L AUTORIZZAZIONE VA COMPILATA IN TUTTE LE SUE PARTI

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1 Marca da Bollo 16,00 Al Sig. Presidente della Provincia di Pavia Ufficio concessioni pubblicitarie Piazza Italia, Pavia AUTORIZZAZIONE OGGETTO: Richiesta di autorizzazione per il posizionamento di cartelli, insegne e altri mezzi pubblicitari lungo ed in vista delle strade provinciali fuori dai centri abitati L AUTORIZZAZIONE VA COMPILATA IN TUTTE LE SUE PARTI Il/La sottoscritto/a Titolare della Ditta residente a / con sede a Prov. CAP Via / Piazza n C.F. / P. IVA n Telefono FAX CHIEDE Il rilascio dell autorizzazione per l installazione di: O Cartello pubblicitario O Preinsegna O Insegna di esercizio O Locandina, striscione o cavalletti O Segnali turistici e di territorio O Impianto pubblicitario di servizio Lungo la Strada Provinciale n Progressiva Km + Fregio DX SX Dimensioni (Lunghezza X Altezza) Comune di Località Recante la scritta Con durata : TEMPORANEA (con periodo di esposizione previsto dal al ) ANNUALE ( per impianti temporanei di cantiere) TRIENNALE (Durata ordinaria di anni 3, come indicato dall Art. 53 comma 6 del D.P.R. 495/92)

2 Il mezzo pubblicitario presenta le seguenti caratteristiche luminoso (illuminazione: interna / esterna ) non luminoso bifacciale monofacciale Verrà installato rispetto alla Strada Provinciale parallelamente perpendicolarmente su suolo privato su suolo provinciale su suolo comunale La collocazione dell impianto: è prevista in zone soggette a vincoli paesaggistici o su edifici tutelati come beni culturali ovvero protetti ai sensi della normativa vigente in materia (Decreto Legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 recante "Codice dei beni culturali e del paesaggio). è prevista in zone non soggette a vincoli paesaggistici o su edifici tutelati come beni culturali Descrizione delle opere: Tempi di esecuzione e note: A tal fine il richiedente si impegna a: a) A sottostare a tutte le condizioni del codice della strada, al regolamento (D.P.R. 16 dicembre 1992 n. 495), al regolamento provinciale in materia pubblicitaria nonché a tutte le altre condizioni che l Amministrazione ritenesse di prescrivere a tutela del pubblico transito e della proprietà stradale; b) A comunicare per iscritto ogni variazione del titolo di proprietà, nonché a richiedere apposita autorizzazione per ogni modifica dell opera esistente; c) A sostenere le eventuali conseguenti spese che dovessero occorrere e ad assoggettarsi, nel caso di accoglimento di quanto richiesto, al pagamento di oneri, tasse od altro diritto previsto dalla legge o dal Regolamento relativo all occupazione di aree pubbliche Allega alla presente la documentazione richiesta Data Firma

3 DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE A. n. 2 Marche da Bollo da 16.00: una da porre alla presenta richiesta, l altra verrà applicata sull autorizzazione al momento del rilascio (Le pubbliche amministrazioni sono esenti da bollo), B. Versamento di 120,00 su c/c postale n intestato a: PROVINCIA DI PAVIA ISTRUTTORIA CARTELLONISTICA PUBL. SERV. TES. IBAN: IT 05B Causale: SPESE ISTRUTTORIA (da effettuare sempre), C. Bozzetto tabellone pubblicitario a colori, con tipologia e dimensioni ( 3 COPIE ) (Per l esposizione dei messaggi variabili devono essere allegati i bozzetti di tutti i messaggi previsti). D. Carta Tecnica Regionale scala 1: ( C.T.R.) con indicata la posizione in cui verrà collocato l impianto, E. Nel caso di: CARTELLONE PUBBLICITARIO produrre planimetria schematica del fregio stradale interessato con indicazione di segnaletica, intersezioni ed ulteriori impianti pubblicitari in essere 300 m. a monte e a valle dell opera proposta indicando le distanze. INSEGNE D ESERCIZIO produrre planimetria dell area su cui insisteranno gli impianti con indicate le posizioni delle insegne e relative distanze dall eventuale recinzione e dalla carreggiata. Nel caso in cui l insegna venga posizionata sulla facciata e la sua superficie superi i 20mq, produrre i prospetti del fabbricato con le relative dimensioni. F. Nel caso di: CARTELLONE PUBBLICITARIO n. 3 copie a colori in formato A4 di una fotografia scattata dal punto di collocazione dell impianto con la vista degli impianti esistenti prima del punto di installazione, e n. 4 copie a colori in formato A4 di una fotografia scattata dal punto di collocazione dell impianto con la vista degli impianti esistenti dopo il punto di installazione INSEGNE D ESERCIZIO n.3 copie a colori in formato A4 dello stato di fatto e dello stato di progetto delle opere (ovvero fotografia del fabbricato prima e dopo la collocazione dell insegna) G. Eventuali autorizzazioni/pareri rilasciati da Enti pubblici o soggetti giuridici qualora previsti dalla normativa vigente, ivi inclusi quelli previsti dagli art.49 e 153 del D.lgs. n. 42/2004

4 H. Autodichiarazione del proprietario del terreno/fabbricato che autorizza l installazione dell impianto da parte del richiedente l autorizzazione sulla sua proprietà o autocertificazione che il manufatto verrà installato su terreno/fabbricato di proprietà del richiedente ( ai sensi del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000) I. Autodichiarazione in riferimento alla staticità dell impianto, redatta ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, con allegata la fotocopie del documento di identità del dichiarante. J. Parere comunale o autodichiarazione per le zone soggette o non soggette a vincolo paesaggistico; K. SOLO PER AREE DI DISTRUBUZIONE CARBURANTI: Elenco delle insegne e degli elementi vari (adesivi, targhe ecc.) indicando per ogni voce le caratteristiche principali: le quantità, le dimensioni in cm, se luminoso/opaco, se su palo od in aderenza a fabbricati ecc.

5 ALLEGATO I DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA Art.47 del D.P.R. n.445/2000 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in material di documentazione amministrativa Oggetto: Strada provinciale n. Installazione Al km Fregio DX SX Il sottoscritto COGNOME NOME Titolare Legale Rappresentante Tecnico incaricato della ditta NATO A IL COMUNE DI RESIDENZA PROV. VIA/PIAZZA N. DICHIARA Sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dall art. 76 del D.P.R. n.445/2000 che il manufatto che intende collocare è stato collocato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne sia la stabilità, sia la conformità alle norme previste a tutela della circolazione di veicoli e di persone, assumendosene ogni conseguente responsabilità. Si allega una copia non autenticata di un documento di identità Data Firma ESENTE DA IMPOSTA DI BOLLO AI SENSI DELL ART. 37 DEL D.P.R. N. 445/200

6 ALLEGATO H DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA Art.47 del D.P.R. n.445/2000 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in material di documentazione amministrativa Oggetto: Strada provinciale n. Installazione Al km Fregio DX SX Il sottoscritto COGNOME NOME Titolare della ditta NATO A IL COMUNE DI RESIDENZA PROV. VIA/PIAZZA N. DICHIARA Sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dall art. 76 del D.P.R. n.445/2000 COMPILARE SOLO LA PARTE INTERESSATA che il manufatto che si intende collocare sarà posto su terreno/fabbricato, sito in Comune di via di proprietà del dichiarante. di autorizzare il Sig./Ditta all installazione dell impianto su terreno/fabbricato di sua proprietà, sito in Comune di Via che il manufatto che si intende collocare sarà apposto su terreno di proprietà provinciale ad una distanza di m 3 dalla carreggiata. Si allega una copia non autenticata di un documento di identità Data Firma ESENTE DA IMPOSTA DI BOLLO AI SENSI DELL ART. 37 DEL D.P.R. N. 445/2000

7 ALLEGATO J DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA Art.47 del D.P.R. n.445/2000 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in material di documentazione amministrativa Oggetto: Strada provinciale n. Installazione Al km Fregio DX SX Il sottoscritto COGNOME NOME Titolare della ditta NATO A IL COMUNE DI RESIDENZA PROV. VIA/PIAZZA N. DICHIARA Sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dall art. 76 del D.P.R. n.445/2000 che il manufatto che si intende collocare non si trova nell ambito ed in prossimità di luoghi sottoposti a vincoli di tutela di bellezze naturali e/o paesaggistiche o di edifici o luoghi di interesse storico e/o artistico. Si allega una copia non autenticata di un documento di identità Data Firma ESENTE DA IMPOSTA DI BOLLO AI SENSI DELL ART. 37 DEL D.P.R. N. 445/2000