Suggerimenti ai pazienti nefropatici per trattare con cura piedi e gambe 2 ottobre 2005 Giornata del dializzato Associazione per lo Studio e la Prevenzione delle Nefropatie Alto Tavoliere San Severo
Chiedo scusa! Anche il Presidente ha un anima. E la mia è Pediatria, quotidiano impegno nella prevenzione che resta vincente. Sì, in fondo vuoi per le migliori condizioni igienico-ambientali, vuoi per l appropriato impiego dell antibioticoterapia, grazie anche alla pratica vaccinale, si è registrato un notevole decremento della mortalità infantile. Ma, dimentichi della prevenzione, restiamo disarmati non già nell anziano, ma pure nell adulto e nei giovani, come spesso avviene per malattie cronico-degenerative ed in particolare per le malattie renali. Lasciamo che dilaghino obesità, malattie cardiovascolari, diabete, senza preoccuparci delle conseguenze. Di qui il nostro impegno, la nostra proposta, i nostri suggerimenti per l Arteriopatia. A Te, Amico mio, buona lettura Nicola Fuiano Presidente ASPNAT Onlus 2
Attività dell ASPNAT ONLUS L Associazione per lo Studio e la Prevenzione delle Nefropatie Alto Tavoliere è stata fondata in San Severo nel 1993, senza fini di lucro. Promuove l elaborazione e l attuazione di progetti finalizzati alla prevenzione della progressione delle malattie renali. Tale scopo è stato finora perseguito attraverso : l organizzazione di incontri con i Medici di Base su temi di diagnostica nefrologica, congressi di rilevanza nazionale sulla Metodologia della ricerca clinica in Nefrologia Corsi di formazione per il Personale sanitario delle Strutture Nefrologiche. l istituzione di una biblioteca nefrologica presso il P.O. Masselli-Mascia di San Severo, in cui sono raccolte le più importanti riviste internazionali. la diffusione di informazioni sanitarie sui vari aspetti delle malattie renali e la loro prevenzione, diagnosi e cura. la partecipazione a manifestazioni dell associazionismo. la pubblicazione di un sito WEB http://www.aspnat.it l effettuazione di studi clinici ed epidemiologici, presentati alla comunità scientifica anche in sede internazionale, in collaborazione con le locali Strutture di Nefrologia e Dialisi. Se desideri condividere il nostro impegno, puoi chiedere informazioni a: info@aspnat.it 3
Il DIAN Per assicurare a tutti gli Utenti il medesimo livello assistenziale in tutte le Strutture nefrologiche del territorio provinciale, dal gennaio 2002 è stato istituito il Dipartimento Interaziendale per l Assistenza in Nefrologia, Dialisi e Trapianto di Rene- Comprensorio Provinciale di Foggia (DIAN). Aderiscono al DIAN le seguenti Strutture: ASL FG/1: S.C. Nefrologia e Dialisi presso il Presidio Ospedaliero Masselli-Mascia di San Severo. Centro Dialisi di Assistenza Distrettuale di Sannicandro G. ASL FG/2: S.C. Nefrologia e Dialisi presso il Presidio Ospedaliero G.Tatarella di Cerignola. Centro Dialisi di Assistenza Distrettuale presso il Presidio Ospedaliero S.Camillo De Lellis di Manfredonia ASL FG/3: Centro Dialisi di Assistenza Distrettuale presso il Presidio Ospedaliero Lastaria di Lucera. Centro Dialisi di Assistenza Distrettuale di Accadia S.C. Nefrologia e Dialisi a direzione ospedaliera presso il P.O. OO.RR. di Foggia S.C. Nefrologia e Dialisi a direzione universitaria presso il P.O. OO.RR. di Foggia 4
PREMESSA Il corso degli anni provoca inevitabilmente l indurimento delle arterie, questo processo si chiama arteriosclerosi. Lungo le pareti vasali possono formarsi anche delle placche, dovute per lo più ad accumulo di grassi (ateroma), che possono determinare il restringimento dei vasi (stenosi), in questo caso parliamo di aterosclerosi. Per spiegare questo processo più semplicemente possiamo paragonare il corpo umano ad una automobile: il sangue è la benzina ed arriva al motore (i muscoli) solo se il tubo in cui scorre (le arterie) è pulito. Se il motore gira al minimo, non ci sono problemi, poiché per quanto il tubo sia ristretto, l apporto è adeguato, ma quando si schiaccia l acceleratore, la benzina non è sufficiente e il motore tende a spegnersi. Possono essere colpite le coronarie (infarto), le carotidi (ictus), ma anche la circolazione periferica, ossia gli arti, con conseguenze non ugualmente fatali, ma comunque gravi e disabilitanti. 5
Arteriopatia Obliterante Periferica (AOP) Il restringimento o l ostruzione di arterie provocati da placche aterosclerotiche provoca l Arteriopatia Obliterante Periferica (AOP), nota anche come MALATTIA DELLE VETRINE. I pazienti sono costretti a fermarsi ripetutamente, trattenendosi a guardare le vetrine dei negozi, nelle fasi iniziali anche inconsapevolmente, per cercare sollievo. I principali fattori di rischio sono quelli ormai riconosciuti anche per le altre aree vascolari: Età superiore ai 60 anni Sesso Maschile Diabete mellito Ipertensione Iperlipidemia Iperomocistineinemia Fumo. 6
Arteriopatia Obliterante Periferica (AOP) Nei pazienti uremici, l Arteriopatia Obliterante Periferica si manifesta con maggiore frequenza rispetto alla popolazione generale, a causa della coesistenza di molteplici fattori. L iperlipidemia (colesterolo, trigliceridi elevati), il deposito di Calcio sulle pareti vasali, la ridotta ossigenazione dovuta all anemia e l eventuale presenza di Diabete Mellito, sono gli elementi che determinano lo sviluppo dell AOP. Inoltre, molti dializzati ritengono che il trattamento dialitico pulisca il sangue da tutti i residui. In realtà, la dialisi sostituisce la sola funzione di depurazione renale, quindi elimina le scorie metaboliche, gli eccessi di sali e liquidi, ma non i grassi per i quali è necessario, invece, che intervenga il fegato. 7
Arteriopatia Obliterante Periferica (AOP) La sintomatologia dell AOP è molto variabile, poiché dipende dal grado di ostruzione arteriosa e dallo sviluppo della circolazione collaterale che può sopperire alla carenza di flusso determinatasi. I sintomi più frequenti sono sensazioni di intorpidimento, di formicolio, di punture di spillo, pallore e secchezza della cute, diminuzione della temperatura dell arto, ridotta crescita di peli, disturbi della crescita delle unghie, che divengono grossolane, ad artiglio (onicogrifosi). Nelle situazioni più compromesse possono verificarsi delle ulcere che, spesso, diventano gravi fonti di infezione, con evoluzioni deleterie. Nei soggetti maschili anche l impotenza può essere un sintomo indicativo. In base ai sintomi l AOP viene classificata come segue: Classificazione clinica secondo Fontaine (modificata) Stadio I II II-a II-b III IV Sintomi Asintomatico Claudicatio intermittente Claudicatio per distanze > 200 m Claudicatio per distanze < 200 m Dolore a riposo/notturno Necrosi/gangrena 8
Arteriopatia Obliterante Periferica (AOP) La claudicatio si manifesta quando il paziente camminando per una certa distanza, avverte dolore e crampi, che regrediscono con pochi minuti di sosta, anche rimanendo in piedi. Se il dolore non si attenua fermandosi o sedendosi, anzi aumenta, possono invece essere state colpite le strutture nervose e, quindi, l origine può essere una neuropatia. Le sedi dolenti possono essere i polpacci le cosce i glutei le anche a seconda della localizzazione delle arterie colpite. L AOP si può manifestare con due forme di occlusione: cronica, in tal caso la progressione della malattia è indicata dalla distanza che il paziente può percorrere senza accusare sintomi. critica, quando il dolore acuto ed intenso compare all improvviso, associato a diminuzione della sensibilità, impossibilità al movimento, indurimento muscolare alla palpazione. 9
Diagnosi e trattamento dell AOP La collaborazione del paziente nel riferire precocemente al proprio Medico qualsiasi sintomo, permette di poter adottare diverse strategie di intervento. La diagnosi più semplice è quella clinica, consiste nella rilevazione della presenza dei cosiddetti polsi periferici. Un esame di base è l ABPI. Si effettua confrontando la pressione arteriosa sistolica a livello delle caviglie con quella brachiale. Tale concetto viene applicato con maggiore precisione eseguendo un esame non invasivo che si chiama Ecocolordoppler, in grado di evidenziare la quantità e la direzione del flusso ematico. Anche l Angio-RMN è un trattamento non invasivo, in continuo progresso, che consente l apprezzamento delle pareti vasali. Tra i cosiddetti test diagnostici invasivi, per l AOP è fondamentale il ricorso all Angiografia, che viene eseguita in vista di una correzione chirurgica o per una angioplastica percutanea transluminale (PTA) 10
Diagnosi e trattamento dell AOP Il trattamento dell AOP si pone essenzialmente tre obiettivi: 1. Ridurre i fattori di rischio, educando il paziente ad uno stile di vita sano ed equilibrato al fine di limitare la progressione dell aterosclerosi sistemica. 2. Intervenire sui sintomi specifici, per migliorare la capacità funzionale del paziente. 3. Prevenire le complicanze Gli interventi farmacologici devono essere mirati innanzitutto al controllo dei fattori di rischio (ipertensione, diabete, ipercolesterolemia) e contemporaneamente all utilizzo di farmaci antiaggreganti piastrinici, aspirina a basse dosi, vasodilatatori periferici. L adesione del paziente alla terapia è fondamentale, ma l imperativo categorico è smettere di fumare, in quanto tale negativa abitudine annulla in gran parte l efficacia dei farmaci. E indispensabile dedicare venti minuti, mezz ora al giorno ad attività fisica. Non è necessario sottoporsi ad allenamenti stressanti ed affaticanti, è sufficiente muoversi, passeggiare, pedalare etc. lentamente per massimizzare la distanza, prima che insorga il dolore. Tutto ciò contribuisce a sviluppare un circolo collaterale che apporta sangue e, quindi, ossigeno ai muscoli. 11
Suggerimenti NON FUMARE Riduci il tuo peso e l uso di alcolici. Anche la glicemia, il colesterolo, i trigliceridi, diminuiranno. Usa acqua tiepida e sapone neutro per lavare quotidianamente piedi e gambe. La temperatura dell acqua per il bagno non deve essere eccessivamente calda. Controlla introducendo il gomito. Asciuga bene tra le dita, con delicatezza. Se la pelle è secca, usa una crema idratante, ma non applicarla tra le dita, per evitare umidità. Se, invece, è umida, applica del talco. Taglia le unghie diritte, non usare oggetti appuntiti con cui puoi ferirti, utilizza e fai utilizzare attrezzature monouso o sterilizzate. Non usare callifughi chimici, lamette da barba, lime metalliche, non applicare cerotti plastificati. Controlla una volta alla settimana l integrità dei tessuti e se la temperatura degli arti è uguale in tutti i punti. Se non riesci a farlo da solo, chiedi ad un altra persona di farlo per te. 12
Suggerimenti Non avvicinarti troppo a fonti di calore diretto (stufa, calorifero, caminetto), se usi la borsa dell acqua calda, avvolgila in un panno di lana o di spugna, se usi la coperta elettrica, spegnila prima di addormentarti. Non camminare a piedi nudi, potresti ferirti. Se ti alzi di notte, infila le ciabatte. Scegli con cura il tuo abbigliamento. Non usare indumenti aderenti (jeans elasticizzati, guaine, calze autoreggenti), né cinture strette. Usa calzini senza cuciture e senza alcun punto di compressione. Preferisci le scarpe con una buona forma, tacco comodo e in materiali naturali (cuoio, stoffa) che lasciano traspirare. Sceglile foderate per l inverno. Evita l uso di sandali aperti avanti o di infradito, non proteggono a sufficienza il piede. Acquista scarpe nuove di pomeriggio quando i piedi sono già leggermente gonfi, affinché non siano troppo strette. Quando le provi, accertati che il piede stia comodo, alzandoti in piedi, e che vi sia abbastanza spazio per le dita. Porta le tue scarpe nuove solo poche ore al giorno; è buona norma, sempre, alternare l uso delle calzature. 13
Diagnosi e trattamento dell AOP Se l AOP progredisce, per rivascolarizzare l arto può rendersi necessario il ricorso a trattamenti non farmacologici. In questo caso si utilizzano procedure invasive che intervengono direttamente sull ostruzione: Angioplastica Percutanea Transluminale (PTA) Identificando, già in sede di angiografia, i soggetti a ridotto rischio di complicazioni e con elevata probabilità di successo della procedura, consente un approccio precoce. Un palloncino ad alta pressione viene usato per riallargare il vaso ostruito, in alcuni casi viene applicato anche uno stent, che è un piccolo tubo di rete, che impedisce una recidiva chiusura del vaso. Aterectomia Attraverso l utilizzo di uno speciale catetere, viene eliminata la placca o il trombo localizzato. By pass In caso di ostruzione per un lungo tratto, grave calcificazione arteriosa, forma diffusa, è necessario sostituire l arteria interessata con una protesi. La terapia riabilitativa eseguita con costanza, permette il completo recupero della propria autonomia. In genere si parla di patrimonio vascolare. Custodiscilo con cura, come un tesoro, per mantenerti nella migliore salute possibile. 14
Bibliografia 1. Il trattamento per cutaneo delle arteriopatie ostruttive periferiche: i perché di un scelta Inglese L et al Ital Hearth J Suppl Vol1 Settembre 2000 2. L arteriopatia obliterante periferica cronica degli arti inferiori nella medicina di base BIF-Gen-Apr 2002-N.1-2 3. Prevalence and Progression of Peripheral Arterial Calcifications in Patients With ESRD Florian Kronenberg, AJKD Vol 41, No 1 (January), 2003: pp 140-148 4. Preventive Foot Care in Diabetes American Diabetes Association Diabetes Care 27:S6-S64,2004 5. Management of periferal artherial disease Gey D et al American Family Physician Vol 69, n. 3 / Feb 1,2004 6. ASPNAT ONLUS Attività fisica e Malattie Renali Campagna divulgativa 1996 7. ASPNAT ONLUS Suggerimenti per l attività fisica nei pazienti nefropatici Campagna divulgativa 2004 15
A.S.P.N.A.T. Onlus Associazione per lo Studio e la Prevenzione delle Nefropatie - Alto Tavoliere Organizzazione Non Lucrativa di Utilità Sociale presso Studio dott. Fuiano via Aspromonte 9/a 71016 San Severo (FG) Partita IVA 02024720712 fax 0881 732069 http:// www.aspnat.it e-mail: info@aspnat.it Si ringrazia per la collaborazione