ALLEGATO A Spettabile COMUNE DI DOLIANOVA Settore Lavori e Opere Pubbliche Piazza Brigata Sassari n 8 09041 DOLIANOVA (SU) OGGETTO: ISTANZA DI INSERIMENTO NELL ELENCO TRIENNALE DEGLI OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE ALLE PROCEDURE NEGOZIATE PER L ESECUZIONE DI LAVORI. ALLEGATO A - ISTANZA DI INSERIMENTO NELL ELENCO Il sottoscritto. nato a..il, residente nel Comune di..provincia.. Via/Piazza.n.., in qualità di: legale rappresentante ovvero munito dei poteri di rappresentanza derivanti da (barrare la casella relativa alla voce che interessa) della ditta. con sede nel Comune di Provincia Via/Piazza n. con codice fiscale n. e con Partita I.V.A. n..telefono.fax e-mail. con espresso riferimento alla ditta che rappresenta, C H I E D E di essere iscritto per il triennio 2018-2020 nell elenco degli operatori economici da invitare alle procedure negoziate per le seguenti categorie e fasce di importo di cui all avviso pubblico: CATEGORIE CLASSIFICHE CLASSIFICHE SOA Importo pari o inferiore a 75.000 Importo superiore a 75.000 e pari o inferiore a 150.000 Importo superiore a 150.000 e pari o inferiore a 1.000.000 SOA ES ISO 9000 (indicare il possesso dei requisiti ai sensi dell art. 90 del DPR 207/2010 s.m.i.) compilare Allegato A1 (indicare il possesso dei requisiti ai sensi dell art. 90 del DPR 207/2010 s.m.i.) compilare Allegato A1 indicare il numero di classifica posseduta - SOA per classifiche superiori alla II indicare il possesso del sistema di qualità aziendale ES ISO 9000 OG 1 OG 2 OG 3 OG 6 OG 8 1
OG 10 OG 11 OG 12 OG 13 OS 1 OS 2 OS 3 OS 6 OS 7 OS 8 OS 9 OS 10 OS 11 OS 12 OS 13 OS 18 OS 19 OS 20 OS 21 OS 23 OS 24 OS 28 OS 30 OS 31 OS 32 2
OS 33 OS 34 e a tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA 1) come risulta dal certificato della C.C.I.A.A. allegato alla presente istanza che: - la rappresentanza legale è attribuita alle seguenti persone (nome, cognome, data e luogo di nascita e carica sociale): - i direttori tecnici dell impresa sono i signori (indicare anche i dati anagrafici): -l impresa è abilitata all esercizio delle attività di cui al D.M. 22/01/08, n 37 (L.46/90) all art. 1, comma 2, lettere: (indicare le lettere di cui all abilitazione) (PER LE IMPRESE STRANIERE NON RESIDENTI IN ITALIA) -che l impresa è iscritta al n. del Registro Professionale dello Stato di dal -che la rappresentanza legale è attribuita alle seguenti persone (nome, cognome, data e luogo di nascita, carica sociale e relativa scadenza 2) che l impresa e i soggetti che rappresentano legalmente la stessa non si trovano in alcuna delle cause di esclusione dalle gare per l affidamento di contratti pubblici di cui all art. 80 del Decreto Legislativo n. 50 del 18.04.2016 e ss.mm.ii.; DICHIARA, altresì, di essere in possesso dei requisiti di cui all art. 80 del D. Lgs. 50/2016, come appresso specificato: a) di non aver commesso i reati di cui al comma 1, lettere a), b), c), d), e), f) e g) del D.Lgs. 50/2016; b) che non sussistono le cause di esclusione di cui all art. 80 comma 2 del D.Lgs. 50/2016; c) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quello dello Stato in cui sono stabiliti; d) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro; e) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di prestazioni affidate dal Comune di Dolianova e di non aver commesso errore grave nell esercizio della sua attività professionale, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità; g) di non trovarsi in una situazione che determina conflitto di interesse di cui all art. 42 comma 2 del Codice; h) la non sussistenza di una distorsione della concorrenza, derivante dal coinvolgimento del partecipante nella preparazione della presente procedura, di cui all art. 67 del Codice; 3
i) che nei propri confronti: - non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. 8 giugno 2001, n. 231, e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14 del D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81; - non sussiste la causa interdittiva di cui all art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 e ss.mm.ii., nonché dell art. 21 del D.Lgs. 39/2013; j) di non essere iscritto nel casellario informatico, tenuto dall osservatorio dell ANAC, per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione, ai fini del rilascio dell attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l iscrizione; k) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 e ss.mm.ii. o, altrimenti, che è trascorso almeno un anno dall ultima violazione accertata definitivamente e che questa sia stata rimossa; l) di essere in regola con le disposizioni di cui all art. 17 della legge 12 marzo 1999, ovverossia di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; m) ai sensi e per gli effetti di cui all art. 80, comma 5, lettera l: - di non essere stato vittima, nell anno antecedente la ricezione della presente, dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203; - di essere stato vittima dei reati di cui sopra nell anno antecedente la ricezione della presente, ma di aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; - di essere e stato vittima dei reati di cui sopra nell anno antecedente la ricezione della presente, e di non aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, ricorrendo i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; n) ai sensi e per gli effetti di cui all art. 80, comma 5, lettera m del Codice: - di non essere in una situazione di controllo di cui all art. 2359 del Codice Civile con altri operatori economici e di aver formulato l offerta autonomamente; - di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, nei suoi confronti, in una delle situazioni di controllo di cui all art. 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l offerta; - di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, nei suoi confronti, in una delle situazioni di controllo di cui all art. 2359 del Codice Civile, nello specifico: e di aver formulato autonomamente l offerta; 3) cessazione delle cariche - che nell anno antecedente la data di pubblicazione dell avviso (barrare a pena di esclusione il riquadro del caso ricorrente): non è stato sostituito né è cessato dalla carica uno o più dei seguenti soggetti: titolare di impresa individuale/socio di società in nome collettivo/socio accomandatario, nel caso di società in accomandita semplice/amministratore munito di poteri di rappresentanza/procuratore generale e/o speciale/direttore tecnico; è intervenuta la sostituzione o la cessazione dei seguenti soggetti : ma nei loro confronti non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del Codice di procedura penale per i reati di cui all art. 80, comma 1 del DLgs. 50/2016 e ss.mm.ii; è intervenuta la sostituzione o la cessazione dei seguenti soggetti: 4
e nei loro confronti sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, o emessi i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero le seguenti sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del Codice di procedura penale, per i seguenti reati: 4) di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro Edile Industria Edile Piccola media Impresa Edile Cooperazione Edile Artigianato Altro non edile (indicare quale contratto viene applicato) 5) che l impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: -I.N.P.S.: sede di in Via matricola n. (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte); -I.N.A.I.L.:sede di in Via codice cliente n. -sede di in Via codice cliente n. -sede di in Via codice cliente n. -sede di in Via codice cliente n. (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte); -Cassa Edile di in Via matricola n. (nel caso di iscrizione presso più Casse Edili, indicarle tutte); che l impresa stessa è in regola con i versamenti ai predetti Enti; e che la ditta attualmente ha un organico medio annuo di n. dipendenti compresi impiegati amministrativi, tecnici e operai; 6) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999, n. 68) o in alternativa: che l impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999, n. 68), avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a quindici ovvero che l impresa, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso tra i 15 e 35 e non avendo proceduto successivamente al 18.01.2000 ad assunzioni che abbiano incrementato l organico, non è attualmente obbligata a presentare il prospetto informativo di cui all art. 9 della Legge 68/99. 7) di essere in possesso dei seguenti requisiti di ordine speciale richiesti dall avviso: Iscrizione Camera di commercio; art. 90 DPR 207/2010 e ss.mm.ii. (Allegato A1); Certificazione SOA; per le categorie di lavori e fasce di importo indicate nella presente istanza; 8) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del decreto legislativo n. 196 del 30.06.2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, secondo le modalità precisate nell avviso pubblico che in ogni momento potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi del citato decreto. 5
Ai sensi degli articoli 38 e 47, comma 1, del D.P.R. n. 445 del 2000, il sottoscritto allega fotocopia di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità. Data IL LEGALE RAPPRESENTANTE (firma per esteso) AVVERTENZE: l Amministrazione Comunale ai fini degli accertamenti relativi alle cause di esclusione previste dall art. 80 del D. Lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii. applicherà l art. 43 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000; si ricorda che, nel caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, verranno applicate, ai sensi dell art. 76 del DPR 28.12.2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative ai contratti pubblici. La dichiarazione di cui sopra (esente dall imposta di bollo ai sensi del D.P.R. n. 445/2000), in quanto non sottoscritta in presenza del funzionario addetto, deve essere accompagnata da copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. 6