Il/La sottoscritta/o nata/o a Prov il stato civile codice fiscale: tel.

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO DI CONCORSO PER L ASSEGNAZIONE DI N. 8 ALLOGGI DI EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA DA DESTINARE NEL TERRITORIO DEL COMUNE DI CASTELFIORENTINO LOC. CASTELNUOVO D ELSA indetto ai sensi del DPCM 16 luglio 2009 Piano Nazionale di Edilizia Abitativa (PNEA), della deliberazione Giunta Regione Toscana n. 856 del , Decreto Dirigenziale n del e Deliberazione Conferenza L.O.D.E. n. 76 del , Deliberazione Giunta Regione Toscana n. 343 del , n All Unione dei Comuni Circondario Empolese Valdelsa Piazza della Vittoria n Empoli (FI) Solo per consegna diretta (a mano) Unione dei Comuni Circordario Empolese Valdelsa Sportello Sociale Comune di Castelfiorentino Piazza del Popolo Castelfiorentino (FI) Il/La sottoscritta/o nata/o a Prov il stato civile codice fiscale: tel. presa visione del bando di concorso per l assegnazione di n. 8 alloggi di edilizia residenziale pubblica da destinare nel territorio del Comune di Castelfiorentino loc. Castelnuovo d Elsa, indetto ai sensi del DPCM 16 luglio 2009 Piano Nazionale di Edilizia Abitativa (PNEA), della deliberazione Giunta Regione Toscana n. 856 del , Decreto Dirigenziale n del e Deliberazione Conferenza L.O.D.E. n. 76 del , Deliberazione Giunta Regione Toscana n. 343 del , n. 343, approvato con determinazione del Dirigente del Settore Politiche Abitative dell Unione dei Comuni Circondario Empolese Valdelsa n del C H I E D E di partecipare al suddetto Bando di concorso. A tal fine, ai sensi e per gli effetti dell art. 46 del D.P.R. 445/2000 e s.m. e i., sotto la propria responsabilità e consapevole della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false dall art. 76 del medesimo decreto e del fatto che le dichiarazioni false comportano la revoca del beneficio ottenuto sulla base della presente dichiarazione, D I C H I A R A (barrare la casella che interessa) 1) di essere cittadino italiano o cittadino di uno Stato aderente all Unione Europea di essere cittadino straniero titolare di permesso di soggiorno C.E. di lunga durata o di permesso di soggiorno biennale valido fino al esercitante una regolare attività di lavoro subordinato presso o CARLA ISOLANI J:\ALLEGATI SITO INTERNET\CASA\BANDO CASE POPOLARI CASTELNUOVO\DOMANDA PARTECIPAZIONE BANDO CASTELNUOVO.RTF

2 autonomo con iscrizione alla Camera di Commercio di al num. 2) di essere residente nel Comune di Castelfiorentino Prov. FI Via/P.za n. piano int. e chiede che eventuali comunicazioni pervengano: all indirizzo di residenza al seguente indirizzo: Via/Piazza Comune Prov. n C.A.P 3) (se non residente nel Comune di Castelfiorentino dichiara di prestare la propria attività nel Comune di Castelfiorentino presso l azienda con sede di lavoro in Via n. 4) che il reddito complessivo annuo del proprio nucleo familiare relativo all'anno 2013, risultante dalla dichiarazione dei redditi di tutti i componenti del nucleo medesimo, è pari a: 5) che il reddito di cui al punto precedente è composto anche da redditi percepiti da soggetti affetti da menomazione dovuta ad invalidità, sordomutismo e cecità, che comporta una diminuzione permanente della capacità lavorativa in misura non inferiore a due terzi, per una somma pari a (in tal caso allegare in busta chiusa certificato dell autorità competente). 6) che il proprio nucleo familiare, alla data di pubblicazione del Bando, ai sensi e per gli effetti dell art 1 punto 2 lett. a) e b) del Bando di concorso, è composto nel seguente modo: 1 2 Nome e Cognome Luogo e data di condizione REDDITI (b) 2013 Attività lavorativa o e rapporto di parentela con il nascita di disabilità da lavoro Da lavoro condizione non richiedente dipendente o autonomo o di lavorativa (c) richiedente pensione altra natura

3 7 Note (a) allegare certificato dell autorità competente (b) devono essere indicati, nella tabella anche i dati anagrafici ed il reddito del coniuge non residente se non legalmente separato e l eventuale assegno percepito dal coniuge legalmente separato. (c) Indicare per ogni componente del nucleo familiare a carico se si tratta di studente, casalinga, disoccupato, etc... 8) di non essere titolari, il sottoscritto ed i componenti il proprio nucleo familiare, di diritti di proprietà, usufrutto, uso ed abitazione su alloggio adeguato, ai sensi dell art. 1 punto 1 lett. c) del Bando di concorso, alle esigenze del nucleo familiare, posto nel Comune di Castelfiorentino e/o nei Comuni limitrofi; 9) di non essere titolare, il sottoscritto ed i componenti il proprio nucleo familiare, di diritti di proprietà su uno o più alloggi o locali (o quote di essi) ad uso abita tivo, sfitti o concessi a terzi, ubicati in qualsiasi località, secondo i criteri e con i limiti stabiliti alla lettera d) tabella A allegata alla L.R.T. n.96/96 e ss.mm.; è inadeguato l alloggio la cui superficie utile abitabile netta sia inferiore a: - 30 mq. per una persona; - 45 mq. per 2 persone; - 55 mq. per 3 persone; - 65 mq. per 4 persone; - 75 mq. per 5 persone; - 95 mq. per 6 persone e oltre. 10 ) di non aver ottenuto precedenti assegnazioni in proprietà immediata o futura di alloggi realizzati con contributi pubblici in qualunque forma concessi dallo Stato o da Enti Pubblici, con esclusione dei casi in cui l alloggio sia stato espropriato, sia inutilizzabile o perito senza dar luogo al risarcimento del danno; 11) di non aver ceduto in tutto o in parte, fuori dei casi previsti dalla legge l alloggio di E.r.p. eventualmente assegnato in precedenza in locazione semplice, cessione accertata mediante la conclusione del procedimento di revoca; 12) di non occupare un alloggio di E.r.p. senza le autorizzazioni previste dalle disposizioni di Legge in vigore; 13) di aver preso visione, nel Bando, dei mq degli alloggi assegnabili; 14) di essere a conoscenza che la graduatoria formata a seguito del presente bando ha valore unicamente per gli alloggi messi a concorso con il presente bando. Si allega copia di documento di identità in corso di validità O in alternativa: FIRMA DEL DICHIARANTE In relazione alla presente dichiarazione, io dipendente addetto alla ricezione, attesto che il dichiarante è stato identificato tramite ha sottoscritto in mia presenza; Data, / /2015 FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO ALLA RICEZIONE INFORMATIVA SULLA PRIVACY Ai sensi dell'artico lo 13 del Decreto Legislativo 196/2003, Codice in materia di dati personali si informa che il trattamento dei dati personali, raccolti da questo ente o comunque forniti allo stesso, finalizzato unicamente allo svolgimento dei seguenti compiti istituzionali: - Graduatoria per assegnazione alloggi ERP (Legge Regione Toscana n. 96 del 1996) Il trattamento avverrà presso la sede dell Unione dei Comuni, Piazza della Vittoria n Empoli, e presso le sedi decentrate, con l'utilizzo di procedure informatizzate e anche senza l'ausilio di elaboratori, nel rispetto dei principi di necessità e pertinenza; i dati potranno essere comunicati ad altri enti pubblici o a soggetti privati nei limiti previsti da leggi o da regolamento; dei dati potranno venire a conoscenza i Dirigenti/Responsabili degli Uffici nella loro qualità di responsabili del trattamento nonché i dipendenti e collaboratori anche esterni dell'ente quali incaricati del trattamento; il conferimento dei dati è in genere facoltativo; il comune segnala espressamente i casi in cui i dati devono obbligatoriamente essere conferiti; in ogni caso i dati sono necessari per portare a termine le attività e i procedimenti amministrativi. ; la mancata indicazione comporta che gli atti e le attività amministrative saranno effettuate anche in mancanza di fornitura dei dati; agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all'articolo 7 del citato Codice e in particolare il diritto di conoscere i propri dati personali, di chiedere la rettifica, l'aggiornamento e la cancellazione, ove consentita, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. Le richieste per l'esercizio dei diritti possono essere inoltrate all Ufficio Politiche Abitative dell Unione dei Comuni Circondario Empolese Valdelsa politicheabitative@empolese-valdelsa.it L'Elenco aggiornato dei responsabili del trattamento è consultabile sul sito internet.

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 (da allegare obbligatoriamente alla domanda di partecipazione al bando di concorso) Il/La sottoscritta/o nata/o a Prov il stato civile codice fiscale: tel. presa visione del bando di concorso per l assegnazione di n. 8 alloggi di edilizia residenziale pubblica da destinare nel territorio del Comune di Castelfiorentino loc. Castelnuovo d Elsa, indetto ai sensi del DPCM 16 luglio 2009 Piano Nazionale di Edilizia Abitativa (PNEA), della deliberazione Giunta Regione Toscana n. 856 del , Decreto Dirigenziale n del e Deliberazione Conferenza L.O.D.E. n. 76 del , Deliberazione Giunta Regione Toscana n. 343 del , n. 343, approvato con determinazione del Dirigente del Settore Politiche Abitative dell Unione dei Comuni Circondario Empolese Valdelsa n del Ai sensi e per gli effetti dell art. 46 del D.P.R. 445/2000 e s.m. e i., sotto la propria responsabilità e consapevole della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false dall art. 76 del medesimo decreto e del fatto che le dichiarazioni false comportano la revoca del beneficio ottenuto sulla base della presente dichiarazione D I C H I A R A (barrare solo le voci che interessano) 1) che il reddito pro-capite del nucleo familiare, determinato con le modalità di cui alla lettera f) della Tab. A della L.R.T. n. 96/1996 è: non superiore all importo annuo di una pensione sociale per persona: non superiore all importo annuo di una pensione minima INPS per persona: 2) che il richiedente abbia superato il 65 anno di età alla data di pubblicazione del bando, anche con eventuali minori a carico o maggiorenni riconosciuti invalidi, con diminuzione permanente della capacità lavorativa superiore a 2/3 o pari al 100%; 3) che la famiglia: ha anzianità di formazione non superiore a due anni alla data di pubblicazione del bando 4) Che nel nucleo familiare sono presenti: soggetti di età compresa tra il 18 anno e il 65 anno di età alla data di pubblicazione del bando, affetti da menomazioni di qualsiasi genere che comportino una diminuzione permanente della capacità lavorativa: superiore a 2/3 pari al 100% soggetti che non hanno compiuto il 18 anno di età alla data di pubblicazione del bando e sono riconosciuti invalidi ai sensi dell art. 2 comma 2 della Legge n.118/1971

5 soggetti che hanno superato il 65 anno di età all a data di pubblicazione del bando e siano riconosciuti invalidi ai sensi del D.L. n. 509/1988: occorre certificato ASL attestante le condizioni di invalidità 5) Che il richiedente rientra in Italia per stabilirvi la propria residenza: in qualità di lavoratore emigrato all estero: occorre specifica autocertificazione sul possesso del requisito di lavoratore emigrante in qualità di profugo come da Atto del Prefetto della Provincia di. n... data. 6) Che il costo di locazione dell alloggio in cui abita il richiedente e il suo nucleo familiare incide per oltre il 30% sul reddito familiare, determinato ai sensi della lett.f della Tab. A della L.R.T n. 96/1996 Indicare importo del canore nell anno 20, al netto delle spese accessorie, di... ) 7) Che il richiedente è in condizioni di pendolarità, con una distanza fra il luogo di lavoro e quello di residenza superiore ad un ora di percorrenza con mezzi pubblici di trasporto (si chiede di allegare autocertificazione specifica in merito) 8) Di essere in una delle condizioni sotto dichiarate: Abito in un alloggio procurato a titolo precario dai Servizi di assistenza del Comune da almeno un anno alla data di pubblicazione del bando :.. Abito in un alloggio procurato a titolo precario dai Servizi di assistenza del Comune da meno di un anno alla data di pubblicazione del bando Dichiarare e l Autorità che ha emesso il provvedimento e tutti gli estremi del provvedimento stesso La condizione temporale non è richiesta quando la sistemazione precaria derivi da abbandono di alloggio a seguito di calamità o imminente pericolo, riconosciuto dalla competente autorità, o da provvedimento esecutivo di sfratto Coabito in uno stesso alloggio con altro o più nuclei familiari ciascuno composto da almeno due unità. Tale coabitazione esiste da almeno un anno dalla data di pubblicazione del bando ovvero dal. 9) Di essere in una situazione di grave disagio abitativo esistente da almeno un anno alla data del bando (salvo i casi di abbandono di alloggio a seguito di calamità o imminente pericolo, riconosciuto dalla autorità competente, o da provvedimento esecutivo di sfratto) dovuta a: abitazione in alloggio impropriamente adibito ad abitazione (E improprio l alloggio costituito da: baracche, stalle, grotte, caverne, sotterranei, soffitte, garages, cantine, dormitori pubblici, scuole, pensioni, alberghi, istituti di soccorso, ricovero e comunque ogni altra unità immobiliare o riparo avente caratteristiche tipologiche di assoluta e totale incompatibilità con la destinazione ad abitazione) occorre certificato ASL in corso di validità

6 appartamento avente barriere architettoniche tali da determinare grave disagio abitativo se in presenza di nucleo familiare con componente handicappato grave non deambulante 10) Di essere in una situazione di disagio abitativo, alla data di pubblicazione del bando, dovuta: ad abitazione in alloggio sovraffollato in rapporto ai vani utili sotto il profilo igienico-sanitario due persone a vano utile: oltre due persone a vano utile: oltre tre persone a vano utile occorre certificato ASL in corso di validità (Il punteggio per sovraffollamento non è cumulabile con il punteggio per coabitazione) 11) Di abitare in alloggio che debba essere rilasciato a seguito di: provvedimento esecutivo di sfratto da alloggio di proprietà privata che non sia stato intimato per inadempienza contrattuale, salvo il caso del concorrente che risulti, da sentenza, occupare l alloggio senza titolo, a seguito di decesso del conduttore provvedimento di separazione, omologato dal Tribunale, o sentenza passata in giudicato con obbligo di rilascio dell alloggio; verbale di conciliazione giudiziaria ordinanza di sgombero; provvedimento di collocamento a riposo o di trasferimento di dipendente pubblico o privato che fruisca di alloggio di servizio 12) Di avere ricevuto notifica di: preavviso di sfratto a norma dell articolo 608 c.p.c., data di esecuzione di ordinanza di sgombero, o del rilascio dell alloggio di servizio come definita dalla competente autorità Provvedimento emesso da. per la data del. notificatomi in data ) Di avere requisiti di antigienicità dell alloggio: assoluta antigienicità dell alloggio (ritenendosi tale quello sprovvisto di tutti i servizi igienico sanitari, o di allacciamento a reti o impianti di fornitura di acqua potabile, o che sia posto al piano terreno o seminterrato e con umidità permanente causata da capillarità diffusa ineliminabile se non con straordinari interventi manutentivi) antigienicità relativa dell alloggio (ritenendosi tale quello provvisto di servizi consistenti in solo W.C. e lavabo): occorre certificato ASL (I punteggi per antigienicità assoluta e antigienicità relativa non sono tra loro cumulabili)

7 14) Di essere presente nella graduatoria per l assegnazione di alloggi e.r.p. continuativamente da n.. anni. Di dichiarare, infine, che a parità di punteggio ha diritto alla priorità di assegnazione perché rientrante nella/e seguente/i categoria/e (barrare le voci): Nucleo familiare a basso reddito, anche monoparentale o monoreddito; Giovane coppia; Anziani in condizioni sociali o economiche svantaggiate; Soggetti sottoposti a procedure esecutive di rilascio; Altri soggetti con requisiti di cui all art. 1 della legge 8 febbraio 2007, n. 9; Immigrati regolari a basso reddito, residenti da almeno dieci anni nel territorio nazionale ovvero da almeno cinque anni nella regione; Dichiara infine: di usufruire della riserva prevista dall art. 17 della L.R. n. 96/1996 a favore degli appartenenti alle Forze dell Ordine, in relazione alla seguente situazione eccezionale accertata: rafforzamento degli organici delle Forze dell Ordine presenti sul territorio, che hanno reso peraltro necessario dotare i Carabinieri di Castelfiorentino di una sede ampliata, attualmente in corso di realizzazione, nonché per il fatto che Castelfiorentino è sede di Tenenza della Guardia di Finanza, che serve il territorio della Valdelsa Fiorentina e parte di quella senese. Si allega copia di documento di identità in corso di validità O in alternativa: FIRMA DEL DICHIARANTE In relazione alla presente dichiarazione, io dipendente addetto alla ricezione, attesto che il dichiarante è stato identificato tramite ha sottoscritto in mia presenza; Data, / /2015 FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO ALLA RICEZIONE