Fellowship Program Modulo di Presentazione progetto Ricercatore Principale Titolo Nome Cognome Data di nascita (gg/mm/aaaa) Indirizzo Inserisci il comune Provincia CAP Telefono Cellulare esempio@esempioemail.it Fax (opzionale) Ente di appartenenza Dipartimento dell'ente di appartenenza Dichiarazioni obbligatorie per la partecipazione Inserire la dichiarazione da parte della figura apicale dell Ente di appartenenza attestante l afferenza del Ricercatore Principale all Ente stesso e ad eventuali sue suddivisioni come dipartimento, unità operativa o altro. La dichiarazione dovrà essere rilasciata su carta intestata dell Ente di appartenenza; (Max 1 file;.doc,.docx,.pdf,.ppt,.pptx,.txt,.zip) Inserire la dichiarazione o autocertificazione della partecipazione a progetti con Gilead nei tre anni precedenti al 1 marzo 201; (sono esclusi i progetti che hanno ricevuto un finanziamento a precedenti edizioni del Fellowship Program) (Max 1 file;.doc,.docx,.pdf,.ppt,.pptx,.txt,.zip) Curriculum Vitae Url Curriculum Vitae (alternativa ad upload) Curriculum Vitae (Max 1 file;.doc,.docx,.pdf,.ppt,.pptx,.txt,.zip)
* Trattamento dei dati personali La partecipazione al Bando di Concorso presuppone che il trattamento dei dati personali sia dell Ente che partecipa al concorso sia dei singoli Ricercatori sia espressamente autorizzato ed implicito nella decisione di partecipare al concorso, ovviamente nei limiti in cui tali dati siano richiesti per la partecipazione ed al solo scopo dell espletamento delle procedure di concorso. La partecipazione presuppone inoltre che sia l Ente che i singoli Ricercatori autorizzino alla ricezione di comunicazioni relative alle edizioni presenti e future del Fellowship Program. Nell aderire al concorso, l Ente partecipante garantisce a Gilead Sciences S.r.l. di aver acquisito il consenso alla comunicazione dei dati da parte del Ricercatore Principale, nonché degli altri Ricercatori. Titolare del trattamento dei dati è Gilead Sciences S.r.l., Milano 2014, Via Melchiorre Gioia, 2, 20124 che garantisce l esercizio dei diritti previsti dalla legge, in particolare quelli di accesso, cancellazione ed aggiornamento degli stessi. La policy del Gruppo Gilead in materia di privacy è disponibile sul sito web www.gilead.com/privacy. Accetto Non Accetto Ente partecipante Denominazione Ente partecipante Dipartimento dell'ente partecipante Tipo Ente Indirizzo Comune Provincia CAP Telefono Indirizzo di posta elettronica Indirizzo di posta elettronica certificata (se disponibile) Codice Fiscale dell'ente/istituzione di appartenenza Carica Atto Costitutivo (solo per Enti Privati)(.doc,.docx,.pdf,.ppt,.pptx,.txt,.zip) Carica statuto (solo per Enti Privati)(.doc,.docx,.pdf,.ppt,.pptx,.txt,.zip) Breve relazione su attività di ricerca compiuta (solo Enti Privati) (.doc,.docx,.pdf,.ppt,.pptx,.txt,.zip) gfedc Dichiaro che l'ente partecipante non è un'associazione composta prevalentemente da pazienti nè rappresenta una persona fisica singola Partecipazione Edizioni Precedenti L'Ente partecipante ha già vinto al Fellowship Program negli anni scorsi ricevendo un finanziamento per il progetto presentato? gfedc Sì, nel 2011 gfedc Sì, nel 2012 gfedc Sì, nel 2013 gfedc Sì, nel 2014 gfedc Sì, nel 201 No, Mai
Co Ricercatori Titolo Nome Cognome Ente/Istituzione di appartenenza Dipartimento dell'ente/istituzione di appartenenza Indirizzo di posta elettronica Telefono o cellulare Url Curriculum Vitae (alternativa ad upload) Carica CV (Max 1 file;.doc,.docx,.pdf,.ppt,.pptx,.txt,.zip) Aggiungi altro co ricercatore Titolo del progetto 100 parole Max 100 parole Area di interesse e settore tematico del progetto Seleziona Settore d'interesse del progetto
Finanziamento del progetto Seleziona la tipologia di finanziamento Razionale ed outcome scientifico del progetto 00 parole Max 00 parole Obiettivi/Endpoint di progetto 100 parole Max 100 parole
Metodologia utilizzata per condurre il progetto 300 parole Max 300 parole Parametri utilizzati per l'analisi dei risultati 100 parole Max 100 parole (OPZIONALE)
Risorse economiche necessarie E' possibile inserire da 1 a 10 voci di budget. In caso di inserimento di 1 sola voce, anche le altre voci andranno compilate inserendo il simbolo doppie virgolette (") nella prima casella e il numero zero (0) nella seconda Costo 0 Costo 0 Costo 0 Totale 0 Aggiungi altra voce Tempistica attesa per lo svolgimento 0 parole Max 0 parole Strategie per la divulgazione dei risultati 100 parole Max 100 parole
Carica il Progetto ed eventuali allegati File del progetto (Max 10 file;.doc,.docx,.pdf,.ppt,.pptx,.txt,.zip) Dichiarazione Etica Referente per aspetti etici (se diverso dal Ricercatore Principale) Responsabile scientifico del Progetto Comitato etico SÌ NO Il progetto di ricerca prevede la valutazione obbligatoria da parte di un Comitato Etico o una forma autorizzativa vincolante? Se NO, il progetto verrà comunque posto all'attenzione del Comitato Etico competente sottoforma di semplice comunicazione, secondo le procedure previste dal proprio ente di appartenenza (pubblico o privato)? Ricerche che comportano l utilizzo di embrioni/feti umani SÌ NO Il progetto di ricerca prevede l utilizzo di embrioni umani? Il progetto prevede l'utilizzo di linee cellulari derivate da embrioni umani? Il progetto di ricerca prevede l'utilizzo di tessuti/cellule fetali umani? Ricerche su soggetti umani SÌ NO Il progetto di ricerca prevede il coinvolgimento di pazienti adulti?
Il progetto prevede il coinvolgimento di pazienti minorenni? Il progetto prevede il coinvolgimento di pazienti incapaci? Il progetto prevede il coinvolgimento di volontari sani? Il progetto prevede il coinvolgimento di volontari sani minorenni? Il progetto prevede la raccolta di campioni biologici umani? Ricerche su animali SÌ NO Il progetto di ricerca comporta l uso di animali? Il progetto comporta l uso di animali transgenici? Gli animali utilizzati sono primati non umani? Gli animali utilizzati sono ottenuti per clonazione? Tutela della privacy SÌ NO Il progetto di ricerca comporta l acquisizione, il trattamento e la conservazione di dati sensibili? Il progetto di ricerca comporta l acquisizione, il trattamento e la conservazione di dati genetici? Il progetto può comportare l identificazione dei soggetti coinvolti e del loro ambiente di vita o di lavoro? Ricerche condotte in paesi terzi SÌ NO Il progetto di ricerca viene condotto, anche in parte, in paesi terzi? Se SÌ, il progetto rispetta gli standard etici internazionali e quanto previsto dalla normativa dei paesi terzi in cui la ricerca viene condotta? Se SÌ: il progetto comporta dei benefici per la comunità locale coinvolta nella sperimentazione? (Di qualunque tipologia: accesso a servizi sanitari o farmaci, accesso alle conoscenze scientifiche acquisite, trasferimento di competenze/tecnologie e formazione per gli operatori locali, proseguimento della collaborazione scientifica etc.)
Dual Use SÌ NO Il progetto di ricerca può avere potenzialmente un interesse di carattere militare? Il progetto può avere potenzialmente applicazioni in ambito terroristico o comunque presentare criticità per la sicurezza della popolazione? Etica della ricerca SÌ NO Il progetto di ricerca garantisce un equa rappresentanza di genere tra il personale di ricerca coinvolto? Il progetto viene condotto in modo da escludere ogni forma di discriminazione nel reclutamento o nel coinvolgimento del personale di ricerca? Nell attribuzione della paternità dei risultati attesi dalla ricerca, anche come autori di eventuali pubblicazioni, verranno rispettati i principi di equità e di giusto riconoscimento relativamente a tutti coloro che hanno oggettivamente e significativamente contribuito a ottenerli? Il suo ente di appartenenza adotta un codice etico o linee guida in materia di Research Integrity / etica della ricerca? Il suo ente di appartenenza prevede procedure codificate e di garanzia in caso di Research Misconduct (ad es.: fabbricazione, falsificazione o plagio di dati / risultati / materiali)? (cfr. http://ori.hhs.gov/definition misconduct) Dichiaro che le risposte sono veritiere e che mi impegno a fare in modo che in tutti e tre i casi sopra illustrati si verifichino le migliori condizioni possibili quanto a equa rappresentanza di genere, non discriminazione, riconoscimento a ciascuno dei partecipanti del lavoro effettivamente svolto nell ambito del progetto e integrità nella conduzione della ricerca e nel rendere pubblici i risultati Conflitti di interesse SÌ NO Sono presenti, da parte del responsabile del progetto di ricerca o di ricercatori con un ruolo preminente, conflitti di interesse rilevanti ai fini del progetto? Se SI, esplicito i conflitti di interesse in forma sintetica qui di seguito: Max 1000 caratteri
Valenza sociale del progetto e criticità etiche A seguire, descrivo sinteticamente la valenza sociale del progetto, ovvero il suo valore sociale derivante dalla potenziale rilevanza scientifica dei risultati attesi, i benefici previsti per i singoli e per la collettività in termini di qualità della vita e le motivazioni che mi hanno indotto a scegliere questa tematica di ricerca come priorità. Espongo inoltre brevemente le eventuali criticità etiche implicate nel progetto e le modalità con cui queste verranno gestite (ad esempio, relativamente all acquisizione del consenso informato, alla tutela della privacy, alla gestione dei campioni biologici e dei dati genetici, alla sicurezza dei partecipanti e degli operatori, alle garanzie per i soggetti vulnerabili, alla tutela del benessere animale, all acquisizione delle autorizzazioni, alla promozione della trasparenza etc.). Nel testo menziono i principali documenti di etica medica e bioetica che reputo di riferimento. Max 4000 caratteri
Dichiarazione sulla natura del progetto gfedc Dichiaro in qualità di Ricercatore Principale del Progetto presentato che il progetto non è né uno studio interventistico né uno studio clinico o preclinico che prevedono la valutazione dell effetto biologico, dell efficacia e/o della sicurezza dei trattamenti farmacologici. Dichiarazione di non partecipazione ad altri progetti del Bando gfedc Dichiaro in qualità di Ricercatore Principale del Progetto presentato di non partecipare a nessun altro progetto del presente Concorso con la medesima qualifica (Ricercatore Principale). Dichiarazione di presa visione del bando gfedc Dichiaro in qualità di Ricercatore Principale del Progetto presentato di aver visionato il Bando di Concorso e di accettarne le condizioni e il regolamento. Presa d'atto del testo della convenzione gfedc Dichiaro in qualità di Ricercatore Principale del Progetto presentato di aver preso atto in via preliminare del testo della convenzione (Convenzione) da sottoscrivere tra Gilead Sciences e l'ente partecipante in caso di assegnazione del premio. Indicare di seguito i o il referente (persona/uffici) dell Ente partecipante a cui Gilead Sciences, in caso di assegnazione del premio, dovrà inviare la comunicazione di tale assegnazione e con cui dovrà gestire la fase di compilazione e firma della Convenzione (ad es. ufficio amministrativo, ufficio legale, altro). Titolo Inserisci il nome del referente Inserisci il cognome del referente Ufficio di appartenenza del referente Telefono del referente Fax del referente Indirizzo di posta elettronica referente Indirizzo di posta elettronica certificato referente Indirizzo referente CAP referente Comune referente
Provincia Aggiungi altro referente Assunzione di responsabilità gfedc Dichiaro in qualità di Ricercatore Principale del Progetto presentato di assumermi la responsabilità degli obblighi di legge relativi alla conduzione di progetti di ricerca. Idoneità alla conduzione gfedc Dichiaro in qualità di Ricercatore Principale del Progetto presentato l'idoneità alla conduzione della Ricerca degli altri Ricercatori partecipanti al progetto. Copyright 201 Gilead All Rights Reserved Privacy