LA PREVENZIONE ORTODONTICA La prevenzione odontoiatrica a 360 - Corriere della salute La permuta come si svolge e con quale tempistica? La permuta dei denti (cioè la sostituzione dei denti da latte con quelli permanenti) è generalmente un evento che presenta grande variabilità individuale, molto di più di quanto succede nella dentizione da latte. Di norma verso i 6, 6 anni e mezzo gli incisivi centrali inferiori decidui lasciano il posto a quelli permanenti. Nello stesso periodo cominciano ad erompere i primi molari permanenti. Essi compaiono in fondo alla bocca, dietro ai denti da latte e non sostituiscono nessun dente. I denti da latte sono 20 e quelli permanenti sono 28 (escludendo i 4 denti del giudizio). Ne consegue che 8 denti definitivi, e cioè i molari, spunteranno senza dover aspettare la caduta di altri denti. E per questo motivo che spesso la mamma confonde i primi molari permanenti, che spuntano in fondo alla bocca, con denti da latte, pensando che i denti nuovi spuntino sostituendo denti già presenti. Questa credenza non è priva di conseguenze. In passato, in particolare quando c era una più alta prevalenza di carie ed i dentini da latte non venivano curati, non era infrequente visitare bambini dai 6 agli 8 anni con i primi molari permanenti già distrutti. Nel giro di 2 anni escono tutti gli incisivi (centrali e laterali) ed i primi molari permanenti. Segue un periodo di tranquillità e verso i 10 anni e mezzo i molaretti ed i canini da latte vengono rimpiazzati rispettivamente dai premolari e dai canini permanenti. Verso i 12,12 anni e mezzo con l uscita dei secondi molari permanenti la permuta è completata. - 1 -
Quanto dura la permuta? Questo fenomeno dura in media 6 anni inizia, cioè accompagna per così dire il bimbo, durante la scuola elementare per completarsi, di norma, entro i primi anni delle scuole medie (facendo un paragone con gli attuali cicli scolastici). Un aspetto da sottolineare perché spesso allarma le mamme è il tempo che intercorre tra la caduta del deciduo e l uscita del permanente che va, di media, dai 0 giorni ai 4-5 mesi. Due sono le settimane che intercorrono fra la caduta dell incisivo centrale inferiore da latte e l uscita del corrispettivo permanente ed è di un mese e mezzo la media del periodo di assenza di dente per gli incisivi laterali ed i canini sempre in questa arcata. All arcata superiore questi tempi minimo raddoppiano. Nel caso di arcate piccole, a volte l eruzione di questi denti si prolunga fino all anno e più. Ed i denti del giudizio? Per quanto riguarda i denti del giudizio essi meritano un discorso a parte. Il loro nome deriva dal fatto che la loro uscita dovrebbe avvenire al momento del conseguimento della maturità psicosomatica ossia verso i 18 anni. Tale accostamento non può essere più calzante. Tanto è difficile definire che cos è la maturità e quando si acquisisce, quanto fare previsioni sull eruzione di tali denti. Infatti non sempre erompono, rimanendo spesso ritenuti all interno dell osso, a volte addirittura non si formano neppure. Quando erompono,inoltre, non sempre trovano spazio a sufficienza per cui si posizionano in modo non corretto dando luogo a disturbi di varia natura. Da un punto di vista antropologico sono denti in via di sparizione, fondamentali quando l uomo sopravviveva tramite una masticazione efficace, di gran lunga meno importanti quando, nel corso dell evoluzione, sono cominciate a prevalere le funzioni intellettuali su quelle manuali. Infatti dall aspetto scimmiesco dell uomo di Neanderthal che aveva cervello piccolo e mandibole grandi (e quindi con spazio sufficiente per tutti i 32 denti) con l evoluzione si è passati all aspetto facciale attuale in cui la scatola cranica si è ingrandita per contenere un cervello più grande e le mandibole si sono rimpicciolite, assumendo la bocca un aspetto meno protruso. - 2 -
Cosa fare se il primo dentino esce storto? Mettere subito l apparecchio? I motivi più frequenti di allarme per le mamme nel primo periodo della permuta, cioè verso i 6-7 anni, quando spuntano gli incisivi inferiori sono 3: il primo dente che nasce storto, un dente che non esce un dente che spunta dietro al dente da latte Nel caso dell incisivo che spunta posteriormentea quello da latte, gli sforzi dei genitori, qualora ne avessero il coraggio, per togliere il dentino da latte sono spessissimo destinati al fallimento. Infatti se il dentino non dondola, rimane lì e non c è verso di rimuoverlo in alcun modo a meno che non si sia muniti di anestesia e pinza. Questo tipo di eruzione dipende dal fatto che gli incisivi inferiori maturano all interno dell osso in una posizione linguale rispetto alle radici dei corrispondenti denti da latte e non è raro che, durante il percorso di uscita, mantengano questa direzione più posteriore. In questa situazione occorre dapprima che il dentista rimuova il dentino deciduo e che si stimoli poi il bimbo a spingere con la punta della lingua il dente permanente affinchè vada ad occupare la sua naturale posizione. Capita,talora, che dopo l eruzione dei due incisivi inferiori centrali e la caduta dei 2 incisivi laterali da latte i corrispondenti denti permanenti non si facciano vedere. Normalmente fra la caduta dell incisivo laterale deciduo e la comparsa del corrispondente permanente passano 6 settimane. Dopo i 2 mesi significa che qualcosa non funziona e un occhio esperto noterà subito il problema che noi chiamiamo affollamento dentale. L affollamento è una situazione per cui i denti non si posizionano nelle proprie arcate allineati, ma si sormontano l uno all altro in modo più o meno cospicuo. Questo dipende dal fatto che non c è spazio sufficiente nell arcata. Pertanto un ritardo nell uscita di questo dente è spesso sinonimo di affollamento. In questo caso occorre rivolgersi al dentista affinchè, una volta diagnosticato il problema, predisponga gli interventi per recuperare lo spazio per quel dente. In un alta percentuale dei casi intervenire precocemente ( si parla tecnicamente di ortodonzia intercettiva) significa avere successo cioè riuscire ad allineare il dente in questione. In certi casi, quando cioè si ha a che fare con gravi forme di affollamento, la soluzione del problema sta nel dover estrarre alcuni denti per far posto agli altri. Per fare un esempio se in famiglia siamo in otto persone e si compra una cinquecento, quattro componenti dovranno stare fuori e così talora può capitare in bocche molto piccole in cui non c è verso che ci stiamo perfettamente allineati tutti e 28 i denti permanenti. Quando si parla di intervenire ortodonticamente precocemente non significa comunque dover sempre mettere l apparecchio perché esiste la possibilità, nei casi lievi soprattutto, di recuperare lo spazio restringendo gli altri denti da latte. E ovvio che queste decisioni devono essere prese dal dentista. E da ultimo se il dente cresce storto può trattarsi o di una semplice anomalia della sua uscita nel cavo orale che - 3 -
può risolversi spontaneamente oppure di un segno di affollamento. E utile che il dentista distingua la causa tranquillizzando, nel primo caso, e predisponendo l intervento terapeutico, nel secondo. Cosa sono le abitudini viziate? Cosa fare? Prima di parlare di abitudini viziate bisogna chiarire cosa si intende per malocclusione. L occlusione è il modo con cui i denti si ingranano fra loro. Esiste una forma ideale di occlusione nella quale i denti sono perfettamente allineati ed il combaciamento fra le due arcate avviene in modo armonico Nel caso di una malocclusione,invece, i denti si ingranano in modo irregolare. Poiché i denti sono lo specchio delle ossa su cui sono ancorati, se la crescita delle ossa avviene sproporzionatamente i denti non potranno combaciare in modo ideale. Le ossa dello scheletro facciale che fanno parte della bocca sono due: mascella (osso superiore) e mandibola (osso inferiore). Se, ad esempio, la mandibola cresce esageratamente in avanti e la mascella ha uno scarso sviluppo, certamente i denti non avranno possibilità di ingranarsi in modo ideale e saremo di fronte ad una malocclusione. Lo sviluppo scheletrico e quindi delle ossa della bocca è in parte determinato geneticamente (da mamma e papà), in parte dipende da fattori ambientali che possono provocare lo sviluppo di una malocclusione fra cui le abitudini viziate. Portiamo l esempio di un bimbo che succhia il dito: con molta probabilità nel caso avesse avuto una occlusione ideale svilupperà invece una malocclusione. Il succhiare in continuazione il proprio dito attiva la muscolatura della bocca in modo improprio. Poichè l attività muscolare in una persona in crescita influenza lo sviluppo delle ossa il mascellare di questo bimbo tenderà a restringersi ed allungarsi ed gli incisivi superiori diventeranno più sporgenti. Le abitudini viziate sono pertanto dei comportamenti del bambino che cambiando l attività dei muscoli della bocca sono in grado di modificare lo sviluppo delle ossa e pertanto della dentatura così come era stato programmato geneticamente. Ma non sempre le abitudini viziate sono causa di malocclusione.questa eventualità dipende da fattori quali il tipo di abitudine, da quanto precocemente è iniziata e da quanto dura, dalla intensità eccetera. Quali sono le più comuni? Il succhiamento del pollice o del ciuccio oltre i primissimi anni di vita sono fra le più comuni abitudini viziate. Come già illustrato il continuo succhiare provoca uno squilibrio della muscolatura del cavo orale che causa un restringimento ed allungamento in avanti della arcata superiore per cui i denti frontali vengono a sporgere in maniera esagerata. - 4 -
L azione cuneo del dito o del ciuccio causa, inoltre, una inclinazione degli incisivi inferiori verso la lingua. Si forma pertanto il cosiddetto morso aperto cioè davanti fra le due arcate c è un buco perché i denti non si toccano, anzi sono distanziati tra loro. A chiudere questo buco interviene la lingua che viene ad occupare una posizione non naturale. Come già detto non necessariamente a questa abitudine corrisponde lo svilupparsi di una malocclusione. Ma come ci si comporta una volta che siano comparsi i danni del succhiamento? E ovvio che sarà un dentista a diagnosticare se esiste o meno la malocclusione e quando e come intervenire. Critico nella scelta del quando iniziare un trattamento è l aspetto psicologico E fuor di dubbio che un bimbo ricavi da queste abitudini una qual gratificazione psicologica la cui interruzione ingenera per lo meno irritabilità ed umoralità ostili e rabbiose. I rimproveri dei genitori sono spesso inutili e controproducenti dando luogo anzi ad atteggiamenti di sfida dei piccoli. Talora capita, per un indecifrabile motivo, che i bimbi smettano spontaneamente oppure lo facciano per imitazione di figure influenti come lo può essere un compagno di scuola o l amico dei giochi. In caso contrario l uso appropriato di apparecchi ortodontici permette sia di superare questa abitudine sia di risolvere i danni dentali da essa provocati. Personalmente a fronte del prevedibile successo con la terapia ortodontica tendo a rinviare l approccio terapeutico privilegiando il piacere psicologico che il piccolo trae dalla sua abitudine. Anche il succhiamento del labbro inferiore è un abitudine viziata che può danneggiare l apparato dentale provocando,in seguito all incuneamento del labbro inferiore fra le due arcate, lo spostamento in avanti degli incisivi superiori e lo spostamento indietro degli incisivi inferiori. Le stesse considerazioni fatte per i precedenti tipi di succhiamento sia per quel che riguarda gli aspetti psicologici che il piano di trattamento valgono anche per questa abitudine. Ed il bambino con la bocca aperta? Se il proprio bimbo sta spesso con la bocca aperta ( quando ad esempio guarda la televisione o è sovrappensiero) vuol dire che tende a respirare con la bocca piuttosto che con il naso :in questo caso si parla di respirazione orale ed è anch essa una condizione annoverata tra le abitudini viziate. La respirazione avviene di norma attraverso il naso. L aria che vi transita viene umidificata, riscaldata e purificata tramite i sistemi di pulizia propri del naso. Se si respira attraverso la bocca vuol dire invece che un tipo di aria non migliorata transita giù attraverso gola, trachea e bronchi scatenando più facilmente infezioni quali mal di gola, farigo-tonsilliti, otiti, tracheiti, tracheo-bronchiti e raffreddori. Pertanto per un bimbo che respira prevalentemente con la bocca i mesi invernali sono forieri di malattie. Oltre a questa predisposizione i respiratori orali sviluppano poco la gabbia toracica e le loro spalle sono cadenti. L aria che passa attraverso le pareti inestensibili del naso acquisisce una pressione ottimale con cui poi si spinge fino ai polmoni dilatando compiutamente la gabbia toracica. Questo meccanismo viene a - 5 -
mancare se l aria passa, di converso, attraverso la bocca, ricevendo i polmoni meno aria con conseguente meno espansibilità del torace. Questi piccoli di notte tendono a russare e a dormire con la testa in iperestensione per facilitare il passaggio dell aria. Se guardiamo la bocca di questi piccoli noteremo spesso un palato ogivale con un arcata dentale superiore stretta e morso aperto. Ci sono vari gradi di respirazione orale ; nei bambini che respirano solo in questo modo la faccia ha alcune caratteristiche : è in genere allungata, la bocca tende a rimanere aperta con labbra secche e screpolate, le narici del naso sono strette, le occhiaie appaiono accentuate. Tutto quello che ho finora illustrato sono segni e sintomi che devono allertare il genitore e spingerlo a consultare per lo meno il pediatra. E pur vero che la respirazione orale non impedisce la vita, ma vi incide in modo negativo e per quanto riguarda il trattamento della malocclusione la mancata normalizzazione della respirazione è causa di insuccesso della terapia stessa. Ma perché si diventa respiratori orali? A volte si è respiratori orali nel senso che si è ereditato da mamma e papà un corredo genetico che porta a diventarlo. Per fare un esempio la causa più frequente di respirazione orale è l aumentato volume di adenoidi e tonsille che impediscono il passaggio di aria attraverso il naso per cui il piccolo, per alimentarsi d aria, usa la bocca. Nei respiratori orali per così dire naturali c è fin dalla nascita la facilità di ammalarsi alle adenoidi e tonsille sviluppando fin da subito una respirazione anomala da cui con difficoltà si libereranno. Ma si può diventare respiratori orali comunque per cause specifiche quali quella appena accennata di adenoidi e tonsille ingrossate per infezioni, oppure per cause generali quali allergie, asma ed altro. Per questo motivo il piccolo con respirazione orale abbisogna di un trattamento multidisciplinare che prevede figure quali l otorino per la diagnosi e l eventuale trattamento della ostruzioni (adenoidi e tonsille ingrossate) delle vie aeree superiori, il pediatra per il trattamento della eventuale allergie o dell asma, il dentista e la logopedista. Il dentista ha un ruolo cruciale perché un obiettivo fondamentale del trattamento è il creare una pervietà naturale del naso. Doppiamo pensare al palato della bocca come un diaframma che si interpone fra la cavità del naso e quella della bocca; se si trasforma un palato ad ogiva, quale quello di questi bimbi, in uno piatto anche la cavità del naso si allarga consentendo un transito migliore di aria. Il dentista con i propri apparecchi ha in questo caso il compito di allargare il palato migliorando così la pervietà del naso. A volte questo trattamento non è risolutivo e si ricorre alla figura del logopedista perchè rieduchi a respirare correttamente. Per semplificare se il dentista corregge la forma, il logopedista corregge la funzione. - 6 -
Cosa sono le anomalie scheletriche? L importanza dei denti nella razza umana è andata modificandosi nel tempo. Similmente alla maggior parte degli animali i denti un tempo erano necessari per la sopravvivenza. Infatti non solo erano necessari per la triturazione e la successiva ingestione del cibo, ma rappresentavano un arma di attacco e di difesa. La perdita degli elementi dentari esponeva al pericolo di morte sia per l incapacità di procurarsi cibo, sia per l impossibilità di difendersi. Nel corso dell evoluzione l uomo ha modificato la propria alimentazione soprattutto nella preparazione del cibo rendendolo semplice da masticare e digerire. Se si fa mente locale alla nostra dieta quotidiana non si può certo considerare un impresa masticatoria l assunzione di cappuccini, brioches, insalata, pasta, amidi cotti in generale; anche la carne, normalmente, deve essere soffice per essere apprezzata. Di conseguenza il ruolo dei denti nell assicurare una adeguata nutrizione si è notevolmente ridotto. Attualmente,nella maggior parte delle società umane, il ruolo di gran lunga più importante dei denti è di migliorare l aspetto. L integrazione di un individuo all interno di un sistema sociale è tremendamente condizionata dal proprio aspetto. I mass media che ci circondano,infatti, sono pieni di sorrisi smaglianti ed accattivanti. Una star dello spettacolo, in genere, si presenta con una fila di denti ben allineati di color bianco perlaceo,circondati da gengive rosee e sane,il tutto incorniciato da labbra carnose. La bellezza di un sorriso dipende dall integrazione del sorriso nell insieme facciale e dal rapporto naturale tra denti e labbra. Al giorno d oggi si parla sempre di più di organo del sorriso i cui costituenti base sono cioè denti, gengive e labbra. Ma la bellezza di questo organo dipende anche dalla impalcatura ossea che lo sostiene. I denti sono infatti i terminali delle ossa per cui, se lo sviluppo di queste non sarà armonico, i denti non potranno essere ben disposti e la bocca perderà della propria attrattiva. Due sono le ossa che compongono lo scheletro della bocca : sopra c è la mascella e sotto la mandibola. In una bella bocca la loro crescita avviene armonicamente cioè crescono alla pari. Quando non avviene lo sviluppo risulta sproporzionato nel senso che una parte può crescere più dell altra. Ad esempio alcuni bambini presentano i cosiddetti denti a coniglietto cioè gli incisivi superiori sporgono eccessivamente rispetto a quelli sotto. Poiché i denti sono lo specchio delle ossa questo aspetto sottintende che l osso superiore è cresciuto di più dei quello inferiore. Di altri bimbi, invece, e sto parlando dei casi più gravi, si dice che gli piove dentro la bocca e questo perché la mandibola (che sta sotto) è cresciuta molto di più della mascella.noi dentisti distinguiamo il modo di crescere delle ossa della bocca in tre classi : nella prima classe scheletrica la crescita è armonica, nella seconda la mandibola appare più piccola della mascella nella terza, invece, cresce di più dell osso superiore. Quasi sempre all anomalia scheletrica corrisponde una malocclusione conclamata. - 7 -
Cosa si può fare per prevenirle? Direi che il termine corretto non è prevenire, ma intercettare. Infatti il tipo di crescita viene ereditato geneticamente e lo sviluppo avviene secondo quanto programmato dal Dna di ciascuno anche se situazioni ambientali ( come il succhiamento del dito ad esempio) possono modificare il pattern di crescita, pur senza stravolgerlo. Una seconda classe cioè una bocca con una mandibola piccola non diventerà mai una terza classe (cioè con mandibola sviluppatasi in eccesso) e viceversa. Al giorno d oggi il dentista è allenato a cogliere il manifestarsi di queste anomalie fin dai primi anni di vita del bimbo e c è la tendenza ad intervenire precocemente modificando per quanto possibile lo sviluppo delle ossa. Nelle terze classi la terapia andrebbe iniziata già a 4/5 anni. Gli apparecchi che si usano, pur ancorandosi ai denti, modificano la crescita delle ossa ed esercitano pertanto un azione ortopedica. Anche nelle seconde classi cioè nelle forme in cui la mandibola è cresciuta di meno,le terapie a disposizione, se iniziate nel momento ideale, permettono di armonizzare la crescita di questo osso con quello superiore. Senza entrare nei dettagli mi preme sottolineare il concetto che le anomalie scheletriche possono essere trattate con successo se intercettate durante il periodo di crescita delle ossa della faccia. Quando la crescita è terminata,nei casi più gravi, il trattamento ideale è quello chirurgico. Il trattamento ortodontico, cioè lo spostamento solo dei denti,è in grado comunque, in un certo numero di casi, di ottenere una buona occlusione, mascherando l anomalia scheletrica. Le anomalie di cui ho parlato vengono definite sagittali ed il profilo del terzo inferiore della faccia (cioè quella parte che comprende le labbra ed il mento ) le riproduce fedelmente. Infatti già dal profilo si può intuire l esistenza di anomalie scheletriche. In certi casi si parla di profili a quarto di luna quando la mandibola è cresciuta esageratamente rispetto alla mascella, ( per essere più comprensibili la vecchia befana viene disegnata con questo profilo). In altri casi quando il mento è fuggente perché la mandibola è troppo piccola si definisce il profilo a becco d uccello. Non sono però le uniche anomalie. A volte la mascella è cresciuta contratta, più stretta rispetto alla mandibola dando luogo al cosiddetto morso crociato.( si parla di anomalie sul piano trasversale). Per fare un esempio se paragoniamo le due arcate dentali ad un coperchio sulla propria scatola nel caso del morso crociato è come se il coperchio chiudesse all interno e non all esterno della scatola. Tale situazione si riflette sulla mandibola costringendola a crescere deviata(cioè storta). Una terapia precoce risolve agevolmente questa discrepanza. Quando? Quando c è un minimo di collaborazione del bimbo, anche a tre anni. Infatti fra gli apparecchi che abbiamo a disposizione ce ne sono alcuni che nel giro di qualche settimana,ed anche meno, sono in grado di trattare con successo questa malocclusione. Il mascellare da allargare in queste età è paragonabile a burro cioè è facile da modificare. Ed infine esistono le anomalie sul piano verticale che fanno crescere la faccia o troppo lunga o troppo corta o storta: certi bambini hanno una faccia lunga e tendono a stare con la bocca aperta. E già stato spiegato che a volte dipende dal fatto che respirano con la bocca e non con il naso, a volte però dipende dal fatto che la mandibola è cresciuta verso il basso allontanandosi dalla mascella impedendo - 8 -
ai denti frontali di entrare in contatto. Immaginiamo, come esempio, una forbice che si apre. I bambini allora mettono la lingua tra i denti. In questo caso si parla di morso aperto scheletrico che è l esatto opposto del morso profondo scheletrico in cui la mandibola è cresciuta incuneandosi sotto la mascella tanto è vero che, guardando dal davanti, una bocca chiusa si vedono solo gli incisivi superiori in quanto gli inferiori sono completamente nascosti dai primi. Di norma il volto di questi bimbi è più piccolo. Come per le altre anomalie scheletriche il trattamento precoce è in grado di trattare con successo la malocclusione. - 9 -