IL VACCINO PER LA VARICELLA IL PARERE DEL PEDIATRA Torino, 25 novembre 2006 Dott. Maria Merlo
Epidemiologia Agente eziologico: VZV (herpes virus) La più contagiosa delle malattie esantematiche dell infanzia In Italia stimati 500.000casi/anno Andamento epidemico, spesso con picco primaverile Tasso di trasmissione familiare: 80% Tasso di trasmissione scolastica: 10-35% 90% sopra i 15 anni possiede anticorpi
Siamo abituati a considerare la varicella una malattia leggera E vero? mortalità dovuta solo a complicanze Mortalità bambini sani: 3-4/100.000 casi Mortalità sotto l anno: 10-30/100.000 casi Mortalità adulti sani: 20-50/100.000 Necessità di ricovero: 4,1/100.000 abitanti/anno
Soggetti a rischio di varicella grave: Gravide: mortalità 5 volte più alta che adulto sano Immunocompromessi (difetti immunità, soprattutto cellulare, sia congeniti che acquisiti; trapiantati d organo; affetti da neoplasie; in trattamento ad alte dosi con steroidi): mortalità: 7-17% per varicella disseminata o complicanze Neonati da madri che hanno contratto varicella da 5 giorni prima a 5 giorni dopo il parto
Contagio Solo interumano Virus labile: non si trasmette con oggetti contaminati Per via aerea: 2 giorni prima e 2 giorni dopo l eruzione Per via mano-bocca: contatto diretto con vescicole Croste: non contagiose Frequenza scolastica: ammessa il 6 giorno dall inizio dell eruzione
Incubazione Da 10 a 21 giorni (media 14); fino a 28 giorni se si è fatto uso di immunoglobuline preventive Fino al 6 giorno: replicazione nei linfonodi 6 giorno: prima viremia con successiva replicazione a livello epatosplenico Dal 9 al 14 giorno: seconda viremia con trasporto alla cute (vescicole) e alla mucosa respiratoria (contagio)
Risposta immune Umorale (IgG, IgM,IgA): inizia solo il 3 giorno dall inizio dei sintomi Cellulare(T linfociti): la più importante; quella che blocca la viremia e mantiene quiescente il virus nei gangli spinali a guarigione avvenuta Soggetti con linfopenia: rischio di varicella disseminata con viremia persistente Riduzione dei T linfociti: Herpes Zoster
Clinica Fase prodromica (24 ore): malessere, febbricola, cefalea Macule, papule, vescicole, croste Le lesioni sono secondarie a vasculite dei piccoli vasi e a interessamento epiteliale (strato superficiale) Bambini con eczema: esantema più severo
Complicazioni infezioni batteriche secondarie (grattamento): 5% Germi: stafilococco, streptococco Forme cliniche: linfoadeniti, celluliti, ascessi sottocutanei, fascite necrotizzante (infezione del connettivo) Batteriemie secondarie possono dare polmoniti batteriche (1/1000casi)
Complicazioni polmonite varicellosa Bambino: rara Adulto: 1/400 con mortalità del 10-30%
Complicazioni atassia cerebellare (1/4000 casi) Insorge qualche giorno dopo il rash Evoluzione benigna
Complicazioni encefalite Bambini: 1/100.000 Adulti: 15/100.000 Insorge 3 giorni dopo il rash Febbre, cefalea, alterato stato di coscienza, convulsioni, atassia Mortalità: 5-10% Nei casi di sopravvivenza: non reliquati
Complicazioni sindrome di Reye Rara (555 casi negli US nel 1980) Associata a uso di salicilati Encefalopatia: nausea, vomito, cefalea, delirio, coma
Complicazioni complicanze emorragiche frequenti negli immunocompromessi, rare nei sani petecchie, porpora, vescicole emorragiche, ematuria, sanguinamento gastrointestinale
Varicella in gravidanza Rischio di contrarre varicella in gravidanza: 1-5 casi /10.000 gravidanze Mortalità della gravida: 5 volte più elevata che adulto sano Complicazione più frequente (10%): polmonite varicellosa
Varicella e feto Rischio di infezione nelle prime 20 settimane: 2% Varicella congenita: cicatrici cutanee, ipoplasia di un arto, cataratta, microcefalia, ritardo mentale Infezione oltre le 20 settimane: malattia senza effetti malformativi; possibile herpes zoster nei primissimi anni di vita
Varicella neonatale Madre con varicella da 5 giorni prima a 2 giorni dopo il parto Neonato apparentemente sano, ma esposto alla viremia materna e senza anticorpi materni Rischio di contagio: 50% Varicella grave, con decorso similsettico, poliviscerite, interessamento neurologico. Mortalità del 30% dei casi non trattati Allattamento al seno. Può essere continuato (il virus non passa nel latte)
Herpes zoster materno Non grave per il feto: bassa viremia materna; presenza di anticorpi materni
Herpes zoster Il virus rimane latente nei gangli spinali in tutti quelli che hanno avuto l infezione primaria Si riattiva con l immunosoppressione Rash vescicolare lungo un nervo sensitivo Dolore, febbre moderata, nevralgia post-herpetica (rara nel bambino) Complicazioni: polmonite, epatite, encefalite, CID Ricoveri: 16,1/100.000 abitanti/anno
Prevenzione dopo il contatto VZIG: immunoglobuline specifiche da somministrare i.m. entro 4 giorni dal contatto efficacia: 40% da utilizzare sempre negli immunocompromessi e nel neonato da madre con varicella da 5 giorni prima a 2 dopo il parto
Prevenzione dopo il contatto Aciclovir blocca o rallenta la replicazione virale solo 5 studi non randomizzati né controllati sul suo uso in prevenzione sembra efficace nel prevenire la malattia o nel ridurne la gravità. Ma follow up troppo limitato per dire se la risposta immune è duratura o se non si rischia di spostare la malattia in età successive
Prevenzione dopo il contatto Vaccinazione entro 72 ore dal contagio o al massimo entro 5 giorni può proteggere o far fare malattia più leggera
Terapia Aciclovir per os 80 mg/kg/die in 4 somministazioni entro 24 ore dal rash e per 5 giorni riduce di 1 giorno la durata della febbre e di 1 giorno la durata della malattia! studi non conclusivi sull efficacia nel ridurre le complicazioni ( complicanze rare e studi con pochi pazienti) pur se con basso livello di evidenza si può considerala nei pazienti a rischio: adulti, bambini sotto l anno, eventualmente casi familiari secondari
Terapia Aciclovir e.v. immunocompromessi, neonati e pazienti con complicanze gravi
Il vaccino Vaccino vivo, attenuato, non contenente thiomersal, da somministrare con iniezione sottocutanea Adolescenti e adulti: 2 dosi a distanza di 2 settimane.protezione: 75% Bambini: 1 dose. Protezione: 90% No salicilati per 6 settimane (se sotto i 16 anni) No gravidanza per 3 mesi I vaccinati che fanno la varicella la fanno più leggera
Chi non vaccinare Gli immunodepressi Le donne in gravidanza Chi ha avuto reazione anafilattica alla 1 dose o a qualche componente del vaccino (neomicina, gelatina)
Effetti collaterali Dolore, rossore nel luogo di iniezione Rash locale o generalizzato (10% adulti, 5% bambini) entro 1 mese Rari gli effetti collaterali gravi: anafilassi, encefalite, atassia, eritema multiforme, s. di Steven Johnson, convulsioni, neuropatia, trombocitopenia Trasmissione a conviventi: rara e possibile solo in caso di rash Anche il virus vaccinico può dare Herpes Zoster, ma più raramente dell infezione
A quali pazienti consigliare la vaccinazione? Secondo il Piano Regionale Vaccini: gratuita Conviventi di immunodepressi Pazienti con LLA, insufficienza renale cronica, trapiantati renali, HIV positivi senza segni di immunodeficienza Lavoratori in ambito sanitario (noi stessi, se non abbiamo fatto la varicella!) Lavoratori a contatto coi bambini (asili nido, scuole)
Eventualmente anche a Genitori (co-pagamento) che non abbiano fatto la varicella, entro 72 ore dalla malattia del figlio (ma attenzione: evitare la gravidanza per 3 mesi) Adolescenti (offerta attiva e gratuita dal 2007) che passano dal generico
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