Marca da bollo 16,00 ALLEGATO A ISTANZA PER L ISCRIZIONE ALL ELENCO APERTO DEGLI OPERATORI ECONOMICI PER L AFFIDAMENTO DI LAVORI, SERVIZI, FORNITURE ED INCARICHI PROFESONALI MEDIANTE AFFIDAMENTO DIRETTO O PROCEDURA NEGOZIATA AI SEN DELL ART. 31 COMMA 8, DELL ART. 36 COMMA 2 LETT. a), b), c), DELL ART. 63, DELL ART. 157 COMMA 2 E DELL ART. 163 DEL D. LGS. 50/2016. Spett. le COMUNE DI PANICALE Via P. Vannucci, 1 06064 PANICALE (PG) Il sottoscritto... nato il... a... C.F.... residente a... indirizzo... in qualità di... dell impresa/studio... con sede in... con Cod. Fisc. P. IVA n.... telefono... fax... cellulare... mail... PEC... iscritto nel registro della Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura per attività rientrante in quella oggetto del presente elenco... della Provincia di...... iscritto all Albo/Ordine... della Provincia di... al numero... dal... C H I E D E l iscrizione all Elenco aperto Operatori Economici per l'affidamento di Lavori, Servizi (compresi i servizi di architettura e ingegneria) e Forniture sotto soglia ai sensi dell'art. 36 comma 2 lett. a) e b) del D. Lgs. 50/2016. A tal fine: DICHIARA ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, quanto segue:
LAVORI (indicare la/le categorie per cui si richiede l iscrizione apponendo una crocetta nella prima colonna): CATEGORIA CAT. GENERALE DESCRIZIONE NTETICA QUALIFICAZIONE OG1 OG2 OG3 OG4 Edifici civili e industriali Restauro e manutenzione dei beni immobili sottoposti a tutela Strade, autostrade, ponti, viadotti, ferrovie Opere d arte nel sottosuolo. Costruzione, manutenzione o ristrutturazione di immobili e lavori edili di qualunque genere, completi delle necessarie strutture Svolgimento di lavorazioni specialistiche necessarie a recuperare, trasformare, ripristinare, sottoporre a manutenzione immobili di interesse storico Costruzione, manutenzione, ristrutturazione strade, marciapiedi, ecc., completi di ogni opera connessa, complementare e accessoria Costruzione, manutenzione, ristrutturazione mediante l impiego di specifici mezzi, di interventi in sotterraneo che siano necessari per mobilità su «gomma» e su «ferro», completi di ogni opera connessa, complementare o accessoria (gallerie naturali, trafori, passaggi sotterranei, tunnel) OG5 Dighe Costruzione, manutenzione, ristrutturazione di interventi necessari alla raccolta di acqua da effettuare per qualsiasi motivo, localizzati su corsi d acqua e bacini interni, completi di tutti gli impianti elettromeccanici, meccanici, elettrici, telefonici ed elettronici necessari Comprende le dighe realizzate con qualsiasi tipo di materiale OG6 OG7 Acquedotti, gasdotti, oleodotti, opere di irrigazione e di evacuazione Opere marittime e lavori di dragaggio Costruzione, manutenzione, ristrutturazione di interventi a rete necessari per attuare il servizio idrico integrato, completi di ogni opera connessa, complementare o accessoria (es. opere di captazione delle acque, impianti di potabilizzazione, acquedotti, torri piezometriche, impianti di sollevamento, serbatoi interrati o sopraelevati, rete di distribuzione all utente finale, cunicoli attrezzati, fornitura e posa in opera delle tubazioni, fognature con qualsiasi materiale, trattamento delle acque reflue prima della loro immissione nel ciclo naturale delle stesse, gasdotti, oleodotti) Costruzione, manutenzione, ristrutturazione di interventi puntuali comunque realizzati, in acque dolci e salate, che costituiscono terminali per la mobilità su «acqua» ovvero Pag. 2 di 15
OG8 OG9 OG10 Opere fluviali, di difesa, di sistemazione idraulica e di bonifica Impianti per la produzione di energia elettrica Impianti per la trasformazione alta/media tensione e per la distribuzione di energia elettrica in corrente alternata e continua ed impianti di pubblica illuminazione opere di difesa del territorio (es. porti, moli, banchine, pennelli, piattaforme, pontili, difese costiere, scogliere, condotte sottomarine, bocche di scarico nonché lavori di dragaggio in mare aperto o in bacino e quelli di protezione contro l erosione delle acque dolci o salate) Costruzione, manutenzione, ristrutturazione di interventi occorrenti per la sistemazione di corsi d acqua naturali o artificiali nonché per la difesa del territorio dai suddetti corsi d acqua (es. canali navigabili, bacini di espansione, sistemazioni di foci, consolidamento delle strutture degli alvei dei fiumi e dei torrenti, argini di qualsiasi tipo, sistemazione e regimentazione idraulica delle acque superficiali, opere di diaframmatura dei sistemi arginali, traverse per derivazioni e opere per la stabilizzazione dei pendii) Costruzione, manutenzione, ristrutturazione degli interventi puntuali che sono necessari per la produzione di energia elettrica, completi di ogni connessa opera muraria, complementare o accessoria (es. centrali idroelettriche ovvero alimentate da qualsiasi tipo di combustibile) Costruzione, manutenzione, ristrutturazione degli interventi a rete che sono necessari per la distribuzione ad alta e media tensione e per la trasformazione e distribuzione a bassa tensione all utente finale di energia elettrica (es. centrali e cabine di trasformazione, tralicci necessari per il trasporto e la distribuzione di qualsiasi tensione, fornitura e posa in opera di cavi elettrici per qualsiasi numero di fasi su tralicci o interrati, fornitura e posa in opera di canali attrezzati e dei cavi di tensione e impianti di pubblica illuminazione su porti, viadotti, gallerie, strade, autostrade ed aree di parcheggio) OG11 Impianti tecnologici Fornitura, installazione, gestione e manutenzione di un insieme di impianti tecnologici tra loro coordinati ed interconnessi funzionalmente, non eseguibili separatamente, di cui alle categorie di opere specializzate individuate con l acronimo OS 3, OS 28 e OS 30 OG12 Opere ed impianti di bonifica e protezione ambientale Esecuzione di opere puntuali o a rete per la realizzazione della bonifica e della protezione ambientale (es. discariche, Pag. 3 di 15
OG13 Opere di ingegneria naturalistica impermeabilizzazione con geomembrane dei terreni, bonifica di materiali pericolosi, impianti di rilevamento e telerilevamento) Costruzione, manutenzione, ristrutturazione di opere necessarie alla difesa del territorio ed al ripristino della compatibilità fra «sviluppo sostenibile» ed ecosistema (es. processi di recupero naturalistico, botanico e faunistico, conservazione e recupero del suolo, eliminazione del dissesto idrogeologico, opere per la stabilità dei pendii, riforestazione, lavori di sistemazione agraria e opere per la vegetazione di scarpate stradali, ferroviarie, cave e discariche) OS1 Lavori in terra Scavo, ripristino e modifica di volumi di terra, realizzati con qualsiasi mezzo e qualunque sia la natura del terreno da scavare o ripristinare: vegetale, argilla, sabbia, ghiaia, roccia OS2A OS2B OS3 OS4 OS5 Superfici decorate di beni immobili del patrimonio culturale e beni culturali mobili di interesse storico, artistico, archeologico ed etnoantropologico Beni culturali mobili di interesse archivistico e librario Impianti idrico -sanitario, cucine, lavanderie Impianti elettromeccanici trasportatori Impianti pneumatici e antintrusione Restauro, manutenzione ordinaria e straordinaria di superfici decorate di beni immobili del patrimonio culturale, manufatti lapidei, dipinti murali, dipinti su tela, dipinti su tavola o su altri supporti, stucchi, mosaici, intonaci dipinti e non dipinti, manufatti polimaterici, manufatti in legno policromi e non policromi, manufatti in osso, in avorio, in cera, manufatti ceramici e vitrei, manufatti in metallo e leghe, materiali e manufatti in fibre naturali e artificiali, manufatti in pelle e cuoio, strumenti musicali, strumentazioni e strumenti scientifici e tecnici Restauro, manutenzione ordinaria e straordinaria di manufatti cartacei e pergamenacei, di materiale fotografico e di supporti digitali Fornitura, montaggio, manutenzione o ristrutturazione di impianti idrosanitari, di cucine, di lavanderie, del gas ed antincendio, completi di ogni connessa opera muraria, complementare o accessoria Fornitura, montaggio e manutenzione o ristrutturazione d impianti trasportatori, ascensori, scale mobili, di sollevamento e di trasporto completi di ogni connessa opera muraria, complementare o accessoria Fornitura, montaggio e manutenzione o ristrutturazione di impianti pneumatici e di impianti Pag. 4 di 15
OS6 OS7 OS8 OS9 OS10 OS11 OS12A OS12B OS13 OS14 Finiture di opere generali in materiali lignei, plastici, metallici e vetrosi Finiture di opere generali di natura edile e tecnica Opere di impermeabilizzazione Impianti per la segnaletica luminosa e la sicurezza del traffico Segnaletica stradale non luminosa Apparecchiature strutturali speciali Barriere stradali di sicurezza Barriere paramassi, fermaneve e simili Strutture prefabbricate in cemento armato Impianti di smaltimento e recupero dei rifiuti antintrusione, completi di ogni connessa opera muraria, complementare o accessoria Fornitura e posa in opera, manutenzione e ristrutturazione di carpenteria e falegnameria in legno, di infissi interni ed esterni, di rivestimenti interni ed esterni, di pavimentazioni di qualsiasi tipo e materiale e di altri manufatti in metallo, legno, materie plastiche e materiali vetrosi e simili Costruzione, manutenzione o ristrutturazione di murature e tramezzature di qualsiasi tipo, comprensive di intonacatura, rasatura, tinteggiatura, verniciatura, e simili nonché fornitura e posa in opera, manutenzione o ristrutturazione di opere generali quali isolamenti termici e acustici, controsoffittature e barriere al fuoco Fornitura, posa in opera e ristrutturazione delle opere di impermeabilizzazione con qualsiasi materiale e simili Fornitura e posa in opera, manutenzione sistematica o ristrutturazione di impianti automatici per la segnaletica luminosa e la sicurezza del traffico stradale, ferroviario, metropolitano o tranviario Fornitura, posa in opera, manutenzione o ristrutturazione nonché esecuzione della segnaletica stradale non luminosa, verticale, orizzontale e complementare Fornitura, posa in opera, manutenzione o ristrutturazione di dispositivi strutturali (es. giunti di dilatazione, apparecchi di appoggio, dispositivi antisismici per ponti e viadotti stradali e ferroviari Fornitura, posa in opera, manutenzione o ristrutturazione dei dispositivi quali barriere, attenuatori d urto, recinzioni e simili, finalizzati al contenimento ed alla sicurezza del flusso veicolare stradale Fornitura, posa in opera e manutenzione o ristrutturazione delle barriere paramassi e simili, finalizzata al contenimento ed alla protezione dalla caduta dei massi e valanghe, inclusi gli interventi con tecniche alpinistiche Produzione in stabilimento industriale e montaggio in opera di strutture prefabbricate in cemento armato normale o precompresso Costruzione e manutenzione ordinaria e straordinaria di impianti di termodistruzione dei rifiuti e connessi sistemi di trattamento dei fumi e di recupero dei materiali NO NO Pag. 5 di 15
OS15 OS16 OS17 OS18A OS19 OS20A OS20B OS21 OS22 OS23 Pulizia di acque marine, lacustri, fluviali Impianti per centrali di produzione energia elettrica Linee telefoniche ed impianti di telefonia Componenti strutturali in acciaio Impianti di reti di telecomunicazione e di trasmissione dati Rilevamenti topografici Indagini geognostiche Opere strutturali speciali Impianti di potabilizzazione e depurazione Pulizia con particolari mezzi tecnici speciali di qualsiasi tipo di acqua ed il trasporto del materiale di risulta Costruzione, manutenzione o ristrutturazione di impianti ed apparati elettrici a servizio di qualsiasi centrale di produzione di energia elettrica Fornitura, montaggio e manutenzione o ristrutturazione di linee telefoniche esterne ed impianti di telecomunicazioni ad alta frequenza, completi di ogni connessa opera muraria Produzione in stabilimento e montaggio in opera di strutture in acciaio Fornitura, montaggio e manutenzione o ristrutturazione di impianti di commutazione per reti pubbliche o private, locali o interurbane, di telecomunicazione per telefonia, telex, dati e video su cavi in rame, su cavi in fibra ottica, su mezzi radioelettrici, su satelliti telefonici, radiotelefonici, televisivi e reti di trasmissione dati e simili, completi di ogni connessa opera muraria Esecuzione di rilevamenti topografici speciali richiedenti mezzi e specifica organizzazione imprenditoriale Esecuzione di indagini geognostiche ed esplorazioni del sottosuolo con mezzi speciali, anche ai fini ambientali, compreso il prelievo di campioni di terreno o di roccia e l esecuzione di prove in situ Costruzione di opere destinate a trasferire i carichi di manufatti poggianti su terreni non idonei a reggere i carichi stessi, di opere destinate a conferire ai terreni caratteristiche di resistenza e di indeformabilità, di opere per rendere antisismiche le strutture esistenti e funzionanti (es. esecuzione di pali di qualsiasi tipo, di sottofondazioni, di palificate e muri di sostegno speciali, di ancoraggi, di pozzi, di opere per garantire la stabilità dei pendii e di lavorazioni speciali per il prosciugamento, l impermeabilizzazione ed il consolidamento di terreni) Costruzione, manutenzione o ristrutturazione di impianti di potabilizzazione delle acque e di depurazione di quelle reflue, compreso il recupero del biogas e la produzione di energia elettrica, completi di ogni connessa opera muraria, complementare o accessoria, puntuale o a rete Demolizione di opere Smontaggio di impianti industriali e demolizione completa di edifici con attrezzature speciali NO Pag. 6 di 15
OS24 Verde e arredo urbano ovvero con uso di esplosivi, taglio di strutture in cemento armato e demolizioni in genere, compresa la raccolta dei materiali di risulta, la loro separazione e l eventuale riciclaggio nell industria dei componenti Costruzione, montaggio e manutenzione di elementi non costituenti impianti tecnologici per consentire un miglior uso della città nonché la realizzazione e la manutenzione del verde urbano OS25 Scavi archeologici Scavi archeologici e le attività strettamente connesse OS26 Pavimentazioni e Costruzione, manutenzione o ristrutturazione di sovrastrutture pavimentazioni realizzate con materiali speciali particolari, naturali o artificiali (es. piste OS27 OS28 OS29 OS30 OS31 Impianti per la trazione elettrica Impianti termici e di condizionamento Armamento ferroviario Impianti interni elettrici, telefonici, radiotelefonici, e televisivi Impianti per la mobilità sospesa aeroportuali) Fornitura, posa in opera e manutenzione sistematica o ristrutturazione degli impianti per la trazione elettrica di qualsiasi ferrovia, metropolitana o linea tranviaria (es. centrali e cabine di trasformazione, tralicci, fornitura e posa in opera dei cavi elettrici, fornitura e posa in opera dei canali attrezzati e dei cavi di tensione nonché di tutti gli impianti elettromeccanici, elettrici, telefonici ed elettronici) Fornitura, montaggio e manutenzione o ristrutturazione di impianti termici e di impianti per il condizionamento del clima, qualsiasi sia il loro grado di importanza, completi di ogni connessa opera muraria Fornitura, posa in opera e manutenzione sistematica o ristrutturazione dei binari per qualsiasi ferrovia, metropolitana o linea tranviaria nonché degli impianti di frenatura e automazione per stazioni di smistamento merci Fornitura, montaggio e manutenzione o ristrutturazione di impianti elettrici, telefonici, radiotelefonici, televisivi nonché di reti di trasmissione dati e simili, completi di ogni connessa opera muraria Fornitura, montaggio e manutenzione o ristrutturazione di impianti e apparecchi di sollevamento e trasporto, completi di ogni connessa opera muraria OS32 Strutture in legno Produzione in stabilimenti industriali e montaggio in situ di strutture costituite di elementi lignei pretrattati OS33 Coperture speciali Costruzione e manutenzione di coperture particolari (es. tensostrutture, coperture geodetiche, copri-scopri, pannellate e simili) NO NO Pag. 7 di 15
OS34 OS35 Sistemi antirumore per infrastrutture di mobilità Interventi a basso impatto ambientale Costruzione, posa in opera, manutenzione e verifica acustica delle opere di contenimento del rumore di origine stradale o ferroviaria quali barriere in metallo calcestruzzo, legno vetro, o materiale plastico trasparente, biomuri, muri cellulari o alveolari nonché rivestimenti fonoassorbenti Costruzione e manutenzione di qualsiasi opera interrata mediante l utilizzo di tecnologie di scavo non invasive (es. perforazioni orizzontali guidate e non, risanamento, rinnovamento e sostituzione delle sottostrutture interrate ovvero di tecnologie per miniscavi superficiali per gli importi qui sotto indicati (indicare il/gli importi per cui si richiede l iscrizione apponendo una crocetta nella colonna di riferimento): IMPORTI PARI O INFERIORI A 40.000,00 IMPORTI DA 40.000,00 A 150.000,00 IMPORTI DA 150.000,00 FINO A 1.000.000,00 1. barrare la parte di riferimento: di essere in possesso dei requisiti di cui all art. 90 D.P.R. 207/2010 rapportati all importo e alla tipologia dei lavori per i quali si chiede l iscrizione (specificare): di aver eseguito nell ultimo quinquennio i seguenti lavori per la Pubblica Amministrazione: Anno Descrizione Lavori e Committente Importo IVA esclusa ( ) di aver sostenuto nell ultimo quinquennio per il personale dipendente il seguente costo complessivo: Anno Costo complessivo ( ) di disporre di adeguata attrezzatura tecnica, in particolare: Pag. 8 di 15
Oppure di essere in possesso di attestazione rilasciata da società di attestazione (SOA) di cui ai sopra citati decreti, regolarmente autorizzata, in corso di validità per le seguenti categorie e classifiche (allegare): Categoria D.P.R. 207/2010 Descrizione categ. Classifica I o superiore I o superiore I o superiore I o superiore I o superiore I o superiore I o superiore I o superiore di aver eseguito nell ultimo quinquennio i seguenti lavori per la Pubblica Amministrazione: Anno Descrizione Lavori e Committente Importo IVA esclusa ( ) Pag. 9 di 15
2. barrare la parte di riferimento: che l impresa NON possiede l abilitazione per le categorie dei lavori indicati nelle fattispecie di cui al D.M. 37/2008; oppure che l impresa possiede l abilitazione per le categorie dei lavori indicati nelle fattispecie di cui al D.M. 37/2008 (indicare le categorie apponendo una crocetta nella colonna di riferimento): Art. 1 lett. a) Impianti di produzione, di trasporto, di distribuzione e di utilizzazione dell energia elettrica all interno degli edifici a partire dal punto di consegna dell energia fornita dall ente distributore Art. 1 lett. b) Impianti radiotelevisivi ed elettronici in genere, antenne ed impianti di protezione da scariche atmosferiche Art. 1 lett. c) Impianti di riscaldamento e di climatizzazione azionati da fluido liquido, aeriforme, gassoso e di qualsiasi natura o specie Art. 1 lett. d) Impianti idrosanitari nonché di trasposto, di trattamento, di uso, di accumulo e di consumo di acqua all interno degli edifici a partire dal punto di consegna dell acqua fornita dall ente distributore Art. 1 lett. e) Impianti per il trasporto e l utilizzazione di gas allo stato liquido e aeriforme all interno degli edifici a partire dal punto di consegna del combustibile gassoso fornito dall ente distributore Art. 1 lett. f) Impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili Art. 1 lett. g) Impianti di protezione antincendio Pag. 10 di 15
SERVIZI E FORNITURE per gli importi fino a concorrenza della soglia comunitaria: di aver eseguito nell ultimo quinquennio i seguenti servizi/forniture per la Pubblica Amministrazione: Anno Descrizione e Committente Importo IVA esclusa ( ) di disporre di adeguata attrezzatura tecnica (descrizione dell'attrezzatura tecnica, con la precisazione delle misure adottate per garantire la qualità, nonché degli strumenti di studio e ricerca dell'impresa; indicazione dei tecnici e degli organi tecnici di cui l'impresa ha la disponibilità; eventuali certificazioni di legge e certificazioni volontarie rilasciate da organismi riconosciuti per la certificazione "Sistema Qualità"), in particolare: DICHIARA - che l Impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di.. per la seguente attività. e attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): o numero di iscrizione.. o data di iscrizione.. o durata della ditta / data termine.. o forma giuridica.. o sede legale o sede operativa.. o recapito corrispondenza. o tipo impresa (barrare la parte di riferimento): i. impresa; ii. lavoratore autonomo; o di essere regolarmente iscritto (se cooperativa o consorzio di cooperative, barrare la casella di interesse e riportare i dati di iscrizione): Pag. 11 di 15
iii. iv. Albo Nazionale delle Società Cooperative Albo Regionale Cooperative Sociali (se istituito) - che l Impresa: o non rientra nei motivi di esclusione di cui all art. 80 del D. Lgs. 50/2016; o non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; o non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della Legge n. 55 del 19/03/1990; o non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; o non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la Legislazione Italiana o quella dello Stato in cui l impresa è stabilita; o non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti nell anno precedente la data di pubblicazione del presente bando risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; oppure dichiara che presso l Osservatorio esistono le seguenti annotazioni: o non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la Legislazione Italiana o dello Stato in cui l impresa è stabilita; - che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della Legge n. 1423 del 27/12/1956 o di una delle cause ostative previste dall art. 10, comma 3, della Legge n. 575 del 31/05/1965, o che, anche in assenza di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice di Procedura Penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D. L. n. 152 del 13/05/1991, convertito con modificazioni dalla Legge n. 203 del 12/07/1991, non risulti aver denunciato i fatti all Autorità Giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4, comma 1, della Legge n. 689 del 24/11/1981 (tale circostanza deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nell anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal Procuratore della Repubblica procedente all Autorità di cui all art. 6, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell Osservatorio); - (barrare la parte di riferimento): i. che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 C.P.P., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; e comunque non è stata pronunciata nei propri confronti sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più Pag. 12 di 15
ii. reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, par. 1, direttiva CE 2004/18; che nei propri confronti sono state pronunciate le seguenti condanne (indicare anche le eventuali condanne per le quali si benefici della non menzione, art. 80 del D. Lgs. 50/2016): - (solo per le società) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. n. 231 dell 08/06/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14, comma 1, del D. Lgs. 81/2008; - che nei propri confronti non sono state applicate la sospensione o la decadenza dell attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; - di (barrare la parte di riferimento): i. non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; ii. trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede) - di osservare all interno della propria azienda, gli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; - di attuare a favore dei lavoratori dipendenti, e se cooperative anche verso i soci, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti collettivi di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi; - che il C.C.N.L. applicato è (barrare e specificare): i. Edile; ii. altro: - che la dimensione aziendale è (barrare la parte di riferimento): i. da 0 a 5; ii. da 6 a 15; iii. da 16 a 50; iv. da 51 a 100; v. oltre 100; - attesta di mantenere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative: o o INAIL codice ditta. INAIL posizioni assicurative territoriali.. o o INPS matricola aziendale. INPS sede competente. o o INPS posizione contributiva individuale titolare/soci imprese artigiane. INPS sede competente. Pag. 13 di 15
o CASSA EDILE codice impresa. - dichiara (barrare la parte di riferimento): i. la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 68/1999 (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000); ii. la persistenza ai fini dell assolvimento degli obblighi di cui alla Legge 68/1999 della situazione certificata dalla originaria attestazione dell ufficio competente (nel caso di concorrente che occupa più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18/01/2000); - di essere iscritto / di non essere iscritto come Operatore Economico al Mercato Elettronico della P.A. (MePA) (cancellare la dichiarazione non corrispondente al proprio stato); - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. SERVIZI DI ARCHITETTURA E INGEGNERIA (indicare la/le categorie per cui si richiede l iscrizione apponendo una crocetta nella prima colonna): Edilizia scolastica Edilizia civile Edilizia edifici pubblici Strutture in cemento armato Strutture in acciaio Strutture in legno Impianti elettrici Impianti informatici Impianti idraulici Impianti termici Impianti acustici Infrastrutture per la mobilità Idraulica Paesaggio, Ambiente, Naturalizzazione, Agroalimentare, Zootecnica, Ruralità, Foreste Territorio e Urbanistica Sicurezza Cantieri Geologi Geotecnici Laboratori materiali Collaudatori Consulenza Altro (specificare) Pag. 14 di 15
indicazione dell importo massimo dei servizi di progettazione, direzione lavori, coordinamento sicurezza, collaudi, ecc., eseguiti negli ultimi 10 esercizi finanziari: Anno Descrizione e committente Importo IVA esclusa DICHIARA - di non rientrare nei motivi di esclusione di cui all art. 80 del D. Lgs. 50/2016; - di essere iscritto all Albo/Ordine con abilitazione all esercizio della professione da almeno 5 anni alla data di pubblicazione dell avviso; - di non aver subito sanzioni disciplinari dal proprio Albo/Ordine; - di non essere interessati da cause ostative a contrarre con la Pubblica Amministrazione; - di non trovarsi in situazioni di incompatibilità, inconferibilità o conflitto di interessi con l Ente, come previsto dalla normativa e dal codice deontologico; - di non aver contenzioso in corso, giudiziale o stragiudiziale, con il Comune di Panicale; - di essere in regola con il pagamento di imposte, tasse e contributi assistenziali e previdenziali; - di essere in possesso di polizza assicurativa per la copertura della responsabilità della professione, con adeguati massimali per sinistro ed aggregato annuo; - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Lì, IL/I DICHIARANTE/I (timbro e firma leggibile e per esteso) Allegati: - copia fotostatica della Carta d Identità del/i dichiarante/i. Avvertenza: ai sensi del combinato disposto di cui agli artt. 21 e 28, comma 3, del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata del documento d identità di tutti i soggetti dichiaranti. Pag. 15 di 15