REGISTRAZIONE ALLIEVO Io Sottoscritto Nome Conome Indirizzo Città CAP DICHIARO DI VOLER PARTECIPARE AL CORSO: Data In fede Prov. Stato Data di nascita Luogo di nascita Email Telefono C.F. Asi sub Diver
DICHIARAZIONE DI ASSENSO Io sottoscritto dichiaro sotto la mia responsabilità: 1) Che non posso avanzare nessuna pretesa contro l organizzazione a meno che non si verifichi una dimostrabile ed evidente negligenza da parte sua; affermo di saper nuotare; affermo di aver fatto l ultimo esame medico per l idoneità all attività subacquea in data ; sono informato e consapevole che la pratica dell attività subacquea porta ad affaticamento fisico e che richiede attenzione e concentrazione. 2) Di non avere nessuno dei disturbi che escludono la partecipazione all attività subacquea di seguito elencati: Epilessia; difficoltà nella compensazione; vertigini o svenimenti; problemi mentali o emotivi; problemi cardiaci; tubercolosi; disturbi circolatori; disturbi coronarici; diabete; problemi nasali e sinusiti; problemi alle - vie aeree; pre disposizioni alle malattie; calcoli renali. 3) Di essere responsabile di tutto l equipaggiamento e le attrezzature affidatemi dall organizzazione per effettuare il corso; in caso di danneggiamento o smarrimento dovuto alla mia negligenza o imperizia, rimborserò l ammontare del danno causato. 4) Che sono a conoscenza che è pericoloso fare immersioni dopo: aver mangiato troppo; essermi esposto per troppo tempo al sole; aver bevuto bevande alcoliche; aver usato medicinali o stupefacenti; ed in ogni caso quando non mi sento bene. 5) Che sosterrò i costi di eventuali trattamenti medici, di salvataggio e spese di trasferimento di emergenza. In caso di incoscienza, autorizzo l Istruttore o il responsabile del Club o del centro immersioni a prendere le decisioni da esso ritenute opportune per salvaguardarmi; io sosterrò i costi da esse derivanti. 6) Di essere stato informato sulle regole di sicurezza vigenti per gli sport acquatici dall Istruttore/Istruttrice assumendomi la responsabilità di rispettarle. 7) Che rispetterò le istruzioni dello staff, dell Istruttore e del capogruppo. Data Luogo ALLIEVO ISTRUTTORE Firma Firma L ALLIEVO E UN MINORE Io sottoscritto in qualità autorizzo a frequentare il corso subacqueo di apnea o con - autore spiratore tenuto dall Istruttore/Istruttrice Data Luogo RESPONSABILE Firma ISTRUTTORE Firma Per espressa approvazione dei punti 1,2,3,4,5,6,7 Cognome,Nome Firma TRATTAMENTO DATI PERSONALI Ai sensi dell art. 11 della L. 675/96 Io sottoscritto rendo il mio consenso affinché le informazioni e i dati indicati nella presente richiesta possano essere oggetto di trattamenti e diffusione da parte di per i propri scopi sociali, in ottemperanza della L. 675 del 31.12.96 e successivi aggiornamenti D.Lgs. 123 del 9 Maggio 1997. Dichiara inoltre di essere a conoscenza delle informazioni essenziali degli artt. 10 e 13 della stessa legge n. 675/96. Data Firma
SCHEDA FREQUENZA LEZIONI TEORIA ACQUE DELIMITATE ACQUE APERTE 1T1 Teoria 1P1 AD 1P1 AA 1T2 Teoria 1P2 AD 1P2 AA 1T3 Teoria 1P3 AD 1P3 AA 1T4 Teoria 1P4 AD 1P4 AA 1T5 Teoria 1P5 AD 1P5 AA Data Allievo 1T6 Teoria Istruttore 1T7Teoria Data Allievo Istruttore
INFORMATIVA PRIVACY ASISUB Nota per gli Istruttori. Ai sensi della legge 196/03 si fa preciso riferimento a due distinte categorie di tipologia di dati: I dati sensibili sono dati idonei a rivelare "l'origine razziale o etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale" di una persona. I dati identificativi sono tutte quelle informazioni che consentono di individuare una persona fisica o giuridica, sia essa anche un ente od associazione (esempio: nome, cognome, partita iva, codice fiscale, indirizzo, numeri di telefono, numero patente ecc...). Nei confronti degli interessati (di cui si trattano i dati) permane l'obbligo di informativa (con la necessità peraltro di indicare non solo gli ambiti di comunicazione e diffusione dei dati ma anche i soggetti responsabili o incaricati che, in considerazione delle funzioni da questi svolte all'interno dell'azienda/associazione, possono venir a conoscenza dei dati stessi), l'obbligo del preventivo consenso (ove richiesto, in particolare per i trattamenti di dati sensibili), l'obbligo di rispondere alle richieste di accesso ai dati che gli stessi interessati rivolgono al Titolare del trattamento. L istruttore che accetta un sub a un corso fa compilare all allievo della modulistiche su cui questi riporta dei dati personali e inoltre richiede all allievo il certificato medico che attesti la sua idoneità alla frequentazione del corso per questo motivo dovrà richiedere che l allievo firmi l informativa che gli spiegherà come verranno trattenute le sue informazioni, sia personali sia sensibili, e ne darà approvazione con l apposizione della firma di consenso. L istruttore dovrà tenere tutte le altre informazioni in luogo sicuro, chiuso a chiave, al quale abbiano accesso solo le persone che saranno state autorizzate, mediante delega scritta e controfirmata, dal titolare del trattamento.
INFORMATIVA E CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (artt.13 e 23, d.lgs. n.196/2003) Il decreto legislativo n.196/2003 prevede che il trattamento dei dati personali si svolga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone, con particolare riferimento alla riservatezza ed all identità personale. Il trattamento dei Suoi dati personali avverrà, conformemente a quanto previsto dalla legge, secondo criteri di correttezza, liceità, adeguatezza e trasparenza, tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti. Ai sensi dell'art.13 del d.lgs. n.196/2003, La informiamo quindi che: a. il trattamento ha le seguenti finalità: trattare e conservare i dati necessari per l archivio dei membri dell organizzazione; b. il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: i dati raccolti verranno archiviati in formato elettronico, oltre alla conservazione dei presenti documenti di registrazione in un apposito archivio; c. il conferimento dei dati è facoltativo; in assenza di tali dati non sarà peraltro possibile dare seguito al rapporto; d. i suoi dati saranno comunicati a: ASISUB via Ugo Bartolomei, 18 Roma. e. in relazione al trattamento Lei potrà esercitare i diritti di cui all art.7 del d.lgs. n.196/2003; f. il responsabile del trattamento è Ai fini sopra indicati, dovremo anche raccogliere e trattare dati personali rientranti nella nozione di dati "sensibili" di cui all'art.4, comma 1, lett. b), del d.lgs. n.196/2003, che saranno trattati nei limiti previsti dalla legge e in ottemperanza all autorizzazione, anche di carattere generale, del Garante per la protezione dei dati personali. Il/La sottoscritto/a,.,., nato a, il., ricevute le informazioni di cui all'art.13 del d.lgs. n.196/2003, sopra riportate, presta il proprio consenso al trattamento dei dati personali da voi richiesti, dichiarando di avere avuto conoscenza che tra i dati medesimi vi sono anche dati che rientrano nella nozione di dati sensibili" di cui all'art.4 del d.lgs. n.196/2003. Data e firma