A cura di R. Maiorino * C. Jezzoni, F. Cutrone ** PRIMO PIANO Estate: tempo di problemi intimi er igiene intima si intendono tutte quelle norme di comportamento e i presidi mirati all attuazione di una corretta pulizia della regione anatomica genitale esterna e della regione anale. Perchè l igiene intima specie quella femminile dovrebbe interessare il medico? Perchè essa fa parte dello stile di vita da cui dipendono una maggiore o minore vulnerabilità a contrarre malattie sessualmente trasmesse, o comunque a favorire condizioni pre-morbose. La correzione di uno stile di vita inappropriato, in ambito ginecologico, può costituire un atto medico efficace ed economicamente valido piuttosto che il trattare ripetutamente con farmaci e prestazioni sanitarie le conseguenze, specie infettive, dell inadeguatezza igienica. L igiene intima femminile è pertanto un capitolo fondamentale dell igiene personale e merita particolare attenzione e cura: un gesto semplice, un abitudine quotidiana è un passo avanti verso la prevenzione. Un appuntamento quotidiano che dà un benessere immediato per mantenersi sane e per prevenire le comuni infiammazioni locali causa di dolore, bruciore, prurito, perdite vaginali e cattivi odori. I medici dell AGOI (Associazione Ostetrici Ginecologi Italiani) e i farmacisti della FOFI (Federazione Ordine Farmacisti Italiani) sensibili al problema si sono fatti promotori di una campagna di prevenzione in programma in tutta Italia sin dal 2005. L igiene personale: un gesto semplice ed un passo avanti verso la prevenzione Riportiamo alcuni punti salienti delle linee-guida da loro emesse: 1) una corretta igiene intima, insieme ad una informazione puntuale e consapevole, è una delle misure più efficaci per prevenire le infezioni e le infiammazioni vaginali; 2) l igiene intima va praticata con attenzione in ogni epoca della vita della donna, infanzia compresa; 3) il prodotto ideale non deve irritare la mucosa vagina, alterare il ph, e deve esercitare un azione decongestionante e protettiva; 4) assicurarsi che anche il proprio partner adotti efficaci misure di igiene intima e si sottoponga a prescrizioni mediche in caso di infezioni sessualmente trasmesse; 5) eseguire periodicamente il PAP-test e rivolgersi al ginecologo in caso di sintomi evidenti come bruciore, prurito, perdite di varia natura, difficoltà durante i rapporti sessuali, difficoltà a urinare. Questa problematica genitale si accentua in misura notevole durante i mesi estivi quando, non solo a causa del caldo, aumenta la possibilità di sviluppare infezioni locali. Potremmo dire che l estate è il tempo della recrudescenza dei problemi intimi. Già l avvicinarsi dell estate e della prova costume porta molte donne giovani e meno giovani, ad aumentare l attività fisica dalla palestra alla piscina agli sport all aria aperta. In seguito il caldo, l uso di costume sintetico e bagnato, l acqua del mare spesso ricca di colibatteri, pugliasalute - sedici - luglio - agosto 2008

la sabbia, il sudore, la frequentazione di ambienti a rischio quali spiagge e piscine, i viaggi, le maggiori probabilità di alterazioni vaginali per effetto dell alimentazione e dello stress da vacanza, l intensificazione dei rapporti sessuali, costituiscono i fattori alla base di irritazioni e arrossamenti delle parti più delicate del corpo femminile. Si crea, pertanto, l ambiente ideale per la comparsa di vaginiti da candida e di vaginosi batteriche, come ben sa la nutrita schiera di donne che in questa stagione deve combattere contro le infezioni vaginali così diffuse d estate. Inoltre nei mesi estivi le infezioni sono più frequenti per le maggiori difficoltà che si incontrano nel rispettare gli stessi standard igienici che si seguono durante l anno, trovandosi più spesso in luoghi affollati dove i servizi igienici offrono scarsa affidabilità. Una donna su tre in estate soffre di infezione nelle parti intime e il numero di coloro che vengono colpite da vaginiti e vaginosi raddoppia nei mesi caldi, come evidenzia uno studio diretto dal Prof. Giorlandino su oltre 2000 donne che presentavano problemi di bruciori, prurito, perdite maleodoranti, dolore o fastidi durante i rapporti sessuali. Queste infezioni molto fastidiose rischiano di rovinare una vacanza, e se non curate in modo adeguato di creare problemi di recidive e reinfezioni con rischio di infertilità o addirittura di sterilità. Inoltre, secondo studi condotti sul popolo dei vacanzieri durante l estate, complice la vacanza, la probabilità di avere rapporti sessuali aumenta di 11 volte rispetto al resto dell anno. I rapporti sessuali possono, infatti, costituire un importante fattore di rischio, generando modificazioni biochimiche dell habitat vaginale, comportando uno stress meccanico, oltre che favorire l apporto di flora microbica contaminante o di microrganismi patogeni sessualmente trasmissibili. Fortunatamente i genitali femminili sono muniti di un sistema naturale e fisiologico contro le infezioni che cooperano a proteggerlo dall invasione di microrganismi fortemente patogeni o a mantenerne il delicato equilibrio. Tra essi la difesa più importante è rappresentata dall acidità vaginale: essa, oltre a mantenere l integrità e l elasticità delle mucose, protegge dalle infezioni esterne. L acidità vaginale è assicurata sopratutto da un batterio, il lattobacillo di Doderlein, normalmente presente in vagina dove produce una costante acidificazione dell ambiente vaginale ed è regolato sopratutto dall assetto ormonale, in particolare dagli estrogeni, dalla risposta immunitaria e dallo stile di vita/abitudini della donna. Le cellule della parete vaginale, in particolare gli strati superficiale ed intermedio ormono-dipendenti, hanno un ruolo importante nel mantenimento del cosiddetto ecosistema vaginale, cioè dell equilibrio dinamico della flora microbica che normalmente colonizza la vagina. All interno delle cellule sono presenti abbondanti depositi di glicogeno, il cui metabolismo anaerobio mantiene il ph vaginale nell ambito della normalità acida (ph 3,8-4,5 ). Grazie a questo meccanismo l invasione da agenti patogeni esterni o la replicazione di microrganismi innocui e presenti a livello vaginale in bassa quantità, come normale flora batterica,viene ostacolata e il viraggio del ph verso una minore acidità/maggiore alcalinità rappresenta l elemento chiave delle infezioni. Altri meccanismi difensivi sono la produzione di perossido di idrogeno, tossico per numerose specie batteriche, di sostanze con attività antibatterica ad ampio spettro e la competizione con altri batteri. Tutti questi processi biologici sono rappresentati dalla presenza e caratteristiche del fluido vaginale che varia in relazione all assetto ormonale. Normalmente la mucosa vaginale è umettata dal fluido, visibile all ispezione come secreto chiaro costituito da trasudato del plasma e dalle secrezioni delle ghiandole accessorie. Tale fluido contiene anche sostanze antimicrobiche che gli conferiscono una funzione di interfaccia protettiva. Varie condizioni possono alterare l equilibrio dinamico dell ambiente vaginale: età, gravidanza, contraccezione ormonale, dispositivi intrauterini, terapie antibiotiche protratte, dismetabolismi, stati di immunodepressione. Da ultimo, ma non meno importanti, abitudini igieniche, comportamentali sessuali scorretti possono favorire la crescita di patogeni o indurre fenomeni di sensibilizzazione. Tra le infezioni vaginali più frequentemente riscontrate, specie durante il periodo estivo, annoveriamo le infezioni da candida. La candida è un fungo parassita normalmente presente sull epidermide, all interno della vagina, nell intestino e in bocca, ma è pronta a proliferare quando le difese dell organismo vengono alterate, quando si ha un indebolimento del sistema immunitario, come durante periodi di stress o stanchezza, o quando si ha un alterazione della flora batterica, soprattutto vaginale e cutanea. pugliasalute - diciassette - luglio - agosto 2008

Il 75% delle donne ha avuto o avrà una candidosi, il 50% ha avuto o avrà altri 2 episodi, il 5-10% sviluppa una forma recidivante con almeno 2-4 episodi all anno. Il periodo maggiormente a rischio è sicuramente l estate: i bagni al mare, la sabbia delle spiagge, il costume bagnato sono fonti di contagio, soprattutto per l infezione che colpisce la vagina. L infezione da candida non può essere considerata una malattia sessualmente trasmissibile, anche se può influenzare la vita di coppia, perchè in genere è un infezione opportunistica endogena di provenienza dall intestino, spiegando così tutte quelle infezioni che si verificano a seguito di stipsi o diarrea. I miceti raggiungono la vulva e la vagina tramite la cute perineale e proliferano in presenza di condizioni favorenti, come per esempio capita d estate con l uso di indumenti poco traspiranti. L infezione si può manifestare anche a causa di una terapia antibiotica di lunga durata che tende a modificare la normale flora batterica endogena distruggendo la flora lattobacillare che preserva l ecosistema vaginale. Anche l alimentazione gioca un ruolo di primo piano: una dieta ipocalorica può provocare una carenza di vitamine e sali minerali necessari all organismo, ma anche una dieta troppo ricca di zuccheri può favorire questa infezione. Una non corretta igiene intima ha un ruolo primario nell insorgenza della candidosi, come l uso di detergenti troppo aggressivi che alterano il normale Ph fisiologico, o un non corretto utilizzo di assorbenti interni o l utilizzo di salvaslip per tempi troppo lunghi che determinano un ambiente caldo-umido, tutte condizioni che favoriscono la proliferazione del micete endogeno, nonché l uso di biancheria intima sintetica e colorata che riduce la traspirazione aumentando l umidità e la temperatura vaginale. Particolare attenzione, soprattutto nel periodo estivo, deve essere posta dalle donne che assumono la pillola anticoncezionale, che tende a rendere più acido il ph della vagina e ad aumentare il livello di glucosio vaginale, situazioni favorevoli alla comparsa di una candidosi. È opportuno ricordare che le micosi sono infezioni e come tali contagiose e possono essere trasmesse agli altri e non solo sessualmente. Pertanto è necessario evitare di scambiare biancheria intima e oggetti da toilette, combattere la sudorazione eccessiva, e non camminare a piedi nudi negli ambienti comunitari, compresi i camerini di prova dei negozi. La diagnosi è solo ed esclusivamente microscopica, ma spesso già la clinica ci aiuta ad orientarci grazie alla presenza di segni e sintomi caratteristici. Le donne possono lamentare prurito molto intenso, per irritazione delle terminazioni nervose, che induce a grattarsi sia di giorno che di notte, dal grattamento deriva un sollievo di breve durata, ma a volte determina escoriazioni, fissurazioni ed irritazione vulvare. Pur essendo il prurito vulvare un sintomo tipico, nel 10-40% delle donne asintomatiche il tratto genitale è colonizzato dal micete, e solo l esame batteriologico a fresco e il tampone vaginale possono dare conferma al sospetto diagnostico. Spesso, ma non sempre, al prurito si accompagnano perdite vaginali biancastre, pastose tipo ricotta, o simili al latte coagulato. All esterno della vagina si possono avere sulla cute delle chiazze rosse che si estendono alla radice delle cosce, alle natiche, alla base della schiena. È frequentemente presente disuria vulvare, ovvero un bruciore che compare durante la minzione. La terapia prevede l utilizzo di presidi antimicotici per via topica e, specie in caso di micosi ricorrente, il ricorso a preparati antifungini per os, anche al partner anche se asintomatico. L efficacia terapeutica di questi preparati, in termine di risoluzione dei sintomi e negativizzazione delle colture è pari all 80-90% se correttamente eseguite. Le formulazioni topiche prevedono in genere periodi di somministrazioni variabili da 3 a 7 giorni, ma esistono anche regimi in monodose che a parità di efficacia assicurano certamente una compliance migliore. Trattamenti più prolungati vengono consigliati per le forme a severo coinvolgimento vulvare caratterizzati da edema, eritema ed escoriazioni. Astenersi dalle auto-medicazioni ed eseguire i trattamenti con scrupolosità; infatti spesso le candidosi si ripresentano perchè i trattamenti consigliati dal medico non sono stati correttamente eseguiti. pugliasalute - diciotto - luglio - agosto 2008

L altra infezione vaginale abbastanza ricorrente è la vaginosi batterica. Mediamente ne è affetta il 5-15 % di tutte le donne in età fertile, anche in gravidanza, ma secondo alcuni l incidenza è notevolmente più elevata. In questa forma di vaginosi mancano i segni classici dell infezione cioè arrossamento, bruciore e prurito ma si può manifestare dolore durante i rapporti sessuali. Erpes cutaneo In circa la metà delle donne la vaginosi batterica decorre asintomatica, nella rimanente metà si manifesta generalmente con: perdite vaginali bianco o grigio-pallido, cremose o schiumose, caratterizzate da odore sgradevole, di pesce marcio, tutti segni e sintomi che rendono abbastanza agevole la diagnosi. Le pazienti riferiscono l esacerbarsi del cattivo odore dopo i rapporti sessuali e durante la mestruazione, a seguito dell innalzamento del Ph vaginale ad opera del liquido seminale e del sangue. Si può anche eseguire un test (sniff-test) nel quale l odore viene evidenziato aggiungendo alla secrezione posta su un vetrino una goccia di idrossido di potassio al 10%. Se ci sono ancora dubbi sull origine dell infezione si può procedere ad un esame più specifico: il fish odour test o test delle amine che valuta l eventuale liberazione delle amine batteriche responsabili del caratteristico odore di pesce dal tampone prelevato. La misurazione del ph vaginale evidenzia valori superiori a 4,5. La vaginosi può anche essere diagnosticata attraverso l esame al microscopio evidenziando le classiche clue cells, ovvero cellule contornate da batteri e con l esame culturale del secreto vaginale. La vaginosi batterica, anche se meno fastidiosa di altre infezioni, può dare ripercussioni molto negative sulla qualità di vita della donna, specie per il disagio provocato dalla presenza di cattivo odore, sintomo che può influire in modo negativo sulla vita sessuale. In gravidanza la vaginosi batterica, se non adeguatamente curata, aumenta il rischio di parto prematuro, perchè l infezione può trasmettersi alla membrana amniotica determinando una sua precoce rottura. Negli ultimi anni, inoltre, è stata documentata in alcune donne un aumento del rischio di malattia infiammatoria pelvica (PID) correlata alla vaginosi da gardnerella, se non adeguatamente trattata. La PID è una grave malattia che può causare danni permanenti, determinando sterilità o aumentato rischio di gravidanza tubarica. La terapia della vaginosi batterica può essere attuata attraverso due tipi di farmaci che possono essere usati singolarmente o in combinazione: antibiotici e cosiddetti riequilibratori dell ecosistema vaginale. Gli antibiotici che si utilizzano con maggior successo sono la clindamicina e il metronidazolo per via topica o generale. Questi farmaci hanno il vantaggio di determinare una pronta risposta, ma non agendo sulla mancanza di lattobacilli, anzi riducendo ulteriormente la loro proliferazione, molto spesso non evitano la comparsa di recidive della vaginosi che infatti si ripresenta con notevole frequenza. I prodotti che riequilibrano la flora batterica sono invece in grado di stimolare la proliferazione dei lattobacilli riportando alla normalità l ecosistema vaginale e perciò inibendo la crescita dei batteri patogeni. Questi farmaci possono consistere in preparati contenenti i lattobacilli stessi sia in sostanze acidificanti che, riducendo il ph, stimolano la crescita dei lattobacilli e ostacolano la proliferazione dei patogeni. Infine, sopratutto d estate, anche per l azione favorente delle eccessive esposizioni ai raggi solari e delle temperature calde, si manifesta con maggiore frequenza l infezione da Herpes nelle sue due forme genitale e labiale. L herpes è determinata da un virus che penetra nell organismo, si annida in alcune cellule e in queste si moltiplica. Gli herpes sono virus che non sono mai debellati completamente ma restano inattivi e latenti per molto tempo e ricomparendo provocano una nuova infezione. I rapporti sessuali sono la principale via di trasmissione del virus simplex 2. Il contagio dell herpes labiale avviene, invece, attraverso il contatto diretto con il liquido contenuto nelle vescicole, e pertanto, finché le bolle non vengono sostituite dalle croste, il rischio di contagio è altissimo. Si trasmette mediante baci, scambio di bicchieri, posate, tovaglioli o attraverso il rapporto sessuale orale, mediante il contatto delle mucose della bocca con quelle degli organi genitali. pugliasalute - diciannove - luglio - agosto 2008

Altro problema che d estate può diventare più urgente è la cistite e ciò per due fattori: 1) premesso che un certo tipo di batteriuria è fisiologica, sudando di più si riduce la quantità di urina prodotta determinando una maggiore concentrazione di batteri nelle urine; 2) la sudorazione ma anche l acqua di mare e il cloro contenuto nelle piscine alterano il Ph dell ambiente vaginale, favorendo uno sviluppo di germi in vagina che possono colonizzare il meato uretrale. Un dato da non sottovalutare è che 3 persone su 10 nel pacchetto vacanze tutto compreso, specie in mete tropicali, ritrova anche un infezione genitale o per meglio dire una malattia sessualmente trasmessa (MTS): 340 milioni di nuovi casi all anno nel mondo, nella fascia di età compresa tra 15 e 49 anni, di cui 17 milioni nell Europa occidentale. L aumentata promiscuità sembra essere direttamente proporzionale all abbassamento della percezione del pericolo. Le MTS aumentano durante l estate perchè cambiano le abitudini dinamiche nei rapporti di coppia, aumentano le occasioni, e di conseguenza aumentano le eventuali ripercussioni. Un ricordo che molti, tra l altro, tendono a tenere nascosto per paura o per vergogna aumentando esponenzialmente il rischio di contagio. In Italia, infatti, solo per la sifilide e per la gonorrea esiste l obbligo di notifica, mentre su tutte le altre affezioni potenzialmente pericolose, dalla chlamydia, ai condilomi, all herpes, nella stragrande maggioranza dei casi cade l oblio. Oggi le MTS più pericolose sono uscite dai classici gruppi a rischio facilmente identificabili: deve essere debellata la convinzione che l unica fonte di infezione sia il rapporto mercenario e che non siano a rischio i rapporti occasionali come tra i giovani che si incontrano in discoteca. Per questo motivo la prevenzione resta un caposaldo della lotta alle MTS. I cardini sono la promozione all utilizzo del condom e una sessualità ragionata, iniziando l educazione sanitaria nella scuola per incrementare il livello di coscienza nella popolazione giovane che è quella a maggior rischio. Spesso per prevenire queste infezioni indesiderate basta seguire alcune semplici norme di igiene: col caldo è bene preferire la biancheria di cotone al 100% di colore bianco al posto di slip colorati di tessuto sintetico; curare regolarmente e con scrupolo la propria igiene intima, eseguendo le normali operazioni di lavaggio due volte al dì evitando di lavarsi troppe volte al giorno, a meno di condizioni particolari; usare un detergente intimo specifico, delicato ma con attività antibatterica; asciugare in modo scrupoloso le parti lavate per evitare di lasciare zone umide, specie a livello di pieghe cutanee, per evitare le moltiplicazioni batteriche e fungine; no ai pantaloni troppo aderenti perchè creano una zona umida complice della proliferazione dei funghi; preferire la doccia al bagno e non utilizzare sapone per lavare la vulva; sciacquare con cura la biancheria e se possibile stirarla con ferro a vapore per sbarazzarsi di eventuali funghi, in spiaggia non restare a lungo sul bagnasciuga con il costume bagnato, ma sciacquarsi con acqua dolce dopo ogni bagno di mare o appena possibile. Non indossare lo stesso costume prima che non sia completamente asciutto; non sedersi direttamente sulla sabbia veicolo e terreno di crescita e proliferazione di germi nocivi; si ai tamponi interni non profumati ma non indossati per più di 3-4 h consecutive, evitare ogni contatto tra la mucosa vaginale e i deodoranti, le salviette, i profumi, i saponi e i prodotti da bagno; seguire un alimentazione corretta che favorisca una funzione intestinale regolare; informarsi sulle abitudini igieniche del proprio partner; usare il preservativo per ogni nuovo partner, evitando possibilmente di cambiare partner troppo spesso; astenersi dalle cure fai da te e non sottovalutare i sintomi: se non curate le infezioni tendono a recidivare e nel caso dei batteri più pericolosi c è il rischio che vengano coinvolte le tube, determinando sterilità. Il medico di medicina di base deve conoscere a fondo queste problematiche che possono sembrare banali, che invece sono frequenti ma sopratutto influenzano il benessere personale e di coppia. L anamnesi, seppur importante, non è da sola sufficiente a porre diagnosi: è almeno necessaria l ispezione con lo speculum e la valutazione del Ph del secreto vaginale, mentre nelle donne con vaginiti ricorrenti la terapia dovrebbe essere guidata dalle culture e dai test di sensibilità. Come sempre poi l arma migliore è la prevenzione: evitare le abitudini di vita a rischio, potenziare le difese naturali con prodotti specifici e consultare il medico non appena compaiono i primi sintomi. * Professore aggregato di Ostetricia e Ginecologia, Università degli Studi di Bari. ** Specialista in formazione in Ostetricia e Ginecologia, Università degli Studi di Bari. pugliasalute - venti - luglio - agosto 2008