Guida. al microinfusore in gravidanza. Piccola

Piccola Guida al microinfusore in gravidanza 000 5 6 0 023 0 2 03 0 9 Mariano Agrusta Raffaella Fresa Vincenzo Di Blasi Daniela Di Marzo Giorgio Grassi Angela Napoli Natalia Visalli Roche Diagnostics S.p.A. Diabetes Care Viale G.B. Stucchi, 110 I-20052 Monza (MI) Cover.indd 1 10-03-2009 10:22:57

Impegnata per un ambiente migliore, Roche utilizza carta riciclata Progettazione, cura editoriale e impaginazione: In Pagina - Milano Stampa: Litorama SpA - MI Finito di stampare: Aprile 2009

Piccola Guida al microinfusore in gravidanza Mariano Agrusta Raffaella Fresa Vincenzo Di Blasi Daniela Di Marzo Giorgio Grassi Angela Napoli Natalia Visalli

Indice Prefazione 5 Presentazione 7 Introduzione 9 Gravidanza e diabete 11 Che cos è l approccio basal-bolus 14 Che cos è il microinfusore 16 Il microinfusore in fase di programmazione 19 Il microinfusore in gravidanza 26 SOLUZIONI Trattare e comprendere le iperglicemie 36 Il passaggio dal microinfusore alla terapia multiniettiva 38 Trattare e comprendere le ipoglicemie 40 Prevenzione e terapia delle irritazioni e delle infezioni della pelle 42 Verifica della basale 43 STRUMENTI Conteggio carboidrati 45 Rapporto insulina carboidrati 47 Fattore di sensibilità 50 Boli di correzione 52 Principi di corretta alimentazione 58 Come leggere gli schemi dietetici e le tabelle 61 Tabelle di composizione degli alimenti 63 Schemi nutrizionali 70 Diario per l autocontrollo in fase di programmazione 75 Bibliografia 97 Profilo degli autori 103

Prefazione La terapia con microinfusore (CSII) è sempre più spesso indicata sia per raggiungere gli ambiziosi obiettivi glicemici considerati ottimali per iniziare la gravidanza, sia per portarla a termine. La particolare attenzione che la donna, anzi la coppia, è in grado di dedicare alla terapia in queste fasi crea un contesto ottimale per impostare il passaggio dalla terapia tradizionale alla CSII. Oggi, la tecnologia mette a disposizione delle persone con diabete e dei Team diabetologici strumenti affidabili e flessibili, che possono rispondere alle esigenze di ciascun utilizzatore. Ma il successo della terapia con microinfusore non dipende solo dalle caratteristiche tecniche dell infusore: ciò che più conta è la capacità della persona di gestire lo strumento, sapendolo inserire pienamente nella propria vita quotidiana per trarne il massimo beneficio. A questo fine Roche Diabetes Care ha sviluppato diversi supporti informativi, cartacei e on line. Ne è un esempio il sito www.microinfusori.it dove accanto a tutte le informazioni per chi si accosta a questa opzione terapeutica trovano spazio le esperienze concrete di chi lo utilizza con successo. La grande esperienza e le non comuni capacità educative e psicologiche degli autori aggiungono ulteriore valore a questo libro che si fa idealmente seguito alla Piccola Guida alla terapia con microinfusore realizzata dal Team diabetologico dell Ospedale di Cava de Tirreni e da Roche Diabetes Care assai volentieri pubblicata tre anni fa.

Vorrei quindi ringraziare ancora una volta gli autori per aver saputo tradurre in messaggi semplici e concreti le conoscenze necessarie e per aver tenuto presente la situazione psicologica particolare della coppia che progetta o attende un bambino. Buona lettura Massimo Balestri Roche Diabetes Care

Presentazione Una delle indicazioni principali all uso del microinfusore è rappresentata dalla gravidanza, costituendo insieme uno strumento e una metodologia. Può sembrarne scontato l uso in donne diabetiche che necessitino di uno stretto controllo glicemico, limitando i rischi di ipoglicemia, tanto più elevati quanto più si rimanga prossimi a livelli normo-glicemici con la terapia insulinica multi-iniettiva. Ulteriore elemento di tranquillità all uso del microinfusore è certamente la forte motivazione a portare avanti una gravidanza nel migliore dei modi. Se tutto questo è vero perché così poche donne diabetiche ne fanno uso? Come sempre gli assunti teorici si scontrano con la realtà operativa. Non basta una linea guida, per quanto redatta da autorevoli esperti di livello internazionale, per ottenere risultati concreti nella pratica clinica. Non bastano affermazioni di principio per modificare gli esiti di malattia. Sono necessarie una serie di altre cose che riempiono l intervallo cha va dalle affermazioni di principio ai risultati concreti. A cominciare dalla consapevolezza che niente avviene per caso ma che gli esiti clinici sono il risultato di una continua opera di mediazione culturale e organizzativa. Mi riferisco a quell insieme di attività che coinvolgono le sfere dei principi generali del sapere medico, alle attività organizzative a tutti i livelli, alla comunicazione, all organizzazione di percorsi dedicati alle singole problematiche, all umanità con cui le attività così dette tecniche vanno condite e anche all accettazione dei limiti personali, culturali e organizzativi che consigliano quando provarci o desistere. Tutto questo non è frutto del caso ma di un attenta ricerca e del miglioramento continuo della qualità assistenziale. È frutto di un etica professionale che spinge alcune persone a studiare, organizzare, sperimentare, valutare e... migliorare se stesse e i frutti del proprio lavoro dedicandoli ad altre persone che... ne hanno bisogno.

Il senso di questo libretto su Microinfusore e Gravidanza è tutto qui. Scorrendone l indice si ritrovano molti spunti di riflessione e si comprende bene come sia in realtà complesso ed articolato il percorso che conduce alla decisione di utilizzare il microinfusore ancor prima della gravidanza, in fase ancora preliminare e di programmazione. Ho avuto già modo di leggere e apprezzare un altro manuale dedicato al Protocollo d impianto del microinfusore che gli stessi autori di questo libretto hanno pubblicato di recente e credo che l idea di approfondire l argomento su questo specifico tema sia un opera meritoria e rappresenti davvero cosa utile non solo per le pazienti, a cui è dedicato, ma anche per coloro che si accostano per la prima volta al tema. Gli autori ci hanno abituati a uno stile leggero ed essenziale, schematico e completo al punto giusto. A loro va un sentito ringraziamento per la felice intuizione e per la capacità di rendere agevole e semplice un percorso che ai più appare complesso. Sandro Gentile Presidente eletto AMD

Introduzione La Piccola guida al microinfusore e dintorni, pubblicata dal nostro gruppo nel 2007, faceva solo un rapido, indispensabile riferimento alla gravidanza della donna con diabete come a uno dei possibili campi di applicazione. L utilizzo del microinfusore in gravidanza rappresenta, a nostro parere, la migliore terapia possibile per gestire le variazioni glicemiche, tipiche di questo momento fisiologico. La terapia con microinfusore consente infatti di ottenere e mantenere valori glicemici stabili e vicini alla norma con una emoglobina glicata ideale in pazienti opportunamente motivate. Il nostro gruppo dedica particolare attenzione a questa tematica, seguendola con un ambulatorio dedicato e un DH strutturato, in collaborazione con la U.O di Ostetricia e Ginecologia, dal momento del concepimento fino al parto. L ambizione e la necessità vorrebbero che fosse possibile sensibilizzare le pazienti diabetiche per poterle seguire fin dalla fase della programmazione, e a questo aspetto educazionale stiamo lavorando negli ultimi anni. Abbiamo ritenuto, come nostra abitudine culturale, di confrontarci con amici diabetologi sensibili alla problematica, con i quali abbiamo già da tempo scambi di esperienze e che hanno collaborato alla stesura del manuale. Come sempre lo scopo dei nostri manuali è quello di fornire una guida pratica e semplice per le nostre pazienti in un momento molto importante della loro vita come la gravidanza, turbata in parte dalle ansie derivanti dall essere diabetiche. Il linguaggio utilizzato è semplificato al massimo, cercando, come sempre, nei limiti del possibile, di evitare la lingua straniera per addetti ai lavori. Ci auguriamo possa essere utile per gestire con maggiore serenità questa esperienza importantissima per ogni donna.

Concludo con una raccomandazione per la paziente, giovane madre, citando Raffaella Fresa che mette tanta passione in questa attività che le ho affidato: e ora che sei mamma, ricorda di tornare a controllo al massimo entro un mese. Il tuo bambino viene prima di ogni cosa, è vero, ma lui ha bisogno di una mamma in buona salute...!. A dimostrazione del fatto che la nostra bussola rimane sempre orientata verso e per la persona con diabete. Mariano Agrusta Direttore U.O.D. di Endocrinologia e Diabetologia dell ASL Salerno 1 Coordinatore Nazionale GISED 10

Gravidanza e diabete La gravidanza è un momento nel quale il corpo della donna, preparato dalla sapienza dell evoluzione, mette in atto le azioni necessarie per nutrire e far crescere sano il proprio bambino. La gravidanza dura 40 settimane ad iniziare dal primo giorno dell ultima mestruazione. Durante le prime settimane avviene la formazione degli organi e dello scheletro del bambino, nonchè della placenta che provvederà al nutrimento del piccolo in crescita. Le altre 28 settimane serviranno a farlo crescere fino a raggiungere il peso e la lunghezza che avrà alla nascita. I controlli ecografici periodici serviranno proprio per controllare il suo stato di salute e seguire la sua crescita, che sarà tanto più armonica quanto più le glicemie e i valori della pressione arteriosa saranno buoni. Verso la 18 settimana, la donna comincia a sentire i primi movimenti del bambino. Imparando a riconoscerli e interpretarli, si trae un indice molto prezioso del suo benessere. Il corpo materno fornisce il glucosio (misurato dalla glicemia), che è la principale fonte di nutrimento per il bimbo. Esso attraversa liberamente, al contrario dell insulina, la barriera della placenta, casa del bimbo per i nove mesi della gestazione, la quale regola la sua crescita e il suo nutrimento. I cambiamenti sono tanti e tutti orientati a favorire il passaggio del glucosio attraverso la placenta, mentre il corpo della madre utilizza altre fonti di energia (come i grassi): questo spiega come la donna non diabetica abbia in gravidanza glicemie più basse del normale; spesso infatti le voglie sono anche interpretate come una manifestazione di questa carenza di zuccheri materna. La necessità di assicurare la crescita del bambino è favorita da ormoni prodotti dalla placenta che, nel fornire al bambino il nutrimento privilegiato, cioè il glucosio, ostacolano l azione dell insulina: il risultato è un aumento degli zuccheri nel sangue. 11

Questo fenomeno si accompagna all aumento progressivo della quantità di insulina di cui la gravida ha bisogno nell arco delle 40 settimane, in particolare dal secondo trimestre. Questo per la donna diabetica significa dover adeguare progressivamente e con incrementi ripetuti la dose giornaliera di insulina. Il primo trimestre, invece, è caratterizzato da un andamento a volte più variabile della glicemia e da una maggiore tendenza all ipoglicemia; in seguito le ipoglicemie saranno meno frequenti e anche le dosi, nettamente superiori, di insulina non si accompagneranno ad un rischio ipoglicemico elevato. Sarà invece più facile avere, in carenza di insulina somministrata, la comparsa di corpi chetonici nel sangue e nelle urine. Tutti questi profondi cambiamenti ormonali cessano con il parto, quando non ci saranno più gli ormoni placentari a guidare il metabolismo a favore del bambino ed il fabbisogno di insulina tornerà rapidamente al livello pre-gravidanza. Tutta questa premessa serve a spiegare quanto sia importante ma anche difficile fare attenzione alle glicemie! L aspetto cruciale è rappresentato dal fatto che quando il livello della glicemia è superiore al normale, come accade nel diabete, vi sono possibili conseguenze sia per la madre che per il bimbo. La glicemia elevata nel periodo del concepimento e nei primi mesi può causare danni che si manifesteranno poi come malformazioni; nei mesi successivi, invece, può causare parto prematuro, complicanze al momento del parto e diversi altri problemi come l aumento del liquido amniotico (l ambiente liquido dove vive il bimbo nella placenta) o l aumento della pressione arteriosa, possibile causa di complicanze materne o parto anticipato. La crescita del bimbo esposto ad un tasso di zuccheri materni più elevato è stimolata eccessivamente. Il suo organismo sano, sottoposto ad un eccessivo nutrimento, accumula calorie, cresce 12

il suo deposito di grasso addominale e può arrivare ad un peso eccessivo alla nascita (macrosomia fetale). La gravidanza, per l organismo materno, è un lavoro impegnativo e un buon controllo del diabete previene le possibili complicanze sia per la madre che per il bambino. Per tutte queste considerazioni è opportuno arrivarci preparate come ci si prepara per un importante impegno, al fine di dare al bambino e alle madri le stesse opportunità che avrebbe una gravidanza senza diabete. 13

Che cos è l approccio basal-bolus Il nostro corpo si procura zuccheri in due modi: Dall interno: grazie al fegato che lo invia nel sangue in risposta all azione degli ormoni dello stress, avendo il compito di assicurare glucosio al cervello nelle ore di digiuno. Dall esterno: grazie all assorbimento di carboidrati col cibo. In condizioni normali le cellule beta del pancreas bilanciano la produzione di glucosio a digiuno inviando nel sangue piccole ma continue quantità di insulina nelle 24 ore che chiameremo insulina basale, mentre contrastano l aumento delle glicemie dovuto al cibo con piccole quantità di insulina prodotte solo in risposta al pasto. Chiameremo queste ultime boli. Nel diabete, l iperglicemia a digiuno è dovuta ad una insufficiente produzione basale di insulina, mentre l iperglicemia che si registra dopo un pasto è segno di insufficiente produzione di insulina, sotto forma di bolo, in risposta al pasto. L obiettivo principale della terapia nel diabete è quello di raggiungere valori di glicemia pressoché normali senza provocare ipoglicemie. Questo può essere teoricamente ottenuto ricorrendo a una terapia con insulina ad azione rapida ai pasti (boli) in combinazione con un insulina a lunga durata d azione (basale). Ecco perché si parla di terapia basal-bolus. La terapia basal-bolus può essere effettuata con: uno schema a somministrazioni multiple, detto multiniettivo intensivo, utilizzando analoghi rapidi ai pasti e un analogo lento (Glargine, Levemir) prima di coricarsi. un microinfusore a somministrazione continua di insulina. In gravidanza non è ancora possibile utilizzare gli analoghi lenti, come glargine e levemir, per la mancanza di studi sufficienti che ne dimostrino la sicurezza, pertanto la terapia basal-bolus può essere realizzata solo con microinfusore, che permette di utilizzare, sia per la basale che per i boli, solo analoghi rapidi. Gli analoghi 14

rapidi consentiti in gravidanza sono Aspart (Novorapid) e Lyspro (Humalog). Non esistono sufficienti studi per l uso di Glulisina (Apidra). La terapia basal-bolus, imitando per quanto possibile il funzionamento del pancreas normale, consente di migliorare il controllo della glicemia, riducendo le ipoglicemie e quindi le oscillazioni glicemiche giornaliere. Inoltre consente di adattare meglio la terapia insulinica alle necessità alimentari e alle abitudini di vita, rendendo più agevole la gestione del diabete. 15

Che cos è il microinfusore? Il microinfusore è uno strumento elettronico, della grandezza di un cellulare, in cui le varie funzioni sono indicate da finestre, facili da usare, con un menu a tendina molto simile al telefonino. Il microinfusore contiene un serbatoio che va riempito di insulina; a questo serbatoio è collegato un catetere che termina con un agocannula necessaria per l impianto sottocute. L impianto viene praticato con un ago di metallo che subito dopo viene rimosso in modo tale che nel sottocute rimane solo un piccolo cateterino morbido di teflon. Utilizzando il menu del microinfusore è possibile programmare l infusione di insulina basale, cioè quelle microdosi di insulina che durante tutte le 24 ore assicurano una glicemia costante al cervello, e impostare i boli, cioè quella dose di insulina necessaria ogni volta che mangiamo per utilizzare gli zuccheri assorbiti col cibo. Il vantaggio nel somministrare l insulina basale col microinfusore sta nella possibilità di variare le microdosi nei diversi momenti della giornata a seconda delle necessità. Infatti la quantità di insulina che il corpo richiede nelle ore di digiuno è diversa nelle varie ore del giorno; per esempio è maggiore nelle prime ore del mattino, per cui si potrà programmare una basale doppia dalle 4.00 alle 8.00. La necessità di insulina basale varia anche in relazione ad alcune condizioni particolari: cicli mestruali, attività fisica, febbre o infezioni in genere, gravidanza o periodo dopo il parto. In tutti questi casi è possibile, con l aiuto del diabetologo, modificare la basale per il tempo necessario, in modo da ridurre al minimo il rischio di ipo o iperglicemie. Tutti i microinfusori funzionano a batteria, al litio, alcaline, all ossido di argento, etc, a seconda dell azienda produttrice. 16

Dove si applica. Il posto migliore è sicuramente l addome anche in gravidanza per tutti i nove mesi; in alternativa all addome molto spesso si usano i fianchi e la parte superiore delle natiche, sito preferito se si decide di utilizzare il microinfusore al momento del parto. È importante che il sito d infusione sia facilmente ispezionabile; pertanto, se si scelgono le natiche o i fianchi, è bene procurarsi uno specchietto e istruire un familiare. Il cambio del set di infusione in gravidanza è consigliabile ogni 2 giorni; in caso di cute particolarmente sensibile può essere necessario cambiarlo anche ogni giorno, preferibilmente di mattina, spostando ogni volta il sito di qualche cm o addirittura alternando i lati. È bene cambiare l ago e il set infusionale tutti i giorni se si nota un progressivo aumento delle glicemie già in seconda giornata. Come si indossa. È possibile sistemare il microinfusore dove si preferisce, facendo attenzione che il catererino sia abbastanza lungo da non creare problemi. Di solito viene indossato alla cintura o tenuto in tasca, ma molto spesso le donne preferiscono agganciarlo al reggiseno. Sospensioni temporanee. Le sospensioni temporanee della terapia con microinfusore sono frequenti e dovute alle normali necessità giornaliere come la doccia, il bagno, i rapporti sessuali, etc. Di solito sono brevi e non necessitano di correzioni particolari. È sempre consigliabile, prima di una sospensione, controllare la glicemia e se alta praticare un piccolo bolo di correzione. Durante l interruzione è preferibile lasciare acceso il microinfusore per evitare che l insulina possa cristallizzare nel catetere. Una sospensione della durata massima di 1 ora, con glicemia buona, non prevede alcun intervento. 17

È comunque utile sapere che anche brevi interruzioni, inferiori ad 1 ora, provocano innalzamenti, sia pur modesti, della glicemia. Pertanto in gravidanza, il cui obiettivo è di avere glicemie stabili, è consigliabile sospendere la terapia con microinfusore per il più breve tempo possibile. In situazioni particolari, come una giornata al mare, in cui la sospensione del microinfusore dovrebbe essere di alcune ore e ciò comporterebbe comunque, nonostante i piccoli boli di correzione (vedi Piccola guida al microinfusore e dintorni ), un innalzamento delle glicemie, è consigliabile non staccare mai il microinfusore, tranne che per fare un breve bagno rinfrescante. A questo proposito, un consiglio utile è quello di non esporsi al sole per lungo tempo e nelle ore più calde e di bere molto per evitare iperglicemie da perdita di liquidi. Cose da avere sempre con sé Glucometro Strisce per glicemia e per chetoni nelle urine L insulina per ricaricare il serbatoio Una siringa o una penna da insulina di riserva Un set da infusione di riserva Un set di batterie di riserva Un serbatoio di riserva Il numero verde per i problemi tecnici del microinfusore I numeri di telefono utili del diabetologo di fiducia e dell Ospedale di riferimento Qualche snack di emergenza, meglio se asciutto a base di carboidrati per ridurre la nausea e qualche bustina di zucchero 18

Il microinfusore in fase di programmazione Imparare a usare il microinfusore è semplice ma richiede un periodo di addestramento. Pertanto si raccomanda di impiantarlo prima del concepimento, durante la cosiddetta fase di programmazione. Purtroppo diverse indagini statistiche ci dicono che solo il 35-40% delle donne con diabete programma la gravidanza, pur essendo a conoscenza dei rischi che una gravidanza non programmata comporta. Infatti, le recenti raccomandazioni nazionali e internazionali parlano chiaro: È possibile ridurre il rischio di malformazioni congenite nelle donne con diabete, portandolo a una frequenza pari a quella delle donne non diabetiche, se il buon controllo metabolico viene ottenuto prima del concepimento. Per dare un numero al concetto di buon controllo diciamo che, almeno tre mesi prima del concepimento, i livelli di emoglobina glicata dovrebbero essere buoni, possibilmente almeno inferiori a 6,5%. Sappiamo che non sempre un tale valore rappresenta un traguardo facile da raggiungere, ma sappiamo anche che molte donne ce la possono fare, con il loro impegno e l aiuto di personale sanitario esperto. Cosa significa programmare la gravidanza. Molte coppie penseranno che l espressione programmare la gravidanza sia in contrasto con la spontaneità che un avvenimento così importante dovrebbe avere. In realtà, gli autori di questo manuale pensano che programmare la gravidanza significhi innanzitutto affrontare la maternità in maniera responsabile e consapevole, requisiti che una donna che vuole diventare mamma dovrebbe sentire, indipendentemente dal diabete. 19

Nel dettaglio, noi pensiamo che significhi: lasciar crescere il desiderio di diventare madri, tenendo presente che la paura che lo accompagna è naturale; condividere tale desiderio col proprio compagno; essere disposti, entrambi, ad accettare che da coppia di innamorati ci si trasformi in coppia di genitori innamorati, pronti ad accogliere un altra persona. Una volta fatto questo, sarà più facile trovare l energia necessaria per passare alle cose pratiche da fare. Intanto comunicare il progetto al diabetologo allo scopo di acquisire le conoscenze giuste perché la gravidanza inizi e prosegua nel migliore dei modi. Il diabetologo soprattutto valuterà per tempo l emoglobina glicata, l andamento giornaliero delle glicemie e lo stato generale di salute, con particolare attenzione all eventuale presenza di complicanze dovute al diabete che, nella maggioranza dei casi, non sono un ostacolo alla gravidanza se ben valutate e curate in questa fase. Come abbiamo già accennato in precedenza, molto spesso la donna con diabete non programma la gravidanza. Nel tentativo di comprenderne le ragioni, riteniamo possa esserci di aiuto guardare al problema con l occhio del filosofo e cominciare col dire che la difficoltà a programmare una qualsiasi cosa nella vita non riguarda di certo solo la donna col diabete ma ci coinvolge un po tutti perché, contrariamente a quanto si possa credere, la parola programmazione in molti casi e la gravidanza è uno di questi ha a che fare con la nostra capacità di entrare in contatto con i desideri e mettere in atto delle scelte che abbiano come obiettivo la loro realizzazione. Cenerentola sapeva desiderare! Tanto per fare un esempio a tutti noi noto. 20

Certo, nelle donne col diabete le cose si complicano un po e capirne il perché, siamo convinti, potrà essere di aiuto nel fare quella scelta consapevole che, con maggiore probabilità, sarà in grado di rendere una gravidanza e una maternità più serene. Per fare ciò, è necessario partire da lontano, perché è da lì che spesso hanno origine le difficoltà successive. L arrivo del diabete in una famiglia è un evento doloroso per tutti i suoi componenti: per la persona che ne risulta colpita e per tutti i suoi cari, nessuno escluso. Da alcune ricerche sembrerebbe, però, che le madri affrontino con più ansia e sensi di colpa l avvenimento e che questo modo di reagire possa rendere a sua volta più complicato al figlio colpito accettarlo, soprattutto se ad ammalarsi è una figlia. Se il diabete compare durante l adolescenza si determinerà anche una maggiore difficoltà da parte della figlia nel costruirsi una propria autonomia e identità, col rischio maggiore di stabilire un rapporto conflittuale con la propria madre. Inoltre le adolescenti con diabete tendono a vivere con angoscia la propria sessualità poiché il diabete può avere avuto, almeno nelle fasi iniziali, conseguenze come il ritardo delle prime mestruazioni o l irregolarità dei cicli mestruali, generando paure e incertezze circa la possibilità di essere donne normali, capaci di vivere con gioia la sessualità e quindi la maternità. A ciò si aggiunge la paura che una gravidanza possa peggiorare il proprio stato di salute o possa mettere al mondo figli potenzialmente diabetici. Tutti questi motivi possono favorire l insorgenza, proprio in questo periodo della vita, di stati più o meno cronici di depressione che di certo non faciliteranno il processo di costruzione di un buon progetto di maternità. In molti casi, sempre durante l adolescenza, le ragazze con diabete corrono maggiormente il rischio di sviluppare un disturbo del comportamento alimentare. Ciò può 21

accadere per paura di ingrassare, col risultato di concentrare tutta l attenzione sulla dieta e la conseguenza negativa di vivere con ansia il momento dei pasti. Studi recenti ci informano che circa il 30% delle ragazze con diabete di tipo 1 soffre di bulimia nervosa e che molte di loro cercano in tutti i modi di fare meno insulina per non ingrassare o addirittura perché hanno capito che lo scompenso le mantiene magre. È bene sapere che questi comportamenti provocano grossi danni alla salute e certamente non fanno vivere una gravidanza serena. Come costruirsi un buon progetto di maternità Prima ancora di pensare a cosa significhi diventare madri, provate a rileggere il paragrafo precedente e a focalizzare la vostra attenzione sulle emozioni che vi suscita. Vi riconoscete in qualche punto? Cercate di capire quale in particolare. E che tipo di emozione è? Cercate di definirla, prendetene coscienza e parlatene al vostro diabetologo che certamente saprà consigliarvi la persona giusta a cui rivolgervi, quando non disponibile presso il servizio. Parlatene anche al vostro compagno, del resto è con lui che volete mettere al mondo un figlio, no? Sappiate che la depressione o la bulimia non sono condanne a vita, si possono curare e superare e soprattutto... se ne può parlare! Una volta superata con successo la rilettura del precedente paragrafo... cominciate a progettare! Per progettare con serenità una gravidanza è bene tener presente che nutrire sentimenti contrastanti circa la propria maternità o ancor più nei confronti del proprio bambino è normale. Molte donne, invece, si sentono in colpa e sono deluse dai loro stessi sentimenti. 22

Se questi sensi di colpa o di delusione non vengono riconosciuti per tempo possono trasformarsi in paure più o meno consapevoli che rendono più difficile il buon esito della gravidanza stessa, a maggior ragione nelle donne con diabete, dal momento che le paure possono trasformarsi in iperglicemie. Quindi cominciamo col passo giusto, accettando le nostre debolezze! La gravidanza rappresenta un momento di crisi, per la donna e per la coppia, perché la loro vita non sarà più la stessa. Il corpo non sarà più lo stesso. Le abitudini non saranno più le stesse. La futura mamma deve fare i conti con questo cambiamento di identità: da figlia diventa madre e perché questo passaggio sia il più sereno possibile, è necessario sentirsi vicine alla propria madre, quale che sia il rapporto che abbiamo avuto con lei fino a quel momento. È necessario andare oltre il desiderio di dimostrare che anche il nostro corpo è capace di mettere al mondo un figlio, perché se questo pensiero diventa dominante, nel vostro caso, di donne col diabete, diventa difficile pensare di avere un corpo adatto allo scopo. Al contrario, è importante per ogni mamma e per voi in particolare, avere fiducia nelle proprie capacità di generare e prendersi cura del proprio bambino, anche col diabete, riconoscendo al tempo stesso quei sentimenti negativi che ci accompagnano: rabbia, egoismo, senso di perdita. Abbandoniamo, insomma, l idea del genitore perfetto! Diventare madre è un avvenimento che implica un profondo cambiamento interiore e la tensione psicologica che comporta è considerata una tra le cause principali di depressione dopo il parto. Avere un bambino significa anche perdere una parte di se stessi ed assumere un nuovo ruolo: quello di madre, appunto. Questo passaggio può comportare per alcune donne una grande 23

sofferenza, soprattutto se hanno un rapporto conflittuale con la propria madre. Si tratta di abbandonare completamente un identità passata e abituarsi al nuovo ruolo. La maternità comporta dunque una perdita oltre che un guadagno e alcune donne hanno bisogno di molto tempo per completare questo processo, al termine del quale, però, si acquisisce quella capacità di dare e di essere disponibile, sia verso il compagno che verso il figlio, tanto necessaria per accudire il proprio bambino e per aiutare anche il proprio compagno ad essere all altezza del suo compito. E ora ricordatevi quello che dovete fare perché tutto vada nel migliore dei modi. Cosa fare quando si programma la gravidanza Visita presso il centro diabetologico. Esami di laboratorio e valutazione delle eventuali complicanze. Ë Fondo oculare ed eventuale fluorangiografia Ë ECG ed ecocardiogramma (quest ultimo da praticare regolarmente in donne con più di 40 anni o con diabete da oltre 10 anni) Ë Biotesiometria Ë Test di neuropatia autonomica Ë Eco doppler arti inferiori e tronchi sovraortici (solo se c è un sospetto clinico o per una durata di malattia superiore a dieci anni). Aumento dei controlli glicemici fino a 7-8 in una giornata Indagine alimentare per l individuazione di eventuali disordini, quali anoressia o bulimia con valutazione dello stato nutrizionale e sua eventuale correzione. 24

Educazione alimentare con graduale riduzione del peso corporeo, se necessario (in tal caso il programma educativo va iniziato almeno un anno prima). Attività fisica non di tipo agonistico, aerobica e di lievemedia intensità in donne già allenate, altrimenti solo lunghe passeggiate. Imparare a gestire lo stress. Valutare in questa fase l uso del microinfusore. Assumere acido folico alla dose di 400mcg/die Imparare a correggere bene l ipoglicemia: evento che potrebbe essere più frequente in gravidanza, soprattutto nel primo trimestre. Sostituire gli ipoglicemizzanti orali almeno tre mesi prima del concepimento con sola dieta o dieta + insulina nei casi di diabete tipo 2. Normalizzare i valori pressori. Valutare malattie concomitanti (malattie della tiroide, celiachia, etc.). Valutare il tipo di attività lavorativa. Colloquio psicologico. Visita ginecologica. Valutare il metodo contraccettivo più idoneo nei casi in cui sia necessario rimandare il concepimento fino al raggiungimento di un buon equilibrio psicometabolico. N.B.: Non ci sono, dal punto di vita metabolico, controindicazioni assolute per alcun metodo contraccettivo nelle donne con diabete, mentre valgono quelle relative all uso di un qualunque metodo contraccettivo nelle donne anche senza diabete. 25

Il microinfusore in gravidanza La gravidanza, per una donna con diabete, è una situazione molto speciale. Pertanto, il primo consiglio è quello di rivolgersi ad una struttura diabetologica che abbia un ambulatorio specifico, meglio se indicata dal vostro diabetologo. In gravidanza il microinfusore diventa, a nostro parere, la migliore terapia possibile per gestire le variazioni glicemiche tipiche di questa fase. Infatti, in relazione alle modifiche ormonali, che si verificano anche in donne senza diabete, le glicemie subiranno, nel corso dei nove mesi, sensibili oscillazioni. Saranno più basse a digiuno e un po più elevate nelle ore successive a un pasto. Anche la produzione di insulina, in risposta agli ormoni della gravidanza, varia lungo tutta la durata della gestazione. Diventa perciò necessario adattare la terapia insulinica in maniera tale da imitare il più possibile la condizione di normalità. Tale obiettivo, nella nostra esperienza, è più facile da raggiungere con il microinfusore che permette di programmare la somministrazione dell insulina ora dopo ora e adattare così le dosi alle variazioni glicemiche proprie della gravidanza. Una volta applicato il microinfusore, per sfruttare al meglio i vantaggi che il suo uso comporta in gravidanza, diventa utile sapere che: nei primi tre mesi potrebbe essere necessario ridurre la dose basale perché si verifica un miglior funzionamento dell insulina; dopo i primi tre mesi di solito il fabbisogno di insulina aumenta progressivamente fino a fine gravidanza a causa di un graduale peggioramento delle sua funzione dovuto agli ormoni prodotti dalla placenta che ne ostacolano il buon funzionamento. Ciò comporta una richiesta maggiore di insulina da parte dell organismo. 26

nelle ultime tre o quattro settimane, invece, potrebbe essere necessario ridurre di nuovo la dose basale perché una buona parte del glucosio presente nel sangue della madre viene utilizzato dal bambino con conseguente minor bisogno di insulina. Tale riduzione della dose totale giornaliera dell insulina, sia della basale che dei boli, a fine gravidanza non sempre risulta necessaria mentre va sicuramente effettuata subito dopo il parto, epoca in cui il fabbisogno di insulina diminuisce drasticamente perché non c è più la placenta a produrre ormoni anti-insulina per cui bisognerà raggiungere gradualmente le dosi praticate prima della gravidanza. Se si è partorito con cesareo, è bene sapere che alla ripresa dell alimentazione, alla basale modificata, vanno aggiunti di nuovo i boli. Essi andranno necessariamente ricalcolati col metodo del calcolo dei carboidrati per evitare spiacevoli ipoglicemie, dal momento che in ospedale l alimentazione sarà probabilmente diversa dal solito. Cosa fare quando inizia la gravidanza Dopo il concepimento, la gravidanza va confermata il più presto possibile con indagini di laboratorio e successiva visita per: Ë modifica del piano alimentare che includa un adeguato apporto di calcio e acido folico: quest ultimo andrebbe somministrato già in fase di programmazione (400 mcg/die) Ë valutazione del peso corporeo e dei valori pressori iniziali. Ë valutazione diario delle glicemie, emoglobina glicata ed eventuali modifiche della terapia insulinica Ë visita ostetrica Ë colloquio psicologico 27

Cosa fare durante la gravidanza Visite settimanali per la valutazione dell autocontrollo domiciliare mediante un diario in cui si annota glicemia, tipo di pasto, tono dell umore. Visite mensili con controllo dei parametri ematochimici, emoglobina glicata, funzione renale, funzione tiroidea, urinocultura, microalbuminuria, visite specialistiche per le eventuali complicanze croniche. Controlli ostetrici, la cui frequenza sarà decisa di volta in volta dal ginecologo. Colloquio educativo intorno alla 28 settimana per riprendere e approfondire gli argomenti che riguardano il parto e l allattamento. L autocontrollo Per tutta la durata della gravidanza sarà necessario effettuare uno stretto automonitoraggio della glicemia giornaliera mediante 7-8 controlli. Tale monitoraggio così intensivo è volto ad ottenere i migliori valori glicemici possibili senza che rischiate frequenti ipoglicemie. I controlli andranno effettuati a digiuno e 60 min. dopo i pasti principali, nonché durante la notte, momento in cui è più frequente il rischio di ipoglicemia. Il controllo dei chetoni dovrà essere fatto nelle prime urine del mattino con le apposite striscette. La loro positività indica uno scompenso in fase iniziale da valutare in ogni caso presso il proprio centro diabetologico. Tra le cause più frequenti di scompenso vi sono le infezioni intercorrenti, soprattutto genito-urinarie. Va detto però che la gravidanza di per sé comporta un maggior rischio di chetosi per modifiche metaboliche legate all azione degli ormoni placentari sul metabolismo dei grassi. 28

Gli obiettivi glicemici Un ulteriore motivo che ci spinge a considerare il microinfusore particolarmente adatto in gravidanza è rappresentato dai valori glicemici raccomandati nei tre mesi prima del concepimento e durante tutta la gravidanza. È stato dimostrato ormai chiaramente che le possibili complicazioni di una gravidanza con diabete, quali malformazioni e aborto spontaneo, vengono notevolmente ridotte fino a renderle uguali a quelle che si avrebbero in una gravidanza senza diabete, mantenendo una emoglobina glicata il più possibile vicina alla normalità sia nelle settimane che precedono immediatamente il concepimento sia in quelle che immediatamente lo seguono e che corrispondono alla fase più delicata di tutta la gravidanza: la formazione in miniatura di tutti gli organi del bambino. Questo significa avere glicemie il più possibile vicine alla normalità soprattutto in questa fase. Glicemie normali per tutta la durata della gravidanza riducono anche il rischio di macrosomia fetale, cioè di partorire un bambino troppo grande e aumentano la possibilità di avere un parto per via naturale, cioè non cesareo. Oggi si sa, grazie alle moderne tecniche di misurazione della glicemia durante le 24 ore, che una donna gravida non diabetica presenta glicemie a digiuno che oscillano tra 50 e 70 mg/dl e dopo un pasto tra 90 e 140 mg/dl. Pertanto gli obiettivi glicemici consigliati per una gravida con diabete sono i seguenti: Glicemia mg/dl Digiuno 60-90 1 ora dopo il pasto <130-140 2 ore dopo il pasto <120 Notte 60-120 HbA 1c <6-6,5% 29

Per evitare bambini troppo grandi è però necessario anche seguire una corretta alimentazione e non aumentare troppo di peso. Per ottenere questi risultati in una donna con diabete e senza microinfusore, si corre il rischio, con la terapia tradizionale, di esporla a un elevato numero di ipoglicemie, pericolose per il bambino quanto le iperglicemie. Alla luce di tutte queste considerazioni, appare evidente che in gravidanza diventa necessario praticare controlli più frequenti delle glicemia, come abbiamo già sottolineato, anche per il maggior rischio di chetoacidosi, legato alla gravidanza stessa ma anche all uso del microinfusore se inavvertitamente si stacca l agocannula. È importante sottolineare che i corpi chetonici attraversano facilmente la placenta e passano al bambino, dove sono potenzialmente pericolosi per il suo sviluppo. Diventa necessario altresì effettuare spesso una verifica della basale per modificarla in base alle necessità del momento, tenendo presente che tali modifiche vanno sempre concordate con il diabetologo. Per evitare la più facile insorgenza di ipoglicemie durante la notte, potrà per esempio essere necessario ridurre la basale dalle 24 alle 3 del mattino per raddoppiarla o anche triplicarla dalle 3 al risveglio, momento questo in cui è facile che si possa manifestare un effetto alba, cioè una iperglicemia dovuta all azione di ormoni iperglicemizzanti che vengono prodotti in queste prime ore del giorno. Pertanto diventa importante controllare ogni mattina l eventuale presenza di corpi chetonici nelle urine, tenendo conto anche del maggior rischio, durante la notte, di parziali ostruzioni o piegamenti del catetere per movimenti non controllati. 30

Il parto Al momento del parto è richiesta la stessa attenzione, nel controllo delle glicemie, avuta lungo tutti i nove mesi di gravidanza. Questo per ridurre al minimo il rischio di ipoglicemia o problemi respiratori al bambino. Generalmente il microinfusore va staccato al momento del parto e una glicemia costante viene assicurata da una doppia infusione endovena insulina-glucosio. La ripresa della terapia con microinfusore verrà decisa dal diabetologo, ma generalmente coinciderà con la ripresa dell alimentazione per via orale. Studi recenti stanno dimostrando l utilità del microinfusore nel mantenere le glicemie costanti anche durante e dopo il parto, quando, come già sapete, la richiesta di insulina da parte dell organismo cambia notevolmente, non essendoci più gli ormoni della placenta a contrastarne la funzione. L utilizzo del microinfusore durante il parto può essere deciso solo insieme al vostro diabetologo; tale decisione andrebbe presa con largo anticipo per avere il tempo di imparare alcune semplici operazioni da eseguire nei giorni e nelle ore immediatamente precedenti o durante il suo svolgimento. La decisione richiede che arriviate al parto in buon controllo metabolico, ben istruite insieme al partner o ad altro familiare e con una buona glicemia del momento. Non tutte le strutture sanitarie sono adatte per far partorire una donna col diabete. Scegliete sempre strutture in cui ci sia una TIN (Terapia Intensiva Neonatale). Dopo il parto. I controlli dopo il parto sono molto importanti, sia quelli diabetologici che ginecologici. Molte donne diventate mamme, si occupano a tempo pieno solo del proprio bambino e molto poco di se stesse. Il risultato è un 31

peggioramento progressivo della emoglobina glicata nei 6-12 mesi successivi. Per evitare che ciò accada non bisogna perdere il contatto col diabetologo al momento del parto e dopo, nelle ore e nei giorni successivi. Infatti, come già sapete, saranno necessarie modifiche più frequenti della dose basale di insulina e dei boli, sia che allattiate al seno il vostro bambino sia che scegliate l allattamento artificiale. Durante le prime ore e i primi giorni, i contatti col diabetologo potranno essere anche solo telefonici, ma, entro 30 giorni dal parto, mettete in conto fin da adesso un controllo generale presso il vostro centro diabetologico. I controlli principali Emoglobina glicata, emocromo e bilancio del ferro, funzione renale e tiroidea, fondo oculare Visita diabetologica per rivalutazione della terapia Visita ginecologica. L allattamento A questo proposito va detto che la presenza del diabete non è una controindicazione all allattamento al seno il quale andrebbe, invece, incoraggiato. È importante che sappiate, però, che le donne con diabete possono avere maggiori difficoltà a iniziare e mantenere l allattamento, soprattutto se il parto è avvenuto tramite cesareo perché la separazione del figlio dalla madre nei primi tre giorni ritarda la montata lattea: ma basterà un po di pazienza in più senza scoraggiarsi e la montata arriverà. Per la donna che desidera allattare è necessario un aumento di 500-600 calorie al giorno, in relazione alla quantità di latte prodotto. Diete inferiori a 1500 Kcal sono incompatibili con la 32

produzione di latte: in pratica, non si può dimagrire in questo momento. Anche durante l allattamento al seno il fabbisogno di insulina potrà essere inferiore rispetto a quello pregravidico perché il glucosio viene utilizzato per la produzione del latte, pertanto sarà necessario effettuare spesso la verifica della dose basale ottimale, per stabilire quella più appropriata, nonchè applicare il metodo del counting dei carboidrati per non rischiare ipoglicemie, soprattutto notturne. Un buon consiglio è quello di mangiare sempre qualcosa sotto forma di carboidrati a lento assorbimento (frutta, fette biscottate, etc.) mentre si allatta. Consigli generali per l aggiustamento della basale e dei boli Se la glicemia 1 ora dopo il pasto Ë è accettabile, ma prima del pasto successivo è alta: va aumentata la basale. Ë è alta: va fatto, eventualmente, un bolo di correzione e nei giorni successivi va aumentato il bolo preprandiale tenendo sempre conto del contenuto in carboidrati per quel pasto. Ë è bassa rispetto al valore riscontrato prima di quel pasto: è bene assumere una piccola quota di carboidrati (pane o frutta) per prevenire un ipoglicemia e nei giorni successivi va ridotto il bolo relativo a quel pasto. In gravidanza il controllo della glicemia postprandiale è anticipato a un ora invece che a due ore per due motivi: il valore a un ora è più indicativo per trovare il bolo più adatto per quel pasto e aiutarci, in tal modo, a prevenire una eccessiva crescita del bambino; il valore a un ora permette di correggere in tempo una ipoglicemia causata per esempio da un bolo eccessivo, assumendo una 33

piccola porzione di carboidrati sotto forma di frutta o fette biscottate. Controlli da effettuare ogni giorno Prima dei tre pasti principali Un ora dopo i tre pasti Prima di coricarsi Una volta durante la notte Corpi chetonici nelle urine al risveglio Una glicemia elevata al mattino, senza chetoni nelle urine, deve sempre far sospettare un ipoglicemia notturna. In tal caso il controllo durante la notte successiva diventa obbligatorio prima di modificare la dose insulinica della notte. Norme per il corretto uso del microinfusore in gravidanza e per ridurre al minimo il rischio di chetoacidosi Controllare frequentemente la glicemia. Cambiare il set infusionale al massimo ogni 48 ore, se necessario anche ogni 24 ore, e ogni qualvolta si nota un arrossamento nelle sede di infusione oppure ci si ritrova con una iperglicemia non spiegabile che andrà corretta mediante un bolo praticato con penna o siringa. Non cambiare mai il set al momento di coricarsi. Detergere il sito di infusione con un detergente a base di clorexidina per evitare arrossamenti e fenomeni di irritazione cutanea. Il sito preferenziale anche in gravidanza rimane l addome per tutti i nove mesi. In ogni caso sono validi tutti i siti alternativi già noti. Nella nostra esperienza consigliamo, in alternativa all addome, la parte superiore delle natiche, sito molto utilizzato al momento del parto, sempre che sia possibile controllarlo con uno specchietto o grazie all aiuto di un familiare. 34

Riassumendo Vantaggi nell uso del microinfusore in gravidanza Maggiore possibilità di raggiungere gli obiettivi glicemici prefissati con minor rischio di ipoglicemie; maggiore possibilità di adattare la terapia agli orari dei pasti sia in relazione alla frequente presenza di nausea o vomito legati alla gravidanza, sia agli orari irregolari propri del periodo dell allattamento. Svantaggi maggior rischio di chetoacidosi in caso di blocco nell infusione di insulina per una qualsiasi causa. 35

Trattare e comprendere le iperglicemie Chi ha il diabete da tempo sa come sia necessario essere capaci di gestire situazioni diverse anche potenzialmente problematiche, con serenità e sicurezza. La terapia con microinfusore non fa eccezione. Un infezione intercorrente, un influenza, una qualunque malattia concomitante comportano un aumento del fabbisogno insulinico e, come conseguenza, una possibile iperglicemia da correggere con un bolo supplementare e/o un aumento temporaneo della basale, oltre che con un monitoraggio più attento. Il valore di riferimento per un iperglicemia potrebbe essere il classico 250mg/dl; ma se le tue glicemie sono molto vicine alla normalità, anche un valore di 200mg/dl deve mettere in allerta. È altresì possibile che si verifichino delle iperglicemie non giustificate, magari nel corso di un normale controllo giornaliero, magari in un giorno in cui tutto sembrava andare per il meglio. In tutti questi casi si consiglia di praticare un bolo di correzione, preferibilmente con una penna o siringa da tenere sempre come scorta e controllare i chetoni nelle urine. Solo dopo aver fatto queste operazioni, si può cercare di capire e rimuovere la causa del problema. Ecco i controlli da fare: Controllare il funzionamento della pompa. Ci sono messaggi di errore? Controllare il punto di inserimento dell ago. È dolente al tatto? Infiammato? Controllare il sistema di infusione. Ci sono bolle d aria nel catetere? Ci sono perdite d insulina? Controllare la connessione tra catetere e ago. Ci sono perdite o rotture? Controllare il serbatoio. Contiene insulina? Ci sono bolle d aria? Se non si trova la causa del problema, si può disconnettere il 36

set d infusione e somministrare un bolo a vuoto di 6-7 UI. Non succede niente? Vuol dire che non eroga insulina, a quel punto si ricarica il serbatoio con nuova insulina e si riprova. Se ancora non succede niente meglio chiamare il numero verde dell azienda produttrice, il diabetologo e passare alla terapia multiniettiva fino alla soluzione del problema. 37

Il passaggio dal microinfusore alla terapia multiniettiva In linea di principio, è bene sottolineare che in fase di programmazione o in corso di gravidanza non è consigliabile passare da una terapia con microinfusore ad una terapia multiniettiva tradizionale che, come sappiamo, nel caso della gravidanza può essere effettuata solo con insuline ritardo tipo NPH in aggiunta a insuline regolari o analoghi rapidi. Questo per due motivi; intanto perché significherebbe abbandonare il modello terapeutico basal-bolus e i suoi noti vantaggi, ma anche per il maggior rischio di iperglicemie o chetosi che la brusca interruzione di una insulina basale può comportare. Pertanto consigliamo il passaggio dal microinfusore alla terapia multiniettiva solo per un tempo limitato e casi urgenti, dettati da necessità tecniche o cliniche, attentamente valutate insieme al diabetologo. Tale passaggio si pratica somministrando piccoli boli solo di insulina ultrarapida ogni 3-4 ore in sostituzione dell 80% della basale persa; se si prolunga la necessità di continuare la terapia multiniettiva, si aggiunge una insulina ritardo tipo NPH (Humulin I- Protaphane). In tal caso i boli dovranno essere di insulina regolare (Humulin R- Actrapid); oppure, se si preferisce mantenere i boli con l analogo rapido, potrà essere necessario aggiungere anche NPH ai pasti. Il calcolo della NPH notturna va fatto moltiplicando la basale notturna per 1,2-1,3 Esempio: Basale notturna 0,6 ora (0,6 x 9 ore x 1,2 = 6,5 UI). Esempio Sospendo il microinfusore alle 10.00 del mattino; praticavo una basale di 1 U all ora per 24 ore e boli secondo il counting dei carboidrati. Pratico insulina ultrarapida in sostituzione dell 80% della basale persa: perciò al momento della sospensione pratico 2,4 unità di insulina, necessarie a coprire le prossime 3 ore. Devo comunque sapere che sto praticando un piccolo bolo e non 38