del Comune di Nettuno Il/La sottoscritto/a D I C H I A R A di essere nato/a a (Prov.) il di essere residente a in Via/Piazza n.

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1 Al Dirigente Area Economico Finanziaria del Comune di Nettuno MARCA DA BOLLO 14,62 (1) DOMANDA DI INSTALLAZIONE INSEGNE Nuova installazione Modifica insegna Sostituzione insegna Rinnovo aut.ne n. del Il/La sottoscritto/a di essere nato/a a (Prov.) il di essere residente a in Via/Piazza n. Codice Fiscale in qualità di Legale rappresentante (oppure) della Società/Ass.ne con sede legale in Via/Piazza n. P. IVA COD. FISCALE Tel. Fax CHIEDE L autorizzazione ad installare l impianto pubblicitario di seguito descritto: N. INSEGNA/E - LUMINOSA o ILLUMINATA - OPACA - MONOFACCIALE - BIFACCIALE - A BANDIERA - A PARETE COLORI UTILIZZATI

2 DIMENSIONI UBICAZIONE VIA/PIAZZA N. MESSAGGIO PUBBLICITARIO Di essere titolare di altre esposizioni nella stessa area di riferimento (specificare la tipologia e i relativi riferimenti ); Che l installazione di cui viene richiesta la sostituzione e/o modifica (descriverne la tipologia: ) è stata autorizzata con provvedimento prot. del ; Che l insegna sarà collocata in modo da non nascondere impianti della pubblica illuminazione, segnaletica stradale, eventuali semafori, cartelli indicatori di vie, quadri delle pubbliche affissioni o altra cosa destinata alla pubblica visibilità; Di essere iscritto alla Camera di Commercio (n. iscrizione data ) per l attività di esercizio denominato A L L E G A Certificato CCIAA da cui risulti il legale rappresentante della società o ass.ne Stralcio planimetrico della zona interessata all installazione Copia dichiarazione conformità L.46/90 (nel caso di insegna luminosa) Autocertificazione art. 53 del Regolamento di Esecuzione del Codice Strada (art. 23 CdS); Nulla osta rilasciato dall unico proprietario o dal condominio, ove necessario; Autocertificazione di Tecnico Abilitato circa arredo urbano Foto o bozzetto dell insegna Fotocopia licenza o autorizzazione commerciale Ricevuta versamento di. 13,00 per Diritti di Istruttoria, da effettuarsi presso l ufficio economato del Comune stesso prima di presentarla all ufficio protocollo. Nettuno lì, / / Il Richiedente Recapito telefonico per comunicazioni Tel/cell. (1) La domanda va presentata in bollo, salvo i casi di esenzione dalla relativa imposta. Gli aventi diritto all esenzione sono invitati a dichiararlo indicando la normativa di riferimento.

3 Al Dirigente Area Polizia Municipale DOMANDA DI INSTALLAZIONE INSEGNE Nuova installazione Modifica Sostituzione Rinnovo aut.ne n. del Il/La sottoscritto/a di essere nato/a a (Prov.) il di essere residente a in Via/Piazza n. Codice Fiscale in qualità di: Legale rappresentante (oppure) della Società/Ass.ne con sede legale in Via/Piazza n. P. IVA COD. FISCALE Tel. Fax CHIEDE L autorizzazione ad installare l impianto pubblicitario di seguito descritto: N. INSEGNA/E LUMINOSA/ILLUMINATA OPACA - MONOFACCIALE - BIFACCIALE - A BANDIERA - A PARETE COLORI UTILIZZATI dimensioni

4 UBICATO IN VIA/PIAZZA N. Di essere titolare di altre esposizioni nella stessa area di riferimento (specificare la tipologia e i relativi riferimenti ); Che l installazione di cui viene richiesta la sostituzione e/o modifica (descriverne la tipologia: è stata autorizzata con provvedimento prot. del ); Che l insegna sarà collocata in modo da non nascondere impianti della pubblica illuminazione, segnaletica stradale, eventuali semafori, cartelli indicatori di vie, quadri delle pubbliche affissioni o altra cosa destinata alla pubblica visibilità; Di essere iscritto alla Camera di Commercio ( n. iscrizione e data ) per l attività di esercizio denominato A L L E G A Certificato CCIAA da cui risulti il legale rappresentante della società o ass.ne Stralcio planimetrico della zona interessata all installazione Copia dichiarazione conformità L.46/90 (nel caso di insegna luminosa) Autocertificazione art. 53 del Regolamento di Esecuzione del Codice Strada (art. 23 CdS); Nulla osta rilasciato dall unico proprietario o dal condominio, ove necessario; Autocertificazione di Tecnico Abilitato circa arredo urbano Foto o bozzetto dell insegna Fotocopia licenza o autorizzazione commerciale Nettuno lì, / / Il richiedente Recapito telefonico per comunicazioni Tel/cell.

5 Al Dirigente Area LL.PP. DOMANDA DI INSTALLAZIONE INSEGNE Nuova installazione Modifica insegna Sostituzione insegna Rinnovo aut.ne n. del Il/La sottoscritto/a di essere nato/a a (Prov.) il di essere residente a in Via/Piazza n. Codice Fiscale in qualità di: Legale rappresentante (oppure) della Società/Ass.ne con sede legale in Via/Piazza n. P. IVA COD. FISCALE Tel. Fax CHIEDE L autorizzazione ad installare l impianto pubblicitario di seguito descritto: N. INSEGNA/E LUMINOSA/ILLUMINATA OPACA - MONOFACCIALE - BIFACCIALE - A BANDIERA - A PARETE COLORI UTILIZZATI dimensioni

6 UBICAZIONE VIA/PIAZZA N. Di essere titolare di altre esposizioni nella stessa area di riferimento (specificare la tipologia e i relativi riferimenti ); Che l installazione di cui viene richiesta la sostituzione e/o modifica (descriverne la tipologia: è stata autorizzata con provvedimento prot. del ); Che l insegna sarà collocata in modo da non nascondere impianti della pubblica illuminazione, segnaletica stradale, eventuali semafori, cartelli indicatori di vie, quadri delle pubbliche affissioni o altra cosa destinata alla pubblica visibilità; Di essere iscritto alla Camera di Commercio ( n. iscrizione e data ) per l attività di esercizio denominato A L L E G A Certificato CCIAA da cui risulti il legale rappresentante della società o ass.ne Stralcio planimetrico della zona interessata all installazione Copia dichiarazione conformità L.46/90 (nel caso di insegna luminosa) Autocertificazione art. 53 del Regolamento di Esecuzione del Codice Strada (art. 23 CdS); Nulla osta rilasciato dall unico proprietario o dal condominio, ove necessario; Autocertificazione di Tecnico Abilitato circa arredo urbano Foto o bozzetto dell insegna Fotocopia licenza o autorizzazione commerciale Nettuno lì, / / Il richiedente Recapito telefonico per comunicazioni Tel/cell.