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Introduzione L occhio secco è una patologia troppo spesso sottovalutata sia dagli addetti ai lavori che dai pazienti. In realtà è un problema molto diffuso, che può avere svariate cause e - se non trattato adeguatamente - può avere conseguenze importanti a livello corneale come infezioni, congiuntiviti od ulcere. Questo manuale ha come obiettivo quello di essere uno strumento di conoscenza e di sensibilizzazione su un problema poco conosciuto. Solo il medico oculista ha gli strumenti e le conoscenze per poter effettuare una diagnosi corretta e prescrivere un eventuale adeguata terapia. Alcuni fattori possono alterare il film lacrimale a livello qualitativo e quantitativo: > Cure farmacologiche come: antidepressivi, ansiolitici e ormoni. > Uso di lenti a contatto (LAC). L uso di lenti a contatto può ridurre l ossigenazione della cornea, inducendo irritazioni croniche con alterazioni del film lacrimale. È importante sapere se il materiale di cui sono fatte le LAC è ad alta permeabilità all ossigeno. > Uso del personal computer. La concentrazione che si compie durante le attività al PC fa diminuire il numero di ammiccamenti e quindi anche la distribuzione del film lacrimale sulla cornea. > Anche il frequentare ambienti fumosi, secchi, con aria condizionata malsana (con filtri sporchi o canalizzazioni mal tenute) può in qualche modo favorire la secchezza dell occhio. In presenza di tale patologia si evince dunque che non solo una corretta terapia è fondamentale, ma anche un corretto comportamento del paziente diventa rilevante. 1

Lacrime Il liquido lacrimale è un complesso di elementi con una architettura ben definita che per certi versi ricorda più il sangue che non l acqua. La lacrima ha una funzione molto importante: mantenere bagnata e nutrire la superficie dell occhio. Le sostanze in essa contenute aiutano l occhio a difendersi da infezioni e irritazioni. Il film lacrimale è composto da lipidi, acqua e muco con sostanze antibiotiche come il lisozima, sali minerali e albumine che conferiscono un PH neutro ed una osmolarità fisiologica al liquido lacrimale. Il movimento di ammiccamento delle palpebre distribuisce il liquido lacrimale sulla superficie oculare creando un film ben organizzato con uno strato oleoso esterno, uno strato acquoso intermedio ed uno mucoso interno. Parti anatomico funzionali del sistema lacrimale Il sistema lacrimale è costituito da: ghiandola lacrimale, congiuntiva con cellule mucipare, cornea, puntini lacrimali, canalini lacrimali, sacco lacrimale, meato nasale di uscita del sacco lacrimale munito di valvola. Il bulbo oculare e la parte interna delle palpebre sono rivestiti da mucosa. Le mucose sono dei tessuti di rivestimento la cui principale caratteristica è di poter sopravvivere solo in ambiente bagnato. La mucosa oculare è nota come congiuntiva. Le mucose presentano numerose cellule deputate alla produzione di mucine e sostanze ricche di acqua adatte a mantenere un ambiente idoneo per la sopravvivenza della mucosa stessa. Le mucose sono molto diffuse nel nostro organismo: basti pensare alle mucose intestinali, agli organi genitali e alla bocca. Per fornire liquidi in continuazione alle mucose esistono anche delle ghiandole apposite, nei vari distretti, che provvedono alla produzione di questi liquidi. ghiandola lacrimale cellula mucipare ghiandola lacrimale principale canalino lacrimale superiore dotto comune muco acqua sacco lacrimale dotto naso-lacrimale lipidi film lacrimale ghiandola meibomio pori lacrimali (superiore ed inferiore) canalino lacrimale inferiore 2 3

Condizioni che favoriscono la secchezza oculare Per gli occhi provvedono le ghiandole lacrimali e ad esempio per la bocca le ghiandole salivari. Concorrono alla produzione delle lacrime sia una ghiandola lacrimale principale situata sopra il bulbo oculare nella palpebra superiore al lato esterno, che una più piccola detta accessoria che a volte risulta visibile alzando la palpebra. L angolo esterno superiore del bulbo oculare viene bagnato per primo e l eccedenza di liquido migra per gravità verso l angolo nasale e qui trova i puntini lacrimali che raccolgono il liquido con un effetto pompa e lo drenano nei canalini, nel sacco e nelle logge nasali posteriori fino a farlo defluire in gola e poi nell esofago. La parte acquosa della lacrima viene prodotta dalla ghiandola lacrimale; la componente mucosa viene prodotta dalle ghiandole mucipare o ghiandole caliciformi distribuite nella congiuntiva. Sul margine palpebrale superiore ed inferiore sboccano delle ghiandole tubulari (ghiandole del Meibomio) che producono la componente lipidica (oleosa) del film lacrimale. La funzionalità del film lacrimale, anche in presenza di una secrezione normale, dipende dall ammiccamento cioè dall apertura e chiusura periodica delle palpebre che avviene 10-15 volte al minuto. L ammiccamento è il meccanismo essenziale per garantire una adeguata distribuzione delle lacrime su tutta la superficie oculare e quindi formare un film lacrimale stabile che rende la cornea lucida e specchiante. Il controllo dell ammiccamento è svolto dalla branca motoria del nervo facciale, mediato da complessi riflessi locali dipendenti dalla sensibilità corneale, collegata al trigemino. La sensibilità al contatto dell intera superficie oculare è differente: la cornea è più sensibile, seguita dal margine palpebrale e dalla congiuntiva. Se la cornea diventa poco sensibile si avrà una riduzione dell ammiccamento con una secchezza secondaria da evaporazione del film lacrimale non rinnovato dal passaggio della palpebra. In caso di lesioni del trigemino la sensibilità corneale risulta ridotta. La sensibilità corneale si misura con uno strumento apposito detto estesiometro a filo. L estesiometro è costituito da una custodia rigida tipo stilografica da cui viene fatto uscire un filo flessibile precalibrato, appoggiandolo sulla cornea questo esercita una pressione sulla cornea tanto da piegarsi a secondo della lunghezza del filo stesso fino a che non viene rilevata dal paziente una sensazione di sfioramento, che è definita soglia di sensibilità. Il filo è regolabile in lunghezza secondo una scala di riferimento, più il filo è corto e maggiore è la pressione esercitata, possiamo graduare la sensibilità ghiandole del meibomio canalini per drenare le lacrime > Il film lacrimale corneale riflette perfettamente la lampada che illumina l occhio. 4 5

della cornea in base alla lunghezza del filo. La produzione di lacrime e il movimento delle palpebre sono comandati dal nervo facciale pertanto un danno al facciale può portare a secchezza oculare per due ragioni: ridotta produzione e scarso ammiccamento. L iposensibilità corneale temporanea è frequente dopo interventi laser per la riduzione dei difetti visivi. Per questo motivo è molto importante tenere umidificato l occhio nei mesi successivi all intervento. La chirurgia palpebrale estetica, se eccessiva, può determinare una incompleta chiusura delle palpebre o una ridotta funzionalità dell ammiccamento determinando eccessiva evaporazione delle lacrime e conseguente secchezza. questo motivo si preferiscono i colliri monodose senza conservanti. Le ghiandole lacrimali situate a fianco del bulbo oculare sull esterno sono più facilmente vittima degli sbilanciamenti ormonali femminili e delle degenerazioni legate all età, comunque più frequenti nelle donne. Una malattia che colpisce tutte le ghiandole esocrine provocandone la fibrosi e quindi la perdita delle loro funzioni è la Sindrome di Sjögren, in questo caso si hanno sintomatologie multiple come secchezza oculare associata a secchezza della bocca e scarsa sudorazione. Questionario per autodiagnosi Cause dell occhio secco Le ghiandole deputate alla produzione dei componenti base delle lacrime possono degenerare per svariate cause e non umettare a sufficienza le mucose. Le cause principali sono divisibili in ormonali, ambientali, associate a malattie reumatiche, collagenopatie e più raramente associate a traumi diretti delle ghiandole stesse o a trattamenti radianti per tumori. Le piccole ghiandole dette cellule caliciformi, che producono mucina direttamente dalla superficie della congiuntiva sono danneggiate prevalentemente dagli inquinanti e dai prodotti chimici usati solitamente come conservanti nelle lenti a contatto e nei colliri: per Avvertite: sensazione di sabbia o di corpi estranei? bruciori improvvisi seguiti da lacrimazione? senso di fatica/peso oculare? fotofobia? (fastidio alla luce) visione torbida/appannata? dolore puntorio? desiderio di stare ad occhi chiusi? 6 7

Test ed esami per la valutazione della lacrimazione L esame più importante avviene al biomicroscopio o lampada a fessura e permette di esaminare a forte ingrandimento la superficie oculare rilevando l eventuale tendenza alla formazione di aree secche sulla cornea. Nell 80% dei casi la secchezza è dovuta a ridotta produzione della componente acquosa, mentre in altri casi vi è un eccessiva evaporazione da sbilanciamento della componente lipidica e mucosa. Durante l esame con l aggiunta indolore di coloranti appositi come la fluoresceina è possibile stabilire se alcune aree della cornea o della congiuntiva sono già sofferenti poiché il colorante aderisce sulle aree sofferenti rendendole fluorescenti. Esame in lampada a fessura ad alto ingrandimento della superficie oculare > Test oggettivi della lacrimazione Tempo di rottura del film lacrimale Il tempo di rottura del film lacrimale viene considerato un indicatore della stabilità del film lacrimale stesso che può alterarsi per svariati motivi. Il test consiste nell osservazione della superficie del film alla lampada a fessura utilizzando il filtro blu cobalto dopo aver instillato una goccia di fluoresceina. Durante il test bisogna mantenere gli occhi aperti senza ammiccare guardando dritto davanti a sé. Si misura il tempo che intercorre tra l ultimo ammiccamento e la formazione di piccole aree asciutte (che appariranno più scure) sulla superficie corneale. Valori normali: tempo di rottura maggiore di 15 secondi. Test di Schirmer Il test più utilizzato si chiama test di Schirmer del quale esistono alcune varianti che prendono il nome da altri autori e che si basano comunque su di un principio comune che è l impregnazione per capillarità di piccole strisce di carta assorbente inserite tra la palpebra inferiore ed il bulbo oculare. In base a dei criteri di normalità prestabiliti si può misurare il tratto di cartina che risulti impregnato dalla lacrima in un tempo prestabilito che di solito va da 3 a 5 minuti, per determinare se la quantità di lacrima è scarsa o normale. Oggi si è d accordo nel definire iposecrezione lacrimale una impregnazione inferiore a 5 mm in 5 e comunque già clinicamente rilevante a 6-10 mm in 5. Questo test è semplice, ma soggetto ad errori legati alla leggera irritazione dovuta alla cartina che può far risultare un test normale anche se non lo è, poiché viene stimolata una lacrimazione reattiva che maschera la scarsa lacrimazione basale. Si chiama lacrimazione basale quella produzione continua di lacrime che sebbene non avvertita dalla persona tiene costantemente umida la superficie oculare, si definisce lacrimazione riflessa quella lacrima scatenata dalle emozioni o da agenti lacrimogeni come le cipolle. Solo in rari casi di completa atrofia delle ghiandole è rilevabile assenza di lacrimazione riflessa. > Test di Schirmer 8 9

Quando il test della lacrimazione risulta normale, ma sono comunque rilevabili segni e sintomi da occhio secco, si effettua il medesimo test dopo aver instillato una goccia di collirio anestetico. In tal modo si evita una lacrimazione basale riflessa dovuta allo stimolo meccanico della cartina che deve assorbire la lacrima. Test della felcizzazione Il test si basa su una caratteristica comune a tutte le secrezioni mucose, che è la loro capacità di cristallizzare in forma di felci, quando essiccate, a causa dell evaporazione. La componente mucinica riveste le molecole di sale condizionando la forma delle felci; in assenza di proteine o in presenza di una quantità eccessiva di sali (es. negli occhi con iperevaporazione) nuove molecole di sale si depositano intorno al nucleo centrale delle felci, impedendone la ramificazione. Il test serve per valutare la buona efficienza del muco contenuto nelle lacrime. Sostituti lacrimali Provvedimenti terapeutici per l occhio secco La prima considerazione, più ovvia, che viene in mente è usare l acqua per bagnarsi gli occhi secchi. L acqua del rubinetto non è un liquido adatto, anche se bagnarsi gli occhi durante la doccia o nuotando è un evenienza comune che non crea disturbi particolari se non un senso di bruciore temporaneo ed un arrossamento. Nell acqua dolce mancano le sostanze che normalmente sono presenti nelle lacrime e che ne determinano il PH, l osmolarità e così via. Per certi versi è meglio l acqua di mare diluita rispetto all acqua dolce. Lacrime artificiali Per produrre dei sostituti lacrimali con proprietà analoghe alle lacrime, sono state fatte molteplici ricerche che hanno portato ad un grande miglioramento negli ultimi anni. Attualmente con la formulazione di nuovi polisaccaridi naturali siamo riusciti ad avvicinarci ad alcune delle principali caratteristiche del film lacrimale. Per integrare la parte acquosa sono state realizzate soluzioni saline complesse che tuttavia si limitavano all apporto di acqua e sali in proporzioni più naturali possibili. Per rendere i sostituti lacrimali più efficaci ed anche per poter consentire una minor frequenza di istillazioni giornaliere sono state aggiunte sostanze viscose come l acido ialuronico e l alcool polivinilico. Per imitare le mucine (caratteristica delle lacrime) e far si che vi sia maggior protezione dell epitelio corneale sono stati formulati polisaccaridi con struttura ramificata simile a quella mucinica. Questi polisaccaridi (tipo di lacrima artificiale) hanno il vantaggio di ricomporre un film lacrimale fisiologico. Il Tamarind Seed Polysaccharide è un polisaccaride ricavato dal seme del tamarindo che presenta queste proprietà. Il sostituto lacrimale non deve essere usato saltuariamente in caso di una diagnosi di secchezza oculare evidente poiché la mucosa oculare deve essere costantemente umida mentre l azione drenante > Le lacrime artificiaci vengono instillate come collirio numerose volte nell arco della giornata. 10 11

dei canali lacrimali elimina rapidamente la goccia instillata. In caso di canalini lacrimali tappati si consiglia un numero minimo di 3 instillazioni giornaliere mentre nei casi con canalini aperti il numero può superare le 10 instillazioni giornaliere. Gli accorgimenti terapeutici per ridurre il deflusso lacrimale dall occhio al naso sono in uso da molto tempo e, a seconda delle epoche, sono state utilizzate le tecniche più disparate per bloccare il deflusso delle lacrime. Le tecniche chirurgiche si sono avvalse di suture e causticazioni dei canalini al fine di occluderli in modo permanente. Le tecniche più recenti sono invece orientate ad una conservazione delle strutture anatomiche. Gli interventi più cruenti risultanti in danni permanenti sono stati pertanto abbandonati. Attualmente si riduce il deflusso lacrimale usando svariati tipi di tappini per canalini lacrimali. Riduzione del drenaggio delle lacrime nel naso La differenza saliente è che i tappini, in quanto tali, possono essere rimossi. Per provare a vedere se la chiusura di un canale lacrimale risulta vantaggiosa o determina fastidiosi rigurgiti di liquido lacrimale, esistono dei tappini solubili che durano da poche ore ad alcune settimane. Solitamente si inizia a tappare uno dei canalini visto che ce ne sono due per occhio. Per fare un esempio pratico possiamo paragonare i due canalini allo scarico e al troppo pieno del lavabo che si riempirà di acqua chiudendo lo scarico. I tappini non solubili si differenziano anche per come si collocano nei canalini: alcuni sono conici o cilindrici e restano all interno del canale, altri sono muniti di una flangia circolare o collaretto che rimane esterno come un tappo di spumante. Sono stati recentemente introdotti dei tappini in materiale acrilico termosensibile che si presentano come dei cilindretti molto lunghi e stretti che entrano agevolmente nel canale lacrimale che a contatto col calore del corpo assumono una forma prestabilita creando un grumo morbido che tappa agevolmente il canalino. tappo in silicone per via lacrimale punctum plug tappini solubili di sezione variabile 0,5 mm 0,4 mm 0,3 mm Il tappino lacrimale occlude il canale inferiore come il tappo del lavabo, i tappini solubili sono dei cilindretti da inserire nella prima parte del canalino. > tappino termosensibile 12 13