Allegato 1 Spett.le Banca di Credito Cooperativo di Carugate s.c. Domanda di accesso al prestito a tasso zero per la riqualificazione energetica di abitazioni nel territorio della provincia di milano. Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o di uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, Il sottoscritto... nato a.. ( ) il. / / residente nel Comune di ( ) CAP... via n telefono.. /.. codice fiscale soggetto privato amministratore di (condominio, associazione, ecc) Comune di.cap. Via... n. cod. fisc. (condominio, ass.ne, ecc.) altro In qualità di: proprietario dell'immobile su cui viene eseguito l'intervento; soggetto avente altro idoneo titolo di disponibilità dell immobile su cui viene eseguito l'intervento (specificare il titolo di disponibilità).... C H I E D E di poter aderire al Bando della Provincia di Milano per la concessione di un prestito cofinanziato con contributo in conto interessi per la realizzazione del/i seguente/i intervento/i (barrare le caselle corrispondenti alle descrizioni dei lavori): l isolamento delle coperture, dei sottotetti e delle terrazze. 1
l isolamento delle pareti d ambito inclusa la sostituzione dei serramenti e l installazione di doppi o tripli vetri. il rifacimento delle reti di distribuzione del calore comprensive dei sistemi di termoregolazione e di contabilizzazione del calore. la sostituzione dei sistemi di generazione del calore comprensivi della termoregolazione locale dei corpi scaldanti e della contabilizzazione del calore delle unità immobiliari. la realizzazione di impianti di riscaldamento e/o raffrescamento centralizzati comprensivi di sistemi di regolazione e di contabilizzazione, in sostituzione di impianti autonomi esistenti. la realizzazione di un impianto solare termico per la produzione di acqua calda sanitaria. la realizzazione di un impianto solare termico per il riscaldamento degli ambienti collegato ad una rete di riscaldamento a bassa temperatura. la realizzazione di sistemi di riscaldamento/raffrescamento con pompe di calore geotermiche purché alimentano reti di distribuzione del calore a bassa temperatura. la realizzazione di impianti fotovoltaici di potenza non superiore a 20 kw collegati alla rete elettrica. Il costo complessivo stimato dell intervento ammonta a EURO. L importo richiesto a titolo di prestito è di EURO. Il sottoscritto dichiara inoltre: 1) che per l'intervento in oggetto non sono state ottenute analoghe richieste di agevolazioni concesse in base a disposizioni normative regionali, nazionali o comunitarie, fatto salvo quanto previsto dalla Legge 27 dicembre 2006 n. 296; 2) di accettare qualsiasi controllo tecnico degli impianti da parte dei funzionari della Provincia e di fornire, previa richiesta, i dati relativi al funzionamento dell'impianto nonché consentire il libero accesso allo stesso in occasione di visite effettuate da persone autorizzate dall'amministrazione provinciale; 3) di essere a conoscenza che le strutture fisse, di cui alla presente domanda, non potranno essere alienate, cedute o comunque distolte dall'uso e dalla destinazione per cui sono concessi i contributi, per tutta la durata del prestito, salvo estinzione anticipata del prestito a tasso zero; 4) di essere a conoscenza dell obbligo di conservare la documentazione concernente le spese sostenute per almeno cinque anni a decorrere dalla data dell ultima liquidazione del contributo ricevuta; 5) di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti per l'ammissione al beneficio; 6) di impegnarsi ad acquisire, prima dell'esecuzione dell'intervento, le eventuali autorizzazioni di carattere tecnico, edilizio, urbanistico e paesaggistico che si rendessero necessarie; 2
7) che i lavori di cui alla presente domanda inizieranno successivamente alla presentazione della stessa; 8) che eventuali comunicazioni dovranno essere inviate al seguente indirizzo: (da indicare solo se diverso dal luogo di residenza):...... 9) di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs.n 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Al fine di ottenere la concessione del contributo allega la seguente documentazione: (barrare solo in corrispondenza ai documenti effettivamente allegati) la certificazione energetica del sistema edificio/impianto, comprensiva dell allegato tecnico opportunamente compilato. una relazione tecnica comprendente: a) la diagnosi energetica del sistema edificio/impianto; b) la descrizione degli interventi che ci si propone di effettuare e per cui si chiede il finanziamento; c) l esplicitazione dell obiettivo di riduzione dei consumi che ci si propone di raggiungere in termini di energia primaria normalizzati rispetto alle variazioni climatiche e ad altre condizioni aleatorie o occasionali; progetti definitivi, corredati dalle certificazioni dei materiali, componenti e sistemi da utilizzare e dalle prestazioni degli interventi. preventivi di spesa. la dichiarazione di assunzione di responsabilità del realizzatore delle opere. copia delle richieste di autorizzazioni di competenza comunale (autorizzazione edilizia o denuncia inizio attività) e dichiarazione dei redditi (modello unico ovvero modello 730) in busta separata e sigillata. trattandosi di stabile con contratto di servizio calore/energia (o altre di tipologie di contratti di servizi con Esco), allega dichiarazione della Società titolare del contratto di servizio calore/energia con indicato: 1. il valore atteso in percentuale della riduzione del fabbisogno di energia primaria; 2. il valore atteso del miglioramento dell efficienza energetica nella trasformazione dell energia primaria. le domande individuali dei singoli condomini, la delibera condominiale concernente l assenso all intervento, e l elenco dei condòmini che intendono ricorrere al prestito (solo per gli amministratori di condominio). La dichiarazione dei redditi verrà consegnata dai condòmini interessati al prestito direttamente alla Banca. l assenso o l autorizzazione del proprietario (per interventi e installazioni su strutture edilizie di cui non si è proprietari ma si eserciti un diritto reale di godimento); 3
dichiarazione, sottoscritta dai proprietari degli stabili ovvero delle unità immobiliari con cui cedono i Titoli di Efficienza Energetica. fotocopia del documento di identità del sottoscrittore. (Luogo e data) (Firma leggibile).. Cessione dei Titoli di Efficienza Energetica Il sottoscritto cede i Titoli di Efficienza Energetica (TEE) che si rendessero eventualmente disponibili a seguito della realizzazione degli interventi, ai sensi dalle norme e dai regolamenti per la promozione del risparmio energetico, con particolare riguardo al DM 20 luglio 2004, alla Società Rete di Sportelli per l energia e l ambiente Scarl, per conto della Provincia di Milano e della Banca. (Luogo e data) (Firma leggibile) 4
Parte riservata alla Banca accettante Il richiedente qui di seguito riportato, ha presentato domanda di accesso al prestito a tasso zero: Domanda n. Prot. n.. Nome e cognome:. Cod. fisc. Note: Data di presentazione. / / Timbro e firma dell impiegato addetto: 5