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1 COMUNE DI MIRA Provincia di Venezia Settore Servizi al cittadino Servizi educativi e culturali Ufficio servizi bibliotecari - piazza San Nicolò 11/ Mira (Ve) Tel Modulo di richiesta per la concessione dell Auditorium della Biblioteca comunale di Mira Sede di Oriago Ex Cinema Italia La/Il sottoscritta/o Nata/o a il residente a in via n. telefono codice fiscale in qualità di (barrare la casella relativa) Privata/o cittadina/o Rappresentante dell associazione, gruppo, ecc. Rappresentante del partito Specificare nome dell associazione, gruppo, ecc. Specificare nome del partito Rappresentante del sindacato Specificare nome del sindacato Rappresentante della ditta Specificare nome della ditta Con sede legale/operativa a Specificare città e provincia In via (piazza, vicolo, ecc.) Specificare indirizzo Numero tel. (fisso/cellulare) Specificare, se posseduti, numero di telefono fisso e numero di cellulare

2 Numero di fax Specificare, se posseduto, numero di fax Specificare, se posseduto, indirizzo di posta elettronica certificata Specificare, se posseduto, indirizzo di posta elettronica certificata Codice fiscale Specificare, se posseduto, il numero di codice fiscale dell Associazione/Ditta/Partito/Sindacato Partita IVA Specificare, se posseduto, il numero di partita IVA dell Associazione/Ditta/Partito/Sindacato Associazione iscritta all Albo comunale delle libere forme associative? SI NO ONLUS (Organizzazione Non Lucrativa di Utilità Sociale)? SI NO chiede di poter utilizzare l Auditorium della Biblioteca comunale di Mira sede di Oriago ex Cinema Italia nei seguenti giorni e ore: il giorno Specificare giorno della settimana (esempio: lunedì 21 ottobre 2013) Allestimento d Entrata d il giorno Specificare giorno della settimana (esempio: martedì 22 ottobre 2013) Allestimento d Entrata d

3 il giorno Specificare giorno della settimana (esempio: mercoledì 23 ottobre 2013) Allestimento d Entrata d il giorno Specificare giorno della settimana (esempio: giovedì 24 ottobre 2013) Allestimento d Entrata d per effettuare la seguente iniziativa: Titolo Descrizione sintetica dell iniziativa Descrizione sintetica dell iniziativa L iniziativa di cui sopra è: Aperta al pubblico? SI NO Con ingresso a discrezione dell organizzatore? SI NO Con ingresso a pagamento? SI NO Chiede inoltre di poter utilizzare le seguenti attrezzature in dotazione alla sala:

4 Impianto audio con 2 microfoni SI NO Schermo e videoproiettore SI NO Luogo e data della richiesta Firma leggibile Allegare alla presente domanda fotocopia di documento di identità valido del sottoscrittore. INFORMATIVA (ex art. 13 D. Lgs. 196/2003) TUTELA DEI DATI PERSONALI Ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196 del , "Codice in materia di dati personali", il Comune di Mira garantisce l'assoluto rispetto delle norme per quanto riguarda l'utilizzazione dei dati personali e di quelli sensibili, acquisiti, anche verbalmente, nei nostri archivi in occasione delle attività istituzionali. Con riferimento a tali dati, ai sensi dell'art. 13, si informa che: i dati vengono trattati in relazione alle esigenze pertinenti alle attività del Comune e per l'adempimento degli obblighi legali e istituzionali dalle stesse derivanti e sono trattati in forma scritta e/o su supporto cartaceo, magnetico, in formato elettronico o in via telematica; il conferimento dei dati é obbligatorio per tutto quanto é richiesto dagli obblighi legali e pertanto l'eventuale rifiuto a fornirli in tutto o in parte, potrà determinare l'impossibilità per il Comune di Mira di dar corso ai rapporti istituzionali; tutti i dati raccolti ed elaborati potranno essere comunicati esclusivamente per le finalità di legge o di regolamento; il soggetto interessato ha facoltà di esercitare i diritti previsti dall'articolo 7 del citato codice ed in particolare di avere conferma dell'esistenza di dati che possono riguardarlo, di ottenere la cancellazione dei dati trattati in violazione del dettato legislativo e di ottenere l'aggiornamento e la rettifica dei dati personali, secondo le modalità e nei casi previsti dalla stessa legge. si informa inoltre che il titolare del trattamento dei dati in questione é il Comune di Mira, nella persona del Sindaco domiciliato per la carica presso il Comune di Mira, Piazza IX Martiri 3, Mira (Ve). Firma per presa visione dell informativa :

5 COMUNE DI MIRA Provincia di Venezia Settore Servizi al cittadino Servizi educativi e culturali Ufficio servizi bibliotecari - piazza San Nicolò 11/ Mira (Ve) Tel Foglio delle condizioni per l utilizzo dell Auditorium della Biblioteca comunale di Mira Sede di Oriago Ex Cinema Italia Il sottoscritto dichiara di aver preso visione e di accettare integralmente tutte le norme contenute nel Regolamento per l'uso dell Auditorium della Biblioteca comunale di Mira sede di Oriago ex Cinema Italia (d ora in poi Regolamento) ed in particolare: 1) dichiara di aver preso atto: che la tariffa d uso riguarda il solo utilizzo della sala per gli scopi dichiarati. E quindi escluso l utilizzo di altri spazi, nonché l uso della stessa sala per scopi diversi e in particolare per attività non consentite o non autorizzate; che il personale addetto alla sala sarà presente esclusivamente negli orari indicati nella concessione e che qualsiasi ulteriore richiesta (visita sala, predisposizione spazi e attrezzature, assistenza a qualsiasi titolo) dovrà essere autorizzata dal Dirigente del Settore Risorse Umane, Formative, Informative e Culturali o suo delegato e sarà conteggiata nel numero complessivo delle ore di utilizzo. In particolare è esclusa qualsiasi richiesta a carico del personale bibliotecario in servizio durante l orario di apertura al pubblico; che in nessun caso potrà essere richiesto al personale delle Biblioteche comunali di svolgere attività non espressamente previste nell atto di autorizzazione, come fotocopie, scansioni o collaborazioni a qualsiasi titolo; che con la firma per accettazione delle condizioni contenute nel presente documento assume la responsabilità diretta della conservazione di materiali e attrezzature, di tutti gli eventuali danni prodotti alle cose di proprietà comunale e alle persone, sollevando il Comune di Mira da ogni e qualsiasi azione e pretesa da chiunque avanzata. 2) si impegna: ad un utilizzo corretto e civile degli spazi dell Auditorium e dei beni in essi contenuti; ad utilizzare i locali concessi con senso civico e decoro, a riconsegnare i locali a fine attività in ordine, ad asportare eventuali rifiuti e imballaggi e a ripristinare l allestimento dell Auditorium esistente al momento della consegna; a versare al Comune di Mira, entro e non oltre i 3 giorni antecedenti la data di utilizzo dell Auditorium, la tariffa prevista dall atto di concessione tramite: versamento diretto alla Tesoriera del Comune di Mira presso Banco Popolare Soc. Coop. - Agenzia di Mira IBAN IT13B indicando nella causale del versamento "Tariffa concessione Auditorium Biblioteca Oriago per iniziativa in data XX/XX/XXXX ; versamento su c.c.p. n intestato a Comune di Mira Servizio di Tesoreria indicando nella causale del versamento "Tariffa concessione Auditorium Biblioteca Oriago per iniziativa in data XX/XX/XXXX ; e a consegnare copia della ricevuta del versamento al custode dell Auditorium all atto dell apertura dello stesso o comunque prima dell avvio dell iniziativa; a rispettare il limite massimo di capienza dell auditorium (150 persone compreso il personale di servizio); a far rispettare a tutti gli intervenuti all iniziativa il tassativo obbligo di non fumare, e di evitare qualsiasi altro comportamento che possa arrecare disturbo alle attività in corso in altri spazi della Biblioteca, pena l esclusione dal successivo utilizzo dei locali; a controllare che non sia consentito l accesso ad altri spazi della Biblioteca da parte di personale non autorizzato; a non applicare con qualsiasi mezzo e strumento, anche in via provvisoria e removibile, materiali informativi o espositivi alle pareti e alle strutture; a provvedere direttamente all allestimento degli spazi e alle operazioni di smontaggio di materiali e attrezzature proprie all interno dell orario di utilizzo richiesto, provvedendo a propria cura e spese a tutte le attività inerenti installazione, collegamenti, verifiche di funzionamento ed uso. Ha facoltà di

6 utilizzare nei locali comunali strumenti elettronici e informatici di sua proprietà, senza oneri per l Amministrazione; ad effettuare le operazioni di smontaggio di materiali, allestimenti ed attrezzature e l asporto dall auditorium dei suddetti materiali, allestimenti ed attrezzature, per tutte le iniziative aventi luogo in giornate singole o in più giornate non consecutive, al termine di ogni singola giornata; ad effettuare le operazioni di smontaggio di materiali, allestimenti ed attrezzature e l asporto dall auditorium dei suddetti materiali, allestimenti ed attrezzature, per tutte le iniziative aventi luogo in più giornate consecutive, non oltre il termine dell ultima giornata; in caso di esposizioni ad effettuare le operazioni di smontaggio di materiali, allestimenti ed attrezzature e l asporto dall auditorium dei suddetti materiali, allestimenti ed attrezzature entro 24 ore dal termine dell esposizione; a rifondere integralmente i danni non derivanti dalla normale usura; a comunicare l'eventuale disdetta in forma scritta entro 5 giorni dalla data prevista in caso di utilizzo per una sola giornata o per più giornate fino ad un massimo di 3, per iniziative di cui all art. 7 punti A), B) e C) del Regolamento. In caso di rinuncia oltre tale termine si impegna a provvedere al versamento del 50% della quota prevista quale tariffa per la concessione dell Auditorium; a comunicare l'eventuale disdetta in forma scritta entro 10 giorni dalla data prevista in caso di utilizzo eccedente le 3 giornate per iniziative di cui all art. 7 punti A), B) e C) e per iniziative di cui all art. 7 punto D) del Regolamento. In caso di rinuncia oltre tale termine si impegna a provvedere al versamento del 50% della quota prevista quale tariffa per la concessione dell Auditorium; a comunicare l'eventuale disdetta in forma scritta entro 30 giorni dalla data prevista in caso di utilizzo per esposizioni di qualsiasi natura di cui all art. 7 punto E) del Regolamento. In caso di rinuncia oltre tale termine si impegna a provvedere al versamento del 50% della quota prevista quale tariffa per la concessione dell Auditorium; a non utilizzare il nome o il logo istituzionale della Biblioteca o del Comune di Mira a meno che non vi sia stata una formale autorizzazione in tal senso, con l approvazione preventiva da parte del Dirigente del Settore Risorse Umane, Formative, Informative e Culturali o suo delegato dei testi e delle immagini utilizzati; ad assolvere tutti gli adempimenti relativi all iniziativa organizzata (a titolo esemplificativo: pratiche e permessi SIAE, autorizzazioni sanitarie, licenze) e ad ottemperare agli obblighi di legge derivanti dall iniziativa stessa. Luogo e data Firma per accettazione delle condizioni

7 COMUNE DI MIRA Provincia di Venezia Settore Servizi al cittadino Servizi educativi e culturali Ufficio servizi bibliotecari - piazza San Nicolò 11/ Mira (Ve) Tel TARIFFE PER L UTILIZZO DELL AUDITORIUM TARIFFE PER INCONTRI, ATTIVITA, DIBATTITI, INIZIATIVE (TARIFFE IN EURO IVA ESCLUSA) Orario Giorni Durata Tariffa intera 30% 50% Dalle 00,00 alle 09,00 Tutti i giorni Fino a ½ 39,00 27,3 19,50 Dalle 00,00 alle 09,00 Tutti i giorni Ogni 78,00 54,6 39,00 Dalle 09,00 alle 13,00 Dal lunedì al sabato Fino a ½ 16,00 11,2 8,00 Dalle 09,00 alle 13,00 Dal lunedì al sabato Ogni 32,00 22,4 16,00 Dalle 09,00 alle 13,00 Domenica Fino a ½ 26,00 18,2 13,00 Dalle 09,00 alle 13,00 Domenica Ogni 52,00 36,4 26,00 Dalle 13,00 alle 19,00 Dal lunedì al venerdì Fino a ½ 16,00 11,2 8,00 Dalle 13,00 alle 19,00 Dal lunedì al venerdì Ogni 32,00 22,4 16,00 Dalle 13,00 alle 19,00 Sabato e domenica Fino a ½ 26,00 18,2 13,00 Dalle 13,00 alle 19,00 Sabato e domenica Ogni 52,00 36,4 26,00 Dalle 19,00 alle 24,00 Tutti i giorni Fino a ½ 26,00 18,2 13,00 Dalle 19,00 alle 24,00 Tutti i giorni Ogni 52,00 36,4 26,00 TARIFFE PER ESPOSIZIONI CON INGRESSO GRATUITO (TARIFFE IN EURO IVA ESCLUSA) Orario Giorni Durata Tariffa intera Dalle 09,00 alle 13,00 Dal lunedì al sabato Ogni ora o frazione di Dalle 09,00 alle 13,00 Domenica Ogni ora o frazione di Dalle 13,00 alle 19,00 Dal lunedì al venerdì Ogni ora o frazione di Dalle 13,00 alle 19,00 Sabato e domenica Ogni ora o frazione di Orari diversi da quelli sopra esposti Ogni ora o frazione di TARIFFE PER ESPOSIZIONI CON INGRESSO A PAGAMENTO (TARIFFE IN EURO IVA ESCLUSA) Orario Giorni Durata Tariffa intera Dalle 09,00 alle 13,00 Dal lunedì al sabato Ogni ora o frazione di Dalle 09,00 alle 13,00 Domenica Ogni ora o frazione di Dalle 13,00 alle 19,00 Dal lunedì al venerdì Ogni ora o frazione di Dalle 13,00 alle 19,00 Sabato e domenica Ogni ora o frazione di Orari diversi da quelli sopra esposti Ogni ora o frazione di 30% 50% 6,00 4,20 3,00 8,00 5,60 4,00 6,00 4,20 3,00 8,00 5,60 4,00 10,00 7,00 5,00 30% 50% 9,00 6,30 4,50 12,00 8,40 6,00 9,00 6,30 4,50 12,00 8,40 6,00 15,00 10,50 7,50 Luogo e data Firma per presa visione delle tariffe

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