C è. un tempo per tessere... ed un tempo per pescare. Roberto Grilli. Verona, 23 settembre 2006

C è un tempo per tessere...... ed un tempo per pescare Roberto Grilli Verona, 23 settembre 2006

AMI Consensus Conference II

AMI Consensus Conference I INNOVAZIONI AMI Consensus Conference II PERCORSO RETE VALORE ETICO DELLA RETE PROTAGONISTI 118 - DEU (>CARDIOLOGIA) REGIONI STIMOLO / GARANZIA / VERIFICA MODIFICATI I CRITERI DI ALTO RISCHIO PS = TERRITORIO per il 118 RITORNO HUB SPOKE SENZA MEDICO UTILIZZO DELLA RETE PER LE SCA NSTE

Nuovi riferimenti per la la gestione dell infarto acuto Linee Guida della Società Europea di di Cardiologia PTCA primaria: prima scelta per tutti gli gliinfarti < 90 min AMI consensus conference --FIC PTCA primaria nei pazienti in in shock, con controindicazioni alla trombolisi e ad alto rischio PRIMA RER PRogetto sull IMA nella Regione Emilia Romagna Progetto operativo --verifica dei risultati

Agenzia sanitaria regionale PRIMA RER PRogetto Infarto Miocardico Acuto Regione Emilia Romagna Come nasce il Progetto? Opportunità Fattibilità Quadro di iniziative Commissione Cardiologica Cardiochirurgica Agenzia Sanitaria Regionale

Agenzia sanitaria regionale PRIMA RER PRogetto Infarto Miocardico Acuto Regione Emilia Romagna Premesse Evidenze scientifiche Linee Guida ESC AMI Consensus Conference FIC Elaborazione Commissione Cardiologica Cardiochirurgica Agenzia Sanitaria Regionale

Agenzia sanitaria regionale Criteri generali Estendere l erogazione di interventi di efficacia documentata Tutti i Centri in tutte le Province Tutto il territorio Equità di accesso e trattamento

Agenzia sanitaria regionale Criteri generali Estendere l erogazione di interventi di efficacia documentata Tutti i Centri in tutte le Province Tutto il territorio Equità di accesso e trattamento Rafforzare le relazioni funzionali ed organizzative tra i servizi

Agenzia sanitaria regionale Rafforzare le relazioni funzionali ed organizzative tra i servizi Modello di autosufficienza << ogni Ospedale con il suo territorio >>

Agenzia sanitaria regionale Rafforzare le relazioni funzionali ed organizzative tra i servizi Modello di autosufficienza << ogni Ospedale con il suo territorio >> Modello integrato in rete Risorse e competenze a prescindere dall Ospedale di riferimento

Agenzia sanitaria regionale Rafforzare le relazioni funzionali ed organizzative tra i servizi Modello di autosufficienza Paziente - Ospedale Modello integrato in rete Paziente - Percorso Diagnostico Terapeutico Infarto miocardico: patologia frequente effettiva utilità di interventi di secondo e terzo livello

Agenzia sanitaria regionale Rafforzare le relazioni funzionali ed organizzative tra i servizi Modello di autosufficienza Paziente - Ospedale Modello integrato in rete Paziente - Percorso Diagnostico Terapeutico Modello Hub & Spoke

Agenzia sanitaria regionale Il progetto regionale Avviato nel maggio 2003 Presentazione ai Direttori Generali Articolato in Indicazioni clinico-organizzative generali Costituzione di comitati provinciali (Preparazione di un Documento di Progetto)

Agenzia sanitaria regionale Finalità (AMI Consensus Conference) Aumentare le rivascolarizzazioni (PTCA) Ridurre i tempi di trattamento Anticipare la diagnosi (ECG) Saltare i passaggi inutili

Agenzia sanitaria regionale Obiettivi specifici di Progetto Aumento dei pazienti con infarto miocardico ricoverati in Cardiologia dal 70 all 80% Angioplastica primaria nello shock > 80% Angioplastica primaria nei pazienti ad alto rischio > 80% Angioplastica nei pazienti di oltre 75 anni > 50% Tempo medio di trattamento < 60 min Riduzione della mortalità dal 18 al 12%

Gli indicatori Agenzia sanitaria regionale % pazienti con IMA in UTIC % pazienti con IMA trasferiti da spoke ad hub % pazienti con IMA avviati direttamente a centro di emodinamica (hub) IMA in Hub / IMA totali (confronto storico) Residenza Comune Spoke 1 Ricovero in Ospedale Hub % pazienti con IMA sottoposti a PCI primaria Tutte le PCI < 24h Età > 75 anni Shock

Agenzia sanitaria regionale

Ricovero in hub,60 Agenzia sanitaria regionale,58,56,54,52,50,48 +1,6% +4,0% Effetto: +2,8%,46 dati originali %,44 1,00 7,00 13,00 19,00 25,00 31,00 37,00 4,00 10,00 16,00 22,00 28,00 34,00 40,00 trend lineare mesi dal gennaio 2001

PCI primaria - 2001-2005 Agenzia sanitaria regionale Provincia PTCA eseguite entro 0/1 giorno 2001 2002 2003 2004 % sul totale dei casi di IMA PTCA eseguite entro 0/1 giorno % sul totale dei casi di IMA PTCA eseguite entro 0/1 giorno % sul totale dei casi di IMA PTCA eseguite entro 0/1 giorno % sul totale dei casi di IMA PTCA eseguite entro 0/1 giorno 9 mesi 2005 % sul totale dei casi di IMA PIACENZA 17 5,2 47 13,1 42 13,3 54 19,9 75 40,3 PARMA 22 4,9 31 5,1 40 7,4 90 17,0 66 17,9 REGGIO EMILIA 126 20,5 160 28,6 195 33,3 228 37,1 133 35,7 MODENA 38 5,2 104 14,4 211 28,6 283 35,3 227 38,2 BOLOGNA 111 9,8 150 12,8 356 31,0 533 43,6 395 53,5 FERRARA 15 2,2 64 9,6 127 22,5 128 25,8 132 37,0 RAVENNA 23 3,3 54 7,7 85 12,4 103 20,8 145 39,5 FORLI'- CESENA 2 0,4 7 1,5 33 7,2 87 24,5 83 33,5 RIMINI 53 13,8 121 32,9 123 34,2 170 54,1 177 64,6 Totale 407 7,4 738 13,2 1.212 22,5 1.676 32,9 1.433 40,9

Valle d Aosta Molise Basilicata Trentino Calabria Umbria Marche Alto Adige Friuli Venezia Giulia Sardegna Abruzzo Puglia Liguria Campania Sicilia Veneto Lazio Piemonte Toscana Emilia Romagna Lombardia 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 PTCA PRIMARIE 2002-2003-2004 2003-2004 2004 2002 2003 2004

Molise Valle d Aosta Calabria Basilicata Puglia Campania Marche Umbria Sardegna Friuli Venezia Giulia Trentino Sicilia Lazio Abruzzo Veneto Piemonte Liguria Alto Adige Lombardia Emilia Romagna Toscana 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 N. PCI primarie/milione di abitanti 2004 Media italiana 200

Centri Hub h 12 h 24

Agenzia sanitaria regionale PRIMA RER PRogetto sull Infarto Miocardico Acuto della Regione Emilia Romagna Audit sullo stato della Rete VALUTAZIONE DELLE RISORSE E DELLE STRATEGIE DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE NELL INFARTO MIOCARDICO ACUTO CON SOPRALIVELLAMENTO DI ST

Agenzia sanitaria regionale REALTÀ DELLA RETE - PROVINCIA - STRATEGIE TERAPEUTICHE ANGIOPLASTICA PRIMARIA TROMBOLISI

Agenzia sanitaria regionale REALTÀ DELLA RETE - PROVINCIA - STRATEGIE TERAPEUTICHE ANGIOPLASTICA PRIMARIA TROMBOLISI In relazione a: TEMPO DI TRASFERIMENTO INTERVALLO DOLORE ECG RISCHIO

Criteri dell Audit Agenzia sanitaria regionale Valutazioni differenziate per modalità di accesso (118 o PS) Stratificazione della popolazione per distanza (tempo) dall Hub Strategie adottate (PCI o TBL) in relazione a: Distanza dall Hub > 60 o < 60 Durata del dolore Alto rischio

Criteri dell Audit Agenzia sanitaria regionale Stratificazione della popolazione per distanza (tempo) dall Hub Percentuale di popolazione > e < 60 minuti Possibilità di confronto fra aree/province con rilevanti differenze territoriali (montagna/pianura)

Modalità dell Audit Agenzia sanitaria regionale Incarico di conduzione dell Audit al Comitato Provinciale di Progetto con Referente/Responsabile Elenco delle aree semplici 118 Elenco degli Ospedali (Hub e Spoke) Distribuzione delle schede ai Responsabili di Area 118 e Ospedale Raccolta delle schede compilate e sintesi dei risultati Individuazione delle criticità

RETE per IMA (STEMI) - Presenza e livello Ospedali e territori < 60 dall Hub

RETE per IMA (STEMI) - Presenza e livello Ospedali e territori < 60 dall Hub No RETE

RETE per IMA (STEMI) - Presenza e livello Ospedali e territori < 60 dall Hub Livello essenziale

RETE per IMA (STEMI) - Presenza e livello Ospedali e territori < 60 dall Hub Livello intermedio

RETE per IMA (STEMI) - Presenza e livello Ospedali e territori < 60 dall Hub Rete per tutti i pazienti

100% 80% 60% 40% 20% 0% RETE 118:TEMPI DI TRASFERIMENTO ALL'HUB 0,7% 4,0% 6,8% 2,9% 0,0% 3,9% 7,6% 3,3% 0,0% 4,1% Piacenza Parma Reggio Emilia Modena Bologna Ferrara Ravenna Forli Cesena Rimini TOTALE REGIONE < 60 MINUTI > 60 MINUTI

DETTAGLIO RETE 118 100% 4,08% 80% 60% 40% 20% 100,00% 100,00% 100,00% 51% 65,43% 61,87% 49% 38,13% 34,57% 100,00% 48,00% 52,00% 100,00% 65,15% 21,99% 0% Piacenza Parma Reggio Emilia Modena Bologna Ferrara Ravenna Forli Cesena Rimini TOTALE REGIONE Nessuna rete Rete intermedia Rete completa

REGIONE Ferrara Ravenna Forli Cesena Rimini Bologna Modena Reggio Emilia Parma 100% 80% 60% 40% 20% 0% RETE 118 Comuni > 60' Hub Rete completa Rete intermedia Nessuna rete Piacenza

100% 80% 60% 40% 20% 0% DETTAGLIO RETE SPOKE Rete completa Rete intermedia Nessuna rete Modena Bologna Ferrara Ravenna Forli Cesena Rimini TOTALE REGIONE Parma Piacenza Reggio Emilia

FUNZIONA LA RETE IN ITALIA?

Esiste un progetto di rete? Rete progettata/operativa

REALTÀ OPERATIVA DELLA RETE Nessuna Rete Esperienze di area Discreta diffusione Ampia diffusione

FUNZIONA LA RETE? GLI OSPEDALI PERIFERICI MANDANO PAZIENTI? ALMENO QUELLI AD ALTO RISCHIO? CON QUALI TEMPI? È OPERATIVO IL 118? ECG SUL TERRITORIO? TRASPORTI VELOCI 118-EMO?

Società Italiana di Cardiologia Invasiva - GISE Rilevazione nazionale sullo stato di attuazione della rete per l infarto miocardico acuto

Modalità di attuazione Nomina di Referenti regionali, provinciali e di area metropolitana Compilazione di Schede cartacee Schede web Traduzione dei dati delle Schede in Mappe di Rete Tempi di attuazione Luglio/Agosto - incarico ai Rappresentanti Regionali GISE Referenti regionali, provinciali e di area metropolitana Inizio raccolta dati (Schede cartacee di supporto) Fine agosto Disponibilità delle Schede web elettroniche Settembre Compilazione delle Schede web - Generazione delle Mappe di Rete

PROGETTO IMA - GISE Regione Provincia Area Metropolitana Scheda Generale Data di compilazione della scheda Referente GISE Referente di Unità Coronarica Referente di Pronto Soccorso Referente 118 È stato elaborato un Documento Provinciale sull assetto della Rete SI NO Ospedali con Emodinamica Interventistica Partecipazione alla Rete IMA * SI SI NO NO SI NO *Ospedali che ricevono pazienti da ospedali senza Emodinamica secondo accordi formalizzati nel Documento Provinciale o in Documenti specifici

PROGETTO IMA - GISE Regione Provincia Area Metropolitana Scheda di Ospedale con Emodinamica h24 Data di compilazione della scheda Dizione breve dell Ospedale Referente (Emodinamista) Referente (Unità Coronarica) Referente (Pronto Soccorso) Ospedale con PS Ospedale con UTIC SI SI NO NO Strategie di riperfusione Esordio del dolore < 3 ore Strategia Rischio PCI TBL Basso Alto Shock Controind. TBL Esordio del dolore > 3 ore Strategia Rischio PCI TBL Basso Alto Shock Controind. TBL

PROGETTO IMA - GISE Regione Provincia Area Metropolitana Scheda di Area 118 Data di compilazione della scheda Unica Area provinciale con omogenea distribuzione delle risorse e uguali strategie terapeutiche su tutto il territorio SI NO Aree 118 differenziate per risorse / strategie N. Referente 118 Referente (Cardiologo / Emodinamista) Referente (Pronto Soccorso) RISORSE TERRITORIALI No ECG sul territorio - Trasporto dei pazienti al PS più vicino ECG sul territorio senza telemedicina ECG sul territorio con telemedicina TNK sul territorio Inibitori GP IIb/IIIa sul territorio Percorsi fast 118-emodinamica (evitando il passaggio in PS) Trasporto da PS-SPOKE SPOKE all HUB a carico del 118 (evitando il ritardo dell attivazione del personale reperibile per un trasporto secondario)

Tipologia degli Ospedali Ospedale con Emodinamica Apertura / reperibilità dell Emodinamica E h 24 E h 12 Ospedale senza Emodinamica U con UTIC senza UTIC

Strategie Terapeutiche PTCA a tutti PTCA Alto Rischio / Dolore > 3h Trasferimento di tutti i pazienti - No TBL Trasf. senza TBL Alto Rischio - TBL Basso Rischio TBL e Trasferimento solo se TBL inefficace TBL senza Trasferimento TBL e Trasferimento di tutti i pazienti TBL e Trasferimento Pz ad Alto Rischio TBL e Trasferimento solo se TBL inefficace TBL senza Trasferimento

Strategie Terapeutiche E E PTCA a tutti PTCA Alto Rischio / Dolore > 3h E U E < 60 Trasferimento di tutti i pazienti - No TBL Trasf. senza TBL Alto Rischio - TBL Basso Rischio TBL e Trasferimento solo se TBL inefficace TBL senza Trasferimento U U E > 60 TBL e Trasferimento di tutti i pazienti TBL e Trasferimento Pz ad Alto Rischio TBL e Trasferimento solo se TBL inefficace TBL senza Trasferimento

Strategie Terapeutiche degli Ospedali PTCA a tutti PTCA Alto Rischio / Dolore > 3h Trasferimento per PTCA di tutti i pazienti Trasferimento per PTCA Alto Rischio TBL e Trasferimento solo se TBL inefficace TBL senza Trasferimento TBL e Trasferimento di tutti i pazienti TBL e Trasferimento Alto Rischio TBL e Trasferimento se TBL inefficace TBL senza Trasferimento Tipologia degli Ospedali Ospedale con Emodinamica Apertura dell Emodinamica E E h 24 h 12 Ospedale senza Emodinamica U con UTIC senza UTIC

A 1 Provincia di Bologna: STEMI Infarctions per 100.000 pop in 2004 A 13 A 22 A 13 Ferrara Carpi Reggio nell'emilia Modena A 13 A 14 a Bologna A 14 Imola Faenza Pistoia A 11 Prato count 396,00 100,00 15,00 <= 0,000 <= 0,100 <= 0,250 <= 0,500 <= 0,750 <= 1,000 <= 1,250 <= 1,500 <= 1,750 <= 2,000 <= 2,250 <= 2,500 <= 2,750 <= 3,000 A 11 A 11

A 1 Provincia di Bologna: Percentage of cases with PTCA treatment 2004 A 13 A 22 A 13 Ferrara Carpi Reggio nell'emilia Modena A 13 A 14 a Bologna A 14 Imola Faenza <= 0,00 Pistoia A 11 Prato <= 0,30 <= 0,40 <= 0,50 <= 0,60 <= 0,70 <= 0,80 <= 0,90 <= 1,00 A 11 A 11

hie 0 0,00 Steinwiesen Erwartete Inzidenzen für Akuten Myokardinfarkt im Landkreis Kulmbach Wallenfels 0,00 Schwarzenbach am Wald 0,00 Naila S Plauen Auerbach/Vogtl. Mitwitz 0,00 Kronach Kronach 0,00 Marktrodach 0,00 Helmbrech 0,00 Oelsnitz ckenlohe,00 Redwitz 0,00 Altenkunstadt 0,00 Küps 0,00 Burgkunstadt 0,00 Weißenbrunn 0,00 Rugendorf 2,27 Kulmbach Stadtsteinach 7,81 Presseck 5,35 Guttenberg 1,22 Grafengehaig 2,71 Kupferberg 2,52 Untersteinach 4,29 Ludwigschorgast 2,31 Marktleugast 8,68 Sonneberg Neustadt b. Coburg Stammba 0,00 Kronach Kulmbach Münchberg Hof Rehau Selb Mainleus Kulmbach Ködnitz 14,46 63,33 Neuenmarkt 3,83 11,05 Marktschorgast 3,92 Wunsiedel Weismain 0,00 Kasendorf 4,93 Trebgast 3,52 Harsdorf 1,92 Himmelkron 6,66 Bad Berneck 0,00 Bayreuth Marktredwitz n Wonsees 2,26 Erwartete Infarktinzidenzen pro pro 1000 EW (demogr. Modell) <= 0,00 <= 1,00 <= 1,50 <= 1,90 <= 2,00 <= 2,10 <= 2,20 <= 2,30 <= 2,40 <= 2,50 <= 2,60 <= 3,00 Thurnau 9,63 Mistelgau 0,00 Ahorntal 0,00 Eckersdorf 0,00 Glashütten 0,00 Neudrossenfeld 7,30 Heinersreuth 0,00 Mistelbach 0,00 Hummeltal 0,00 Bayreuth-95445 0,00 Bayreuth-95444 0,00 Bayreuth-95447 0,00 Gesees 0,00 Bindlach 0,00 Bayreuth Bayreuth-95448 0,00 I21_Modell Goldkron 0,00 Seybothenre 63,33 20,00 3,00 Eckental Pegnitz Infarktinzidenz I21 pro 1000 Einwohner <= 0,00 <= 2,30 <= 1,50 <= 2,40 <= 1,80 <= 2,50 <= 1,90 <= 2,60 <= 2,00 <= 2,80 <= 2,10 <= 3,00 <= 2,20 <= 4,00

OSPEDALI E STRATEGIE TERAPEUTICHE U PROVINCIA di BOLOGNA E E U

PIEMONTE Rete territoriale Rete interospedaliera Assenza di Rete