Le componenti attive della sistematica Speed Garino G.B. Capurso U. Garino F. Introduzione L'impiego del termine Speed nell'intento del ricercatore Dr. Hanson ( 11,12), che ha messo a punto e perfezionato la sistematica, è finalizzato a riassumere tutte le qualità biomeccaniche della metodica e pertanto,analizzando singolarmente le cinque lettere che compongono il nome del sistema,si ottiene la sequente interpretazione (5). S : spring loaded,a definire cioè l' attacco con auto legatura dovuta alla molletta. P: a definire la precisione nel controllo dei movimenti dentali. E: edgewise basato sui concetti della tecnica edgewise. E: energy : energia D delivery : cioè un sistema che genera forze leggere e continue grazie alla molletta auto legante. Mentre per il paziente i vantaggi sono rappresentati sopratutto dall'aspetto estetico legato alla miniaturizzazione delle componenti passive dell'apparecchiatura e dall'aspetto igienico come conseguenza del più facile accesso degli strumenti utilizzati per l'igiene sia ai denti che alle mucose, l'aspetto clinico presenta i vantaggi maggiori dovuti alle auto legature, alla aumentata distanza tra i rispettivi attacchi a livello degli spazi interdentali, all'entità di energia incorporata ed alla bassa frizione ( 4,6). Lo scopo di questo lavoro è di analizzare le componenti attive della sistematica, il tipo di fili comunemente impiegati e la loro sequenza in una meccanica di scorrimento nei quadranti posteriori e la gestione degli spazi con la distribuzione del relativo ancoraggio anche nei casi estrattivi. Alcuni punti sono fondamentali nella collocazione degli attacchi sui denti rispettivi. Per quanto si riferisce all'altezza, l'obiettivo principale è di collocare gli attacchi in modo da ottenere un piano occlusale funzionale leggermente curvo in una occlusione finale: questo si realizza di solito allineando le creste marginali dei premolari e dei molari. A tale scopo,sull'arcata inferiore l'attacco del primo premolare viene piazzato leggermente più gengivale del secondo premolare, mentre gli attacchi dei secondi molari superiori vengono collocati più occlusali di 1 mm rispetto ai primi molari(1) ( Fig.1). Inoltre, nei casi in cui la sovraocclusione eventualmente presente nella malocclusione sia dovuta ad una ipereruzione degli incisivi superiori, il caricamento degli attacchi sugli stessi denti avverrà in sede più occlusale, mentre, in caso di morso aperto da insufficente eruzione, il caricamento avverrà in sede più gengivale. Considerando la flangia dell'attacco, questa dovrebbe presentare il suo margine occlusale parallelo alla base dell'incastro dell'attacco mentre i margini rispettivamente mesiali e distali dovrebbero essere paralleli all'andamento dell'asse lungo del lobo medio di ogni dente. 1
1. Le funzioni delle unità Speed. L'elasticità del complesso dell'attacco, filo e molletta è tutta legata alle caratteristiche della molletta che, grazie alle sue caratteristiche metallurgiche, fornisce una forza continua, una bassa frizione e consente un inserimento lento del filo nell'attacco ( 9,17). La molletta permette una costante attivazione dell'unità e, a tale scopo, non è opportuno usare, come sezione, archi tondi troppo piccoli od archi rettangolari troppo larghi ( 19). La bassa frizione consente di usare forze leggere per i movimenti di distalizzazione con notevole controllo dell'asse dei denti ( 2,10). Ogni correzione dell'inclinazione eventuale del dente durante una distalizzazione è ottenuta grazie alla deflessione labiale che si ha della molletta come conseguenza della deflessione dell'attacco, specie della base dell'attacco e del filo stesso : il ritorno della molletta alla sua posizione iniziale comporta il ritorno della posizione mesio-distale a valori normali ( Fig.2). Ogni mancato controllo della posizione mesio distale di un elemento dentale durante un movimento di distalizzazione comporta una attivazione della molletta mirata a difendere la corretta posizione dell'elemento : questo spiega l'uso della attacco invece delle cannule a livello dei molari e la loro posizione mirata ad averne un controllo tanto sul piano orizzontale che mesio-distale ( 15). Inoltre, questa particolare azione della molletta dell'attacco spiega anche perchè, nella sistematica Speed non siano previste delle serie di attacchi per casi estrattivi e non estrattivi. Nella direzione vestibolo linguale il controllo è legato al sinergismo dell'azione del filo a sezione rettangolare o D wire e la costanza della applicazione della forza dovuta alla molletta. La disponibilità di un filo D consente di trarre il massimo vantaggio del piano inclinato determinato dalla molletta e dal bordo anteriore di questo filo a D; questi archi possono anche agire come archi finali a sezione rettangolare Fig. 3). 2. Tipi di forze e frizione. Il tipo di acciaio molto flessibile impiegato per la costruzione della molletta fornisce una forza costante e più fisiologica per lo spostamento dei denti con un minimo coinvolgimento dei tessuti parodontali (3,7). L'entità e la direzione della forza sviluppata dalla molletta si contrappone con molti vantaggi rispetto alla forza prodotta dalla legatura elastica e metallica( 16,18). La frizione molto bassa rispetto a quella realizzata con le legature metalliche ed elastiche consente di usare forze molto leggere nei sistemi di distalizzazione con un miglior controllo dell'asse del dente(13,14). La presenza degli attacchi sulle cuspidi mesio vestibolari dei primi e dei secondi molari superiori consente un notevole controllo della posizione dei molari in un sistema di distalizzazione ottenuto con molle pre compresse ed impiego di trazioni intermascellari di classe 2 ancorate nelle cannule molari inferiori ed uso di arco inferiore.020 x.025 per annullare la forza ed ottenere il massimo ancoraggio sull'arcata inferiore. 3. Controllo della rotazione. Per una più completa correzione sul piano orizzontale e rotazione degli incisivi laterali e dei canini inferiori viene consigliato un posizionamento più mesiale dei rispettivi attacchi rispetto al centro della superficie mesio distale della corona.
2 Allorchè su un dente ruotato viene inserito l'arco nell'incastro dell'attacco, la molletta ne risulta attivata automaticamente in seguito al suo spostamento dalla posizione di riposo e la naturale tendenza a ritornare nella sua posizione di riposo. La deflessione della molletta determina una coppia di rotazione risultante rispettivamente da un fulcro che si trova al fondo dell'incastro dell'attacco dove poggia il filo ed una forza insita nella molletta stessa dell'attacco : dall'associazione ne risulta il movimento dentale specifico per il movimento ortodontico programmato,tanto in dentizione mista che permanente ed anche nelle fasi prechirurgiche( 8). Pertanto, l'impiego di un filo che produca delle forze leggere può trarre il massimo dei vantaggi dalla costanza dell'azione deflettente della molla e lavorare nella stessa direzione (fig 4 ). 4. Sequenza degli archi in una sistematica di scorrimento A. Livellamento: Filo supercable (tm) superiore ed inferiore a sezioni.016.018.020 con tempi di azione di circa sei settimane prima della sostituzione con un filo a sezione maggiore. E' rappresentato da un filo intrecciato con le capacità di svolgere azioni con forze leggere e costanti. Una eccessiva attivazione della molletta dell'attacco penalizza la velocità del movimento ortodontico. Nei casi estrattivi la disponibilità di stop applicabili sul filo nelle zone desiderate consente di gestire gli spazi estrattivi, in questa prima fase di allineamento, senza perdere ancoraggio posteriormente. B. Movimenti mesio-distali Nei casi non estrattivi, una eventuale distalizzazione dei primi o dei secondi molari superiori viene ottenuta utilizzando filo.020 Nitinol oppure.020 acciaio sull'arcata superiore con spirale pre compressa sui molari da distalizzare e trazione intermascellare di classe 2 con forza di 80 gr circa. Sull'arcata inferiore arco da.020x.025 acciaio per ancoraggio in casi non estrattivi per la distalizzazione dei primi molari superiori o, se il caso, dei secondi molari caricati sempre con attacchi a livello della cuspide mesio-distale (Fig.5). In questa sistematica,non viene utilizzata la trazione extra orale, ma la distalizzazione avviene sempre con un sistema intra-orale e l'azione può essere intra-arcata o interarcata con un ancoraggio quasi sempre sull'arcata antagonista. Nei casi estrattivi, dopo il livellamento con il filo supercable e stop davanti ai molari, una trazione elastica di classe 2 tra canino superiore e molare inferiore viene usata per la distalizzazione del medesimo mentre, sull'arcata inferiore,continua l'uso di un arco.020x.025. Uno stop davanti al molare superiore consente di non perdere ancoraggio sull'arcata superiore. Recuperata la 1 classe canina, spesso è opportuno rientrare con un filo supercable 0.18 per completare la correzione dei difetti di posizione residui del gruppo frontale. Qualora la distalizzazione del canino avvenga con una spirale ancorata al molare dello stesso quadrante, l'arco di base, sempre da.020, porterà un arresto davanti ai molari ed una trazione elastica di classe II ancorata al filo dell'arcata superiore. 3
C. Biomeccanica di scorrimento: D Wire.021x.021 acciaio. Consente tanto il controllo del torque che la possibilità di ottenere un sistema di scorrimento su entrambe le arcate dentali.. Sono archi quadrati.021x.021 a sezione D impiegati in entrambe le arcate per controllare la posizione vestibolo linguale dei frontali e dei denti latero-posteriori nonchè,se il caso, per ottenere contemporaneamente dei movimenti di scorrimento (Fig.6). A tale scopo, l'inserzione dell'elastico della trazione elastica intraarcata sull'arco superiore avviene nella zona immediatamente dietro il canino, piazzando l'uncino per la trazione direttamente sull'arco e rivolto in direzione occlusale. L'ammontare della trazione elastica orizzontale tra l'uncino dietro il canino e l'uncino del secondo molare è di 3,5 once. Nella tecnica Speed, è molto importante usare trazioni leggere e non ricorrere ad anse di contrazione attivate contraendo l'arco dietro i molari : infatti una forza eccessiva determina una sollecitazione in eccesso dell'azione della molletta che controlla il torque degli incisivi e mantiene il parallelismo delle radici dei denti adiacenti agli spazi estrattivi. Una eccessiva sollecitazione della molletta non consente però un valido controllo dell'asse dei denti sia in direzione mesio-distale che vestibolo linguale provocando il prevalere del movimento controllato della corona e, di conseguenza, una penalizzazione dell'entità di controllo del movimento dentale in senso vestibolo-linguale. D. Archi finali. Speed arch : acciaio.020x.025 Sono preposti al raggiungimento del torque, al completamento della forma dell'arcata ed al perfezionamento dell'ingranaggio dentale. Sono archi finali, a quasi tutto spessore, in acciaio, usati per trasmettere al dente il massimo delle informazioni presenti nella scanalatura dell'attacco. In questa fase è inoltre possibile inserire uncini ausiliari nello slot secondario presente in ogni attacco sul lato occlusale, specialmente nei casi in cui siano previste trazioni verticali elastiche corte (Fig.7). Caso clinico.( Figg. 8a,b,c, 9a,b,c, 10a,b) Paziente di anni 11 respiratore orale, con relativamente buona coordinazione fra età cronologica, età scheletrica ed età dentale. Diagnosi: - tendenza alla classe III in soggetto con tipologia scheletrica dolico-facciale ; - severa discrepanza dento-alveolare su entrambe le arcate con assoluta mancanza di spazio per i canini superiori ; - grave insufficienza dei diametri trasversi superiore ed inferiore, soprattutto in zona premolare.
4 Problematiche : - controindicazione alle estrazioni nell'intercettamento della discrepanza scheletrica e dento-alveolare in un soggetto in crescita; - dal punto di vista biomeccanico, ridistribuzione degli spazi e recupero della forma delle arcate, senza penalizzazione della posizione assiale degli elementi dentali. Terapia : - trattamento ortodontico sulle due arcate secondo la sistematica Speed ; - durata della fase attiva : 14 mesi. Conclusioni Il posizionamento degli attacchi degli incisivi laterali e canini inferiori più mesialmente consente un allineamento del gruppo frontale inferiore più armonico con superfici di contatto piatte le quali rinforzano la stabilità,senza pieghe di compenso di 1 ordine. La presenza dell'in-out incorporato nella flangia degli incisivi superiori e di tutti i premolari è stata designata per creare un allineamento dentale ideale senza penalizzare l'estetica ed il conforto del paziente,riducendo il numero di compensi da modellare sul filo. Dal punto di vista della durata del trattamento,il tempo alla poltrona è notevolmente ridotto sia per la mancata legatura degli attacchi sia per la presenza degli uncini che fa venire meno l'indicazione all'uso delle Kobayashi. Considerando i fattori che influenzano il trattamento si può affermare che i fili possono essere inseriti più presto negli attacchi perchè è maggiore lo spazio tra i medesimi ed altrettanto per la deflessione elastica dei fili ortodontici. Le forze leggere e continue prodotte dall'azione della molletta agiscono in direzione mesio-distale vestibolo-linguale ed occluso-gengivale. Vi è inoltre una diminuita resistenza frizionante dovuta tanto all'assenza di legature elastiche e metalliche quanto alla posizione più linguale degli uncini degli attacchi ed inoltre per l'eccellente rifinitura della parete interna dell'incastro dell'attacco stesso. Infine le peculiarità cliniche possono essere rappresentate dalla giusta scelta dell'attacco con il relativo posizionamento, la prescrizione del torque, i materiali che vengono usati per il bondaggio con le rispettive tecniche, la progressiva selezione dei fili con il loro inserimento negli incastri e la disponibilità di una serie di ausiliari che possono essere inseriti nell'incastro secondario dell'attacco.
5 Didascalie Fig.1 Posizionamento verticale degli attacchi dei premolari e dei molari. Fig.2 Molletta Speed in azione sul piano mesio-distale. Fig.3 Azione del D wire e della molletta. Fig.4 Molletta Speed in azione sul piano orizzontale. Fig.5 Movimento mesio distale e sistemi di ancoraggio intermascellare. Fig.6 Arco quadrato D su entrambe le arcate per il completamento della correzione vestibolo-linguale. Fig.7 Ausiliari per trazioni elastiche intermascellari corte. Fig.8 Proiezioni intraorali iniziali : a. laterale destra b. frontale c. laterale sinistra Fig.9 Proiezioni intraorali nella fase di rifiinitura: a. laterale destra b. frontale c. laterale sinistra Fig.10 Proiezioni occlusali superiori: a. prima della cura b. dopo il trattamento. Bibliografia 1.Andrews LF.: The straight - wire appliance. J. Clin.Orthod. 1976; 10:99-114,174-95,360-79. 2.Bednar JR., Gruendemann GW., Sandrik JL.: A comparative study of frictional forces between orthodontic brackets and arch wires. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop.1991;100:513-22. 3.Begg PR.: Differential force in orthodontic treatment. Am. J. Orthod. 1956; 42:481.501.
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