del D.Lgs. 163/06) 1
... del CONSORZIO STABILE (Art. 34,lett c del D.Lgs. 163/06 )... dell IMPRESA ( barrare il quadratino che interessa )......... Codice Fiscale/Partita IVA. in qualità di capogruppo-mandataria, in associazione temporanea costituenda di cui all art.34,lett.d) del D.Lgs. 163/06 ) con: 1... in qualità di mandante in associazione temporanea costituenda con: 2.......... in qualità di mandataria in costituendo consorzio ordinario di cui all art.34,lett e) ed f)del D.Lgs. 163/06 con: 3 1 Indicare la denominazione di tutti i soggetti componenti il raggruppamento, inclusa la richiedente. 2 Indicare la denominazione di tutti i soggetti componenti il raggruppamento, inclusa la richiedente. 3 Indicare la denominazione di tutti i soggetti componenti il consorzio, inclusa la richiedente. 2
in qualità di consorziata mandante in costituendo consorzio ordinario di cui all art.34,lett e) ed f)del D.Lgs. 163/06 con: 4... presa visione dell avviso pubblico per la formazione di un elenco nel cui ambito selezionare gli operatori economici da invitare alla procedura negoziata in oggetto, CHIEDE L'INSERIMENTO IN DETTO ELENCO A tal fine, comunica -di eleggere domicilio, per le comunicazioni inerenti la presente procedura in 5 :... -che il proprio indirizzo di posta elettronica è :. -che il proprio indirizzo di posta elettronica certificata (PEC ) è: -che il numero di fax attivo è : che autorizza l'utilizzo del fax in sostituzione dell'invio delle comunicazioni con gli altri mezzi sopra indicati, impegnandosi sin d'ora a comunicare eventuali disguidi; oppure (barrare una delle due caselle) che non autorizza l'utilizzo del fax in sostituzione dell'invio delle comunicazioni con gli altri mezzi sopra indicati. Ai fini dell'eventuale verifica della regolarità contributiva -che l impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative : INPS:sede di matricola n.. sede di.matricola n INAIL:sede di.. codice n... 4 Indicare la denominazione di tutti i soggetti componenti il consorzio, inclusa la richiedente. 5 Inserire l'indirizzo soltanto se diverso da quello della sede legale 3
Sede di codice n.. CASSA EDILE DI. codice n... (N.B : Specificare se trattasi di Cassa Edile Regionale o Provinciale.) (contrassegnare la casella che interessa ) -che l'impresa applica, nei confronti dei lavoratori dipendenti, il contratto collettivo nazionale e territoriale in vigore per il settore e per la zona nella quale si eseguono le prestazioni per il settore (contrassegnare la casella che interessa ) : Edile Industria Piccola e Media Impresa Edile Cooperazione Edile Artigianato Altro non Edile (specificare) -che l'impresa possiede la seguente dimensione aziendale: da 0 a 5 dip. da 6 a 15 dip. da 16 a 50 dip. da 51 a 100 dip. oltre ai sensi degli articoli 46 e 47,cc.1 e 2 del D.P.R 28/12/2000 n.445 Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del richiamato Testo Unico per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, oltre che delle conseguenze amm.ve previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici, DICHIARA 1)- che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio,Industria, Agricoltura Artigianato di... per la seguente attività... codice attività economica 6 ed attesta i seguenti dati : numero di iscrizione data di iscrizione... codice fiscale...partita iva... durata della ditta/data termine... forma giuridica: (contrassegnare la casella che interessa) impresa individuale società coop.a resp.limitata società in nome collettivo società coop.a resp.illimitata 6 Il codice corrisponde ai valori della classificazione delle attività economiche ISTAT 4
società in accomandita semplice per azioni società per azioni artigiane società a responsabilità limitata società in accomandita consorzio tra imprese consorzio stabile consorzio fra soc.coop.di prod.e lavoro - che i soggetti attualmente in carica, indicati all'art.38,c.1-lett.b) e c) del D.Lgs. 163/06 e ss.mm.ii sono: (indicare cognome e nome, data e luogo di nascita, residenza, carica rivestita, includendo anche se stesso, firmatario della presente 7 1)... nato a... il...e residente in... carica rivestita... 2)... nato a... il...e residente in... carica rivestita... 3)...nato a... il...e residente in... carica rivestita... 4)...nato a... il...e residente in... carica rivestita... 5)...nato a... il...e residente in... carica rivestita... -che i soggetti, indicati all'art.38, c.1 lett.b) e c) del D.Lgs. 163/06 e ss.mm.ii, cessati dalle cariche nell'anno antecedente la data di pubblicazione all'albo Pretorio Com.le dell'avviso cui fa riferimento la presente dichia- 7 Devono essere indicati: il titolare e i direttori tecnici, se trattasi di imprese individuali; tutti i soci e i direttori tecnici, se trattasi di società in nome collettivo; i soci accomandatari e i direttori tecnici,se trattasi di società in accomandita semplice; tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, i direttori tecnici,il socio unico ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se trattasi di altro tipo di società. Si precisa che per amministratori muniti di potere di rappresentanza si intendono non solo gli amministratori formalmente intesi, ma anche tutti quei soggetti che, nell'ambito della società o del consorzio, siano comunque titolari del potere di rappresentare l'operatore economico, ovvero di adottare autonomamente decisioni nell'interesse dello stesso o per lo stesso vincolanti, quali il Vice Presidente, i consiglieri delegati, gli institori, i procuratori speciali, in ragione dei poteri che siano ad essi in sostanza conferiti e che attengano, in realtà, alla gestione di affari sociali (cfr. sentenza C.di Stato del 31.08.2011 n.4892 ). 5
razione sono i seguenti (indicare gli stessi dati di cui al precedente punto): 8.. - che, in quanto cooperativa o costituente consorzio fra cooperative è iscritta nell Albo Generale della cooperazione (cancellare se non sussiste l'ipotesi) Requisiti di ordine generale -che nell'impresa, i soggetti attualmente in carica e quelli cessati dalle cariche nell'anno antecedente la data di pubblicazione all' Albo Pretorio Com.le dell'avviso cui fa riferimento la presente dichiarazione, non si trovano in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento degli appalti di lavori pubblici previste dall'art. 38 del D.Lgs. 163/06 e ss.mm.ii. o da altre disposizioni di legge vigenti. Requisiti di qualificazione 1. capacità economica e finanziaria (art. 41 del D.Lgs. n. 163/06 e ss.mm.ii.): si dichiara che il fatturato medio complessivo realizzato dall'impresa nell ambito di applicazione del servizio oggetto di gara, (negli ultimi tre esercizi non inferiore a 88.400,00 per ciascun anno) è stato il seguente: 2. capacità tecnica e professionale (art. 42 D. Lgs. 163/06 e ss.mm.ii.): 8 Vedi nota7 a) si presenta elenco dei principali servizi analoghi prestati nell'ultimo triennio con l indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati, dei servizi stessi : b) si dichiara di disporre alla data della gara, la seguente dotazione minima di personale e di attrezzature (c. 1 lettera h. art 42 cit.): n. 1 direttore tecnico n. 6 operatori specializzati/qualificati per l'esecuzione degli interventi di manutenzione stradale; n. 1 Escavatore, n. 1 pala gommata, n. 1 minipala, n. 1 miniescavatore, n. 2 autocarri di 6
varia portata, 1 autocarro con braccio-gru sollevatore; attrezzature per ripristini stradali quali: compattatore meccanico, piastra vibrante, rullo compattatore, lancia spargi emulsione bituminosa, sega circolare tagliasfalto, generatore di corrente, vibrofinitrice; segnaletica stradale a norma del D.Lgs. 285/92, DPR 495/92, Direttiva Ministero Lavori Pubblici del 24/10/2000 e Decreto Ministero delle infrastrutture e dei trasporti del 10/07/2002; impianto semaforico mobile c) si dichiara che la disponibilità della dotazione minima di personale e di attrezzature, richiesta per le necessità derivanti dal contenuto del presente servizio, sarà assicurata per tutta la durata del contratto, e comunque le attrezzature in caso di loro inefficienza e/o vetustà dovranno essere opportunamente sostituite. ATTESTA -di essere informato di quanto previsto dall art. 13 del D.Lgs. 196/03 e s.m. e di prestare il proprio consenso al trattamento, anche con strumenti informatici, dei dati forniti e raccolti per le finalità connesse esclusivamente alla presente procedura. Data... TIMBRO IMPRESA E SOTTOSCRIZIONE La presente, a pena di non ammissione dell istanza: -deve essere debitamente sottoscritta e corredata da fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore; -deve essere rilasciata da ciascun soggetto partecipante al raggruppamento/consorzio ordinario, in caso di imprese temporaneamente riunite o consorziate; N.B. Qualora fosse necessario aggiungere o integrare alcuna delle dichiarazioni, si invita ad allegare al presente modello ulteriori fogli, debitamente sottoscritti dal dichiarante 7