Modulo di candidatura Rotary Club Fiorenzuola Startup Competition Edizione 2017 Il presente modulo è rivolto a tutti coloro che intendano presentare la propria candidatura per accedere alla Rotary Club Fiorenzuola Start Up Competition 2017. L'invio del presente modulo implica la candidatura al bando. Con la candidatura all'iniziativa il partecipante si impegna ad accettare senza riserve il regolamento della competizione e le relative integrazioni e/o modifiche che verranno comunicate. La scadenza per la presentazione della presente candidatura è fissata alle ore 23:59 del 10 gennaio 2017. Il modulo si compone di 2 sezioni: 1. anagrafica e contatti 2. descrizione della startup Modulo (I campi contrassegnati con * sono obbligatori) Referente operativo di progetto (ai fini della Rotary Club Fiorenzuola Start Up Competition 2017) *Nome/ Cognome *Indirizzo di residenza *Domicilio. *E-mail Cittadinanza
*Data di nascita *Sesso *Codice Fiscale Altri componenti del gruppo proponente (In caso di altri componenti- Ripetere la tabella per ciascuno dei componenti) *Nome/ Cognome *Indirizzo di residenza *Domicilio. *E-mail Cittadinanza *Data di nascita *Sesso *Codice Fiscale Dati della startup *Ragione sociale *Natura giuridica dell impresa *Data di costituzione *Capitale sociale *Camera di Commercio di iscrizione al registro delle imprese *Data di iscrizione *Numero di iscrizione *Codice Istat riferito all attività principale *Indirizzo sede legale Numero civico, via, codice postale, città, *C.F. / P.IVA Sito web * PEC (Posta Elettronica Certificata) * Nome e cognome del legale rappresentante dell impresa * C.F. del Legale Rappresentante
La società è iscritta alla Sezione Speciale del Registro delle imprese riservata alle startup innovative? Hai beneficiato di forme di finanziamento per la startup che stai candidando? Se si, quali? Hai rapporti con l Università ed Enti di ricerca? Se si, di che tipo? La tua idea d impresa intende valorizzare i risultati della ricerca? Se, descrivere con quale soggetto del mondo della ricerca (nome Dipartimento/Ente di ricerca) è stata sviluppata la collaborazione? Descrivi la tua startup evidenziandone l aspetto innovativo e quali bisogni soddisfa.
Chi sono i tuoi competitors? Qual è il tuo vantaggio competitivo rispetto ai tuoi competitors? Qual è il core business della tua startup? Cos hai realizzato finora sotto il profilo personale che ritieni importante segnalare? Indica Nome e Cognome dei founders del team e descrivi brevemente i profili Quali sono le competenze mancanti nel tuo team?
Dichiarazioni e autorizzazioni Le presenti dichiarazioni devono essere firmate dal Legale Rappresentante e dal Referente Operativo per la Rotary Club Fiorenzuola Start Up Competition 2017(se persona diversa dal legale rappresentante) Dichiarazione di presa visione del regolamento Dichiaro di avere preso visione del Regolamento dell iniziativa Rotary Club Fiorenzuola Start Up Competition 2017. Dichiarazione di autenticità delle informazioni contenute nel modulo di candidatura Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 e della conseguente possibile decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, dichiaro che tutte le informazioni contenute nel presente modulo di candidatura corrispondono al vero. Modalità di consegna della candidatura: Il presente modulo va inviato all'indirizzo e-mail startupiacenza@comune.piacenza.it. Per eventuali informazioni telefoniche è inoltre possibile chiamare il numero 0523.492331. Data e Firma del Referente Operativo Data e Firma del legale Rappresentante