Allianz Global Life Limited Allianz Invest4LIFE La tua rendita garantita per tutta la vita Contratto di assicurazione sulla vita con componente unit linked che offre, mediante riscatti periodici e una successiva rendita vitalizia, un importo annuo minimo garantito in caso di vita dell Assicurato, con Controassicurazione (Variable Annuity) Data di deposito in CONSOB: 29/09/2015 Data di validità: dal 30/09/2015 MODULO DI PROPOSTA MODULO DI PROPOSTA - Pag. 1 di 6
Allianz Global Life Limited Sede legale - Allianz House, Elmpark, Merrion Road - Dublin 4 - Ireland - Telefono +353 1 242 2300 Fax +353 1 242 2302 Sede secondaria di Trieste - Largo Ugo Irneri, 1-34123 Telefono +39 040 3175.660 - Fax +39 040 7781.819 - CF, P. IVA e Registro imprese di Trieste n. 01155610320 - Capitale emesso euro 4.000.000 - Capitale autorizzato euro 100.000.000 - Società del gruppo Allianz SE, autorizzata all esercizio dell assicurazione sulla vita dal Financial Regulator in Irlanda - Registrata al locale registro delle società con autorizzazione n. 458565 - Operante in Italia in regime di stabilimento nella assicurazione sulla vita - Iscritta all albo imprese di assicura zione n. I.00078 CONTRAENTE MODULO DI PROPOSTA N (se diverso dal Contraente) ASSICURATO COGNOME E NOME / RAGIONE SOCIALE CODICE FISCALE / PARTITA IVA DATA DI NASCITA SESSO ( * ) COMUNE DI NASCITA PROV. / INDIRIZZO DI RESIDENZA NR. COGNOME E NOME CODICE FISCALE DATA DI NASCITA SESSO ( * ) COMUNE DI NASCITA PROV. CAP COMUNE DI RESIDENZA PROV. STATO INDIRIZZO DI RESIDENZA NR. / CITTADINANZA SECONDA CITTADINANZA STATO DI RESIDENZA FISCALE STATO SEDE DI COSTITUZIONE (STATO DOVE LA SOCIETA E STATA COSTITUITA, DATO OBBLIGATORIO) TIPO DOCUMENTO (*) NR. DOCUMENTO RILASCIATO DA DATA RILASCIO DATA SCADENZA CAP COMUNE DI RESIDENZA PROV. STATO TIPO DOCUMENTO (*) RILASCIATO DA NR. DOCUMENTO DATA RILASCIO DATA SCADENZA DATI ANAGRAFICI SUPPLEMENTARI Soggetto in rappresentanza (Legale Rappresentante nei casi di Contraente Persona Giuridica o Ente, Tutori, Amministratori) COGNOME E NOME CODICE FISCALE DATA DI NASCITA SESSO (*) COMUNE DI NASCITA PROV. INDIRIZZO DI RESIDENZA NR. / CAP COMUNE DI RESIDENZA PROV. STATO TIPO DOCUMENTO (*) NR. DOCUMENTO RILASCIATO DA DATA RILASCIO DATA SCADENZA BENEFICIARI IN CASO DI DECESSO In caso di decesso dell Assicurato (caso morte) scegliere tra i beneficiari richiamati in legenda e riportare la lettera corrispondente di seguito nell apposito spazio : Nel caso in cui nessuno dei Beneficiari richiamati in legenda corrisponda alle esigenze del Contraente nonché nel caso di vincolo o di beneficio accettato riportare di seguito i dati : 1 Beneficiario % 2 Beneficiario % 3 Beneficiario % 4 Beneficiario % Riportare l indicazione della percentuale per ciascuna designazione beneficiaria fino al raggiungimento del 100%. BENEFICIARIO DELLA RENDITA Lo stesso Contraente Coordinate bancarie che verranno utilizzate dalla Società per il pagamento della Rendita: le stesse riportate nel riquadro C/C PROVENIENZA BONIFICO quelle indicate di seguito: INTESTATARIO CONTO CORRENTE BANCA PREFISSO CIN ABI CAB Numero di Conto Corrente CODICE IBAN PRODOTTO: ALLIANZ INVEST4LIFE Con la sottoscrizione del presente documento il Contraente sottopone alla Società una proposta di assicurazione. Il contratto si intenderà concluso - sempreché la Società accetti la proposta sottoscritta dal Contraente nonché dall Assicurato se persona diversa - dalle ore 24 della: data di incasso del premio (momento in cui tale somma è disponibile sul conto corrente intestato alla Società); oppure data di ricevimento da parte della Società della proposta in originale (corredata della documentazione necessaria e superati i controlli antiriciclaggio e di prevenzione del finanziamento del terrorismo, nonché le verifiche richieste dalla vigente normativa fiscale, anche internazionale), qualora questa sia posteriore alla data di incasso del premio. Da tale data (data di decorrenza) decorreranno le coperture assicurative previste. La Società ne darà comunicazione al Contraente mediante invio del Certificato di polizza, assieme alla lettera di conferma di investimento del premio. Dalla data di ricevimento di tale Certificato decorre il termine per l esercizio del diritto di recesso riconosciuto al Contraente. Qualora la Società non accetti la proposta, essa restituirà il premio pagato entro trenta giorni dalla data di accredito del premio sul conto corrente intestato alla Società. (*) Vedere Legenda sul retro MODULO DI PROPOSTA - Pag. 2 di 6 1 - COPIA PER DIREZIONE
FORMA ASSICURATIVA Contratto di assicurazione sulla vita con componente unit linked che offre, mediante riscatti periodici e una successiva rendita vitalizia, un importo annuo minimo garantito in caso di vita dell Assicurato, con Controassicurazione (Tar. 48VA _GL) [nel riquadro indicare il suffisso 08, 09... della tariffa in vigore] DURATA ASSICURAZIONE VITALIZIA PRESTAZIONE IN CASO DI VITA DELL ASSICURATO AVVERTENZA IMPORTANTE : in assenza di precise indicazioni la polizza non potrà essere emessa Prestazione annua vitalizia (Rendita) IMMEDIATA DIFFERITA DI ANNI (max 10) di importo minimo garantito iniziale di Euro erogata in rate posticipate ANNUALI MENSILI L importo annuo minimo iniziale della Rendita è determinato moltiplicando il Premio versato per il Coefficiente di conversione che dipende dall età dell Assicurato e dal periodo di differimento - pari a %. Gli importi indicati, da intendersi al lordo delle imposte di legge, saranno confermati dalla Società nel Certificato di polizza PRESTAZIONE IN CASO DI DECESSO DELL ASSICURATO Liquidazione di un capitale a favore dei Beneficiari designati determinato in base ai criteri indicati nell art. 2 delle Condizioni contrattuali. COMPARTO DELLA SICAV Il Premio unico versato, al netto dei Costi di caricamento, verrà investito nel seguente Comparto: ALLIANZ STRATEGY 15 - IT ALLIANZ STRATEGY 50 - IT all ottavo giorno successivo alla data di decorrenza del contratto. PREMIO UNICO VERSATO AVVERTENZA IMPORTANTE : in assenza di precise indicazioni la polizza non potrà essere emessa Premio versato Euro (min. Euro 25.000,00) Spese di emissione Euro 0,00 Costi di caricamento % L importo del premio deriva da : Operazioni immobiliari Operazioni mobiliari Successione ereditaria Operazione non conosciuta Vincita Ricavo attività professionali/giro d affari Descrizione dell opzione barrata : MEZZI DI PAGAMENTO DEL PREMIO Il pagamento del Premio unico deve essere effettuato tramite BONIFICO BANCARIO a favore di: Allianz Global Life Limited c/c bancario IT 68 E 03589 01600 010570375569 Causale: Allianz Invest4Life Premio perfezionamento Proposta n fermo restando che le spese relative al mezzo di pagamento gravano direttamente sul Contraente. La valuta riconosciuta dalla Società coincide con il giorno in cui il Premio unico versato viene accreditato sul conto corrente della stessa. Non sono ammesse modalità di pagamento diverse dal bonifico bancario. C/C PROVENIENZA BONIFICO INTESTATARIO CONTO CORRENTE PREFISSO CIN ABI CAB Numero di Conto Corrente BANCA CODICE IBAN Il Contraente autorizza l addebito sul conto corrente sopra indicato, se acceso presso Allianz Bank Financial Advisors S.p.A., per il pagamento del premio. LUOGO DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o Legale Rappresentante) REVOCA DELLA PROPOSTA Il Contraente può revocare la proposta di assicurazione fino al momento della conclusione del contratto (art. 176 D. Lgs. 209/2005). Le modalità per l esercizio del diritto di recesso sono evidenziate sul retro del presente Modulo di proposta. RECESSO DAL CONTRATTO Il Contraente può recedere dal contratto entro trenta giorni dal momento in cui ha ricevuto comunicazione della conclusione del contratto mediante l invio del Certificato di polizza (art. 177 D. Lgs. 209/2005). Le modalità per l esercizio del diritto di recesso sono evidenziate sul retro del presente Modulo di proposta. MODULO DI PROPOSTA - Pag. 3 di 6
PRIVACY I soggetti interessati al trattamento dei propri dati personali da parte della Società, preso atto dell informativa resa ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003) riportata nell allegato Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza delle Condizioni contrattuali consapevoli che i dati personali oggetto di trattamento richiesti dalla Società prima della conclusione del contratto, come pure quelli che potranno essere richiesti in corso di contratto, sono essenziali ai fini della conclusione, gestione ed esecuzione del contratto stesso, acconsentono al trattamento dei propri dati per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti indicati nell informativa LUOGO E DATA DICHIARAZIONI FIRMA DEL CONTRAENTE (o Legale Rappresentante) FIRMA DELL ASSICURATO (se diverso dal Contraente) La sottoscrizione del presente documento deve essere sempre preceduta dalla consegna al Contraente della Scheda Sintetica e delle Condizioni contrattuali. Il Contraente può inoltre ottenere su richiesta le Parti I, II e III del Prospetto d offerta e lo Statuto della SICAV Allianz European Pension Investments. Il sottoscritto Contraente PROPONE alla Società la stipula del presente contratto di assicurazione dichiara che sono stati consegnati a sue mani la Scheda sintetica e le Condizioni contrattuali su allegato Modello GL Edizione ; dichiara di aver preso visione e di accettare integralmente il contenuto della Scheda sintetica e delle Condizioni contrattuali; dichiara di essere informato e pienamente consapevole delle caratteristiche del prodotto Allianz Invest4Life che, da una parte offre una Prestazione annua vitalizia di importo minimo garantito, dall altra in caso di disinvestimento anticipato (riscatto), assume caratteristiche di possibile illiquidità. Il riscatto può infatti comportare una perdita finanziaria del capitale investito al momento della sottoscrizione anche in misura significativa. La Società consiglia quindi prudenzialmente l investimento di un importo non superiore al 30% del capitale disponibile del sottoscrittore; dichiara che il presente documento non contiene cancellature e dichiara inoltre di non averne ricevuti altri ad integrazione dello stesso; dichiara che le informazioni indicate nel Modulo di proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione del Modulo di proposta, assumendosene ogni responsabilità; dichiara che il rapporto continuativo e le operazioni riconducibili ai rapporti continuativi instaurati con la Società sono effettuate per suo conto, quale intestatario di tali rapporti. Il Cliente, nel caso in cui il rapporto sia instaurato per conto terzi, si impegna a fornire alla Società tutte le indicazioni necessarie all identificazione del titolare effettivo del rapporto. Nel caso di Contraente società fiduciaria, la stessa indica in modo riservato alla Società le informazioni complete sul fiduciante a cui ricondurre il rapporto continuativo; dichiara che lo stato di PEP (Persona Esposta Politicamente) e la propria relazione con il/i beneficiario/i designato/i nella proposta corrispondono a quanto indicato nella sezione Beneficiari in caso di decesso ; dichiara di essere stato informato che tutte le informazioni fornite sono state rilasciate sotto la propria responsabilità e che, in difetto di tali informazioni, la Società non potrà instaurare alcun rapporto continuativo ovvero, per i rapporti già in essere, provvederà ad estinguerli restituendo al Cliente i fondi, gli strumenti e le altre disponibilità finanziarie di spettanza, liquidandone il relativo importo tramite bonifico su un conto corrente bancario indicato dal Cliente stesso; si impegna, inoltre, a comunicare tempestivamente - e comunque nel termine massimo di 30 giorni - alla Società, qualsiasi variazione che dovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente Proposta. L Assicurato esprime il proprio consenso alla stipula dell assicurazione sulla propria vita, ai sensi dell art. 1919 del Codice Civile. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o legale Rappresentante) FIRMA DELL ASSICURATO (se diverso dal Contraente) DICHIARAZIONE DI NON RESIDENZA IN IRLANDA Il sottoscritto: è o rappresenta il Contraente per il quale la presente dichiarazione è stata stilata ed i cui dati anagrafici sono indicati in dettaglio sul presente Modulo di proposta; ha preso visione della Definizione di Residenza in Irlanda contenuta nella Parte I, Sezione C Regime fiscale, del Prospetto d offerta; dichiara di non essere né residente, né residente abituale in Irlanda; si impegna a comunicare alla Società, nel corso della durata contrattuale, qualsiasi variazione dello Stato di residenza che sia rilevante ai fini della presente dichiarazione. LUOGO DATA NOME E COGNOME FIRMA AVVERTENZE : 1. Il presente Modulo di proposta è soggetto all ispezione dei Revenue Commissioners Irlandesi. Dichiarare il falso è un reato perseguibile in base alla legge irlandese. 2. La presente Dichiarazione deve essere sottoscritta dal Contraente che non sia residente abituale nella Repubblica d Irlanda. Nel caso in cui il Contraente sia una Persona Giuridica o Ente, la Dichiarazione deve essere sottoscritta dal Rappresentante Legale. Viene ammessa anche la firma di una persona con una procura del Contraente. Una copia autenticata della procura deve essere allegata alla presente Dichiarazione. ATTESTAZIONE DI CONSEGNA Il sottoscritto Contraente attesta di aver ricevuto da COGNOME E NOME DEL PROMOTORE FINANZIARIO CODICE PF N. ISCRIZIONE RUI DATA ISCRIZIONE RUI le informazioni richieste dagli artt. 85 e seguenti del Regolamento Consob 16190/07, riportata nell allegato Informazioni richieste dagli artt. 85 e seguenti del Regolamento Consob16190/07 delle Condizioni contrattuali. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o legale Rappresentante) ACQUISITORE (collaboratore di Allianz Bank Financial Advisors S.p.A.) Il Sottoscritto, ai sensi della normativa antiriciclaggio e relativi regolamenti attuativi vigenti, in qualità di Soggetto incaricato dell Adeguata Verifica, attesta di aver provveduto all identificazione e alla rilevazione dei dati dei firmatari della presente proposta (Contraente, Assicurato se diverso, Beneficiario accettante se presente). Dichiara inoltre che le firme sono state apposte in sua presenza, e di aver ricevuto la presente proposta alla data di sottoscrizione della stessa. COGNOME E NOME FIRMA RETE CODICE ACQUISITORE CENTRO OPERATIVO REGIONE MODULO DI PROPOSTA - Pag. 4 di 6
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REVOCA DELLA PROPOSTA Il Contraente può revocare la proposta di assicurazione fino al momento della conclusione del contratto (art. 176 D. Lgs. 209/2005). Per l esercizio della revoca il Contraente deve inviare comunicazione scritta alla Società - con lettera raccomandata A/R - indirizzata a Allianz Global Life Ltd, c/o Allianz SpA - Ufficio Vita - Largo Ugo Irneri 1, 34123 Trieste contenente gli elementi identificativi della proposta e gli estremi del conto corrente bancario sul quale dovrà essere effettuato il rimborso del premio. Le somme anticipate dal Contraente alla Società saranno restituite entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione della revoca. RECESSO DAL CONTRATTO Il Contraente può recedere dal contratto entro trenta giorni dal momento in cui ha ricevuto comunicazione della conclusione del contratto mediante l invio del Certificato di polizza (art. 177 D. Lgs. 209/2005). Per l esercizio del diritto di recesso il Contraente deve inviare comunicazione scritta alla Società con lettera raccomandata A/R - indirizzata a Allianz Global Life Ltd, c/o Allianz SpA - Ufficio Vita - Largo Ugo Irneri 1, 34123 Trieste contenente gli elementi identificativi della proposta e gli estremi del conto corrente bancario sul quale dovrà essere effettuato il rimborso del premio. La Società provvederà ad eseguire il rimborso entro trenta giorni dal ricevimento della richiesta, previa restituzione, da parte del Contraente, del presente Modulo di proposta e di eventuali appendici di variazione contrattuale, in originale. Se la richiesta di recesso perviene entro il giorno lavorativo antecedente il giorno di conversione del premio in azioni, verrà rimborsato un importo pari al Premio versato al netto dell imposta di bollo. Se la richiesta di recesso perviene il giorno lavorativo coincidente o successivo al giorno di conversione del premio in azioni, verrà rimborsato un importo pari al Controvalore delle azioni sottostanti il contratto - rilevato all ottavo giorno successivo alla data di ricevimento della richiesta - aumentato dei Costi di caricamento e del costo di amministrazione indicato all art. 15 delle Condizioni contrattuali al netto dell imposta sull eventuale rendimento e dell imposta di bollo. LEGENDA PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO DI PROPOSTA F M G CONTRAENTE ASSICURATO SESSO Femminile Maschile Persona Giuridica TIPO DOCUMENTO 1 Carta di Identità 2 Patente 3 Passaporto 4 Porto d armi BENEFICIARI IN CASO DI DECESSO A B D E G I J Il Contraente. Eredi legittimi in parti uguali. I figli nati e nascituri dell Assicurato in parti uguali, con diritto di accrescimento ai superstiti. I genitori dell Assicurato in parti uguali, con diritto di accrescimento al superstite. Il coniuge dell Assicurato; in sua mancanza gli eredi legittimi dell Assicurato in parti uguali. Altro beneficiario non codificato (persona fisica). Designazione contenuta in busta sigillata L X depositata presso la Società. Resta espressamente stabilito che tale designazione di beneficio è accettata dalla Società all esplicita condizione che non contempli per essa nessuno speciale impegno, all infuori di quello costituito dal puro e semplice pagamento della prestazione alla persona o alle persone indicate nella busta medesima, con le norme ed entro i limiti delle condizioni di assicurazione. Gli eredi testamentari; in mancanza di testamento, eredi legittimi in parti uguali. Altro beneficiaio non codificato (persona giuridica). GL_Mpr_09/15 GL Mpr - Ed. 09/15 MODULO DI PROPOSTA - Pag. 6 di 6