Allegato 5 DICHIARAZIONI RELATIVE A CONSORZI, GEIE E RETI

Documenti analoghi
Stazione Unica Appaltante

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER OPERATORI CON IDONEITA PLURISOGGETTIVA e DICHIARAZIONI

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER OPERATORI CON IDONEITA

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE per aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete

CHE PARTECIPA/NO ALLA GARA IN OGGETTO COME

Allegato A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

GARA N /RMI FORNITURA DI OLI LUBRIFICANTI, GRASSI E ALTRI ADDITIVI PER MOTORI Lotti 1 e 2

CHIEDO di partecipare alla gara in oggetto nella seguente forma

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (da inserire nella busta A )

COMUNE DI SELARGIUS Provincia di Cagliari

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA

ALLEGATO A3 - ISTANZA DI AMMISSIONE PER AGGREGAZIONI DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE

Stazione Unica Appaltante

CIG D6. Il sottoscritto:(nome) (cognome) nato a il ; cittadinanza: Codice fiscale ; residente in (Stato) Comune di via n.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE IN CASO DI RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE O CONSORZIO NON ANCORA COSTITUITI O GIA COSTITUITI ALLEGATO 1

Fac simile istanza di cui all art. 2, Punto 1, del Disciplinare di gara, Busta 1 Documentazione Amministrativa

Il sottoscritto. Nato (luogo e data di nascita): Comune Prov. iscritto all Albo/all Ordine dei. della provincia di con il N data iscrizione

CENTRALE DI COMMITTENZA. STAZIONE APPALTANTE Comune di San Donato di Lecce (LE)

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA. Il sottoscritt nat a

DSM DI UDINE REALIZZAZIONE DI UNA STRUTTURA SANITARIA DI ACCOGLIENZA PER IL SUPERAMENTO DEGLI OSPEDALI PSICHIATRICI GIUDIZIARI - CIG B6

MODELLO 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE. (art. 16.1, Disciplinare) (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)

CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DELLE ATTIVITÀ SPORTIVE PRESSO IL CENTRO N.E.I. DI PROPRIETÀ COMUNALE.

Allegato A -Modello dichiarazione sostitutiva

NUOVO MODULO. .partecipa alla gara in oggetto come

Il sottoscritto nato a ( ) il residente a ( ) in Via,

Il sottoscritto. Nato (luogo e data di nascita): Comune Prov. iscritto all Albo/all Ordine dei. della provincia di con il N data iscrizione

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA

Fac-simile istanza di partecipazione procedura in economia (ex art. 125 del D.Lgs. 163/2006). (in carta semplice)

GARA N SERVIZIO DI VIGILANZA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

APPALTO DEI SERVIZI DI PRE E POST SCUOLA PRESSO LE SCUOLE PRIMARIE STATALI. ANNI SCOLASTICI 2015/2016, 2016/2017, 2017/2018.

A) che il soggetto richiede di partecipare alla gara in qualità di: (barrare la casella corrispondente)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA APERTA DI CUI AL PUNTO 1) DEL DISCIPLINARE DI GARA (concorrente singolo)

con sede legale in, tel. telefax indirizzo di posta elettronica semolice e certificata codice fiscale n. partita IVA n.

2.2 Resta fermo: - che nel complesso il R.T.I. possiede il 100% dei requisiti speciali prescritti;

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

ALLEGATO 1 AL DISCIPLINARE DI GARA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE

Al Comune di Monza CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI REALIZZAZIONE DELLA MANIFESTAZIONE DENOMINATA MONZAGP

I requisiti di qualificazione risultano ripartiti tra i componenti del Raggruppamento/Consorzio secondo le seguenti percentuali:

ALLEGATO A FAC-SIMILE DI DOMANDA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

GAP 91/13 ALLEGATO 1 MODELLO DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Autocertificazioni e dichiarazioni per l ammissione all indagine di mercato SCOLASTICA POLIVALENTE PLURIUSO CUP: D43B CIG: A08

MARCA DA BOLLO EURO 16,00,

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

GARA PER L'AFFIDAMENTO DEL "SERVIZIO DI TESORERIA DELL ATERP DELLA PROVINCIA DI CATANZARO

Oggetto: appalto dei lavori di Riqualifica urbana e traffic calming tratto centrale di via Papa Giovanni XXII Comune di Bagnatica.

DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI PROGETTAZIONE (da restituire in carta libera debitamente compilata e sottoscritta)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICATI E DI ATTO DI NOTORIETA

MODELLO C) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E AUTOCERTIFICAZIONE PERSONE FISICHE

"CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI GESTIONE DEL CENTRO NATATORIO DI VIA MURRI con oneri di riqualificazione impianto "

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Modello domanda partecipazione in forma associata FACSIMILE

TIMBRO E FIRMA. componente capo incaricato, mandatario, di RTI formalmente costituito o da costituirsi: Sig. nato a il

Allegato 1. (se del caso) Legale rappresentante. oppure. (se del caso) Procuratore generale/speciale, giusta procura allegata

COMUNE DI FORMIGNANA - Provincia di Ferrara -

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Burc n. 116 del 28 Novembre 2016

CAPITOLATO SPECIALE D APPALTO

Modulo di Manifestazione di Interesse

Modello di dichiarazione A

1) -Nome e Cognome nato/a.(prov.. ) il...

MODELLO 1 - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (PARAGRAFO 4, PUNTO A.1)

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

AVVALIMENTO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL SOGGETTO AUSILIATO

DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA. nato a ( ) il residente a ( ) all indirizzo,

COMUNE DI CASTELNUOVO BERARDENGA (Provincia di Siena) MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Allegato 09a e 09b al bando di project finance

ALLEGATO 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Il sottoscritto (nome e cognome) Nato a il. in qualità di. dell Impresa. con sede legale in. Cap. Prov Indirizzo. (eventuale) sede amministrativa in

FORMULA ISTANZA DI AMMISSIONE

MODELLO A Domanda di partecipazione

ALLEGATO 1 MODELLO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE

Codice Identificativo Gara - CIG Codice Unico del Procedimento CUP E81H MODULO DI OFFERTA ECONOMICA E TEMPORALE

IN CASO DI OFFERTA PRESENTATA DA RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI DI IMPRESE. Il sottoscritto..., nato a..., il.../.../... residente a... in Via... n...

DICHIARAZIONE INERENTE IL POSSESSO DEI REQUISITI DI CAPACITÀ ECONOMICA FINANZIARIA E CAPACITÀ TECNICHE-PROFESSIONALI

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA (Modello A)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER LA FORNITURA DI DERRATE ALIMENTARI

ALL AZIENDA ULSS 18 ROVIGO SEDE LEGALE, PROTOCOLLO GENERALE- VIALE TRE MARTIRI, ROVIGO

OFFRE INCONDIZIONATAMENTE

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA DI GARA

DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA (All. A )

ELENCO PREZZI E MODULO OFFERTA ECONOMICA

Il sottoscritto Nato (luogo e data di nascita) Residente in Via/P.zza Comune Prov Tel. n. Cellulare n*


CONCORSO DI PROGETTAZIONE IN DUE GRADI PER LA REALIZZAZIONE DI UNA VIABILITA ALTERNATIVA IN FRAZ. CHAMPOLUC NEL COMUNE DI AYA

OGGETTO: PARTECIPAZIONE A PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA DI APPARECCHIATURE VARIE DA LABORATORIO. Il sottoscritto. nato il C.F.

AUTORITA DI SISTEMA PORTUALE DEL MAR TIRRENO SETTENTRIONALE Uffici di Livorno

AVVALIMENTO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL SOGGETTO AUSILIATO. Codice Fiscale Partita Iva residente in Via Comune C.A.P.

GARA N. 9/2013 Esecuzione di tutti i lavori e forniture necessarie per il rinnovo funzionale e

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REQUISITI. Il sottoscritto. Nato a ( ) il. Domiciliato per la carica ove appresso, in qualità di.

ALL AZIENDA ULSS 18 ROVIGO SEDE LEGALE, PROTOCOLLO GENERALE- VIALE TRE MARTIRI, ROVIGO

Fac Simile Modello 1 - Domanda di partecipazione e dichiarazione sostitutiva

3 OSTELLI 3 CITTÀ CONCORSO DI PROGETTAZIONE

ALLEGATO 1 FAC-SIMILE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E CONNESSE DICHIARAZIONI

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE UNICA ALLEGATA 1 2.

(da rendere sottoscritta ed in bollo)

Il sottoscritto Nato a ( ) il residente nel Comune di in Via N Cod. fisc. in qualità di ( 1) della Ditta ( 2)

CHIEDE di partecipare alla procedura per l affidamento della fornitura in oggetto come: (barrare la casella che interessa):

All.E Dichiarazione requisiti capacità economico-finanziaria e tecnico-professionale

Propone la presente offerta economica come (barrare la voce che interessa):

Transcript:

Allegato 5 DICHIARAZIONI RELATIVE A CONSORZI, GEIE E RETI OGGETTO: Procedura aperta ai sensi dell art. 60 del D. Lgs. 50/2016 per l appalto del servizio di allestimento museale della Porta del Parco delle Biancane edificio ex centrale dei Lagoni Boraciferi, Monterotondo Marittimo (GR). Codice CIG:7162419722 1) (nome), (cognome), nato in (Stato), nel comune di ( ), in data / / ed attualmente residente nel comune di ( ), in Via, n., codice fiscale, nella sua qualità di, dell impresa/ditta, con sede legale nel comune di ( ), Via, n., codice fiscale, partita I.V.A. ; 2) (nome), (cognome), nato in (Stato), nel comune di ( ), in data / / ed attualmente residente nel comune di ( ), in Via, n., codice fiscale, nella sua qualità di, dell impresa/ditta, con sede legale nel comune di ( ), Via, n., codice fiscale, partita I.V.A. 3) Il sottoscritto (nome), (cognome), nato in (Stato), nel comune di ( ), in data / / ed attualmente residente nel comune di ( ), in Via, n., codice fiscale, nella sua qualità di, dell impresa/ditta, con sede legale nel comune di ( ), Via, n., codice fiscale, partita I.V.A. DICHIARANO con espresso riferimento alla procedura di gara in oggetto riportata ed all Impresa che rappresenta ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. e dell art. 38 del vigente Codice dei Contratti, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del decreto 455/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci: (nel caso di consorzi cooperative e artigiani): - che i consorziati per i quali il consorzio concorre sono: 1

.. - che relativamente a questi ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma. (nel caso di consorzi stabili): - che i consorziati per i quali il consorzio concorre sono:...... - che relativamente a questi ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma. (nel caso di consorzio ordinario o GEIE già costituiti): - allega atto costitutivo e statuto del consorzio o GEIE in copia autentica con indicazione del soggetto designato quale capogruppo. (nel caso di consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti) - che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo al seguente operatore economico:......... - di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi; 2

(nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete): se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica, ai sensi dell art.3, comma 4-quater, del 10 febbraio 2009, n. 5: - che la rete concorre per le seguenti imprese:...... - che le imprese indicate al punto precedente opera non partecipano alla gara in qualsiasi altra forma. - allega copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell art. 25 del d.lgs. 7 marzo 2005, n. 82, recante il Codice dell amministrazione digitale (di seguito, CAD) con indicazione dell organo comune che agisce in rappresentanza della rete. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica ai sensi ai sensi dell art. 3, comma 4-quater, del 10 febbraio 2009, n. 5: - allega copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell art. 25 del CAD, recante il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla impresa mandataria, con l indicazione del soggetto designato quale mandatario e 3

delle parti del servizio o della fornitura che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete; qualora il contratto di rete sia stato redatto con mera firma digitale non autenticata ai sensi dell art. 24 del CAD, il mandato nel contratto di rete non può ritenersi sufficiente e sarà obbligatorio conferire un nuovo mandato nella forma della scrittura privata autenticata, anche ai sensi dell art. 25 del CAD. se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti: - che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all'impresa ; - di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi; che la quota di partecipazione al consorzio e le quote di esecuzione che verranno assunte dai concorrenti - allega copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell art. 25 del CAD. Qualora il contratto di rete sia stato redatto con mera firma digitale non autenticata ai sensi dell art. 24 del CAD, il mandato deve avere la forma dell atto pubblico o della scrittura privata autenticata, anche ai sensi dell art. 25 del CAD ; L operatore economico/gli operatori economici, consapevole/i della responsabilità penale cui può/possono andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o contenenti dati non rispondenti a verità (ex art. 76 D.P.R. n. 445/2000), sottoscrive/sottoscrivono la presente istanza in data. Firma del/i Legale/i Rappresentante/i o Procuratore/i......... Nell ipotesi di consorzio o GEIE già costituito, la scheda dev essere sottoscritta digitalmente da un amministratore munito di poteri di rappresentanza (la sottoscrizione della scheda può essere effettuata anche 4

da un procuratore del legale rappresentante munito di procura speciale; in questo caso allegare l originale della procura o copia conforme all originale della relativa procura). Nell ipotesi di consorzio o GEIE non ancora costituito, la scheda dev essere sottoscritta digitalmente da un amministratore munito di poteri di rappresentanza o, come nel caso precedente, da un procuratore munito di procura speciale (allegare originale o copia conforme all'originale della procura) di ciascun soggetto consorziato. Nel caso di concorrente costituito da aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: a) se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica, ai sensi dell art.3, comma 4-quater,del d.l. n.5/2009, la scheda deve essere sottoscritta dall operatore economico che riveste le funzioni di organo comune; b) se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica ai sensi dell art.3, comma 4-quater,del d.l. n.5/2009, la scheda deve essere sottoscritta dall impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara (una per ciascuna impresa); c) se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, la scheda deve essere sottoscritta dal legale rappresentante dell impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero (in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi), da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara (una per ciascuna impresa). Il sottoscritto dichiara di essere consapevole della veridicità di quanto riportato assumendosene la totale responsabilità; dichiara inoltre di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dal decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 in caso di false dichiarazioni. La presente dichiarazione ha valore di autocertificazione e di consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del d.lgs. 196/2003. Data / / 5

6