VALUTAZIONE DEI RISCHI PER LAVORATRICI IN STATO DI GRAVIDANZA. (art. 11 D. Lgs. 151 del 26 marzo 2001)

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1 VALUTAZIONE DEI RISCHI PER LAVORATRICI IN STATO DI GRAVIDANZA (art. 11 D. Lgs. 151 del 26 marzo 2001) 1

2 VALUTAZIONE DEI RISCHI PER LA TUTELA DELEL LAVORATRICI MADRI Il Sottoscritto dott. in qualità di datore di lavoro dello Studio Dentistico con sede operativa in via n. CAP Comune Prov. consapevole della responsabilità che assume ai sensi del D. Lgs. 9 aprile 2008, n 81 e seguenti, e dell art. 485 del c.p. in riferimento al Documento di Valutazione dei Rischi aggiornato al / /, di cui il presente costituisce un allegato) Dichiara che il personale femminile impiegato nello Studio Odontoiatrico svolge attività di : assistente alla poltrona con esposizione a rischio biologico, soggetta a sorveglianza sanitaria attività amministrativa e rapporto clienti (call-center, appuntamenti) con utilizzo vdt, soggetta a sorveglianza sanitaria solo se ut vdt sup a 20 ore medie settimanali (videoterminalista) addetta alle pulizie dei locali di lavoro (escludendo le superfici di lavoro e gli arredi della zona ambulatorio e sterilizzazione di cui si occupa esclusivamente il personale addetto all assistenza di poltrona), non soggetta a sorveglianza sanitaria Il Datore di Lavoro Il RSPP Il RLS 2

3 Scopo Viene impiegata la presente procedura, redatta in conformità a quanto disposto dall art. 28 del D.Lgs. 81/08, al fine di: -stabilire, mediante idonea valutazione, le mansioni a rischio per le lavoratrici gestanti; -individuare le mansioni a cui le lavoratrici gestanti possono essere destinate durante il periodo di gestazione o di allattamento (secondo quanto stabilito dal D.Lgs. 151/01); -individuare le misure per la tutela della sicurezza e della salute delle lavoratrici che abbiano informato il datore di lavoro del proprio stato, durante il periodo di gravidanza e fino a sette mesi dopo il parto; -gestire, in modo corretto e completo, la documentazione e le comunicazioni da effettuare in caso di lavoratrici gestanti. Competenze/Responsabilità Il Datore di lavoro informa le lavoratrici in età fertile circa la necessità di segnalare lo stato di gravidanza appena ne vengano a conoscenza. Tale informazione avviene sia attraverso i corsi di informazione/formazione obbligatori al momento dell assunzione, sia attraverso i corsi di aggiornamento in tema di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro (corsi erogati secondo tempi e modalità previste dalla legislazione vigente), sia attraverso il Medico Competente ove presente durante le visite mediche secondo protocollo sanitario specifico. La lavoratrice che rientri nelle condizioni di cui al paragrafo precedente, ha l obbligo pertanto, di informare il Datore di Lavoro, il quale ha l obbligo di valutare i rischi connessi alla mansione svolta, in collaborazione col Medico Competente ove presente. Qualora i risultati della valutazione rivelino un rischio rilevante per la salute delle suddette lavoratrici, il Datore di Lavoro adotta misure necessarie affinché l esposizione al rischio della lavoratrice sia evitata modificandone temporaneamente le condizioni o l orario di lavoro. Ove tali modifiche non siano possibili, le lavoratrici: saranno destinate alle mansioni compatibili con il proprio stato per il periodo indicato, con spostamento della lavoratrice ad altro reparto/mansione non a rischio, con comunicazione scritta alla Direzione Provinciale del lavoro (DPL); -se adibite a mansioni inferiori a quelle abituali, conservano la retribuzione corrispondente alle mansioni precedentemente svolte, nonché la qualifica originale; -qualora non possano essere destinate ad altra mansione, sentito il parere del Medico Competente ove presente, il Datore di Lavoro dovrà allontanare immediatamente la lavoratrice gravida e darne contestuale comunicazione scritta alla DPL al fine di ottenere il provvedimento autorizzato di astensione per rischio lavorativo. Interventi di prevenzione e protezione da porre in atto- disposizioni di legge È vietato adibire a qualsiasi lavoro le donne: a) durante i due mesi precedenti la data presunta del parto (ove il parto avvenga oltre tale data, per il periodo intercorrente tra la data presunta e la data effettiva del parto) b) durante i tre mesi dopo il parto; c) durante gli ulteriori giorni non goduti prima del parto, qualora il parto avvenga in data anticipata rispetto a quella presunta. Tali giorni sono aggiunti al periodo di congedo di maternità dopo il parto. 3

4 Ferma restando la durata complessiva del congedo di maternità, si sottolinea che qualora la lavoratrice intenda posticipare l astensione obbligatoria all ottavo mese di gravidanza, l esercizio di tale facoltà è subordinato all attestazione sanitaria del ginecologo del SSN o con esso convenzionato, nonché del Medico Competente aziendale che possa certificare che l ambiente di lavoro non risulta pregiudizievole né per la lavoratrice né per il nascituro, considerando anche il percorso che la lavoratrice deve effettuare per recarsi al lavoro, sia in termini di distanza, che di tipo di percorso, che di mezzo utilizzato, naturalmente alla luce del concordante parere del ginecologo del SSN o con esso convenzionato dal punto di vista delle condizioni generali di salute della lavoratrice gravida. Il divieto è invece anticipato a tre mesi dalla data presunta del parto quando le lavoratrici sono occupate in lavori che, in relazione all avanzato stato di gravidanza, siano da ritenersi gravosi o pregiudizievoli. Disposizioni Sulla base di quanto contenuto nel Documento di Valutazione dei Rischi Aziendale (ultimo aggiornamento del DVR datato ) si evidenziano i rischi di esposizione per le gestanti. Nell analisi si mantiene la suddivisione per mansioni stabilita nel suddetto documento. 4

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6 Introduzione alla valutazione presso lo STUDIO ODONTOIATRICO Il personale femminile impiegato nel presente Studio Odontoiatrico svolge attività di : 1. attività amministrativa e rapporto clienti (call-center, appuntamenti) con utilizzo vdt, soggetta a sorveglianza sanitaria solo se ut vdt sup a 20 ore medie settimanali (videoterminalista) 2. addetta alle pulizie dei locali di lavoro (escludendo le superfici di lavoro e gli arredi della zona ambulatorio e sterilizzazione di cui si occupa esclusivamente il personale addetto all assistenza di poltrona), non soggetta a sorveglianza sanitaria 3. assistente alla poltrona con esposizione a rischio biologico, soggetta a sorveglianza sanitaria Per maggiori dettagli si rimanda alla tabella contenuta all interno del sopra citato Documento di Valutazione dei Rischi (elenco del personale). PROTOCOLLO SANITARIO STUDI ODONTOIATRICI MANSIONE RISCHI presenti PERIOD. VISITA MEDICA Assistenti di poltrona -Biologico (D.lgs. 81/08 e SMI Titolo X triennale capo I) ESAMI INTEGRATIVI -Esami di lab. A scadenza triennale: emocromo con formula, glicemia, GOT, GPT, ygt ricerca HIV previo consenso informato del lavoratore -dip. Non vaccinati per epatite B: + markers HBV + markers HCV dip. Vaccinati per epatite B: + markers HCV + controllo periodico immunità residua per epatite B -chimico per presenza di sostanze irritanti x cute e vie respiratorie. spirometria triennale -Ergonomico-posturale valutazione funzionale del rachide e AASS triennale -Rumore inf. a 80 db(a) lex 8 h( D.lgs. 81/08 e SMI Titolo VIII capo II) Vaccinazione antiepatite B Vaccinazione antitetanica Controllo vaccinazione trivalente Impiegati -ergonomico Bienn./quinquenn. Esame oftalmologico in corso di visita videoterminalisti -vdt preventiva, poi biennale/quinquennale (rapporto clienti, appuntamenti, Visita oculistica solo su richiesta del amministrazione) Medico Competente se necessario (solo se utilizzo vdt approfondimento >20ore medie/settimana ) sec. D.lgs. 81/08 e SMI Titolo VII capo I 6

7 VALUTAZIONE DEI RISCHI SPECIFICI IN GRAVIDANZA IN BASE ALLE MANSIONI DEGLI STUDI ODONTOIATRICI 1-IMPIEGATI VIDEOTERMINALISTI Le mansioni svolte dal personale impiegato nello Studio sono prevalentemente di rapporto clienti (call center, appuntamenti) e amministrativo con frequenti pause posturali e dell attività visiva impegnata al vdt. Considerando l attività svolta, ossia il lavoro a videoterminale, la grande maggioranza degli studi condotti ha ampiamente dimostrato l assenza di relazioni tra l utilizzo dei videoterminali e qualsiasi tipo di conseguenze avverse in gravidanza. Vengono comunque riconosciuti possibili disturbi da affaticamento visivo e disturbi muscoloscheletrici. Trascurabile è di fatto divenuto il rischio radiazioni non ionizzanti, in quanto nelle postazioni di lavoro con videoterminale non si notano variazioni significative rispetto al fondo naturale. Interventi specifici da adottare in caso di gravidanza Per le addette che svolgono la propria mansione negli uffici lo stato di gravidanza è pertanto compatibile con il proseguimento dell attività lavorativa (sentito sempre anche il parere del medico competente) con i seguenti accorgimenti (vengono naturalmente fatte salve tutte le disposizioni di legge e gli espressi divieti a tutela delle lavoratrici gestanti, puerpere o in periodo di allattamento): divieto di stare in posizione eretta per lunghi periodi; esenzione dal sollevamento anche occasionale di carichi (per carico si intende un peso superiore ai 3 Kg che venga sollevato in via non occasionale); divieto di utilizzo di scale portatili; predisposizione di adeguate pause di lavoro anche in relazione alle esigenze personali; in caso di postura assisa fissa (ossia se l addetta non si può alzare frequentemente e quindi ridurre i tempi di permanenza a videoterminale) è previsto un mese anticipato (dal sesto mese) di astensione dal lavoro (art. 17, comma 1 del D.Lgs. 151/01); per postura assisa fissa si intende una permanenza a videoterminale per oltre i 2/3 dell orario lavorativo; eliminare eventuali trasferte di lavoro (fuori dalla sede dell ufficio) divieto di lavoro notturno divieto di permanenza negli ambulatori adibiti alle cure odontoiatriche e negli ambienti adibiti alla sterilizzazione e preparazione degli strumenti utilizzati Pertanto le lavoratrici andranno in astensione anticipata a tre mesi prima del parto solo in caso di postura assisa fissa o di attività di call center senza possibilità di pause aggiuntive, altrimenti, non sussistendo tali condizioni obbligate, andranno regolarmente in astensione obbligatoria 2 mesi prima del parto e 3 mesi nel post-partum. L Azienda dispone che le lavoratrici usufruiscano per tutto il periodo di gestazione della possibilità di effettuare frequenti pause dell attività visiva impegnata e posturali al vdt di libera scelta. 2 - ADDETTA ALLE PULIZIE dei locali di lavoro (lavaggio pavimenti, spolveratura, detersione arredi sala di attesa e ufficio amministrazione, periodico lavaggio vetri, pulizia dei servizi sanitari): In questo caso i fattori di rischio derivanti dall attività, controindicati in caso di gravidanza sono i seguenti: - stazione eretta prolungata - posture incongrue - movimenti ripetitivi degli arti superiori - utilizzo di prodotti chimici irritanti per la cute e per le vie respiratorie 7

8 Interventi specifici da adottare in caso di gravidanza Premesso sempre il rispetto delle norme e regole (DLgs 151/01 e ALL.) di comportamento, le lavoratrici andranno in astensione anticipata per tutto il periodo del pre-parto. Tale disposizione verrà comunicata all Ispettorato del Lavoro da parte del Datore di Lavoro (utilizzando la modulistica allegata). 3 - ASSISTENTI DI POLTRONA Per quanto concerne tale mansione i fattori di rischio derivanti dall attività che possono essere controindicati in caso di gravidanza sono i seguenti: -potenziale rischio biologico per possibile contatto con strumenti taglienti e con materiale potenzialmente infetto -fattori ergonomico-posturali (seduta o in piedi protratta) -contatto con sostanze chimiche, come potenziali prodotti irritanti per cute e vie respiratorie Interventi specifici da adottare in caso di gravidanza Premesso sempre che la prosecuzione del lavoro in caso di maternità deve essere subordinata innanzi tutto al rispetto di alcune norme e regole (D.lgs. 151/01 e ALL.) di comportamento quali: il divieto di rimanere in posizione eretta per più della metà della durata del normale turno di lavoro evitare posture incongrue; non effettuare movimentazione manuale dei carichi; non essere esposti, neanche occasionalmente, a sostanze chimiche, preparati e agenti biologici pericolosi per la salute (e svolgere le proprie funzioni lavorative in ambienti separati da quelli in cui entrano in gioco questi agenti pericolosi); non utilizzare attrezzature che trasmettano vibrazioni meccaniche al sistema mano-braccio. FATTORI DI RISCHIO DIVIETO DI ESPOSIZIONE IN GRAVIDANZA E FINO A 7 MESI DOPO IL PARTO Stazione eretta prolungata Si No Posture incongrue Si No Radiazioni ionizzanti Si Si Rischio chimico: sostanze e preparati irritanti, sensibilizzanti, nocivi o tossici Si Si Rischio biologico Si Si 8

9 Pertanto le lavoratrici andranno in astensione anticipata per tutto il periodo del pre-parto fino al VII mese del post-parto. Tale disposizione verrà comunicata all Ispettorato del Lavoro da parte del Datore di Lavoro (utilizzando la modulistica allegata). Altrimenti, per tali gruppi omogenei di lavoratori, l addetta in caso di gravidanza, una volta comunicato il proprio stato al datore di lavoro ed al Medico Competente ove presente, potrebbe proseguire a lavorare presso lo Studio Odontoiatrico solo con spostamento della mansione (dovranno in sostanza essere escluse tutte le condizioni sopra elencate), ad attività esclusivamente di ufficio : amministrazione e appuntamenti, rientrando nell esposizione a rischio vdt del sopracitato punto 1. Lo spostamento della mansione ad attività di ufficio riguarderà tutto il pre-parto fino al VII mese del nascituro e dovrà essere comunicata all Ispettorato del Lavoro da parte del Datore di Lavoro Qualora non sia possibile attuare tale procedura alternativa, la lavoratrice dovrà andare in astensione anticipata dal lavoro fino a 7 mesi post-parto. Tale disposizione verrà comunicata all Ispettorato del Lavoro da parte del Datore di Lavoro (utilizzando la modulistica allegata). In attesa che l iter segua il corso previsto dalla normativa è consigliato attenersi alla seguente tabella suggerita dall AUSL di Modena VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO RISCHIO BIOLOGICO assente Compiti di segreteria e amministrativi compresi i rapporti con i fornitori. Allestimento materiali e strumentario (sterile) per prestazione successiva, solo dopo riordino e bonifica Raccolta dati durante sondaggio parodontale Mansione di tutor e affiancamento propedeutico per nuovo personale RISCHIO BIOLOGICO presente Riordino studio dopo la prestazione conservativa Riordino studio dopo la prestazione chirurgica Decontaminazione strumentario Detersione e manovre preliminari alla sterilizzazione dello strumentario Assistenza in parodontologia: detartrasi, scaling. Sviluppo radiografie endorali (rischio chimico) Assistenza visite di controllo e 1 visita Assistenza in endodonzia Assistenza ortodontica Assistenza in chirurgia odontoiatrica Assistenza in protesi esclusa preparazione protesica subgengivale: impronte, prova manufatti, cementazione, sedute di ritocco. Assistenza per preparazione protesica sub gengivale Assistenza in odontoiatria conservativa con uso di diga di gomma esclusa endodonzia Assistenza in odontoiatria conservativa senza uso di diga di gomma 9

10 CONCLUSIONI Come indicato nelle Linee Guida per la Sicurezza e la Salute delle Lavoratrici madri (D.Lgs. 151/01) elaborate a cura del Gruppo Tecnico di Coordinamento dei Servizi di Prevenzione e Sicurezza negli ambienti di lavoro della Provincia di Bologna, si riporta una scheda riassuntiva che tenga conto di tutte le possibili mansioni negli Studi odontoiatrici e delle loro compatibilità o meno con lo stato di gravidanza delle lavoratrici dipendenti. CONTENUTO MANSIONI E FONTE DI RISCHIO FATTORE DI RISCHIO PERIODO DI ASTENSIONE RIFERIMENTI NORMATIVI Videoterminalista secondo la definizione del D.lgs. 81/08 senza possibilità di alternare attività di vdt con altre o di pause aggiuntive Addetta a call center senza possibilità di interrompere l attività telefonica con pause aggiuntive anche attive POSTURA ASSISA FISSA MESE ANTICIPATO D.lgs. 151/01 Art. 17 C. 1 POSTURA ASSISA FISSA MESE ANTICIPATO Dig s 151/01 Art. 7 C. 1 RITMI DI LAVORO IMPOSTI All. A lett. G Videoterminalista-call VDT PRE-PARTO E POST-PARTUM center con possibilità di pause Assistente di poltrona RISCHIO BIOLOGICO ASTENSIONE ANTICIPATA FINO D.lgs. 151/01 ERGONOMICO-POSTURALE AL VII MESE DEL POST- (in piedi o assisa protratta) PARTUM Addetta pulizie ERGONOMICO-POSTURALE ASTENSIONE ANTICIPATA per DLgs 151/01 (in piedi protratta) tutto il PRE-PARTO PRODOTTI IRRITANTI 10

11 5 RIFERIMENTI LEGISLATIVI D.Lgs. 151/01 D.lgs. 81/08 D.P.R. 1026/76 2 Allegati Allegato 1 Allegati A e B del D.Lgs. 151/01 Allegato 2 Modulistica ALLEGATO 1 - D.lgs. 151/ Allegati A e B ALLEGATO A (Articolo 5 del decreto del Presidente della Repubblica 25 novembre 1976, n. 1026) ELENCO DEI LAVORI FATICOSI, PERICOLOSI E INSALUBRI DI CUI ALL'ART. 7 Il divieto di cui all'art. 7, primo comma, del testo unico si intende riferito al trasporto, sia a braccia e a spalle, sia con carretti a ruote su strada o su guida, e al sollevamento dei pesi, compreso il carico e scarico e ogni altra operazione connessa. I lavori faticosi, pericolosi ed insalubri, vietati ai sensi dello stesso articolo, sono i seguenti: A) quelli previsti dal decreto legislativo 4 agosto 1999, n. 345 e dal decreto legislativo 18 agosto 2000, n. 262; B) quelli indicati nella tabella allegata al decreto del Presidente della Repubblica 19 marzo 1956, n. 303, per i quali vige l'obbligo delle visite mediche preventive e periodiche: durante la gestazione e per 7 mesi dopo il parto; C) quelli che espongono alla silicosi e all'asbestosi, nonché alle altre malattie professionali di cui agli allegati 4 e 5 al decreto del Presidente della Repubblica 30 giugno 1965, n. 1124, e successive modificazioni: durante la gestazione e fino a 7 mesi dopo il parto; D) i lavori che comportano l'esposizione alle radiazioni ionizzanti: durante la gestazione e per 7 mesi dopo il parto; E) i lavori su scale ed impalcature mobili e fisse: durante la gestazione e fino al termine del periodo di interdizione dal lavoro; F) i lavori di manovalanza pesante: durante la gestazione e fino al termine del periodo di interdizione dal lavoro; G) i lavori che comportano una stazione in piedi per più di metà dell'orario o che obbligano ad una posizione particolarmente affaticante, durante la gestazione e fino al termine del periodo di interdizione dal lavoro; H) i lavori con macchina mossa a pedale, o comandata a pedale, quando il ritmo del movimento sia frequente, o esiga un notevole sforzo: durante la gestazione e fino al termine del periodo di interdizione dal lavoro; I) i lavori con macchine scuotenti o con utensili che trasmettono intense vibrazioni: durante la gestazione e fino al termine del periodo di interdizione dal lavoro; J) i lavori di assistenza e cura degli infermi nei sanatori e nei reparti per malattie infettive e per malattie nervose e mentali: durante la gestazione e per 7 mesi dopo il parto; K) i lavori agricoli che implicano la manipolazione e l'uso di sostanze tossiche o altrimenti nocive nella concimazione del terreno e nella cura del bestiame: durante la gestazione e per 7 mesi dopo il parto; L) i lavori di monda e trapianto del riso: durante la gestazione e fino al termine del periodo di interdizione dal lavoro; M) i lavori a bordo delle navi, degli aerei, dei treni, dei pullman e di ogni altro mezzo di comunicazione in moto: durante la gestazione e fino al termine del periodo di interdizione dal lavoro. 11

12 ALLEGATO B (Decreto legislativo 25 novembre 1996, n. 645, allegato 2) ELENCO NON ESAURIENTE DI AGENTI E CONDIZIONI DI LAVORO DI CUI ALL'ART. 7 A. Lavoratrici gestanti di cui all'art. 6 del testo unico. 1.Agenti: a) agenti fisici: lavoro in atmosfera di sovrapressione elevata, ad esempio in camere sotto pressione, immersione; b) agenti biologici: toxoplasma; virus della rosolia, a meno che sussista la prova che la lavoratrice è sufficientemente protetta contro questi agenti dal suo stato di immunizzazione; c) agenti chimici: piombo e suoi derivati, nella misura in cui questi agenti possono essere assorbiti dall organismo. 2.Condizioni di lavoro: lavori sotterranei di carattere minerario. B. Lavoratrici in periodo successivo al parto di cui all'art. 6 del testo unico. 1. Agenti: a) agenti chimici: piombo e suoi derivati, nella misura in cui tali agenti possono essere assorbiti dall'organismo umano. 2. Condizioni di lavoro: lavori sotterranei di carattere minerario. Allegato C (Decreto legislativo 25 novembre 1996, n. 645, All. 1) Elenco non esauriente di agenti, processi e condizioni di lavoro di cui all'art. 11 A. Agenti 1. Agenti fisici, allorchè vengono considerati come agenti che comportano lesioni del feto e/o rischiano di provocare il distacco della placenta, in particolare: a) colpi, vibrazioni meccaniche o movimenti; b) movimentazione manuale di carichi pesanti che comportano rischi, soprattutto dorsolombari; c) rumore; d) radiazioni ionizzanti; e) radiazioni non ionizzanti; f) sollecitazioni termiche; g) movimenti e posizioni di lavoro, spostamenti, sia all'interno sia all'esterno dello stabilimento, fatica mentale e fisica e altri disagi fisici connessi all'attività svolta dalle lavoratrici di cui all'art Agenti biologici Agenti biologici dei gruppi di rischio da 2 a 4 ai sensi dell'art. 75 del decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626, e successive modificazioni ed integrazioni, nella misura in cui sia noto che tali agenti o le terapie che essi rendono necessarie mettono in pericolo la salute delle gestanti e del nascituro, sempreché non figurino ancora nell'allegato II. 3. Agenti chimici Gli agenti chimici seguenti, nella misura in cui sia noto che mettono in pericolo la salute delle gestanti e del nascituro, sempreché non figurino ancora nell'allegato II: a) sostanze etichettate R 40; R 45; R 46 e R 47 ai sensi della direttiva 67/548/CEE, purché non figurino ancora nell'allegato II; b) agenti chimici che figurano nell'allegato VIII del decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626, e successive modificazioni ed integrazioni; c) mercurio e suoi derivati; d) medicamenti antimitotici ; e) monossido di carbonio; f) agenti chimici pericolosi di comprovato assorbimento cutaneo. B. Processi Processi industriali che figurano nell'allegato VIII del decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626, e successive modificazioni ed integrazioni. C. Condizioni di lavoro Lavori sotterranei di carattere minerario. Pagina 12 di 15

13 ALLEGATO 2 -MODULISTICA DICHIARAZIONE DI ALLONTANAMENTO DELLA LAVORATRICE ADDETTA A LAVORI VIETATI Ai sensi dell art.17, lettere b) e c) del Decreto Legislativo n. 151/2001. Datore di lavoro/committente Sede via n. tel. Alla Direzione Territoriale del Lavoro di. Alla lavoratrice Il sottoscritto legale rappresentante della Ditta dichiara che la lavoratrice (nome) (cognome) nata il residente a cap. via tel. luogo di lavoro nel comune assunta con contratto: tempo indeterminato tempo determinato fino al / / con la qualifica ha prodotto il certificato di gravidanza con data presunta del parto / /. A seguito della valutazione dei rischi lo scrivente datore di lavoro dichiara che la lavoratrice svolge la seguente mansione rientrante tra i lavori vietati, ai sensi del D.Lgs.. 151/2001, in quanto espone ai seguenti rischi: DICHIARA (crocettare numero che interessa) 1. L impossibilità di adibire la lavoratrice ad altre mansioni sulla base dei seguenti elementi tecnici attinenti l organizzazione aziendale: pertanto chiede il rilascio del provvedimento di interdizione dal lavoro: Prima della maternità obbligatoria fino a sette mesi dopo il parto 2. La possibilità di adibire la lavoratrice prima della maternità obbligatoria fino a sette mesi dopo il parto alle seguenti mansioni non rientranti tra i lavori vietati 3. Di avere modificato temporaneamente le condizioni e l orario di lavoro affinché l esposizione al rischio sia evitata informando la lavoratrice delle misure di prevenzione impiegate. Lo scrivente è consapevole della responsabilità penale che si assume in caso di false dichiarazioni ai sensi dell art. 76 DPR n. 445/2000. Data Firma e timbro (datore di lavoro) Allegare: 1) certificato di gravidanza attestante la data presunta del parto; 2) copia documento di riconoscimento del datore di lavoro; 3) ultimo documento di valutazione dei rischi Pagina 13 di 15

14 DOMANDA DI ESTENSIONE DEL CONGEDO DI MATERNITA OBBLIGATORIA Ai sensi dell art. 17 del D. Lgs. n. 151 del 26/03/2001 Alla Direzione Territoriale del Lavoro. Servizio Politiche del lavoro Ufficio maternità La sottoscritta CF Nata a il Residente/domiciliata in prov. (_ ) cap. Via tel. e mail Dipendente/Ex dipendente con contratto di lavoro subordinato presso Datore di lavoro/committente sede via tel._ Attività dell azienda Qualifica mansioni svolte con contratto a: tempo indeterminato tempo determinato fino al consapevole della responsabilità penale che si assume in caso di false dichiarazioni (art. 76 DPR n. 455/2000) CHIEDE l interdizione dal lavoro dal per: GRAVIDANZA A RISCHIO domanda presentata ai sensi della lett. a) art. 17 II comma D.Lgs. n. 151/2001 LAVORI VIETATI - nel periodo prima del parto ai sensi della lett. b) e c) art. 17 II comma D.Lgs. n. 151/2001 per lavori vietati o ambiente di lavoro non idoneo LAVORI VIETATI per il periodo dopo il parto ai sensi della lett. b) e c) art. 17 II comma D.Lgs. n. 151/2001 per lavori vietati o ambiente di lavoro non idoneo; a tal fine la scrivente dichiara di aver partorito in data nel Comune di il bambino La sottoscritta dichiara di essere informata, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. Lgs n. 196/2003, che i dati personali, di cui alla presente istanza, sono richiesti obbligatoriamente ai fini del procedimento. Gli stessi, trattati anche con strumenti informatici, non saranno diffusi ma potranno essere comunicati soltanto ai soggetti pubblici per eventuale seguito di competenza. L interessato potrà esercitare i diritti di cui all art. 7 del D. Lgs n. 196/03 Data, Firma ALLEGATI: 1. Dichiarazione circostanziata del datore di lavoro nella quale risulti indicata la mansione o il lavoro vietato cui è adibita la lavoratrice stessa e in modo chiaro, sulla base di elementi tecnici attinenti all organizzazione aziendale, l impossibilità di adibirla ad altre mansioni (allegato sul retro del foglio) 2. Certificato rilasciato da un medico ginecologo attestane lo stato di gravidanza e la data presunta del parto (se si riferisce ad una domanda presentata per il periodo antecedente il parto); 3. Autocertificazione o copia certificato di nascita del bambino nell ipotesi di domanda di interdizione dal lavoro periodo dopo il parto; Pagina 14 di 15

15 Firme Datore di Lavoro... Il Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione... Il Medico Competente... Pagina 15 di 15