CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP: IL/LA SOTTOSCRITTO/A COMUNICAZIONE RELATIVA A MANIFESTAZIONE DI SORTE LOCALE (*) (Ai sensi del D.P.R. 26/10/2001 n. 430) (*) da presentarsi almeno 30 giorni prima Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza PER CONTO DELLA DITTA O SOCIETÀ Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Comune Provincia CAP Stato (sempre necessario) Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax PEC (Domicilio elettronico) Cittadino Email Comunitario Non comunitario Non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n. Rilasciato da Data di rilascio Motivo del soggiorno Estremi raccomandata In qualità di Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Sede legale Comune Provincia CAP Stato Valido fino al Rinnovato il Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Mod. Comunale (Modello 1390 Versione 001 2016) (eventuale) Posta Elettronica Certificata (PEC) Email
N. di iscrizione al R.I. CCIAA di Data N. di iscrizione al R.E.A. CCIAA di Data Estremi dell'atto costitutivo l'effettuazione di manifestazione di sorte locale di LOTTERIA LOCALE TOMBOLA PESCA O BANCO DI BENEFICENZA Localizzazione dell'esercizio manifestazione effettuata nel Comune nei locali Descrizione locali COMUNICA ubicati in Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno nell'area pubblica Descrizione area pubblica per l'occupazione della quale presenta contestualmente ha presentato in data la relativa domanda di occupazione temporanea di suolo pubblico la manifestazione effettuata nel giorno Dalle ore alle ore dalle ore alle ore nei giorni Giorno dalle ore alle ore per il periodo Dal al dalle ore alle ore CAP
DICHIARAZIONI Il/La sottoscritto/a, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità DICHIARA di nominare un responsabile/rappresentante dell'ente promotore o organizzatore per la manifestazione di sorte in oggetto di impegnarsi ad adottare, entro l'attivazione dell'esercizio, tutte le misure necessarie al fine di rispettare le norme, le prescrizioni e le autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica e igienico sanitaria, nonché le norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella presente Titolo di disponibilità dei locali Proprietà Affitto Altro che i locali ove avrà sede l'attività sono di proprietà di Cognome Nome Codice fiscale Denominazione sociale Partita iva che il richiedente rientra in una delle seguenti categorie: enti morali, associazioni e comitati senza fini di lucro, aventi scopi assistenziali, culturali, ricreativi e sportivi disciplinati dagli articoli 14 e seguenti del codice civile / organizzazioni non lucrative di utilità sociale di cui all'art. 10 D.Lgs. 4/12/1997 n. 460 e che il provento netto della lotteria locale o tombola o pesca o banco di beneficenza, sarà utilizzato per far fronte alle esigenze finanziarie dell'ente stesso che il richiedente rientra in una delle seguenti categorie: partiti o movimenti politici di cui alla L. 2/01/1997 n. 2 e in tal caso il sottoscritto dichiara che la lotteria / tombola / pesca o banco di beneficenza sarà svolta nell'ambito di manifestazione locale organizzata dagli stessi e più precisamente della manifestazione In caso di lotteria che la vendita dei biglietti è limitata al territorio della Provincia di che l'importo complessivo dei biglietti emessi comunque frazionato, non supera la somma di 51.645,69 che i biglietti sono contrassegnati da serie e numerazione progressivi, così come risulta dalla fattura d'acquisto Numero Data Ente di rilascio (stampatore/fornitore biglietti) che i premi consistono solo in servizi e in beni mobili e più precisamente in con l'esclusioni di cui all'art. 13 del D.P.R. 26/10/2001 n. 430, cioè di denaro, titoli pubblici e privati, valori bancari, carte di credito e metalli preziosi in verghe di impegnarsi a dare pubblicità nelle forme e nei modi previsti dalla normativa vigente; in particolare, devono essere portati a conoscenza del pubblico con apposita avviso da far affiggere all'albo pretorio di tutti i Comuni interessati alla manifestazione i seguenti dati: estremi della presente comunicazione, programma della lotteria, le finalità che ne motivano lo svolgimento, nonché la serie e la numerazione dei biglietti messi in vendita,
di impegnarsi a provvedere prima dell'estrazione a ritirare tutti i registri, nonché i biglietti rimasti invenduti ed a verificare che la serie e la numerazione dei registri corrispondano a quelle indicate nelle fatture d'acquisto; i biglietti non riconsegnati sono dichiarati nulli agli effetti del gioco; di tale circostanza occorre dare notizia al pubblico prima dell'estrazione di impegnarsi ad effettuare l'estrazione alla presenza di un incaricato del Sindaco di impegnarsi a redigere il processo verbale di tutte le operazioni inviandone copia al Prefetto e consegnandone copia all'incaricato del Sindaco. di impegnarsi, entro trenta giorni dall'estrazione, a presentare all'incaricato del Sindaco la documentazione attestante l'avvenuta consegna dei premi ai vincitori In caso di tombola che la vendita delle cartelle è limitata al Comune dove si estrae la tombola ed ai Comuni limitrofi, quali che le cartelle sono contrassegnate da serie e numerazione progressiva, così come risulta dalla fattura d'acquisto Numero Data Ente di rilascio (stampatore/fornitore biglietti) che i premi posti in palio non superano 12.911,42 di impegnarsi a dare pubblicità nelle forme e nei modi previsti dalla normativa vigente; in particolare, devono essere portati a conoscenza del pubblico con apposita avviso da far affiggere all'albo pretorio di tutti i Comuni interessati alla manifestazione i seguenti dati: estremi della presente comunicazione, programma della tombola, le finalità che ne motivano lo svolgimento, nonché la serie e la numerazione delle cartelle messe in vendita di impegnarsi a provvedere prima dell'estrazione a ritirare tutte le cartelle rimaste invendute ed a verificare che la serie e la numerazione corrispondano a quelle indicate nelle fatture d'acquisto; le cartelle non riconsegnate sono dichiarate nulle agli effetti del gioco; di tale circostanza occorre dare notizia al pubblico prima dell'estrazione di impegnarsi ad effettuare l'estrazione alla presenza di un incaricato del Sindaco di impegnarsi a redigere il processo verbale di tutte le operazioni inviandone copia al Prefetto e consegnandone copia all'incaricato del Sindaco di impegnarsi, entro trenta giorni dall'estrazione, a presentare all'incaricato del Sindaco la documentazione attestante l'avvenuta consegna dei premi ai vincitori In caso di pesca o banco di beneficenza che la vendita dei biglietti è limitata al territorio del Comune di che l'importo del ricavato della vendita dei biglietti non supera la somma di 51.645,69 i premi consistono solo in servizi e in beni mobili e più precisamente in con l'esclusioni di cui all'art. 13 del D.P.R. 26/10/2001 n. 430, cioè di denaro, titoli pubblici e privati, valori bancari, carte di credito e metalli preziosi in verghe di impegnarsi a controllare il numero dei biglietti venduti e procedere, alla presenza di un incaricato del Sindaco, alla chiusura delle operazioni redigendo il relativo processo verbale; inviare copia del processo verbale alla Prefettura e consegnare una copia dello stesso all'incaricato del Sindaco Rispetto della normativa sulla privacy di aver letto e sottoscritto la sezione Informativa privacy Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni,
QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 159 del 06/09/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt. 1 e 2 della L. 13/08/2010 n. 136 e s.m.i.) che in data il sottoscritto ha provveduto ad effettuare la comunicazione al Ministero dell'economia e delle Finanze Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato Ispettorato Compartimentale di Alessandria ai sensi dell'art. 39 comma 13 quinquies L. 24/11/2003 n. 326 di essere a conoscenza che l'attività può essere vietata dal Prefetto per i motivi indicati all'art. 14 comma 4 D.P.R. 26/10/2001 n. 430 ALLEGATI Allegato 1391 Dichiarazione del responsabile/rappresentante della manifestazione di sorte 0070 Procura speciale / Delega Attestazione pagamento diritti suap (se richiesti) Data pagamento Importo Quietanza n Titolo di disponibilità dei locali (atto di proprietà o contratto di locazione o dichiarazione di disponibilità ad altro titolo) Fattura di acquisto dei biglietti o cartelle su cui sono riportate le serie e le numerazioni degli stessi biglietti o cartelle (in caso di lotteria o tombola) Regolamento nel quale sono indicati la quantità, la natura e il valore dei premi (con le esclusioni previste all'art. 13 comma 3 D.P.R. 26/10/2001 n. 430), la quantità ed il prezzo dei biglietti da vendere, il luogo in cui vengono esposti i premi, il luogo, ed il tempo fissati per l'estrazione e la consegna dei premi ai vincitori (in caso di lotteria) Regolamento con l'indicazione del prezzo di ciascuna cartella, la quantità, la natura e il valore dei premi, il luogo in cui vengono esposti i premi, il luogo e il tempo fissati per l'effettuazione dell'estrazione (in caso di tombola) La documentazione comprovante l'avvenuto versamento della cauzione in misura pari al valore dei premi promessi, prestata a favore del Comune di mediante (in caso di tombola) Verbale/Delibera del Consiglio o Assemblea che ha definito l'oggetto della comunicazione (se esistente) Altri allegati
INFORMATIVA SULLA PRIVACY (art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196) Ai sensi dell'art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell'abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Modalità Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. 7/08/1990 n. 241, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell'art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445. Diritti Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, rivolgendo le richieste al SUAP/SUE. Titolare SUAP/SUE di: