Organismo di Coordinamento e Integrazione per la Salute Mentale in Età Evolutiva (OCISMEE) Gruppo di Lavoro Integrazione Alunno Disabile Documento Orientativo per l integrazione scolastica dell Alunno in situazione di disabilità Dicembre 2012 Roberto Rossi (ASL Servizio Disabili-Coordinatore del gruppo); Rosa M. Carmagnola (ASL Servizio Disabili); Fabia Fogliani (AO Monza); Vittorio Frugis (AO Desio e Vimercate); Maria C. Torrieri (Pediatra); Laura Cesena (Fondazione Don Gnocchi); Carola Tagliabue (La Nostra Famiglia di Carate); Monica Panzini (La Nostra Famiglia di Carate); Maristella Colombo (UST Monza Brianza); Giuseppina Castellini (CTRH di Monza e Brianza); 1
Sommario Introduzione... 3 La certificazione di Alunno in situazione di handicap: punti critici e innovativi... 3 L attività dei collegi di accertamento dopo l introduzione del DPCM del 2006... 4 Il percorso per la certificazione secondo le linee operative della Regione Lombardia dell Agosto 2011... 9 Il percorso da compiere per avere la visita del collegio... 9 Il certificato clinico (Chi? Come?)... 13 La domanda (Chi? Dove?)... 14 La visita collegiale di accertamento e l eventuale ricorso... 15 Il verbale, la validità... 16 Figura 1 - Sistema Educativo italiano... 17 La Diagnosi Funzionale... 18 I tempi... 19 Bibliografia, sitografia e normativa orientativa... 21 2
Introduzione Il presente documento nasce dalla necessità di rivedere e aggiornare i materiali che il gruppo di lavoro Integrazione Alunno Disabile ha prodotto a partire dall introduzione del DPCM 185/2006. Se da un lato l operatività sviluppata sul territorio ha sollevato importanti questioni che meritano una puntualizzazione e la definizione di una linea di indirizzo unitaria, dall altro, le varie disposizioni regionali emanate in questi ultimi tempi hanno introdotto modifiche di rilievo che rendono superate le indicazioni contenute in alcuni dei documenti prodotti. Il presente documento si configura quindi come una sorta di vademecum dei passaggi più importanti che le famiglie devono compiere per l attivazione dei dispositivi utili all integrazione scolastica degli alunni con disabilità, oltre che un importante guida per gli operatori che sono coinvolti nel processo di integrazione. La certificazione di Alunno in situazione di handicap: punti critici e innovativi L introduzione del DPCM 185/06 ha permesso di sottolineare e rafforzare due importanti principi. Il primo è quello concernente la necessità di delineare il quadro clinico del minore secondo sistemi diagnostici condivisi, il secondo, invece, riguarda la centralità dei genitori all interno del processo di certificazione. Come specificato all interno delle linee operative del 04/08/2011 (DGR IX/2185) il certificato clinico necessario all accesso alla visita collegiale, deve contenere la definizione della patologia classificata secondo il sistema ICD-10 multiassiale o, in casi particolari, utilizzando l ICD-9-CM. Pur nella consapevolezza che la disabilità non si esaurisce all interno di un codice diagnostico, la precisazione contenuta all interno del documento regionale ha importanti implicazioni di carattere operativo. In questo modo, oltre a liberare il campo da linguaggi legati a scuole di pensiero più o meno accreditate, si introducono criteri uniformi all interno dei quali collocare il ragionamento clinico. Infatti, la codifica diagnostica secondo criteri condivisi dalla comunità scientifica, oltre ad essere un primo e importante atto terapeutico: - permette di definire dei confini di significato alla condizione di disagio sperimentata dall allievo, con evidenti riflessi positivi per quanto attiene l intervento riabilitativo e l informazione alla famiglia e all alunno; - assicura che siano state attivate le azioni professionali (es. somministrazioni di test) e i ragionamenti clinici (es. esclusione di determinate patologie) necessari per decidere in merito alla soddisfazione o meno dei criteri di inclusione; - infine, in determinate situazioni cliniche, permette di trovare un valido riferimento nelle Linee Guida elaborate dalla comunità scientifica. In questi anni di applicazione del DPCM 185/06, molte delle criticità osservate, soprattutto all inizio, rimandano all indicazione di utilizzo dell ICD-10. Tale innovazione, infatti, ha trovato un rilevante ostacolo in coloro che erano abituati ad utilizzare altri sistemi diagnostici (es. DSM-IV), o che nel corso della pratica professionale avevano maturato uno stile che valorizzava maggiormente l aspetto del funzionamento dell alunno a dispetto della codifica diagnostica. A titolo di esempio, si può citare il tema, ampiamente dibattuto, del Funzionamento Intellettivo Limite 1, nonché la presenza di formulazioni diagnostiche che non trovano riferimenti in alcun sistema classificatorio. Ad oggi, è possibile affermare 1 diagnosi largamente utilizzata che aveva un riferimento alla sezione Altre condizioni cliniche meritevoli di attenzione del DSM- IV TR. 3
come il costante monitoraggio del processo e interscambio con le strutture abbia permesso di consolidare l utilizzo del sistema classificatorio ICD-10 e ridurre le criticità osservate. L altro importante principio affermato con il DPCM 185/06 attiene il ruolo dei genitori. Se nel passato il loro intervento si esauriva nell autorizzare o meno la domanda di sostegno, oggi gli stessi si trovano a ricoprire un ruolo di primo piano. Dal momento in cui si rileva il bisogno di supporto all integrazione scolastica per il figlio, il genitore si trova ad assumersi completamente la responsabilità dell intero processo. Come avremo modo di precisare, è il genitore che dovrà prendere contatto con le strutture sanitarie, raccogliere la documentazione, presentare la domanda, accompagnare il bambino alla visita collegiale e riportare la documentazione a scuola. E evidente come tale ruolo possa essere sostenuto in modo ottimale solo se la competenza genitoriale è alimentata da una buona alleanza genitore scuola - strutture sanitarie. Se il genitore non ha sufficiente competenza per muoversi all interno della rete dei servizi, o non condivide la lettura dei bisogni che altri fanno del proprio figlio, infatti, l intero processo è a rischio. Sono queste ultime, infatti, le ragioni sottostanti a quelle situazioni in cui il genitore non comunica alla scuola l esito della visita collegiale, oppure, che non desidera venga riconfermato il sostegno per l anno successivo. La particolare posizione dei genitori all interno del processo di certificazione, richiede, da parte della rete, la messa in campo di azioni di supporto nonché la definizione di modalità operative che permettano di consolidare l alleanza con i servizi. Tale compito non ha come riferimento un unico interlocutore della rete, ma costituisce responsabilità diffusa cui ognuno deve partecipare in funzione del perseguimento di un obiettivo comune: il benessere del bambino e dell alunno all interno della comunità. L attività dei collegi di accertamento dopo l introduzione del DPCM del 2006 Dal Febbraio 2007, data di avvio delle attività dei collegi di accertamento, al 31/12/2011 le commissioni hanno effettuato complessivamente 3036 visite, con un costante incremento nel corso degli anni. Come è possibile osservare nel Grafico 1, infatti, le visite compiute al 31/12/2011 risultano 2,5 volte maggiori rispetto a quelle registrate in avvio di attività. Grafico 1 L incremento osservato nel corso degli anni deve essere interpretato tenendo conto del fatto che l introduzione del DPCM 185/06 ha solo interessato gli alunni di nuova individuazione e coloro che, per differenti ragioni, si trovavano nella necessità di aggiornare la loro condizione clinica (es. aggravamento dello stato di disabilità). Così, le 359 visite effettuate nel 2007 costituivano solo una parte della 4
popolazione scolastica. L altra parte, invece, era rappresentata dagli alunni in possesso della vecchia certificazione. In tale contesto, l andamento osservato è meglio inquadrabile come misura del radicamento del dispositivo all interno del sistema. E altresì ragionevole supporre che, nel corso dei prossimi due anni tale dato potrà riflettere, con un margine di errore contenuto, la totalità della popolazione scolastica 2. Con riferimento agli alunni residenti nel territorio dell ASL di Monza e Brianza con certificazione in corso di validità (2408 casi), si osserva come il dato di prevalenza degli alunni certificati sia particolarmente contenuto nel Distretto di Vimercate. A fronte di un dato omogeneo dei Distretti di Carate, Desio, Monza e Seregno, gli alunni certificati residenti nel territorio di Vimercate presentano un dato di prevalenza quasi dimezzato: solo l 1,48% dei bambini di età compresa tra i 05-09 anni e l 1,41% di quelli di età compresa tra i 10-14 anni usufruisce dei supporti per l integrazione scolastica tramite il DPCM (Grafico 3). Grafico 2 Grafico 3 Il dato discrepante di alunni certificati residenti nel Distretto di Vimercate, lascia il campo aperto a differenti ipotesi. Quelle discusse all interno del gruppo di lavoro Alunno Disabile hanno riguardato, in particolare, l accesso difficoltoso ai servizi di cura, la complessità del percorso di certificazione nonché la presenza sul territorio di un importante presidio nell area scolastica. Rispetto a quest ultimo punto, infatti, è noto che sul territorio di Vimercate le amministrazioni comunali hanno da tempo attivato un Servizio Psicopedagogico con un importante funzione di mediazione tra famiglia, scuola e servizi sanitari specialistici. 2 Infatti, gli alunni certificati nel corso del 2006 con il vecchio sistema, frequentanti il primo anno della scuola primaria, dovrebbero, entro l anno scolastico 20013/2014, terminare il primo ciclo. Qualora decidessero di proseguire gli studi iscrivendosi ad un Istituto Superiore dovranno rinnovare la certificazione. Potranno mantenere la vecchia certificazione solo gli alunni che proseguono con i percorsi formativi in DDIF. 5
Come ci si poteva aspettare, la maggior parte delle certificazioni interessa la popolazione scolastica che accede alla scuola primaria, con una prevalenza delle dichiarazioni di Handicap sulle dichiarazioni di Handicap in Gravità (Grafico 4). Fa eccezione il dato riguardante la scuola dell infanzia. In tale ambito, infatti, il rapporto si inverte evidenziando una netta preponderanza di dichiarazioni di handicap in gravità di circa 3:1. Tale evidenza trova la ragione principale nel forte impatto che le condizioni cliniche evidenziate in questa fascia di età hanno sul funzionamento adattivo dell alunno. Grafico 4 Per quanto riguarda le diagnosi degli alunni che usufruiscono del supporto all integrazione scolastica, il Grafico 5 evidenzia come i gruppi diagnostici maggiormente rappresentati siano costituiti rispettivamente: dalle Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico (F80-F89), dal Ritardo mentale (F70-F79) e, infine, dalle Sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell infanzia e nell adolescenza (F90-F98). Grafico 5 Per quanto attiene il gruppo F70-F79, le diagnosi maggiormente rappresentate sono quelle che si riferiscono al Ritardo mentale lieve (F70 578 casi) e Ritardo mentale medio (F71-154 casi) lasciando solo una minima parte ai livelli di gravità più elevati (36 casi F72 5 casi F73 4 casi F78-44 casi F79). Il gruppo diagnostico F90-F98, invece, comprende al suo interno una maggioranza di casi riferibili ai Disturbi della sfera emozionale (F93 258 casi). Tali situazioni, tuttavia, solo in pochi casi (29 Alunni) rappresentano l unica ragione clinica che motiva la richiesta di supporti per l integrazione scolastica. Di solito, infatti, i disturbi relativi alla sfera emozionale sono diagnosticati in associazione ai Disturbi specifici dell apprendimento (DSA). Un'altra condizione clinica particolarmente presente nel gruppo F90-F98 è quella che si riferisce alle Sindromi ipercinetiche (111 casi - F90). Anche in questo caso, tuttavia, si tratta di situazioni che nella maggior parte dei casi giungono alla segnalazione in associazione ad altre condizioni cliniche (F93 F80 F81 F70). Di particolare interesse, infine, sono i dati relativi al raggruppamento diagnostico F80-F89 (Grafico 6). L analisi approfondita dei dati permette di osservare, in aggiunta alla presenza di rilievo di casi di Autismo (F84), di Disturbi evolutivi specifici misti (F83) e di Disturbi evolutivi specifici dell eloquio e 6
del linguaggio (F80), un considerevole numero di diagnosi di Disturbi specifici dell apprendimento (F81 617 casi). Grafico 6 L analisi di dettaglio (Grafico 7) relativo ai DSA evidenza come per 236 alunni tale disturbo costituisca l unica condizione clinica sottostante al bisogno di richiesta di supporti per l integrazione scolastica. Tale dato risulta di particolare interesse poiché si pone in contraddizione con quanto indicato nel Documento orientativo per la certificazione di alunni in situazione di handicap 3. In tale documento, infatti, si evidenziava come questa condizione clinica, pur esprimendo un disagio dell alunno meritevole di attenzione e interventi, trova nel DPCM 185/06 una risposta impropria. Come rilevato nei vari documenti ministeriali e regionali 4 e nelle linee guida per il diritto allo studio degli alunni con DSA, l azione da esplicare all interno del contesto scolastico vede in primo piano l introduzione di misure compensative e dispensative a cura dei docenti. Ovviamente, a questa linea di azione fanno eccezione quei casi caratterizzati dalla gravità sia per l entità del deficit dell abilità scolastica interessata, sia per la presenza e la pervasività di altre condizioni cliniche associate. Grafico 7 Di particolare interesse sono, inoltre, i dati relativi ai 381 alunni che presentano, in aggiunta ad una diagnosi di DSA, anche altre condizioni cliniche. L esame di dettaglio dei dati presentati nel Grafico 8 mostra una elevata frequenza di DSA in associazione con i Disturbi della sfera emozionale (F93 129 casi) mentre in altri 33 casi l associazione è con la Sindromi ipercinetiche (F90). Tale dato si pone in linea con quanto osservato in letteratura con riferimento alla frequente associazione dei DSA con i Disturbi d ansia e i disturbi che coinvolgono la sfera dell attenzione e dell iperattività. Un ulteriore associazione diagnostica interessa 58 casi e riguarda la presenza di Disturbi evolutivi specifici dell eloquio e del linguaggio (F80). 3 Redatto dal Gruppo di lavoro integrazione alunno disabile nel Dicembre 2008 4 Si veda a riguardo i documenti redatti dal Ministero dell Istruzione (lettera 4099/A/4 del 05/01/05; nota 4099/A/4a del 05/10/04; nota 4798/A4a del 27/07/05), dall Ufficio Scolastico per la Lombardia (prot. 13987 del 03/11/2004) e le Linee Guida per il diritto allo studio degli alunni e degli studenti con disturbi specifici di apprendimento del 12/07/2011. 7
Grafico 4 Particolare attenzione, infine, merita l elevato numero di diagnosi di Ritardo mentale lieve (F70) associata ai DSA (74 casi). Come noto la formulazione diagnostica dei DSA richiede la verifica del criterio della discrepanza tra abilità nel dominio specifico interessato (lettura, scrittura e/o calcolo) e l intelligenza generale. Comunemente, tale criterio si ritiene soddisfatto quando il rendimento dell alunno, in prove standardizzate che misurano le abilità scolastiche, risulta significativamente inferiore (-2 DS) a fronte di una competenza cognitiva nella norma. Ciò a sottolineare che le difficoltà di apprendimento costituiscono un disagio non determinato dall intelligenza. All interno dei manuali diagnostici e delle linee guida nazionali, pur affermando in modo inequivocabile tale principio, viene lasciato anche uno spazio per altre situazioni cliniche caratterizzate dalla presenza di una debolezza cognitiva. Così, nello specifico, l ICD mostra chiaramente come la presenza di un QI inferiore a 70 punti costituisca un criterio di esclusione della diagnosi di DSA. Le linee guida SNLG 5, riportando i risultati della Consensus Conference del dicembre 2010, pur riprendendo il criterio di esclusione (QI<70) evidenzia come il criterio della discrepanza Prestazione vs QI sia stato applicato secondo due approcci. Il primo prevede il calcolo dei valori standard sia per il livello intellettivo sia per le prestazioni scolastiche e richiedere che la differenza tra i due valori rispetti un cut-off determinato. Il secondo approccio, invece, non richiede di riferirsi ad una ben determinata relazione tra livello intellettivo e abilità scolastiche (pag. 20 Linee Guida SNLG) e pone dei cut-off sia per il livello prestazionale sia per il livello intellettivo (solitamente posto a un minimo di 85 punti di QI). Come ricorda il documento di consenso, questo secondo criterio è quello più frequentemente adottato nei paesi europei. Il DSM-IV-TR evidenzia, infine, la necessità di rapportare il funzionamento intellettivo alle prestazioni dei test che valutano le competenze scolastiche. Allo stesso tempo sottolinea come in alcuni casi di Ritardo mentale lieve, il livello di apprendimento nella lettura, nel calcolo o nell espressione scritta è significativamente al di sotto dei livelli previsti in base all istruzione del soggetto e alla gravità del ritardo mentale. In questi casi dovrebbe essere ulteriormente diagnosticato l appropriato disturbo dell apprendimento. In definitiva, volendo riassumere, i documenti esaminati sembrano non escludere a priori la possibilità di una diagnosi congiunta di DSA e Ritardo mentale lieve. E tuttavia opportuno sottolineare come tale eventualità sembra essere considerata eccezionale ed inusuale sia perché l orientamento adottato nei paesi europei prevede l impostazione di un doppio valore di cut-off (prestazionale e intellettivo), sia perché presupporrebbe l adozione di strumenti standardizzati capaci di fornire, a parità di livello cognitivo, i livelli prestazionali attesi sul piano delle abilità scolastiche. 5 Consensus conference Disturbi specifici dell'apprendimento, celebrata a Roma a dicembre 2010; SNLG-ISS - http://www.snlg-iss.it/cms/files/cc_disturbi_apprendimento_sito.pdf 8
In considerazione delle argomentazioni fin qui espresse, è opinione dei partecipanti al gruppo di lavoro considerare del tutto straordinaria la diagnosi di un Ritardo mentale lieve associata ad un Disturbo specifico dell apprendimento (F81.0; F81.1 ed F81.2). Nel caso si ritenesse opportuno procedere comunque alla formulazione associata di entrambe le diagnosi, è fortemente raccomandato che le evidenze cliniche a sostegno di tale scelta mettano in luce una condizione di forte compromissione sia sul piano delle competenze scolastiche sia sul piano delle competenze adattive. Il percorso per la certificazione secondo le linee operative della Regione Lombardia dell Agosto 2011 Il percorso di integrazione scolastica della persona con disabilità, come già indicato in diversi documenti, è composto da diversi passaggi che la famiglia, in collaborazione con i servizi educativi e sanitari presenti nel proprio territorio, deve compiere. La delibera regionale sottolinea come tale percorso non si esaurisce con l accertamento che invece costituisce il primo passo a garanzia del diritto allo studio delle persone con disabilità. Il Collegio ha, infatti, la funzione di accertare la disabilità ed il conseguente diritto soggettivo ad usufruire di supporti per l integrazione scolastica. Sarà poi il servizio specialistico che ha in carico la persona, in base al risultato dell accertamento, a indicare/concordare con famiglia e scuola la tipologia dei supporti più opportuni, farsi garante dei successivi adempimenti e fornire la consulenza alla scuola. La delibera regionale del 2011 ha introdotto, inoltre, alcune modifiche alla procedura, finalizzate allo snellimento del percorso e alla responsabilizzazione delle strutture sanitarie (pubbliche o private accreditate) che hanno in carico il minore con disabilità. La novità principale riguarda l equiparazione della certificazione diagnostica e della relazione clinica funzionale redatte dalle strutture specialistiche accreditate alla documentazione rilasciata dalle UONPIA o dagli IRRCS di branca. In questo modo, per i minori certificati dalle strutture private accreditate (Nostra Famiglia, Don Gnocchi e AIAS) non è più necessario che i certificati siano validati dalle UONPIA Territoriali. Si precisa che nel testo sarà sempre indicato, genericamente, il genitore come il titolare del percorso. È evidente che qualora il minore fosse in stato di abbandono, o non fosse presente la figura genitoriale, sarà il tutore del minore a porre in essere tutti i passaggi utili. Il percorso da compiere per avere la visita del collegio Il processo certificatorio si svolge all interno delle seguenti fasi: 9
IL PERCORSO DI CERTIFICAZIONE 1 Rilevazione del bisogno Gli insegnanti o gli altri operatori della rete si accorgono che l alunno ha bisogno di supporti per l integrazione scolastica. A volte sono i genitori ad accorgersi che il figlio è in difficoltà. 2 Coinvolgimento dei Genitori Una volta rilevato il bisogno, è indispensabile contattare i genitori ed esplicitargli sia lo stato di bisogno del figlio, sia la necessità di attivarsi al fine di compiere i passaggi necessari per ottenere la certificazione. 3 Ritiro della documentazione Il genitore ritira la domanda al distretto di residenza o sul sito della ASL. 10
A. SE IL BAMBINO È SEGUITO DA 4 UN SERVIZIO SPECIALISTICO (UONPIA O IDR: NOSTRA FAMIGLIA, DON GNOCCHI O AIAS) Il genitore si reca presso la specialista che segue l alunno e chiede la compilazione del Certificato Clinico e della Breve Relazione Clinica Funzionale. B. SE IL BAMBINO NON È SEGUITO DA NESSUN PROFESSIONISTA Il genitore si reca presso una struttura pubblica (UONPIA) o privata accreditata (Nostra Famiglia, Don Gnocchi e AIAS) e chiede la valutazione dello stato di bisogno del figlio finalizzata al rilascio della documentazione necessaria all accesso ai collegi di accertamento (Certificato Clinico e Breve Relazione Clinica Funzionale). 5 Consegna della documentazione Il genitore consegna la domanda e gli allegati al distretto di residenza. 6 Il Distretto convoca il bambino e i suoi genitori per la seduta di accertamento. 11
7 Alla fine della seduta di accertamento, il collegio rilascia al genitore il verbale della seduta con l esito. 8 Il genitore ritorna al servizio di riferimento per la redazione della diagnosi funzionale (Il privato accreditato è servizio di riferimento solo se ha attivato nei confronti del minore un percorso di presa in carico; in alternativa, il servizio di riferimento è la Neuropsichiatria Infantile della Azienda Ospedaliera). 9 Il genitore consegna la documentazione alla scuola. 12
Il certificato clinico (Chi? Come?) CHI: il certificato clinico può essere compilato sia dal servizio pubblico di Neuropsichiatria Infantile sia dalle strutture della rete del privato accreditato (Nostra Famiglia, Don Gnocchi e AIAS). Diversamente da quanto accadeva nel passato con le linee guida di agosto 2011 i certificati clinici rilasciati dagli enti privati accreditati non necessitano della convalida da parte delle UONPIA. COME: il certificato clinico costituisce l esito di un percorso complesso, fatto di osservazioni e applicazione di strumenti (es. Test) guidati da un ragionamento clinico il cui scopo ultimo è quello di dare un senso allo stato di disagio. Il rilascio del certificato clinico, quindi, richiede tempo e non può essere rilasciato nell immediatezza della domanda: questo a garanzia dell utente e del suo diritto a ricevere un trattamento adeguato ai suoi bisogni. Dopo la prima fase di inquadramento diagnostico, effettuata dal servizio specialistico di riferimento individuato dalla famiglia, e l eventuale attivazione di percorsi di natura riabilitativa, e qualora la situazione complessiva del minore necessiti l introduzione, all interno del contesto classe, di figure d appoggio, il servizio specialistico potrà rilasciare alla famiglia la certificazione diagnostica e la relazione clinica funzionale sintetica (redatti su modulistica ASL). La certificazione diagnostica: è una certificazione che definisce la diagnosi clinica del minore; la diagnosi deve essere codificata secondo il sistema diagnostico l ICD-10, o in subordine, per casi particolari, tramite il sistema diagnostico ICD-9. La certificazione deve inoltre indicare se la patologia è stabilizzata o progressiva. Detta certificazione deve essere redatta da un medico di struttura pubblica o privata accreditata, specialista nella branca di pertinenza della patologia rilevata. In caso di patologia psichica la certificazione può essere redatta dallo psicologo di strutture pubbliche per l infanzia e l adolescenza. La relazione clinica funzionale sintetica: è una relazione che definisce, in modo sintetico, il quadro funzionale del minore con l indicazione dei test utilizzati per la valutazione, i risultati ottenuti dagli stessi e le problematiche maggiormente presenti nelle aree cognitive e neuropsicologiche, sensoriale, motorio - prassica, affettivo relazionale e comportamentale, comunicativa e linguistica, delle autonomie personali e sociali. Inoltre deve essere indicato se è presente o meno uno stato di gravità della disabilità. Come per la certificazione diagnostica la relazione clinica funzionale deve essere redatta da un medico di struttura pubblica o privata accreditata, specialista nella branca di pertinenza della patologia rilevata. In caso di patologia psichica la relazione clinica funzionale può essere redatta dallo psicologo di strutture pubbliche per l infanzia e l adolescenza. È importante sottolineare la necessità di porre attenzione alla fase di valutazione diagnostica, al fine di permettere un adeguato inquadramento del minore, oltre che, successivamente, una corretta valutazione da parte degli specialisti che compongono il collegio di accertamento. In particolare è utile ricordare che è necessario attenersi ai protocolli diagnostici riconosciuti, e alle linee guida definite per le diverse patologie, al fine di uniformare il linguaggio comune da parte degli specialisti che a diverso titolo si occupano del processo di accertamento diagnostico. È inoltre opportuno evidenziare come sia importante che le diverse figure professionali (Neuropsichiatra Infantile, Fisiatra, Psicologo dell età evolutiva), che hanno in carico il minore, si pronuncino in merito alla situazione clinica dello stesso, al fine di meglio articolare la valutazione dei punti di forza e di debolezza. 13
Qualora le certificazioni cliniche sopra descritte fossero rilasciate da medici o psicologi non appartenenti a strutture private accreditate, sarà necessaria la validazione della documentazione da parte dei servizi di Neuropsichiatria Infantile di zona. Il genitore dovrà quindi recarsi presso la UONPIA di riferimento per il proprio ambito territoriale e richiedere la validazione della documentazione rilasciata dagli specialisti privati. N.B.: Secondo la normativa la presenza di una diagnosi codificata in ICD-10 è un elemento necessario ma non sufficiente per il riconoscimento della disabilità al fine dell integrazione scolastica: è infatti indispensabile la contemporanea presenza di un quadro funzionale che evidenzi lo stato di persona con disabilità secondo quanto indicato dall articolo 3 della L. 104/92 6, nonché descriva l incrocio con le barriere presenti e le facilitazioni da mettere in campo. La domanda (Chi? Dove?) DOVE? CHI?: il ritiro della domanda può essere effettuato da chiunque sia presso il Distretto di residenza sia collegandosi al sito dell ASL. Per quanto riguarda, invece, la consegna, questa può avvenire: - di persona (i genitori); - da una persona diversa dal genitore (in questo caso alla domanda firmata deve essere allegata la fotocopia del documento di identità del genitore richiedente); - tramite posta elettronica certificata (alla domanda deve essere allegata la fotocopia del documento di identità del genitore richiedente); Il genitore dello studente, ricevuta la documentazione clinica (certificazione diagnostica e relazione clinica funzionale sintetica), compila la Domanda di accertamento (reperibile sul sito ASL o presso i Distretti Socio Sanitari), e la consegna al Distretto di residenza al fine di richiedere al Collegio di Accertamento la visita collegiale. Alla domanda potranno essere allegati ulteriori documenti utili ad un maggior approfondimento della situazione (es. verbale Legge 104/92, esami diagnostici, test, ecc.). È opportuno ricordare come già indicato nel Documento orientativo per la certificazione di alunni in situazione di handicap 7 sia importante, soprattutto per alcune diagnosi, allegare alla richiesta di accertamento anche la documentazione testale al fine di permettere al Collegio di accertamento di esprimere un giudizio congruo, basato su evidenze cliniche.!!! Particolare attenzione meritano le situazioni dei minori sottoposti a procedimenti di tutela (es. minori allontanati dal nucleo familiare o affidati al comune con collocamento presso la famiglia di origine). Anche in questi casi la domanda non può prescindere dai genitori. Naturalmente, in casi di particolare pregiudizio sarà necessario provvedere alla nomina di un tutore. La ASL di Monza e Brianza ha istituito 3 Collegi di accertamento: 6 Dall Art. 3 Legge 104/92 comma 1: È persona handicappata colui che presenta una minorazione fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata o progressiva, che è causa di difficoltà di apprendimento, di relazione o di integrazione lavorativa e tale da determinare un processo di svantaggio sociale o di emarginazione. Comma 3: Qualora la minorazione, singola o plurima, abbia ridotto l autonomia personale, correlata all età, in modo da rendere necessario un intervento assistenziale permanente, continuativo e globale. la situazione assume connotazione di gravità. 7 Il documento integrale è reperibile sul sito istituzionale dell ASL www.aslmonzabrianza.it 14
Collegio di accertamento di Desio: per i Comuni di Barlassina, Bovisio Masciago, Ceriano, Cesano Maderno, Coagliate, Desio, Giussano, Lazzate, Lentate sul Seveso, Limbiate, Muggiò, Meda, Misinto, Nova Milanese, Seregno, Seveso, Varedo. Sede: Desio Via U. Foscolo, 24/26 Collegio di accertamento di Monza: per i Comuni di Albiate, Besana Brianza, Biassono, Briosco, Brugherio, Carate Brianza, Lissone, Macherio, Monza, Renate, Sovico, Triuggio, Vedano al Lambro, Veduggio, Verano Brianza, Villasanta. Sede: Monza Via Boito, 2 Collegio di accertamento di Vimercate: per i Comuni di Agrate Brianza, Aicurzio, Arcore, Bellusco, Bernareggio, Burago Molgora, Busnago, Camparada, Caponago, Carnate, Cavenago Brianza, Concorezzo, Cornate d Adda, Correzzana, Lesmo, Mezzago, Ornago, Roncello, Ronco Briantino, Sulbiate, Usmate Velate, Vimercate Sede: Usmate Velate Via Roma, 85 Gli orari e i giorni di ricevimento sono reperibili sul sito asl www.aslmonzabrianza.it La visita collegiale di accertamento e l eventuale ricorso DOVE? La visita collegiale di accertamento si svolge presso la sede dei distretti di Desio, Monza e Vimercate secondo le ripartizioni territoriali descritte nel paragrafo precedente. CHI? Alla visita collegiale deve sempre essere presente l alunno e il genitore/tutore, in casi particolari può essere prevista una visita al domicilio. Il collegio di Accertamento, invece, è composto da Neuropsichiatra Infantile, Psicologo e Assistente Sociale. COSA? E opportuno ricordare che la commissione ha il compito di accertare o meno la sussistenza di una situazione di handicap nonché di valutarne la gravità e la validità del verbale sulla base della documentazione resa disponibile dal genitore. Qualora tale documentazione non sia ritenuta sufficiente per dirimere i dubbi, si dovrà chiedere ai genitori di fornire ulteriore documentazione che specifichi le aree ancora poco chiare. Non fa parte dei compiti della commissione la messa in discussione delle scelte e delle valutazioni effettuate da altri colleghi (diagnosi, scelta dei test ecc.). Tale eventualità, oltre che interferire seriamente con l alleanza che la rete dei servizi ha creato con la famiglia, costituisce un atto tecnicamente improprio dal momento che il setting e il tempo di una visita collegiale sono incompatibili con la possibilità di una rivalutazione diagnostica. Il Collegio di accertamento, composto da Neuropsichiatra Infantile dell Azienda Ospedaliera territoriale, dallo Psicologo e dall Assistente Sociale dell ASL, entro 60 giorni lavorativi dal deposito della documentazione completa, provvederà ad effettuare la visita di accertamento, informando il genitore della data attraverso l invio di una convocazione ufficiale. Il giorno della visita da parte del Collegio di accertamento, la famiglia dovrà presentarsi con il minore presso gli uffici dell ASL. In quella sede verrà effettuata la valutazione della documentazione prodotta dalla famiglia, un colloquio con i genitori e il minore che permetterà di chiarire eventuali aspetti di pertinenza, e, in casi particolari e nell esclusivo interesse del minore, potrà essere integrata da una visita diretta del minore. Tale eventualità, prevista in casi particolari, non contraddice quanto riportato nel riquadro precedente in quanto la visita diretta si pone come fine il chiarimento di aspetti evidenziati nella documentazione presentata. E naturale che in caso si evidenziassero particolari dissonanze si renderà necessario il rinvio al servizio di provenienza per gli accertamenti del caso. A conclusione dell incontro sarà rilasciato, brevi manu, il Verbale di accertamento, firmato da tutti i componenti del collegio. 15
Il verbale accerterà la presenza di uno stato di handicap, handicap in gravità o l assenza dello stesso 8 ai fini dell integrazione scolastica, la patologia di cui il minore è affetto, l indicazione della sfera cui la disabilità colpisce l individuo (fisica, psichica, sensoriale o plurima), la stabilizzazione o la progressività della situazione clinica, oltre i tempi di validità dell accertamento. Alla visita di accertamento possono partecipare, oltre alle figure specialistiche indicate in precedenza, anche altre figure professionali (es. assistenti sociali di enti locali, medici specialisti di altre discipline, ecc.) che possono contribuire ad una valutazione complessiva della situazione. Compito della commissione è quindi l accertamento medico legale di una situazione clinica che permetterà alla persona di richiedere, per il proprio congiunto, benefici all interno del contesto scolastico. Qualora il genitore reputi l esito del collegio di accertamento non soddisfacente, può proporre richiesta di rivalutazione della situazione all Organismo di riesame che la ASL ha costituito sul proprio territorio. L Organismo di riesame è composto dalle medesime professionalità previste per il collegio di accertamento (Neuropsichiatra Infantile, Psicologo, Assistente Sociale), con professionisti differenti da quelli nominati nei Collegi di accertamento. La richiesta di riesame può essere effettuata entro 30 giorni dalla data di consegna del verbale. Alla richiesta può essere allegata tutta la documentazione clinica utile all analisi della situazione del minore. Anche in questo caso, a conclusione della visita, sarà rilasciato ai genitori il Verbale di accertamento con le specifiche sopra riportare. Il verbale, la validità Il verbale di accertamento reca alcune importanti informazioni in ordine: alla gravità dell handicap, alla tipologia dello stesso, al fatto che la patologia rilevata sia Stabilizzata o Progressiva e, infine, alla validità del verbale. Le opzioni presenti nel verbale allegato alle linee guida regionali dell agosto 2011, prevedono le seguenti possibilità: Validità del verbale Al termine della scuola dell infanzia Al termine della scuola primaria Al termine della scuola secondaria di primo grado Al termine degli studi All anno scolastico Da ricordare che i verbali emessi con data antecedente alle linee guida del 2011, contengono la dicitura Valido al passaggio di ciclo oppure Valido all anno. In questi casi, al fine di identificare correttamente la scadenza del verbale, può essere utile fare riferimento all attuale articolazione della scuola italiana. Come è possibile osservare in figura 1, il primo ciclo scolastico copre l arco temporale che si estende dalla scuola primaria (scuola elementare) alla scuola secondaria di primo grado (scuola media); il secondo ciclo, invece, si articola in licei, istituti tecnici, istituti professionali statali, istituti professionali che offrono anche percorsi triennali (corsi di formazione regionale o privati), e formazione professionale di competenza regionale, della durata di 3 anni, rivolta ai giovani che hanno concluso il primo ciclo di istruzione. 8 ai sensi della legge 104/92 art. 3 16
Figura 1 - Sistema Educativo italiano Particolare importanza deve essere posta ai passaggi dal primo al secondo ciclo scolastico (Scuola Secondaria di Primo grado > Scuola Secondaria di Secondo Grado/Formazione Professionale). Gli orientamenti ad oggi validi, prevedono: - Per le iscrizioni alle scuole superiori statali, gli alunni in possesso della vecchia certificazione devono effettuare la visita del collegio di accertamento; quelli in possesso delle nuove certificazioni (non ancora scadute) invece non devono effettuare alcuna visita. - Per le iscrizioni alle scuole professionali regionali: gli alunni in possesso delle vecchie certificazioni non devono effettuare la visita del collegio di accertamento; quelli in possesso delle nuove certificazioni (non ancora scadute) non devono effettuare alcuna visita. - Qualora l alunno decida dopo un primo periodo di frequenza della scuola professionale regionale, di iscriversi ad una scuola superiore statale, al fine di vedersi garantito il supporto scolastico, dovrà effettuare la visita di accertamento. 17
La Diagnosi Funzionale Dopo aver ricevuto il Verbale di accertamento, il genitore ritorna al servizio specialistico di riferimento (UONPIA, IDR o centro privato) per la redazione della Diagnosi Funzionale. La Diagnosi Funzionale è il secondo importante elemento del processo di integrazione scolastica del minore con disabilità. Tale documento contiene la descrizione della situazione clinico-funzionale del minore al momento dell accertamento ed evidenzia i deficit e le potenzialità sul piano cognitivo, affettivo-relazionale, linguistico-comunicativo, sensoriale, motorio-prassico, neuropsicologico. Include, inoltre, le informazioni essenziali per individuare, con i diversi attori coinvolti, i supporti più opportuni quali l insegnante di sostegno, l assistenza di base 9 o specialistica per le autonomie di base 10. La sua adeguata compilazione consente, quindi, alla scuola e all Ente Locale di attribuire le risorse necessarie ad un adeguata integrazione scolastica del bambino. Si precisa che la Diagnosi Funzionale può essere redatta dal privato accreditato solo se questi è servizio di riferimento. Di norma il privato accreditato è servizio di riferimento se ha attivato, nei confronti del minore, un percorso di presa in carico. Può essere redatta anche dallo specialista privato che ha in carico il minore con disabilità. In alternativa, il servizio di riferimento è la Neuropsichiatria Infantile dell Azienda Ospedaliera territorialmente competente. La Diagnosi Funzionale deve essere aggiornata dal servizio specialistico che ha in carico il minore ad ogni passaggio di ordine e grado (dalla scuola dell infanzia alla scuola primaria, dalla scuola primaria alla scuola secondaria di primo grado, dalla scuola secondaria di primo grado a quelle di secondo grado o alla formazione professionale). Può essere però aggiornata in qualunque momento vi siano cambiamenti significativi del quadro di base, tali da richiedere modifiche relative alle risorse da attivare. La Diagnosi Funzionale deve essere inoltre rifatta ogni volta venga emesso un nuovo verbale di accertamento. Ottenuta la Diagnosi Funzionale, il genitore consegna alla scuola sia il verbale di accertamento sia la Diagnosi Funzionale al fine di permetterle l attivazione di tutti i dispositivi utili alla migliore integrazione scolastica dell alunno con disabilità. Per l attivazione dell assistenza educativa sia la scuola sia il genitore prenderà contatti con i Servizi Educativi del Comune di residenza. N.B.: La Diagnosi Funzionale viene utilizzata dalle scuole, in collaborazione con gli specialisti di riferimento, come strumento propedeutico alla stesura del Profilo Dinamico Funzionale (PDF) e del relativo Piano Educativo Individualizzato (PEI). È quindi importante raccomandare agli specialisti che tale documento riporti in modo chiaro e fruibile tutti i dati utili ad una corretta definizione dello sviluppo prevedibile, a breve e medio tempo, del percorso scolastico del minore. 9 Questa tipologia di assistenza, di competenza delle scuole ai sensi della Legge 124 del 3 maggio 1999, art. 8, normalmente prevede interventi relativi all accompagnamento dell alunno negli spostamenti all interno della scuola, l assistenza per l igiene personale e l assistenza durante la mensa 10 L assistenza specialistica per l autonomia personale, di competenza dell Ente Locale, riguarda, invece, la necessità di figure specialistiche quali l assistente alla comunicazione per le disabilità sensoriali, e l assistenza educativa per migliorare e potenziare le relazioni sociali e la comunicazione. 18
I tempi Visita Collegiale. Si deve svolgere entro 60 giorni dal ricevimento della domanda completa della documentazione richiesta. All interno delle linee guida del 04/08/2011, viene inoltre richiamata la necessità che la visita collegiale avvenga comunque in tempo utile per la formazione delle classi. Il verbale di accertamento deve essere redatto entro il 15 luglio per avere validità nell anno scolastico successivo. Organismo di riesame. Ricevuta la documentazione, la seduta di riesame si deve svolgere entro 60 giorni. La richiesta di riesame da parte del genitore deve essere effettuata entro 30 giorni dalla data di consegna del verbale. Richiesta di attivazione del sostegno scolastico. Al fine di garantire alla scuola l acquisizione di docenti di sostegno stabili, ovvero, in organico di diritto 11, è opportuno che la documentazione necessaria per la richiesta di sostegno (verbale di accertamento e Diagnosi Funzionale) venga presentata, per tutti gli alunni entro il mese di febbraio dell anno scolastico precedente all iscrizione. Qualora gli alunni debbano iscriversi per la prima volta alle prime classi di ogni ordine e grado è quindi necessario che la documentazione sopra menzionata sia consegnata alla scuola entro il mese di febbraio. Qualora, invece, la documentazione venga consegnata in tempi diversi, ma comunque entro il 15 luglio dell anno scolastico precedente, la scuola potrà richiedere la presenza dell insegnante di sostegno che verrà però nominato con l organico di fatto, quindi con una minore possibilità di stabilità di presenza della stessa figura educativa nei successivi anni scolastici. Il percorso necessario per l attivazione del sostegno scolastico comprende diversi passaggi che coinvolgono enti differenti (Scuola, Azienda Ospedaliera/IDR/IRRCS, ASL). E ovvio, quindi, che i tempi sopra indicati debbano essere messi in relazione alla tempistica propria di ogni ente coinvolto. Al fine di rendere comprensibile le connessioni tra i servizi messe in gioco nel processo di certificazione, di seguito si propone un esemplificazione del percorso, e i relativi tempi, sia per gli alunni già inseriti nel contesto scuola, sia per chi deve iscriversi alle classi prime (di ogni ordine e grado). 11 Con organico di diritto si fa riferimento al personale di ruolo o con incarico annuale attribuito dal Ministero alla scuola. L assegnazione di questo personale garantisce continuità nell intervento didattico-educativo. 19
Si propone un esempio elaborato ipotizzando la situazione di due alunni (uno di prima iscrizione e l altro già frequentante) mai certificati, che si trova all inizio del processo di certificazione tenendo presente le tempistiche indicate nei documenti regionali e procedendo a ritroso nei vari passaggi. I tempi indicati si riferiscono ad una cadenza ideale che, se rispettata permetterebbe ai vari attori della rete di fornire una risposta ottimale al bisogno dell alunno. E necessario, infatti, tenere presente che alcuni servizi o situazioni di bisogno del minore potrebbero necessitare di maggior tempo. Inoltre, qualora la famiglia dovesse rivolgersi a specialisti privati, sarà necessario prevedere anche i tempi utili alla convalida dei certificati prodotti da parte delle UONPIA territoriali. Minore che frequenta l anno scolastico 2011/2012 Minore che si iscrive alla classe prima (di ogni ordine e grado) per l anno scolastico 2011/12 Giugno 2011 I genitori vengono informati (o rilevano) delle difficoltà che il figlio potrebbe incontrare all interno del contesto scolastico. Luglio 2011 I genitori contattano il servizio specialistico di riferimento (UONPIA, IDR, IRRCS o un libero professionista) Agosto 2011 Settembre 2011 Avvio della frequenza scolastica del minore Ottobre 2011 Novembre 2011 Dicembre 2011 Gennaio 2012 Febbraio 2012 Gli insegnanti o altri operatori della rete dei servizi (a volte anche i genitori) rilevano nel minore il bisogno di supporti all integrazione scolastica. I genitori vengono informati delle difficoltà che il figlio incontra all interno del contesto scolastico Entro il 15 del mese di Febbraio, il genitore si rivolge al servizio specialistico (UONPIA, IDR, IRRCS o un libero professionista) per la valutazione dei bisogni del minore. Il servizio specialistico di riferimento entro la fine del mese attiva il processo di presa in carico finalizzato alla valutazione dei bisogni del minore. Entro la fine del mese, il servizio Specialistico rilascia ai genitori la documentazione necessaria alla richiesta della visita collegiale (Certificato Clinico e Relazione Funzionale sintetica) Il genitore, entro la fine del mese (31 dicembre scad. Regionale), consegna la documentazione al Distretto di residenza. Entro i 60 gg dalla data di consegna della documentazione, si riunisce il collegio per la visita di accertamento e, qualora l esito sia positivo, rilascia la certificazione di handicap. Il genitore si reca al servizio specialistico di riferimento per la stesura della Diagnosi Funzionale e, successivamente la consegna, insieme al verbale di accertamento, alla scuola. Marzo 2012 Aprile 2012 Maggio 2012 Giugno 2012 Il servizio specialistico di riferimento entro la fine del mese attiva il processo di presa in carico finalizzato alla valutazione dei bisogni del minore. Entro la metà del mese di maggio, il servizio Specialistico rilascia ai genitori la documentazione necessaria alla richiesta della visita collegiale (Certificato Clinico e Relazione Funzionale sintetica). Il genitore consegna la documentazione al Distretto di residenza. La scuola fornisce al ministero le informazioni necessarie ad ottenere l organico di diritto. Luglio 2012 Entro i 60 gg dalla data di consegna della documentazione, si riunisce il collegio per la visita di accertamento e, qualora l esito sia positivo, rilascia la certificazione di handicap. Il genitore si reca entro il 15 luglio (scad Regionale) al servizio specialistico di riferimento per la stesura della Diagnosi Funzionale e, successivamente la consegna, insieme al verbale di accertamento, alla scuola. La scuola fornisce al ministero le informazioni necessarie ad ottenere l organico di diritto. 20
Bibliografia, sitografia e normativa orientativa Di seguito vengono suggeriti alcuni testi e documenti ritenuti utili dal gruppo di lavoro per approfondire alcuni temi trattati nel presente documento. Bibliografia - DSM-IV-TR. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Text revision; Elsevier srl, 2007 - International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems: ICD-9 (OMS-WHO). Classificazione statistica internazionale delle malattie e dei problemi sanitari correlati - Decima Revisione. Organizzazione Mondiale della Sanità - Documento orientativo per la certificazione di alunni in situazione di handicap redatto dal Gruppo di lavoro integrazione alunno disabile OCISMEE Dicembre 2008 - Consensus conference Disturbi specifici dell'apprendimento, celebrata a Roma a dicembre 2010; SNLG-ISS. Sitografia - http://www.handylex.org/ - http://www.ledha.it/ - http://www.snlg-iss.it/cms/files/cc_disturbi_apprendimento_sito.pdf (consensus conference) Normativa nazionale, note e linee guida - Legge 5 maggio 1992 n. 104 Legge quadro per l assistenza, l integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate (art. 3, art. 4 sono anche altri gli art. di interesse). - Decreto Presidente della Repubblica 24 febbraio 1994 Atto di indirizzo e coordinamento relativo ai compiti delle Unità Sanitarie Locali in materia di alunni portatori di handicap (art. 2, art. 3, art. 4, art. 5, art. 13, art. 39, art. 39, art. 40). - Decreto Legislativo 31 marzo 1998, n. 112 "Conferimento di funzioni e compiti amministrativi dello Stato alle regioni ed agli enti locali, in attuazione del capo I della L. 15 marzo 1997, n. 59." (capo III Istruzione scolastica: art. 138, art. 139). - Decreto del Presidente della Repubblica 8 marzo 1999, n. 275 Regolamento recante norme in materia di autonomia delle istituzioni scolastiche, ari sensi dell art. 21 della legge 15 marzo 1997, n. 59. - Legge 3 maggio 1999, n. 124 Disposizioni urgenti in materia di personale scolastico (art. 8). - Legge 8 novembre 2000, n. 328 Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali (art. 6, art. 7, art. 8, art. 19, Capo III Disposizioni per la realizzazione di particolari interventi di integrazione e sostegno sociale, art. 14). - Legge 27 dicembre 2002, n. 289 Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2003) art. 35. 21