errori in aeronautica ( e in medicina) la storia e le soluzioni 1
Airbus A320 Air France, 1998 2
USA, 1999 Errori in Medicina: USA Ogni anno 43.458 morti per incidenti automobilistici 42.297 morti per neoplasie polmonari 16.516 morti per AIDS 98.000 morti per ERRORI MEDICI 3
Errori in Medicina: mondo Errori in Medicina: Italia 4
MEDICINA NASA, 19th International System Safety Conference, Huntsville, Alabama September 11, 2001 (Source: H. W. Heinrich, Industrial Accident Prevention, 1950, p. 24.) Errori in Medicina: Italia 5
Errori in Medicina: Italia Aeronautica e Medicina: somiglianze Lungo periodo di training / lunga curva di apprendimento Ambiente alto rischio Esperienza eventi avversi Organizzazione complessa Team multidisciplinare Turni che ostacolano vita sociale Esposizione alla fatica Tecnologie sofisticate Tradizionalmente entrambe le discipline attraggono: Persone con alto rendimento Persone con forte personalità Perfezionisti 6
Aeronautica: caratteristiche Self interest Errori hanno impatto drammatico Controlli sull abilità e capacità di reazione Guardare al di là della colpa Imparare attraverso il reporting Indennità legale Aeronautica: self interest Australia: dei primi 40 piloti assunti nel 1918 dal servizio di posta aerea 31 sono morti in incidenti Beauforts A9-27 e A9-268, 14 Aprile 1943 7
Aeronautica: impatto drammatico Aeronautica: controlli Simulatore, 1930 8
Aeronautica: controlli Simulatore Boeing 777, 2005 Aeronautica: cultura Molti incidenti derivano da errori umani. Sistema di sicurezza che renda difficile commettere un errore. Il sistema deve assorbire gli errori, individuarli precocemente per permetterne l intercettazione e mitigarne le conseguenze. Errore come evidenza di una falla nel sistema Minimizzare questi eventi piuttosto che colpevolizzarli 9
Aeronautica: cultura Aeronautica: cultura 10
Aeronautica: cultura Aeronautica: un esempio Tenerife 27 marzo 1977 11
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 Boeing 747 PAN AM Volo 1736 da Los Angeles a Las Palmas 382 passeggeri + 14 Boeing 747 KLM Volo 4805 da Amsterdam a Las Palmas 234 passeggeri + 14 Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 Pericolo attentato a Las Palmas Traffico dirottato a Los Rodeos 12
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 h. 14.30 Riaperto Las Palmas. Sono passati 45 minuti dall atterraggio. Torre di controllo: PAN AM subito dopo KLM Comandante KLM accetta (è nervoso per limite massimo di ore di servizio mensile) Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 13
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 14
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 15
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 Numerosi aerei parcheggiati >>> la pista di servizio non è percorribile >>>>cambio di programma con procedura insolita (pista stretta per Boeing 747,.) Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 16
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 Nebbia h. 17.02.03 PAN AM: E corretto imboccare la terza uscita a sinistra? h. 17.02.08 Torre di controllo: Affermativo imboccate la terza, terza a sinistra. THIRD, THIRD to your left Rumore di sottofondo Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 h. 17.02.18 PAN AM (copilota): Ha detto terza? h. 17.02.19 PAN AM (comandante): Tre? THREE? h. 17.02.21 Torre di controllo: -IRD ONE TO YOUR LEFT h. 17.02.22 PAN AM (comandante): Penso abbia detto PRIMA FIRST 17
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 h. 17.02.50 Torre di controllo al KLM: Dove siete? h. 17.02.55 KLM: Appena passato C4 h. 17.02.59 Torre di controllo: Alla fine girate di 180 e attendete il via libera Aumenta la nebbia Non c è radar di terra! Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 PAN AM non conosce l aeroporto nonostante la piantina e cerca nella nebbia C3. h. 17.02.32 l attenzione dei piloti PAN AM è attirata dalla comunicazione KLM E così PAN AM passa l uscita C3. KLM arriva alla fine della pista e gira di 180. La visibilità migliora di colpo e il comandante KLM non vuole perdere l occasione. 18
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 17.05.45 KLM (copilota) alla torre di controllo: Siamo pronti per il via. NOW READY FOR TAKE-OFF UH Controllore della torre di controllo capisce che è pronto per attendere il via NOW READY FOR TAKE-OFF POSITION e avverte di attendere ulteriori istruzioni: OK, STAND BY FOR TAKE-OFF, I WILL CALL YOU h. 17.06.20 Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 OK, STAND BY FOR TAKE-OFF, I WILL CALL YOU h. 17.06.20 h. 17.06.20 PAN AM: Noi siamo ancora in pista h. 17.06.20 I due messaggi sono in contemporanea >>>> fischio di 4 secondi KLM sente: OK, -------------------------------------- 19
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 Sindrome del training: comandante KLM è il pilota formatore Nelle simulazioni è il pilota simulatore a dare il via libera Qui il comandante KLM si è sentito simulatore (regressione da stress) Il copilota KLM era stato allievo del comandante e aveva superato l esame 4 giorni prima! Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 h. 17.06.20 KLM inizia il decollo PAN AM si trova a 1500 metri di distanza. I controllori di volo non si accorgono di nulla anche perché le luci della pista sono fuori uso! h. 17.06.25 Torre di controllo a PAN AM: Avvertite quando siete fuori dalla pista h. 17.06.29 PAN AM: OK KLM non reagisce. Forse crede PAN AM sia GIA fuori pista. 20
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 h. 17.06.32 KLM (primo ufficiale): Ma non è libera? h. 17.06.34 KLM (comandante): Cosa dici? h. 17.06.35 KLM (primo ufficiale): PAN AM è ancora lì h. 17.06.36 KLM (comandante): Oh cazzo. PAN AM vede KLM a 700 metri. h. 17.06.41 PAN AM (comandante): Sta arrivando. Guarda. Quel figlio di puttana sta arrivando h. 17.06.41 PAN AM (primo ufficiale): urla Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 PAN AM spinge i motori al massimo verso l uscita C4. KLM arriva a 270 Km orari. 21
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 22
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 Boeing 747 PAN AM 382 passeggeri + 14 61 sopravvissuti Boeing 747 KLM 234 passeggeri + 14 0 sopravvissuti 23
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977 Aeronautica: cultura 24
Aeronautica: cultura Organizzazione Luogo di lavoro Lavoro di gruppo Lavoro individuale Aeronautica: colpe! 25
Aeronautica: colpe! A volte è colpa di altri F-15, 4 Maggio 2004 Medicina: colpe! TEST HIV: positivo negativo A volte è colpa di altri 26
Medicina: colpe! A volte è colpa della disattenzione Aeronautica: colpe! A volte è colpa della disattenzione 27
Aeronautica: colpe! A volte è colpa della disattenzione Aeronautica: colpe! A volte è colpa della disattenzione 28
Aeronautica: colpe! A volte è colpa dell ambiente in cui operiamo Aeronautica: colpe! A volte è colpa di. 29
Aeronautica: colpe! A volte è colpa di. Aeronautica: colpe! A volte è colpa della nostra presunzione B52, 1994 30
Aeronautica: eroi???? Aeronautica: colpe! Quasi sempre va bene, ma a volte puo andar male 31
Aeronautica: colpe! Quasi sempre va bene, ma a volte puo andar male Medicina: colpe! Quasi sempre va bene, ma a volte puo andar male 32
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Aeronautica: reporting Aeronautica: reporting 34
Aeronautica: reporting Aeronautica: reporting 35
Aeronautica: reporting Problemi % di Reports ASR Gestione luogo di lavoro 93 Monitoraggio inadeguato 84 Inadeguata coordinazione equipaggio 68 Distrazione 62 Problemi di comunicazione tra piloti 54 Clima di lavoro interpersonale inadeguato 19 Business & Commercial Aviation July 2004 NASA Aviation Safety Reporting System Aeronautica: progresso 36
Aeronautica: progresso Aeronautica: progresso 37
MEDICINA MEDICINA 38
MEDICINA 1933 MEDICINA 1962 39
MEDICINA 1982 MEDICINA 2002 40
MEDICINA 1962 MEDICINA 2002 41
MEDICINA 2002 MEDICINA 42
MEDICINA MEDICINA La cultura della gestione del rischio 1. Sfatare il mito dell infallibilità dei medici 2. Non considerare l errore un problema morale 3. Gli errori non sempre implicano conseguenze negative 4. Gli errori sono più una conseguenza che una causa 5. Condannare l errore soddisfa emotivamente ma non produce risultati effettivi 6. Realizzare sistemi di sicurezza concepiti per l essere umano 7. Riconoscere l errore e le responsabilità esprimendo al paziente il più sentito rincrescimento Reason 2000 43
L errore innocente L errore buono 1961 44
MEDICINA L errore 1961 MEDICINA L errore 6.000 casi nella Germania Occidentale 400 in Gran Bretagna 100 in Svezia ed altri altrove per un totale compreso, secondo caute stime, tra 8.000 e 10.000 casi. 1961 45
MEDICINA MEDICINA THERAC - 25 1985-1988 46
MEDICINA THERAC - 25 # 1 # 2 1985-1988 MEDICINA THERAC - 25 1985-1988 47
# 1 MEDICINA THERAC - 25 1985-1988 # 2 MEDICINA THERAC - 25 1985-1988 48
# 2 MEDICINA THERAC - 25 Error SW 83142 1985-1988 MEDICINA ARIANE - 5 June 4, 1996 49
MEDICINA ARIANE - 5 $ 500.000.000 June 4, 1996 MEDICINA PATRIOT February 25, 1991 50
MEDICINA PATRIOT 0.000000095 0.000000095 100 60 60 10 =0.34 sec February 25, 1991 MEDICINA PATRIOT 0.000000095 0.000000095 100 60 60 10 =0.34 sec February 25, 1991 51
MEDICINA PATRIOT 1,676 metri al secondo 28 morti 0.000000095 100 60 60 10 =0.34 sec February 25, 1991 52
Riduzione a breve e lungo termine degli incidenti rispettivamente del 50% e 80% Analisi degli errori umani Analisi del percorso delle cause 53
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UROLOGIA SIN DX UROLOGIA 57
UROLOGIA UROLOGIA 58
UROLOGIA SINISTRO DESTRO SINISTRO DESTRO UROLOGIA 59
UROLOGIA MEDICINA Non sempre si può scappare 60
Gli errori sono un fatto della vita. E la risposta all errore ciò che conta Nikki Giovanni Cuiusvis hominis est errare, nullius nisi insipientis in errore perseverare Cicerone, Filippiche XII 2, 5 Errare humanum est, persevarare autem diabolicum 61
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