ORDINE DEGLI ASSISTENTI SOCIALI Consiglio Regionale Marche (Ente Pubblico non economico - Legge 23 marzo 1993 n 84 - D. M. 11 ottobre 1994 n 615) Commissione politiche sociali REPORT GRUPPO DI LAVORO IL SERVIZIO SOCIALE E GLI ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI 1. La competenza istituzionale degli anziani non autosufficienti e l integrazione socio-sanitaria In premessa si condivide che la non autosufficienza si configura nella persona come uno stato patologico o pre-patologico a rischio e che la materia della non autosufficienza è stata abbondantemente trattata nella letteratura e nella normativa sanitaria nazionale e regionale, alla quale si rimanda in allegato per una compiuta analisi del problema (vedi allegato n. 1). Nella normativa sanitaria, la competenza alla prevenzione, cura e riabilitazione degli anziani è assegnata al Servizio Sanitario Nazionale (legge n. 833/78) Nella normativa sociale, la legge 328/2000 Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali si occupa di anziani non autosufficienti all art. 15 con un taglio dichiaratamente sociale ovvero il sostegno domiciliare. L articolo recita: ferme restando le competenze del Servizio Sanitario Nazionale in materia di prevenzione, cura e riabilitazione per le patologie acute e croniche (omissis), nell ambito del fondo nazionale per le politiche sociali il Ministro per la Solidarietà Sociale (omissis) determina annualmente la quota da riservare ai servizi a favore delle persone anziane non autosufficienti per favorirne l autonomia e sostenere il nucleo familiare nell assistenza domiciliare alle persone anziane che ne fanno richiesta. Preme sottolineare che a tale determinazione non ha fatto seguito una riserva di fondo specifico. L accentuazione al sostegno domiciliare trova conferma nella lettura combinata del successivo art. 16 Valorizzazione e sostegno delle responsabilità familiari con particolare riferimento al comma 3 lettera d), il quale amplia il concetto di sostegno alla domiciliarità prevedendo anche il beneficio economico, che per quanto riguarda gli anziani non autosufficienti è risorsa degli Enti Locali. 1
Ai fini dell integrazione socio-sanitaria, occorre capire come il servizio Sanitario nazionale definisce le modalità attraverso cui gli anziani non autosufficienti entrano nel suo circuito ricettivo e valutativo e possano anche usufruire di risorse organizzate di competenza degli Enti Locali. Per stabilire quanto indicato, Il Servizio Sanitario Nazionale esplica la sua attività attraverso una organizzazione che si avvale dell attività di professionisti; utilizza quindi un modello istituzionale, in quanto organizzazione e un modello professionale, in quanto, essendo una azienda produttrice di servizi alla persona, si avvale del lavoro espletato da professionisti. Il modello istituzionale si sostanzia: sulla programmazione e gestione della materia salute/malattia per la generalità dei cittadini, sull organizzazione dei servizi distrettuali e dipartimentali che garantiscono la continuità assistenziale nella materia salute/malattia: - domiciliariarità (per es. Servizio cure domiciliari); - semiresidenzialità (per es. Centri Diurni); - residenzialità (per es. Centri Intensivi di Riabilitazione, R.S.A., ospedale ); sulle procedure amministrative per l erogazione dei servizi e delle prestazioni alla generalità dei cittadini; sul modello professionale dei suoi dipendenti esercenti un attività intellettuale che dà solitamente luogo all iscrizione ad un albo o collegio. Il modello professionale (l esercizio delle singole professioni) tratta : 1. la conoscenza della materia salute/malattia per singoli cittadini o singoli nuclei familiari, ( Medicina, Scienze Infermieristiche, Scienze Psicologiche, Scienze del Servizio Sociale ecc ); 2. la valutazione delle risorse personali, familiari, ambientali di singoli cittadini o singoli nuclei familiari, (cioè proprie del richiedente singolo cittadino/nucleo familiare); 3. la valutazione delle risorse sanitarie, sociali, ambientali per i singoli cittadini o singoli nuclei familiari,( risorse presenti nell organizzazione dei servizi e concretamente attivabili); 4. le specifiche prestazioni professionali; 5. la specifica metodologia per l erogazione delle prestazioni professionali. Dalla declinazione dei due modelli risulta evidente che per accedere alla risorsa dell Ente Locale il Servizio Sanitario deve attivare: - l aspetto della procedura amministrativa se si tratta di risorsa regolamentata in regime di procedura amministrativa ( riferimento punto 3); - l aspetto della specifica metodologia se si tratta di risorsa regolamentata attraverso specifiche prestazioni professionali, (riferimento punto 4 e 5); Proseguendo il discorso dell obbiettivo integrazione socio- sanitaria occorre ora capire: o perchè è necessario non confondere la procedura amministrativa con la metodologia professionale. 2
Per sostenere questo importante tassello occorre rifarsi alle leggi: la 328/00 e la legge 83/94 Ordinamento della professione di Assistente Sociale con le implicazioni deontologiche che ne conseguono. La legge 328/2000 prevede che, tra i livelli essenziali delle prestazioni che vengono erogate ai cittadini nei modelli organizzativi degli Enti Locali, siano contemplati il Servizio Sociale Professionale e il segretariato sociale per l informazione e la consulenza al singolo ed ai nuclei familiari. Il segretariato di Servizio Sociale Professionale, agito quindi dagli Assistenti Sociali, sostanzia il contesto valutativo sullo stato di disagio del cittadino. Entro il contesto valutativo proprio della disciplina di Servizio Sociale ovunque questa sia agita (comparto Sanità, comparto Enti Locali, comparto Ministeri, ecc ) i cittadini possono essere accompagnati alla fruizione di specifiche risorse fra cui il servizio di assistenza domiciliare. Se ne ricava che il grado di esigibilità dell erogazione di risorse degli Enti Locali è subordinato: - al contesto valutativo. - al bilancio. La legge 83/94 recita all art.1: l Assistente Sociale opera con autonomia tecnico-professionale e di giudizio in tutte le fasi dell intervento per la prevenzione, il sostegno e il recupero di persone, famiglie, gruppi e comunità in situazioni di bisogno e di disagio (omissis). Da qui si ricava che il contesto valutativo: a) è proprio e sostanzia la metodologia professionale dell Assistente Sociale che ha la competenza a trattare, in rapporto alla dimensione sociale del disagio/bisogno,la prevenzione, cura e riabilitazione per le patologie acute e croniche. Il Servizio Sociale professionale dell Asur assume dunque rilievo di valutatore sociale nell ipotesi progettuale sulla domiciliarità del cittadino anziano malato. La fruizione di una risorsa di altro ente si colloca di fatto entro lo studio del bisogno e disagio personale e/familiare dell anziano non autosufficiente. Si tenga presente che: sul piano amministrativo non è ammissibile confutare un parere professionale espresso, in questo caso dall Assistente Sociale, nel superiore interesse alla promozione o tutela del diritto alla salute sociale, (definizione O.M.S.) del cittadino e della sua famiglia. Questo perché diversa è la competenza dell azione amministrativa, cui compete di dotarsi di strumenti di programmazione economica per garantire la soddisfazione dei bisogni espressi che rientrano nelle finalità statutarie degli enti locali. Sul piano professionale è per l Assistente Sociale deontologicamente dovuto accettare un parere espresso da altro collega quando tale proposta rappresenta la sintesi di quel contesto valutativo; si tratterà semmai di agevolare il collega proponente la risorsa, nel mettere a punto le procedura amministrative necessarie qualora non siano conosciute; 3
b) sostanzia metodologicamente le prestazioni generali del Servizio Sociale: il segretariato di Servizio Sociale e la presa in carico, coniugando modello organizzativo e modello professionale nell accoglimento della domanda del cittadino in condizione di bisogno/disagio. Sintetizzando la professione si articola in : un primo livello attraverso un attività informativa-consulenziale che si esplica nella prestazione generale di segretariato di Servizio Sociale un secondo livello attraverso un attività trattamentale ( o di presa in carico) che si esplica anche nella prestazione valutativa e in altre prestazioni più dettagliate (sostegno psico-sociale, attivazione risorse sociali ecc.). 2. La valutazione sociale dell anziano autosufficiente e non autosufficiente Il bisogno sociale dell anziano autosufficiente necessita di una lettura/analisi/valutazione e presa in carico del solo professionista assistente sociale e non richiede l intervento di una valutazione sanitaria o di altri specialisti. Qualora ci troviamo di fronte al bisogno dell anziano non autosufficiente, la normativa ci indica la necessità di una valutazione operata da più professionisti di area sanitaria e sociale, in quanto ci troviamo di fronte ad un bisogno di salute che richiede unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale in grado di garantire l assistenza socio-sanitaria anche nel lungo periodo, sulla base di progetti personalizzati redatti sulla scorta di valutazioni multidimensionali. Normativa di riferimento nazionale sono: il D. Leg, n. 299/99, il D.P.C.M. 14.2.2001 Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni sociosanitarie e il D.P.C.M. 29.11.2001 definizione dei livelli essenziali di assistenza. Il DPCM 14.2.2001 fornisce indicazioni relative alle finalità, all oggetto, alla metodologia della valutazione delle prestazioni socio-sanitarie, comprensive anche delle prestazioni rivolte agli anziani non autosufficienti. Le finalità delle valutazione multiprofessionale La valutazione è finalizzata alla definizione di un piano di lavoro integrato e personalizzato e alla definizione dei risultati ottenuti nel tempo. Le finalità della valutazione vincola alla definizione di un piano o progetto che deve essere personalizzato, cioè valutato da più dimensioni e da più professionisti. Il bisogno di salute che i professionisti valutano è un bisogno che fa riferimento ad un concetto di salute inteso come benessere dell individuo il quale scaturisce da uno sviluppo armonioso dello stesso sia nella dimensione fisica, sia psichica, sia sociale. L oggetto della valutazione La legislazione indica la natura del bisogno nei quattro aspetti: le funzione psico-fisiche; 4
la natura delle attività del soggetto e relative limitazioni; le modalità di partecipazione alla vita sociale; i fattori di contesto ambientale e familiare che incidono nella risposta al bisogno e nel suo superamento. La metodologia con cui si valuta La metodologia specifica per questa funzione privilegia una metodologia multidimensionale, cioè una metodologia basata su un approccio multidisciplinare che ha l obiettivo di puntualizzare il complesso delle problematiche della persona, per identificare e realizzare interventi coordinati per la loro risoluzione. Il professionista Assistente Sociale è la professione che ha una sua specificità nella valutazione delle modalità di partecipazione alla vita sociale e i fattori di contesto ambientale e familiare che incidono nella risposta al bisogno e nel suo superamento; insieme alla valutazione di altri specialisti sanitari, che prenderanno in esame le funzioni psico-fisiche e le limitazioni conseguenti sul soggetto in esame, l assistente sociale contribuirà a definire il progetto di intervento sull anziano non autosufficiente. In questa fase di valutazione, rivestono particolare importanza gli strumenti utilizzati e le modalità organizzative. Gli strumenti servono a definire una valutazione complessiva delle dimensioni valutative dei singoli professionisti, anche assegnando un punteggio che risulta utile per stabilire il grado di autosufficienza, il piano di lavoro, l accesso ai servizi e alla strutture semiresidenziali e residenziali. Le modalità organizzative riguardano la gestione del gruppo di lavoro dei professionisti impegnati, la valutazione del progetto individualizzato e dell assistenza erogata nel percorso assistenziale complessivo in relazione ai costi sostenuti, alle risorse impiegate, ai risultati prodotti. 3.0 Analisi delle interrelazioni tra modello istituzionale e modello professionale alla luce dell integrazione sociosanitaria e in relazione all apporto professionale dell assistente sociale L accompagnamento del cittadino fra Ente Locale ed Asur di Zona avverrà attraverso strumenti professionali ed amministrativi che tengano conto: dell analisi del bisogno (professionista); dell accesso a risorse istituzionali (Amministrazione competente). Di seguito verranno analizzate insieme le fasi metodologiche del modello professionale connessi con gli aspetti organizzativi del modello istituzionale nell assistenza territoriale agli anziani non autosufficienti per mettere a fuoco 1. le criticità che scaturiscono dalla normativa regionale sull utilizzo dell assistente sociale di diversa appartenenza istituzionale; 2. le proposte più funzionali per favorire una integrazione sociosanitaria nel settore degli anziani non autosufficienti tra l ente locale e il servizio sanitario nazionale. 5
Riguardo il punto 1, si rileva una diversa assegnazione della funzione sociale a rilievo sanitario nella normativa regionale. In particolare la Deliberazione di Consiglio Regionale n. 105/93 relativa alle linee guida per l assistenza domiciliare integrata prevede l assegnazione della funzione di assistenza sociale a rilievo sanitario agli assistenti sociali della ASL o convenzionati mentre la DGR n. 606/2001 sulle linee guida per le cure domiciliari assegna tale funzione agli assistenti sociali dei servizi sociali dell Ambito Territoriale. Da rilevare che attualmente l Ambito Territoriale non ha una configurazione giuridica di Ente, in quanto è carente di personalità giuridica. Questa assegnazione della funzione di assistenza sociale per il percorso dell anziano non autosufficiente a due Enti diversi ha generato per la professione una confusione di ruoli e una dispersione di risorse e per gli utenti si corre il rischio che venga a mancare l erogazione delle prestazioni del servizio sociale professionale, che la normativa definisce di livello essenziale. Riguardo il punto 2, si ritiene quindi necessario ripensare l apporto della professione nel percorso assistenziale territoriale dell anziano non autosufficiente alla luce delle seguenti variabili: la competenza istituzionale dell anziano non-autosufficiente; la specificità della finalità, della metodologia, dell oggetto della valutazione che la normativa individua, variabile che coinvolge direttamente anche la professione dell assistente sociale; gli aspetti organizzativi-gestionali presenti nel percorso assistenziale dell anziano non autosufficiente, in particolare nella fase di valutazione, che vanno individuati e gestiti anche dall assistente sociale perché rappresentano un contributo professionale che incide nella qualità del percorso stesso. Si analizzeranno di seguito le connessioni tra aspetti organizzativi del modello istituzionale e aspetti metodologici del modello professionale nell assistenza territoriale dell anziano non autosufficiente per evidenziare più dettagliatamente l apporto della professione e gli aspetti legati all integrazione socio-sanitaria. Si dividerà il percorso assistenziale in due fasi: accesso e valutazione ( comprensivo della fase di attuazione del progetto personalizzato come prevede la d.g.r n. 606). Va esplicitato tuttavia che, qualora si contempla il caso dell assistenza residenziale e semi-residenziale la fase della presa in carico verrà fatta dall Ente che riceve l anziano non autosufficiente. 3.1 Fase dell accesso Nella sanità l accesso della domanda è previsto nello Sportello della Salute. In questo livello dell accesso, la professione si sostanzia con una attività informativa-consulenziale definita segretariato di Servizio Sociale. Tale prestazione viene agita anche dai professionisti Assistenti Sociali dell Ente Locale, dove a livello organizzativo-gestionale trovano l equivalente negli Uffici di Promozione Sociale. 6
Proposte per l integrazione socio-sanitaria nella fase dell accesso I due Enti (Sanitario e Ente Locale) si possono integrare attraverso la definizione di un percorso chiaro e condiviso tra i momenti organizzativi dell accesso, dove è agita dal servizio sociale la prestazione del segretariato di Servizio Sociale, che permetta il collegamento con l UVD competente in materia di valutazione per l ammissione alle risorse residenziali e semiresidenziali sia dell Ente Locale che dell ASUR di Zona e per l ammissione al livello dell assistenza domiciliare. 3.2 Fase della valutazione e presa in carico Le Unità Valutative distrettuali (U.V.D.) esercitano la funzione di valutazione del bisogno attraverso una lettura approfondita ed integrata tra diverse professionalità (MMG,infermiere professionale, assistente sociale, competenze specialistiche) al fine di individuare i percorsi assistenziali appropriati al bisogno espresso. Nella d.g.r. n. 606 linee guida regionali per le cure domiciliari è definita come.. equipe professionale, con competenze multidisciplinare, che sia in grado di leggere le esigenze di pazienti con bisogni sanitari e sociali complessi con il compito di: 1. rilevare e classificare le condizioni di bisogno per poter disegnare il percorso ideale di trattamento del paziente e in particolare valutazione dell autosufficienza e valutazione multidimensionale dei bisogni assistenziali dei pazienti da ammettere all ADI/SAD o da ammettere nel sistema dei servizi semi residenziali e residenziali di competenza degli Enti Locali ( Case di Riposo, Case Protette )o della Sanità ( RSA, Nuclei Alzeimer, ) elaborazione del piano assistenziale individualizzato personalizzato verifica dell andamento del piano assistenziale discussione in gruppo degli eventuali problemi emersi nel corso dell assistenza individuazione del responsabile del caso. Nel modello professionale del servizio sociale, la valutazione è una prestazione all interno del trattamento assistenziale o di presa in carico. Per espletare al meglio l apporto del professionista assistente sociale nel trattamento assistenziale o di presa in carico, vanno giocate oltre alla dimensione della relazione di aiuto con l utenza, la dimensione relativa alla gestione del gruppo di lavoro interprofessionale e gli aspetti organizzativogestionali che l appartenenza ad una organizzazione comportano. La dimensione della presa carico per la professione di assistente sociale comporta: - la gestione della relazione di aiuto con l utente e con i suoi familiari (sostegno psico-sociale, attivazione risorse sociali, studio dell ambiente di vita della persona, valutazione sociale del 7
problema, valutazione partecipata responsabilizzante, indagine studio/ricerca delle risorse sociali, definizione del progetto di aiuto); - l interazione tra più professionisti( rapporti con il MMG, rapporti con i vari professionisti) per la definizione del progetto assistenziale individualizzato, l attuazione, la verifica. La dimensione della presa in carico per il professionista assistente sociale a livello organizzativo-gestionale comporta: il coordinamento del gruppo di lavoro interprofessionale per la realizzazione di strumenti integrati per la valutazione, il monitoraggio, la verifica e la valutazione del progetto assistenziale individualizzato;. il coordinamento del gruppo di colleghi appartenenti allo stesso Ente o all Ente Locale; la gestione delle relazioni con il personale degli Enti convenzionati, il privato sociale, il volontariato, gli Enti Locali; la valutazione dei progetti assistenziali in relazione alle risorse utilizzate e ai risultati ottenuti. In relazione alle due dimensioni che lo svolgimento della professione di assistente sociale comporta all interno del percorso assistenziale dell anziano non autosufficiente, ne consegue che l attività può essere svolta soltanto da una assistente sociale strutturata all interno dell organizzazione sanitaria. Possibili momenti di integrazione con l assistente sociale dell Ente Locale per la presa in carico L analisi ci ha fatto rilevare che, per evitare una duplicazione della presa in carico, comprensiva della prestazione di valutazione, l assistente sociale dell Ente Locale potrebbe effettuare la presa in carico nell UVD nei seguenti casi: anziani assistiti dall Ente Locale con il servizio SAD che si sono aggravati e che richiedono l ammissione all ADI; anziani assistiti dall Ente Locale con il servizio SAD che si sono aggravati e che richiedono l ammissione ad una struttura sociale; anziani assistiti dall Ente Locale con il servizio SAD che si sono aggravati e che richiedono l ammissione ad una struttura sanitaria. Per effettuare le dimissioni protette dall Ospedale,in relazione ai tempi celeri che questo comporta e per tutti gli altri casi di anziani non conosciuti dai servizi assistenziali dell Ente Locale, la prestazione di valutazione e il trattamento assistenziale complessivo sarebbe auspicabile che fossero assicurati da assistenti sociali strutturati nell organizzazione sanitaria. La dimensione collettiva della professione nell area degli anziani non autosufficienti potrebbe trovare dei momenti di integrazione tra i due Enti 8
attraverso la individuazione e definizione di progettualità comuni con finalità preventiva e promozionale. Gruppo di lavoro coordinato dal consigliere Dina Ubertini Partecipanti : Anna Manca Annalisa Spinaci Anna Spiller Ida Marinelli Marinella Cimarelli Tiziana Mancini Fiorella Toppan Tiziana Salvi Nora Bianchi Beatrice Carletti Stella Cecili Monica Novelli Anna Paola Fabbri Sabina Lavagnoli Antonia Quarticelli Patrizia Topi M. Teresa Beluffi Bibliografia: Ferrario F. Le dimensione dell intervento sociale, la Nuova Italia Scientifica, Roma, 1996; Samory E. Manuale della Scienza di Servizio Sociale Ed. Clueb, Bo, 2004 vol.1; Samory E. Manuale della Scienza di Servizio Sociale Ed. Clueb, Bo, 2004, vol.2. Allegato n. 1 La normativa nazionale e regionale sugli anziani 2 Piano Sanitario Regione Marche 1998-2000 D.G.R. n. 97/2003 3 Piano Sanitario Regionale Bur n. 60 del 10.7.2003 DGR 1566 del 24.12.04 Approvazione atto di indirizzo concernente il Sistema dei servizi degli anziani nelle Marche:sviluppo programmatorio ed organizzativo, prevenire, contrastare, ridurre ed accompagnare la non autosufficienza ( BUR n. 3 del 10.1.2005); DGR n. 1322 del 9.11.2004 Protocollo di intesa sulla non autosufficienza ; 9
Deliberazione Consiglio Regionale Marche n. 105 del 3.12.1993 Indirizzi operativi riguardanti le prestazioni socio-assistenziali e sanitarie in materia di assistenza domiciliare ; DGR n. 2273 del 9.9.1997 Linee di indirizzo e indicazioni operative per l attivazione dell assistenza domiciliare integrata ; DGR n. 606 del 2001 Linee guida regionali per le cure domiciliari ( Bur n. 44 del 9.4.01); DGR n. 323 del 2.3.2005 Accordo con le organizzazioni sindacali sulle residenze sociali e adozione degli atti relativi alla riqualificazione delle residenze socio-sanitarie per anziani non autosufficienti; DGR n. 704 del 19.6.2006 Approvazione del modello di convenzione per residenze protette o nuclei di assistenza protette e dei criteri tariffari in RSA Modifiche agli allegati A,B,C della DGR n. 323/2005 ; Piano regionale sistema integrato di interventi e servizi sociali D:A: n. 306/00 ( BUR n. 35 del 30.3.2000 supplem. N. 15); DGR 15.5.2006 n. 551 Approvazione delle Linee guida per la riorganizzazione istituzionale degli Ambiti Territoriali sociali ; Deliberazione n. 105 Indirizzi operativi riguardanti le prestazioni socioassistenziali e sanitarie in materia di assistenza domiciliare integrata ADI DGR n. 606/2001 Linee guida per le cure domiciliari Legge n. 328/00 legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali ; Piano Sanitario nazionale 2003-2005; DPCM 14.2.2001 Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie (in G.U. n. 129 del 6.6.2001); DPCM 29.11.2001 Definizione dei livelli essenziali di assistenza ( in G.U. 8 febbraio 2002 n. 33): D.leg. n. 502/92 riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell articolo 1 della legge 23 ottobre 1992 n. 421 ; D.leg. n. 229/99 Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario nazionale, a norma dell art. 1 della legge 30 novembre 1998 n. 419 Legge n. 833/78 Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale. 10