Mod. D4-0111 Originale P R O V I N C I A D I V A R E S E C o p i a S e r v i z i o E d i l i z i a P r i v a t a e U r b a n i s t i c a Protocollo generale Bollo 14,62 + Diritti di segreteria 15,00 Pratica edilizia RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLA POSA DI INSTALLAZIONI PUBBLICITARIE ai sensi dell art. 23 comma 4 del D.L.vo 285/92 Regolamento di esecuzione ed attuazione del Nuovo Codice della Strada D.P.R. 459/92 e Regolamento Edilizio ed eventuale contestuale i RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PAESISTICA ai sensi del D. Lgs. 22 gennaio 2004 n. 42 Funzioni subdelegate ai sensi dell art. 80 della L.R. 11 marzo 2005 n 12 LE DICHIARAZIONI CONTENUTE NELLA PRESENTE ISTANZA SONO RESE AI SENSI DEL DPR 28/12/2000 N.445 E PERTANTO SOGGETTE A RESPONSABILITÀ PENALE, IN CASO DI FALSITÀ IN ATTI E DI DICHIARAZIONE MENDACE, AI SENSI DEGLI ARTT. 48 E 76; SI DICHIARA INOLTRE DI ESSERE A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI A CUI SI PUÒ INCORRERE, NEL CASO DI DICHIARAZIONI NON VERITIERE O CHE AFFERMINO FATTI NON CONFORMI, IL PROGETTISTA NELLA PARTE IN CUI ASSEVERA ASSUME LA QUALITÀ DI PERSONA ESERCENTE UN SERVIZIO DI PUBBLICA NECESSITÀ AI SENSI DEGLI ART. 481 DEL CODICE PENALE; QUADRO A DATI DEL/I DICHIARANTE/I l sottoscritt ii Nat a Prov. il / / Residente / Con sede in Prov. Via N. CAP Codice fiscale/p.iva Tel. / Fax / E-mail @ Con domicilio presso In Prov. Via N. CAP ai sensi dell art. 23 comma 4 del D.L.vo 285/92 Regolamento di esecuzione ed attuazione del Nuovo Codice della Strada D.P.R. 459/92 e Regolamento Edilizio ed eventualmente, nel caso sia stata barrata la casella per la richiesta di Autorizzazione Paesistica,
ai sensi dell'art. 151 del Decreto Legislativo 22 gennaio 2004 n. 42 C H I E D E A U T O R I Z Z A Z I O N E All ill.mo Signor Sindaco del Comune di Azzate alla posa in Azzate, di installazioni sul fabbricato/area come descritto/a ai punti successivi. Il dichiarante è informato che qualora l intervento sia sottoposto al preventivo rilascio di nulla osta di altri enti, la decorrenza dei termini di legge, è subordinata al preventivo rilascio del parere, autorizzazione o nulla osta richiesto dalle relative previsioni normative. Il termine di trenta giorni (sessanta in caso di contestuale autorizzazione paesaggistica), quindi, decorrerà solo dal momento del rilascio del relativo atto di assenso. In ogni caso, qualora tale atto non sia favorevole, la presente denuncia è priva di effetti. QUADRO B iii DATI IDENTIFICATIVI DELL IMMOBILE OGGETTO DELL INTERVENTO I M M O B I L E ubicato in AZZATE, via / Strada n. piano località Km IDENTIFICATO al N.C.E.U. al Fgl. Mapp. al N.C.T. al Fgl. Mapp. Per la posa di: QUADRO C TIPOLOGIA DELL INTERVENTO INSTALLAZIONI PUBBLICITARIE: Proprietà area o immobile Privata Pubblica Tipologia: Insegna di esercizio Preinsegna Cartello Striscione, locandina, stendardo segno orizzontale reclamistico Impianto di pubblicità di servizio Impianto di pubblicità o propaganda Dimensioni (unità ): base, altezza, profondità, Superficie totale:, cm 2 Bifacciale NO SI Colori NO SI Luminosità NO SI luce propria luce indiretta luce intermittente
Distanze del manufatto sito in: Centro abitato Fuori centro abitato (specificare unità di misura) dalla carreggiata,, dalle Intersezioni,, da altri segnali stradali,, da altri mezzi pubblicitari,, TENDE SOLARI E TARGHE: Dimensioni (unità ): base, altezza, profondità, Presenza di marciapiede NO SI Altezza dal marciapiede/strada:, Colori NO SI Luminosità NO SI luce propria luce indiretta e consistenti in: iv con le caratteristiche degli elaborati allegati. QUADRO D SOGGETTI CHE INTERVENGONO D I C H I A R A Di aver conferito in data / / incarico al seguente professionista che firmandosi in calce alla presente dichiara di accettare: l sottoscritt v Nat a Prov. il / / Residente Prov. Via N.... CAP Iscritto nel collegio / ordine: Della provincia di: al n. Con studio professionale in Prov. Via N. CAP Tel. / Codice fiscale / P.Iva. Fax / E-mail @ in qualità di Progettista. D I C H I A R A
Di aver conferito in data / / incarico alla seguente ditta, in qualità di esecutore dei lavori di installazione, il cui legale rappresentante firmandosi in calce alla presente dichiara di accettare: l sottoscritt vi Nat a Prov. il / / Residente Prov. Via N. CAP Con ragione sociale: E sede sociale in Via N. CAP Prov. Tel. / Codice fiscale / P.Iva. Fax / E-mail @ in qualità di Impresa esecutrice dei lavori Si dichiara che le opere saranno realizzate in economia, pertanto il proprietario è responsabile a tutti gli effetti dell esecuzione delle opere in luogo dell impresa. Congiuntamente, dichiarante e progettista incaricato D I C H I A R A N O che la strumentazione urbanistica per l immobile prevede il seguente azzonamento: P.R.G. VIGENTE: P.R.G. VARIANTE: altro: Nel caso sia stata barrata la casella per la richiesta di Autorizzazione Paesistica: D I C H I A R A N O Che l area/immobile su cui verrà collocata la struttura si trova in prossimità di strada provinciale (per es. Via Piave, S.P. 17 e S.P. 36). Che l area/immobile su cui verrà collocata la struttura si trova in zona soggetta al seguente vincolo paesistico - ambientale imposto con: D.M. 09 novembre 1961 pubblicato sulla G.U. n 21del 24 gennaio 1962; art. 142 lettera b) del D. Lgs. 22 gennaio 2004 n. 42 (fascia della profondità di 300 mt. dal lago); art. 142 lettera c) del D. Lgs. 22 gennaio 2004 n. 42 (fascia della profondità di 150 mt. dai fiumi); art. 142 lettera g) del D. Lgs. 22 gennaio 2004 n. 42 (territori coperti da boschi e foreste); art. 142 lettera m) del D. Lgs. 22 gennaio 2004 n. 42 (vincolo archeologico); che l accluso progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei regolamenti vigenti, non lede i diritti dei terzi anche nei riguardi delle proprietà confinanti, sollevando l Amministrazione Comunale da ogni eventuale responsabilità.
QUADRO E AUTODICHIARAZIONE DI STABILITÀ MANUFATTO Ai sensi dell art. 53, comma 3 del Regolamento di esecuzione e di attuazione del Nuovo Codice della Strada (D.P.R. n. 405 del 12/92) il sottoscritto professionista / legale rappresentante della ditta installatrice D I C H I A R A che l insegna in oggetto che si intende installare è stata calcolata, realizzata e sarà installata tenendo conto della spinta del vento e della natura dei supporti, in modo da garantirne la stabilità. Luogo e data / / Il dichiarante vii QUADRO E ELABORATI E DOCUMENTI RICHIESTI A CORREDO DELLA PRESENTE DOMANDA, IN RELAZIONE ALLA TIPOLOGIA DI INTERVENTO N.B. Nel caso di domanda semplice, la documentazione da allegare deve essere presentata in n. 2 copie Nel caso invece che con la domanda venga contestualmente chiesta l autorizzazione paesistica ex D.Lgs. 42/04 la documentazione da allegare deve essere presentata in n. 3 copie 1. Estratto di PRG, Aerofotogrammetrico, con indicato l immobile oggetto di intervento; 2. Scheda illustrativa / relazione tecnica contenente tutti gli elementi descrittivi che consentano di valutare l incidenza dell intervento proposto sull ambiente. 3. Documentazione fotografica a colori dello stato di fatto che rappresenti l edificio o l area oggetto d intervento da più punti di vista, anche di tipo panoramico, che consenta una corretta valutazione ambientale dell immobile e delle immediate adiacenze e relativi fotomontaggi della stessa area di intervento a lavori ultimati; 4. N. 3 Elaborati grafici/bozzetti a colori della struttura 5. Certificazione di stabilità del manufatto 6. Eventuale nulla osta provinciale (per manufatti posati in adiacenza a strada provinciale); 7. Eventuale prospetto dell immobile su cui si intende istallare il manufatto; 8. Eventuale planimetria dell area con indicata la posizione del manufatto, i distacchi dalla strada e segnaletica con relativa toponomastica con l eventuale aggiunta (in relazione al tipo d intervento e secondo quanto previsto nell abaco riportato in calce) di elaborati grafici rappresentanti: particolari costruttivi e indicazione dei materiali d impiego e dei relativi colori, 9. Versamento in contanti presso l Ufficio Tecnico per l importo di 15 euro per l autorizzazione; 10. Versamento in contanti presso l Ufficio Tecnico per l importo di 15 euro e marca da bollo da 14,62 euro nel caso di richiesta autorizzazione paesistica; 11. Per posa su strada provinciale ricevuta di versamento di 30,00 euro su bollettino postale intestato a: Provincia di Varese Settore Viabilità e Trasporti n. C.C. 10094217 Causale: Spese Istruttoria
QUADRO F SPAZIO PER TIMBRI E FIRME DEI SOGGETTI COINVOLTI Ai sensi dell art. 46 del DPR 445/2000 si allega, ai fini della verifica dell autenticità delle sottoscrizioni, copia del documento d identità del proprietario e/o dell avente titolo. Il dichiarante viii (se persona giuridica apporre timbro della società) Firma e Timbro del Progettista Asseverante Il predetto dichiarante (solo se residente in altro comune) ai fini della semplificazione dei procedimenti di notifica degli atti, elegge il proprio domicilio legale entro il territorio del Comune di Azzate al quale inviare tutte le comunicazioni inerenti la presente pratica presso l signor Residente / Con sede in Prov. Via N. CAP Tel. / Fax / E-mail @ Il dichiarante ix (se persona giuridica apporre timbro della società) RISERVATO ALL UFFICIO QUADRO G PARERE DEL COMANDO DI POLIZIA LOCALE Vista l istanza e la documentazione allegata, relativamente alle norme del Codice della Strada, si esprime il seguente parere: FAVOREVOLE ALLA POSA CONTRARIO poiché: Azzate, / / Il responsabile del Servizio
Avvertenze e Istruzioni: - Ai sensi dell art. 38, comma 3, del DPR 28/12/2000 n. 445, se non sottoscritta in presenza dell addetto alla ricezione, alla presente viene allegata fotocopia (chiara e leggibile) di un documento di identità del sottoscrittore; - La presente modulistica deve essere compilata in ogni sua parte, contrassegnando con crocetta le apposite caselle del questionario, pena il rigetto della denuncia; - Ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs 30/06/2003 n 196, i dati saranno utilizzati al solo fine degli adempimenti di legge; N O T E La presente istanza va presentata in duplice copia; in caso di presentazione del progetto per il tramite dello Sportello Edilizio, una copia della presente verrà restituita all atto della presentazione della pratica. i Nel caso di presentazione contestuale di domanda di autorizzazione paesaggistica, barrare la casella a fianco e ricordarsi che il numero di copie della documentazione da presentarsi è elevato a tre (3). ii Nel caso di società/persone giuridiche indicare il titolo giuridico del firmatario: carica sociale, procuratore, delega, ecc. Qualora vi sia una pluralità di richiedenti, deve essere indicato un unico referente per l invio/notifica delle comunicazioni dell Ente. iii La compilazione del quadro B è in ogni caso obbligatoria in ogni sua parte. iv Fare breve, ma dettagliata ed esauriente, descrizione dell intervento. v Campo da compilare obbligatoriamente. vi Campo da compilare obbligatoriamente, solo nel caso in cui l esecuzione delle opere sia realizzata in economia può essere omessa. A norma dell art 3 comma 8 lettera b-ter del D. Lgs 494/96 il proprietario: a) verifica l idoneità tecnico-professionale delle imprese esecutrici e dei lavoratori autonomi in relazione ai lavori da affidare, anche attraverso l iscrizione alla camera di commercio, industria e artigianato; b) chiede alle imprese esecutrici una dichiarazione dell'organico medio annuo, distinto per qualifica, nonché una dichiarazione relativa al contratto collettivo stipulato dalle organizzazioni sindacali comparativamente più rappresentative, applicato ai lavoratori dipendenti; b-bis) chiede un certificato di regolarità contributiva. Tale certificato può essere rilasciato, oltre che dall'inps e dall'inail, per quanto di rispettiva competenza, anche dalle casse edili le quali stipulano una apposita convenzione con i predetti istituti al fine del rilascio di un documento unico di regolarità contributiva; b-ter) trasmette all'amministrazione concedente prima dell'inizio dei lavori, oggetto del permesso di costruire o della denuncia di inizio di attività, il nominativo delle imprese esecutrici dei lavori unitamente alla documentazione di cui alle lettere b) e b-bis). In assenza della certificazione della regolarità contributiva, anche in caso di variazione dell'impresa esecutrice dei lavori, e' sospesa l'efficacia del titolo abilitativo. vii Firma per esteso, per il professionista apporre timbro ordine di appartenenza, in caso di persona giuridica apporre timbro della società. viii Firma per esteso, in caso di persona giuridica apporre timbro della società. ix Firma per esteso, in caso di persona giuridica apporre timbro della società.