CALCOLOSI DELLA COLECISTI Anatomia delle vie biliari Le vie biliari permettono il passaggio della bile, questa si forma nel fegato e tramite le vie biliari refluisce nel duodeno. Il fegato è formato da lobuli epatici, questi sono formati da tanti epatociti, ogni epatocita è formato da un polo ematico e da un polo biliare. Il polo ematico è in contiguità con un capillare che trasporta il sangue e dalla parte opposta un vaso che di solito è un duttulo biliare delle vie biliari. L epatocita capta le sostanze importanti del sistema venoso, le metabolizza e le secerne direttamente nel polo biliare e da qui nel sistema biliare. Ci sono delle patologie epatiche in cui c è un alterazione dell epatocita a livello del polo biliare e del polo ematico o entrambi. La malattia che colpisce entrambi i poli è la cirrosi epatica. La secrezione di bile avviene per attività degli epatociti e la quantità di bile secreta nelle 24 ore è intorno a 500 CC, che confluisce nel sistema dei dotti biliari. Il fegato da un punto di vista chirurgico è diviso in 8 segmenti, ogni segmento è dotato di una ramo proprio dell arteria epatica, di un ramo proprio della vena porta e di un ramo proprio biliare. Quindi dalla confluenza del sistema biliare si arriva alla fine ad avere due dotti epatici: Il dotto epatico sx e il dotto epatico dx, che drenano il fegato dx e il fegato sx. Il fegato dx e il fegato sx si distinguono da un piano ipotetico che va dal margine della vena cava inferiore al fondo della colecisti. I due dotti sono intraepatici fino a livello dell ileo epatico, dopo l ileo diventano extraepatici e confluiscono in un unico dotto che è il dotto epatico comune (extraepatico) e riceve il dotto cistico. Dalla confluenza del dotto cistico, che è quello che riceve la bile e la porta alla colecisti, inizia il coledoco che si unisce con il dotto pancreatico o di wirsung e sboccano entrambi nella papilla di water, che si trova nella 3 porzione del duodeno. La bile che viene ad essere secreta normalmente trava in condizioni inter-digestive lo sfintere di oddi chiuso di conseguenza la bile, non va più verso il coledoco ma prende la via 210
del dotto cistico entrando nella colecisti. Quando la bile arriva nella colecisti, questa si adatta alla bile tramite dei processi di secrezione e di assorbimento di acqua e elettroliti. Quando arriva il cibo dallo stomaco e arriva a livello dell antro, per la liberazione di una serie di ormoni secreti dallo stomaco e dalla 1 porzione del duodeno, lo sfintere di oddi inizia ad aprirsi e a chiudersi contemporaneamente, quando arriva il cibo nel duodeno, si ha la contrazione della colecisti che spreme il suo contenuto di bile nel coledoco che trova lo sfintere di oddi aperto e la bile defluisce direttamente nel duodeno dove incontra il cibo. La bile serve soprattutto per l assorbimento dei grassi, ma è anche la via di escrezione per alcune sostanze che devono essere eliminate. Per esempio svolge un attività di detossificazione di tutto quello che il fegato riesce a catabolizzare. La colecisti serve da magazzino per immagazzinare la bile e questo magazzino si svuota nel momento in cui è richiesto l immissione della bile nel duodeno, per il passaggio del cibo. La bile che è all interno della colecisti, oltre a l acqua ed alcuni elettroliti ha alcune sostanze molto importanti: colesterolo, fosfolipidi e sali biliari. La bile è un liquido che riesce a mantenere in sospensione dei soluti sia idrofili che idrofobi, vuol dire che sia sostanze che possono galleggiare nell acqua, sia sostanze che non possono galleggiare nell acqua perché dovrebbero galleggiare nell olio, riescono a stare in soluzione (a non precipitare) nella bile. Abbiamo colesterolo, fosfolipidi e sali biliari tutto per formare le cosiddette micelle, dove queste micelle sono degli aggregati molecolari che hanno la caratteristica di avere un estremità idrofila verso il centro della micella e una idrofoba verso l esterno. Per cui riesce a legare tantissime molecole di colesterolo, fosfolipidi (quello più importante è lisolecitina) e sali biliari (formati dalla coniugazione di acidi biliari con altre sostanze). Acidi biliari come: chenedesossicolico, l acido chetocolico, il colico hanno la caratteristica di coniugarsi con la taurina e la glicina e formano dei tauro-coniugati o dei glico-coniugati. I sali biliari svolgano un attività a livello intestinale, vengono poi riassorbiti a livello intestinale e ritornano al fegato, c è quindi un circolo entero epatico. Queste micelle mantengano in soluzione il colesterolo, i fosfolipidi e gli acidi biliari, qualsiasi condizione che altera il funzionamento della parete della colecisti che conduca ad un alterazione dell assorbimento o della secrezione, altera l equilibrio della soluzione. Qualsiasi processo che fa si che la bile che arriva alla colecisti abbia un alterazione del suo contenuto, oppure delle alterazioni a livello della parete della colecisti che comporta delle alterazioni nei processi di assorbimento o di secrezione automaticamente si altera lo stato fisico della bile, non è più una soluzione che mantiene i suoi soluti in soluzione, ma c è qualcosa che obbliga questo soluti ad aggregarsi ed a precipitare formando con il susseguirsi degli eventi i calcoli. La donne grasse con ipercolesterolemia sono i maggiori soggetti a rischio e di conseguenza, dato che il colesterolo è uno dei costituenti della bile, un eccesso di colesterolo non riesce ad essere tamponato dalle micelle, ma rimangono fuori dalle micelle e si aggregano e si formano i calcoli. Oppure ci sono nella bile i pigmenti biliari (bilirubina), succede che se una persona ha un anemia emolitica in cui c è uan grande formazione di bilirubina questa se aumenta nella bile e non c è nulla che faccia rimanere in soluzione, si aggrega e precipita e quindi tutte le condizioni di bilirubinemia indiretta (sferocitosi o anemia emolitica), c è possibilità che si sviluppa calcoli, che non saranno gialli come quelli da colesterolo ma sono brunasti. Avere i calcoli non significa avere un quadro clinico evidente; oltre il 10% degli adulti sani è portatore di calcoli asintomatici, al di là di questo quando c è una calcolosi della colecisti nel 30% dei soggetti oltre ad essere asintomatica può andare in contro a delle complicanze. Un esame che 211
veniva fatto in passato era la colecistigrafia, dove del MdC iniettato per via endovenosa si concentrava nella colecisti e faceva vedere la colecisti com era fatta, poi gli veniva dato al paziente due tuorli di uovo, in maniera tale da provocare la contrazione della colecisti per vedere se funzionava, ma il tuorlo d uovo provocava una colica mostruosa. I calcoli ad un certo punto possono andare nel coledoco e andando nel coledoco c è la possibilità che il dotto venga ostruito dal calcolo e si fermi a livello dello sfintere di oddi e quindi la bile non passa e c è l ittero ostruttivo (colorazione giallastra della cute delle mucose). Ma, non c è soltanto situazioni in cui c è la bile che ha alterato i suoi costituenti, c è anche la possibilità che sia la parete della colecisti che sia ammalata nei processi di riassorbimento e di secrezione e di conseguenza qualsiasi condizione che comporti una colecistite automaticamente altera l attività della parete della colecisti nei suoi processi di secrezione e di riassorbimento. I calcoli si formano soltanto se c è la colecisti, quindi non c è calcolosi biliare senza calcolosi della colecisti. I calcoli che si formano dopo la colecistectomia, possono dipendere o dal fatto che c erano di già quando è stata asportata la colecisti o perché c è un alterazione motoria delle vie biliari per cui il ristagno della bile è tale da simulare gli stessi eventi che si possono verificare all interno della colecisti. Ci possono essere persone che hanno un calcolo molto grosso e altre che hanno centinaia di calcoli all interno della colecisti, la situazione più pericolosa è quando c è parecchi calcoli. Per l attività della colecisti uno dei calcoli più piccoli, può muoversi e andare a finire nel dotto cistico ed ecco che si innesca la colica biliare. Un calcolo molto grosso può muoversi nel lume ma è difficile che tappi il dotto. Di per sé ci sono pazienti asintomatici e sintomatici, sintomatici o perché si è immobilizzato un calcolo oppure perché la colecisti, per formare un calcolo bisogna che funzioni poco bene. Per esempio può non immettere nei tempi dovuti la bile per qualche motivo nel duodeno e di conseguenza la bile non esercita nei tempi dovuti la sua attività digestiva e questo comporta i sintomi della dispepsia (digerire male). Ma può anche esordire acutamente e presentarsi sempre acutamente con la colica biliare, vuol dire avere un dolore violento e abbastanza marcato che può esordire in sede epigastrica oppure all ipocondrio dx ed eventualmente irradiarsi verso il dorso, verso la spalla omolaterale, questo è un dolore che ha la caratteristica di raggiungere un apice e di regredire momentaneamente e di ritornare, dovuto al calcolo presente nel dotto cistico o nel coledoco. Oltre al dolore c è la comparsa di sintomi protopatici: il vomito che può essere biliare, oppure la comparsa di febbre se compare una febbre in corso di colica biliare significa che la bile o la parete sono infette o entrambi. E una febbre di tipo bilio-settica, quindi è una febbre che insorge con brivido quale con un picco verticale rimane per una decina di minuti alta e poi ricade e dopo 1 ora ri fa lo stesso. La colica biliare diventa, quindi, causa di addome acuto. Molto spesso insorge dopo pasti grassi e sostanziosi. La diagnosi è una diagnosi ecografia, ma quando l ecografista fa diagnosi di una calcolosi della colecisti non vede il calcolo come tale, ma vede una zona d ombra posteriormente, vuol dire che gli echi ecografici hanno investito il calcolo ma non vanno dietro il calcolo e quindi si vedrà il cono d ombra posteriormente. La sabbia biliare è una situazione che precede la formazione di calcoli, vuol dire che gli aggregati sono così piccoli tali da non formare piccole pietruzze ma formano una sabbia vera e propria. 212
Complicanze 1) Idrope della colecisti: vuol dire che un calcolo è andato ad incunearsi nel dotto cistico e non va ne avanti e ne dietro, ma l obliterazione del dotto fa si che nella colecisti ci sia un po di materiale, inizialmente bile e in seguito ai processi di assorbimento e di secrezione della parete, da bile verde diventa bianca, perché i processi di riassorbimento eliminano i pigmenti biliari che c è all interno e rimane una sostanza biancastra e la colecisti inizia a ingrandirsi dando l idrope della colecisti. Quindi la colecisti giorno per giorno aumenta di dimensione. Se per caso dei batteri dalla flora duodenale risalgono e si associano all idrope si forma l empiema della colecisti, cioè diventa piena di pus. Se la colecisti prende contatto con il duodeno si può formare una fistola detta colecisti-duodenale. 2) Colecistite acuta: è una flogosi acuta della parete e lo spessore della parete aumenta e può provocare la rottura e la fuoriuscita del contenuto. 3) Se il calcolo della colecisti è arrivato fino alla papilla di Water, si hanno delle coliche biliari e un ittero ostruttivo. C è anche possibilità che non ci sia un ittero, perché le vie biliari a monte si dilatano e quindi dilatandosi, un pò di bile passa di lato e l ittero va e viene. La calcolosi della coledoco, può innescare come calcolosi biliare la pancreatine acute. Vuol dire che si ha un infiammazione acuta del pancreas, che può essere mortale. La pancreatite acuta si forma, perché nel sistema escretorio di questa ghiandola si ha un aumento improvviso della pressione nel lume di questi vasi e di conseguenza il pancreas non riesce a riversare la sua tripsina nel dotto di wirsung e gli rimane dentro e dato cha la tripsina si attiva digerisce il pancreas e avviene la pancreatite acuta. Il coledoco confluisce con il dotto di wirsung nella papilla di Water che è all interno del duodeno e se c è un calcolo che occlude aumenta la pressione a monte e quindi ecco l innesco della pancreatite acuta bliare. Lo stesso calcolo può distorcere la papilla e far si che non si chiuda completamente e quindi infiammazione delle vie biliari, colangiti (infiammazioni batteriche delle vie biliari). Quindi il passaggio di un calcolo nel coledoco è pericolo, non solo per la calcolosi del coledoco come tale, ma perché può essere la causa della pancreatite acuta e molto facilmente da origine a colangiti. Terapia La popolazione che risponde alla terapia chirurgica sono quelli che hanno le coliche biliari, perché vuol dire che il calcolo è incuneato nel dotto cistico è chiaro che se togliamo la colecisti risolviamo la malattia e il quadro clinico. Dall altra se il paziente ha un calcolo unico con sindromi dispeptiche è bene non toglierli nulla perché la dispepsia non dipende dal calcolo ne tantomeno dalla bile che c è all interno ma dipende dal difetto di funzionamento della colecisti ma anche delle vie biliari, che non sono coordinate ad immettere la bile nel momento giusto, quindi togliendo la colecisti rimane il disordine motorio delle vie biliari, per cui il paziente continua a stare male. Portando via tutta la colecisti fino al dotto cistico nel punto di immissione nel dotto epatico comune, avrete che la bile non va più nella colecisti ma passa direttamente e viene immessa in maniera continua nel duodeno, tanto è vero che il coledoco a distanza di 1 anno dalla colecistectomia ha raggiunto un diametro da 0,3 a 1 cm. Proprio perché la bile passa di continuo. Dal punto di vista digestivo non succede nulla. Va operato chi 213
ha una calcolosi della colecisti sintomatica eventualmente con le coliche biliari. Per quanto riguarda l idrope e l empiema è indicato l intervento chirurgico; la colecistite di solite si fa sfiammare e poi si fa la colecistectomia; la calcolosi del coledoco si tratta prima e poi si porta via la colecisti; la colangite si fa la terapia medica; la pancratite acuta si tratta con la terapia medica; la calcolosi del coledoco si tratta con l ercp, tramite endoscopio l endoscopista in cannula la papilla di Water e mettendoci del MdC, vediamo il coledoco e il wirsing, dopo aver visto la presenza di una calcolo l endoscopista lo rompe. Al rientro della sala operatoria andrà valutata la F.C e la respirazione e andrà per fuso con ringer per evitare l acidosi metabolica. Inoltre va chiesto la terapia antibiotica e quella antitrombotica. 214