Modello A Domanda di partecipazione

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Ente aggiudicatore: FERROVIE EMILIA ROMAGNA S.R.L. PROCEDURA CIG: Il sottoscritto nato a il / / in qualità di: [Nota 1 ] della ditta / impresa con sede (comune italiano o estero) Provincia Paese indirizzo CAP/ZIP telefono Codice Fiscale P. IVA Codice di attività dell Impresa Domicilio letto ai fini della procedura Indirizzo Posta Elettronica Certificata (PEC) e/o FAX (con espressa autorizzazione ad effettuare le comunicazione tramite tali mezzi): [Nota 2 ] 1 Indicare specificatamente la carica o qualifica (es. titolare, legale rappresentante, procuratore, etc.) che conferiscono il potere di impegnare contrattualmente il candidato 2 N.B. * Nel caso di Raggruppamento temporaneo (RTI), il domicilio eletto e l indirizzo pec devono essere quelli dell operatore mandatario del RTI costituito o dell operatore designato come futuro mandatario del RTI costituendo * Nel caso di Consorzio ordinario di concorrenti di cui all'articolo 2602 del codice civile o di Gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del decreto legislativo 23 luglio 1991, n. 240, già COSTITUITO, il domicilio eletto e l indirizzo pec devono essere quelli del Consorzio/GEIE; * Nel caso di Consorzio ordinario di concorrenti di cui all'articolo 2602 del codice civile o di Gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del decreto legislativo 23 luglio 1991, n. 240, COSTITUENDO, il domicilio eletto e l indirizzo pec devono essere quelli di un futuro consorziato/associato * Nel caso di Consorzi di cooperative o stabili, il domicilio eletto e l indirizzo pec devono essere quelli del Consorzio. Avvertenze Si precisa, altresì, che nel caso di concorrente costituito da aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: a) se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica, ai sensi dell art.3, comma 4- quater,del d.l. n.5/2009, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dall operatore economico che riveste le funzioni di organo comune; 1

2 SEGUE b) se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica ai sensi dell art.3, comma 4-quater,del d.l. n.5/2009, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dall impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara; c) se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria: la domanda di partecipazione o l offerta deve essere sottoscritta dal legale rappresentante dell impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero (in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi), da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara; 2

3 DICHIARA DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA IN OGGETTO COME ( ii) - concorrente singolo ai sensi dell art. 34, comma 1, lettera a) del D.lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; - consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro o di imprese artigiane ai sensi dell art. 34, comma 1, lettera b), del D.lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; - consorzio stabile ai sensi dell art. 34, comma 1, lettera c), del D.lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; - raggruppamento temporaneo COSTITUITO ai sensi degli articoli 34, comma 1, lettera d) e 37, comma 14, del D.lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; - raggruppamento temporaneo COSTITUENDO ai sensi degli articoli 34, comma 1, lettera d), e 37, comma 8, del D.lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; - consorzio ordinario COSTITUITO di concorrenti di cui all'articolo 2602 del codice civile, anche in forma di società ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, ai sensi dell art. 34, comma 1, lettera e) del D.lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; - consorzio ordinario COSTITUENDO di concorrenti di cui all'articolo 2602 del codice civile, ai sensi degli articoli 34, comma 1, lettera e), e 37, comma 8, del D.lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; (SEGUE) (solo nel caso di Consorzi fra società cooperative, tra imprese artigiane o Consorzi stabili) DICHIARA - che il Consorzio presentata offerta per i seguenti consorziati: a) CONSORZIATO Ragione sociale Sede Codice Fiscale b) CONSORZIATO Ragione sociale Sede Codice Fiscale c) CONSORZIATO Ragione sociale Sede Codice Fiscale - di allegare apposite dichiarazioni da parte di ciascuno dei soggetti sopra indicati, con i contenuti attestanti il possesso dei requisiti richiesti dalla Documentazione di gara. SEGUE 3

4 (solo nel caso di Raggruppamento temporaneo, costituito o costituendo) N.B. Nel caso di Raggruppamento temporaneo COSTITUITO alla dichiarazione di partecipazione deve essere allegata copia autentica del mandato collettivo speciale e relativa procura ai sensi dell art. 37, commi 14 e 15, D.lgs. 163/2006 e s.m.i., come da Disciplinare di gara. Nel caso di Raggruppamento temporaneo COSTITUENDO dovrà essere allegato impegno a costituire l RTI come da Disciplinare di gara. DICHIARA - che il nominativo dell operatore mandatario, o che assumerà il ruolo di mandatario, il nominativo degli operatori mandanti, o che assumeranno tale ruolo, e l indicazione della relativa partecipazione al raggruppamento di ciascuno di essi, sono quelli di seguito specificati: a) MANDATARIO Ragione sociale Sede Codice Fiscale e P.IVA Quota di partecipazione al raggruppamento. b) MANDANTE Ragione sociale Sede Codice Fiscale e P.IVA Quota di partecipazione al raggruppamento c) MANDANTE Ragione sociale Sede Codice Fiscale e P.IVA Quota di partecipazione al raggruppamento ) MANDANTE Ragione sociale Sede Codice Fiscale e P.IVA Quota di partecipazione al raggruppamento - di allegare apposite dichiarazioni da parte di ciascuna delle imprese in RTI sopra indicate, con i contenuti attestanti il possesso dei requisiti di partecipazione richiesti dalla Documentazione di gara. (SEGUE) 4

5 CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA IN OGGETTO E DICHIARA di partecipare alla procedura di gara come (barrare la casella di interesse): impresa singola; consorzio stabile di cui all articolo 34, comma 1, lettera c), del D.lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; raggruppamento temporaneo di imprese / consorzio già costituito formalmente non ancora costituita formalmente tra i seguenti soggetti orizzontale verticale misto MANDATARIO ragione sociale sede P IVA MANDANTE ragione sociale sede P IVA (da ripetere tante volte quanti sono i mandanti) aggregazione di imprese aderenti a contratto di rete: dotata di organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica; dotata di organo comune con potere di rappresentanza, ma priva di soggettività giuridica; sprovvista di un organo comune ovvero con organo comune privo del potere di rappresentanza o che non possa svolgere il ruolo di mandataria; altro (da specificare): (in caso di raggruppamento temporaneo di imprese / consorzio / GEIE / aggregazione di imprese di rete costituendo) 5

6 di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza al soggetto mandatario: (ragione sociale) che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti e che assume fin da ora l impegno, in caso di aggiudicazione, a uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo a raggruppamento temporaneo / consorzio / GEIE / aggregazione di imprese di rete; (in caso di raggruppamento temporaneo, GEIE, aggregazione di imprese di rete costituito o costituendo): di partecipare alla gara in oggetto come segue MANDATARIO ragione sociale quota di partecipazione [%] quota di esecuzione [%] categoria e classificazione SOA classe e categoria di progettazione parte dei lavori/servizi svolta MANDANTE ragione sociale quota di partecipazione [%] quota di esecuzione [%] categoria e classificazione SOA classe e categoria di progettazione parte dei lavori/servizi svolta (da ripetere tante volte quanti sono i mandanti) - di allegare originale o copia conforme (debitamente autenticata ai sensi del DPR 445/2000) dell Atto costitutivo/statuto; - di allegare apposite dichiarazioni da parte di ciascuno dei soggetti sopra indicati, con i contenuti attestanti il possesso dei requisiti di ordine generale, di idoneità professionale e di qualificazione; DICHIARA (per tutti i candidati, inclusi i Consorzi) che provvederà alla progettazione esecutiva dei lavori come di seguito indicato: tramite il proprio staff tecnico interno di progettazione in possesso di tutti i requisiti speciali previsti per la progettazione dal Disciplinare; tramite il proprio staff tecnico interno di progettazione integrato da professionista/i esterno/i indicato/i ai sensi dell articolo 53, comma 3, del DLgs n. 163/2006; tramite soli professionisti esterni indicati, ai sensi dell art. 53, comma 3, del D.Lgs. n. 163/2006; (in caso di raggruppamento comprendente professionisti in raggruppamento verticale) tramite professionisti, ai sensi dell articolo 53, comma 3, del DLgs n. 163/2006, partecipanti al raggruppamento in qualità di mandante. 6

7 che la progettazione esecutiva sarà svolta dal seguente gruppo di progettazione: Nome e Cognome Ordine professionale di appartenenza e numero di iscrizione staff interno o professionista ex articolo 90 del DLgs n. 163/2006 settore specialistico 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) ai sensi dell articolo 24, comma 3, del DPR n. 207/2010, che la sede di redazione del progetto esecutivo è la seguente: PRESSO INDIRIZZO TELEFONO PEC di aver preso conoscenza e di accettare le modalità di controllo, da parte del responsabile del procedimento, del rispetto delle indicazioni del progetto definitivo, anche ai fini di quanto disposto dall articolo 112, comma 3, del DLgs n. 163/2006; che il professionista incaricato dell integrazione tra le prestazioni specialistiche ai sensi dell articolo 90, comma 7, del DLgs n. 163/2006 è il seguente: nome e cognome nato il titolo professionale codice fiscale iscritto al della provincia di a partita IVA al numero (in caso di progettista partecipante in RTI) la presenza nell organico stimato per la progettazione di almeno un professionista laureato abilitato da meno di cinque anni all esercizio della professione secondo le norme dello 7

8 Stato di residenza; - che, in merito alla eventuale sussistenza di controllo di cui all art del codice civile con altri soggetti partecipanti (v. nota 3 ): non si trova in situazione di controllo, o come controllante o come controllato ai sensi dell art del codice civile, rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; di trovarsi in situazione di controllo, o come controllante o come controllato ai sensi dell art del codice civile, con altra/e impresa/e e (v. nota 4 ): di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto alla sottoscrivente candidata, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto alla sottoscrivente candidata, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, individuate nelle seguenti: Denominazione/Ragione sociale Codice fiscale Sede e di aver formulato l offerta autonomamente. - di accettare incondizionatamente tutte le norme, condizioni e clausole riportate nel Disciplinare di prequalifica e relativi documenti allegati e correlati; - di aver attentamente visitato il sito interessato dai lavori e di averne accertato tutte le circostanze generali e particolari nonché le condizioni che possono influire sulla determinazione della propria offerta quali le condizioni di viabilità, di accesso, di impianto del cantiere e le condizioni del suolo su cui dovranno eseguirsi i lavori; - di essere informato e di accettare che ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.lgs. 196/03 e s.m.i., i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; - di impegnarsi ad osservare la normativa in materia di prevenzione e la repressione della corruzione e dell illegalità nella pubblica amministrazione di cui alla legge n. 190/2012 e di impegnarsi a rispettare le seguenti clausole di integrità: a) di non avere influenzato il procedimento amministrativo diretto a stabilire il contenuto del bando, o di altro atto equipollente, al fine di condizionare le modalità di scelta del contraente da parte di FER; b) di non aver corrisposto o promesso di corrispondere, direttamente o tramite terzi, ivi compresi i soggetti collegati e controllati, somme di denaro regali o altra utilità finalizzate a facilitare l aggiudicazione e/o gestione del contratto; c) di non ricorrere o aver ricorso a mediazione o altra opera di terzi finalizzata all aggiudicazione e/o gestione del contratto; d) di impegnarsi a segnalare al Responsabile della Prevenzione della Corruzione di FER, di qualsiasi tentativo di turbativa, distorsione o irregolarità avvenuto nelle fasi della procedura o durate l esecuzione del contratto da 3 Selezionare con attenzione solo una delle due opzioni 4 Selezionare con attenzione solo una delle due opzioni, se del caso, compilarne i relativi campi previsti 8

9 parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla procedura, comprese illecite richieste o pretese dei dipendenti FER; e) di collaborare con le forze di polizia ovvero non omettere la denuncia di ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale; - di impegnarsi, inoltre, ad inserire identiche Clausole di Integrità di cui al precedente lettere a), b), c), d), e) nei contratti di subappalto, ed è consapevole che, in difetto di ciò, FER non concederà autorizzazioni al subappalto e che loro violazione è causa di risoluzione del contratto per grave inadempienza; - di assumersi l obbligo, in caso di aggiudicazione, nell esecuzione del contratto, di rispettare, e di far rispettare ai propri dipendenti e collaboratori, quando operano presso il cantiere dei lavori di cui si tratta, il codice di comportamento della regione Emilia-Romagna approvato con delibera di Giunta Regionale n. 421 del 2014, che con la sottoscrizione del presente atto si dichiara di aver letto ed approvato, nonchè il Regio Decreto 148 del 1931 ed il D.LGS 112/ di autorizzare FER S.r.l. ad effettuare tutte le comunicazioni inerenti alla presente procedura (ivi comprese, esemplificativamente, le comunicazioni di cui all art. 79, D.lgs. n. 163/2006 e s.m.i., la richiesta di integrazioni/chiarimenti sulla documentazione presentata nel corso della procedura) al n fax e/o all indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) DICHIARA INFINE che la presente dichiarazione è composta da numero pagine ed è stata sottoscritta in ogni foglio in data. (Timbro e firma del legale rappresentante del candidato) [Nota 5 ] 5 La presente se priva di sottoscrizione autentica deve essere sottoscritta in ogni foglio e, ai sensi dell art. 38 DPR n. 445/2000, deve essere corredata di fotocopia semplice di un documento di riconoscimento del sottoscrittore in corso di validità. 9